27 de outubro de 2010

Encerramento do Projeto Continuum em 2010

Francisco, Joyce, Profa. Rilva, Rafael, Jailson e Rodolfo: concluindo hoje a parte ambulatorial da vigência de 2010 do Projeto Continuum de Extensão (PROBEX/UFPB).
Gabriel, que não se encontra na foto acima, também fez parte do projeto como bolsista PROBEX, não apenas em 2010, mas também em 2009.
Este projeto insere-se na linha temática de Prestação de Serviço, promovendo o acompanhamento ambulatorial de pacientes portadores de doenças crônicas egressos da enfermaria de clínica médica (Propedêutica) do Hospital Universitário Lauro Wanderley, desde junho de 2008.
Encerraram-se as atividades ambulatoriais da terceira turma de extensionistas do projeto, mas prossegue a participação destes no GESME até o final do semestre 2010.2.

Foto de Rafael Lucas de Carvalho.

I Seminário de MCO3 em 2010.2: Projeto de Pesquisa sobre Religiosidade de Médicos Intensivistas

Tema do I Seminário de MCO3 em 2010.2:
Projeto de Pesquisa com Enfoque na Relação entre Religiosidade e Atitudes do Médico Intensivista
Autores do Projeto:
Nilton, Francieudo, Ramon e Guilherme
Debatedores:
17 alunos da Turma 1 de MCO3
Moderação:
Profa. Rilva
O primeiro seminário de MCO3 para apresentação e discussão de um projeto de pesquisa em 2010.2 foi realizado hoje. Nilton, Francieudo, Ramon e Guilherme elaboraram o primeiro projeto e o defenderam oralmente, respondendo aos questionamentos dos 17 colegas da turma 1 no debate que se seguiu à apresentação. Foi realizada a exposição do projeto com objetividade e segurança, formulando-se posteriormente questões críticas para discussão pela turma, que contou com coordenação do debate e esclarecimento de dúvidas. O projeto teve como tema a relação entre religiosidade do médico e a assistência deste ao paciente em centros de terapia intensiva na rede pública da cidade de João Pessoa, PB.
A relevância da temática é evidente. A morte não é um tema muito focalizado na vida acadêmica, o que acarreta o aparente despreparo dos profissionais da área da saúde em vivenciá-la. Poucos são os espaços nas universidades brasileiras para se tratar do tema morte, apesar dessa temática ser uma realidade constante para aqueles que trabalham na área da saúde. Há um despreparo filosófico e psicológico de um modo geral em relação ao tema (AGRA; ALBUQUERQUE, 2008).

Contudo, a espiritualidade é um tema que está cada vez mais em evidência, principalmente na área de saúde. Por outro lado, a imagem do morrer neste modelo moderno de "medicalização da morte" é a de um enfermo internado em uma unidade de tratamento intensivo, com "seu corpo invadido por tubos, conectado a aparelhos, solitário e isolado" (MENEZES, 2010, p. 29). A este quadro é atribuída a designação de distanásia, decorrente de futilidade ou obstinação terapêutica. Estas expressões são referentes a um quadro no qual, apesar de inúmeras evidências de inexistência de cura ou possibilidade de controle da doença, o médico decide pela realização persistente de intervenções medicamentosas ou cirúrgicas, sem consulta ao paciente e a seus familiares.

Relatório do Seminário Nilton apresentou a Introdução do projeto, discorrendo sobre morte, religiosidade e paciente terminal. Cogitou o fato de que os médicos são preparados apenas para a vida, para a manutenção da vida a qualquer custo. Fez também uma comparação entre o processo de morte e morrer antigamente e os tempos atuais, quando ocorre o fenômeno de medicalização da morte.

Na Introdução, mencionou-se também a morte percebida como um evento corriqueiro da assistência intensiva pelos médicos. Estes poderiam lidar com a morte de outra forma, como uma "ressignificação da vida", tendo a religiosidade um papel preponderante em todos os aspectos relacionados com esta (rituais, expectativas, percepções, entre outros). Nilton afirmou ainda que a diferenciação entre religiões oferece ao indivíduo diversas formas de ver e encarar a morte. Ainda na Introdução, menciona-se a questão de se a fé e as crenças religiosas de um médico teriam influência na sua conduta profissional diante de um paciente grave e terminal em um centro de terapia intensiva. A Introdução culminou, assim, com a apresentação do problema de pesquisa: Há associação entre religiosidade do médico intensivista e suas condutas frente ao paciente terminal e à morte na UTI? Os objetivos do projeto foram apresentados ao final da Introdução. O objetivo geral foi avaliar a relação do médico intensivista de hospitais da rede pública da cidade de João Pessoa com a morte de pacientes terminais assistidos por eles. Os objetivos específicos foram verificar a relação da religiosidade dos médicos sobre suas condutas e descrever o perfil sócio-demográficos destes. Francieudo apresentou a seção de Métodos do projeto. Caracterizou o modelo do estudo como exploratório e de corte transversal, com abordagem quantitativa. A população a ser avaliada seria composta pelos médicos das cinco unidades de terapia intensiva (UTI) de João Pessoa. O instrumento de coleta de dados sera um questionário elaborado pelos autores, com oito perguntas fechadas do tipo Likert. As variáveis a serem avaliadas seriam o auto-relato sobre a própria religiosidade do médico e a sua percepção sobre a influência da primeira sobre suas condutas frente ao paciente terminal. Foram apresentadas as considerações éticas relacionadas à pesquisa envolvendo seres humanos. Apresentou-se o cronograma do projeto para 12 meses. Por fim, foram apresentados os itens que comporiam o questionário: (1) Que influência o médico atribuia à religiosidade sobre suas condutas na UTI; (2) Qual a importância da religiosidade para a vida profissional do médico intensivista; (3) Se recebeu preparação específica para lidar com a morte; (4) Se tem conhecimento de que existe esta preparação para outros colegas; (5) Qual a sua opinião sobre a o respeito que o profissional médico tem diante da religiosidade do paciente terminal; (6) Se compreende a religiosidade expressa pelo paciente; (7) Como encara a morte de seus pacientes na UTI; (8) Qual a sua autopercepção do médico sobre sua religiosidade. Após o encerramento da apresentação oral do projeto, foi aberta a segunda fase do seminário, com a discussão com toda a turma. A dinâmica desta etapa foi concretizada através da indicação pela moderadora dada aluno para apresentar sua participação, que poderia ser um questionamento, uma crítica, uma sugestão, um comentário ou uma apreciação positiva dos vários aspectos do projeto apresentado. Esses aspectos poderiam incidir na temática, na metodologia, na fundamentação teórica, na apresentação, nas referências e na lógica do trabalho.

Álvaro começou a discussão, questionando por que o primeiro item do questionário de coleta de dados não era a pergunta sobre se o médico professava uma religião, sugerindo, além disso, que deveria ser acrescentada ao questionário a pergunta direta de qual era a religião do sujeito (católica, espírita, evangélica, etc).

Francieudo lembrou que há um item no questionário, fora das oito questões apresentadas, que serve para o registro desta informação. Esse aspecto não pôsde ser demonstrado claramente na apresentação porque os alunos não puderam dispor ds projeção dos dados do projeto, pela falta de data-show na sala.

Ramon e Francieudo salientaram a diferença entre religiosidade e religião. A Religião é um processo relacional desenvolvido entre o Homem e os poderes por ele considerados sobrehumanos, com os quais se estabelece uma dependência ou uma relação de dependência. Essa relação se expressa através de emoções como confiança e medo, através de conceitos como moral e ética, e finalmente através de ações (cultos ou atividades pré estabelecidas, ritos ou reuniões solenes e festividades). A Religião é a expressão de que a consciência humana registra a sua relação com o "inefável", demonstrando a sua convicção nos poderes que lhes são transcendentes (SILVA; ALMEIDA, 2009). Portanto, Religião e Religiosidade são conceitos distintos. A religião somente se refere aos que fazem parte da congregação, não incluindo os de fora desta. Por outro lado, a religiosidade não inclui o seguimento de dogmas. O indivíduo é livre para crer em Deus sem vínculos com religião(BASTOS, 2008). Como moderadora, perguntei se estava clara, na redação do questionário a ser respondido pelos sujeitos da pesquisa, esta distinção entre religião e religiosidade. Guilherme respondeu que sim, mas que seria mais esclarecedor se fosse acrescentado como preâmbulo no questionário essa observação. Francieudo complementou coomentando que, outro conceito relacionado, a espiritualidade, é algo muito mais amplo do que uma determinada prática religiosa, e que na sua essência, consiste na busca de um sentido maior de transcendência da vida. Já a religião está ligada aos aspectos instituídos de determinadas práticas conforme as tradições culturais dos distintos ritos religiosos. Ygor participou da discussão comentando o título do projeto. Na sua opinião, deveria ser incluído neste o local onde será realizada a pesquisa. Neste caso, poderia ser acrescentado ao fim do título, (...) na rede pública de João Pessoa". Francieudo explicou que, com a finalidade de manter maior concisão no título, o local não foi incluído neste. Ygor ainda sugeriu que, para não comprometer a concisão do título, poder-se-ia substituir a expressão "terapia intensiva" por "UTI". Contestei a sugestão, comentando que, na medida do possível, deve ser evitado o uso de abreviaturas no título.

Andreza questionou a razão porque não foi calculado o tamanho da amostra. Francieudo replicou afirmando que o espaço amostral seria composto, na verdade, por toda a população, ou seja todos os médicos intensivistas que trabalham nas unidades de terapia intensiva nos hospitais da rede pública de João Pessoa. Esta população-alvo deve, supostamente, totalizar cerca de 50 a 70 médicos. Andreza comentou ainda que teria sido metodologicamente correto e convieniente a realização de um estudo-piloto ou pré-teste para avaliar a adequação do questionário e da técnica de coleta.
Dayse ponderou que a população-alvo parecia muito restrita, limitando-se apenas aos médicos intensivistas das unidades da rede hospitalar pública. Por outro lado, considerou também que o estudo poderia envolver também médicos não intensivistas, o que ampliaria a amostra, aumentando a validade externa da pesquisa.

Guilherme respondeu que o tema da morte em instituições hospitalares é mais intensa e frequentemente vivenciado no contexto da terapia intensiva, o qual tem como propósito prestar a cuidados especializados e imediatos para evitar a morte ou minimizar os agravos de natureza aguda e grave. Assim, os profissionais que trabalham neste setor vivenciam, diariamente, situações que exigem capacidade de lidar emocionalmente com a morte, já que o risco desta pode estar presente no decorrer da intervenção que estão realizando. Neste sentido, considera-se que, por mais frequentes que sejam as situações de morte vivenciadas por profissionais no setor de uma UTI, observam-se dificuldades, não apenas em aceitar, mas em atuar nessa circunstância. Os profissionais de saúde são preparados para cuidar e preservar a vida, consequentemente, a morte representa, em vários momentos, sentimento de fracasso, inabilidade e, até mesmo, incapacidade, embora esta faça parte do processo de viver. Por outro lado, espera-se que, independentemente da especialidade, os médicos que são ateus ou agnósticos são mais propensos do que seus colegas religiosos para tomar decisões que são esperadas ou destinados a abreviar a vida de pacientes com uma doença terminal, e são mais propensos a ter discutido estas decisões com pacientes considerados capazes de ter essa discussão.

Discutiu-se ainda que os profissionais de saúde sentem-se responsáveis pela manutenção da vida de seus pacientes, e acabam por encarar a morte como resultado acidental diante do objetivo da profissão, sendo esta considerada como insucesso de tratamentos, fracasso da equipe, causando angústia àqueles que a presenciam. Comentou-se que o agravante, na nossa cultura, é que os profissionais de saúde estão despreparados para lidar com as questões relacionadas à morte e ao processo de morrer. Este tende a ser considerado um assunto menos importante nas instituições de saúde, pois a imagem do hospital é vinculada a um local de cura. Contudo, a partir do momento em que a morte aproxima-se do indivíduo hospitalizado, é necessário que uma pessoa assuma o papel de "auxiliar de passagem", isto é, aquele que permanece ao lado do doente, oferecendo-lhe também uma assistência espiritual, com o intuito de facilitar o seu desligamento da vida (GUTIERREZ;CIAMPIONE, 2007). Além desse aspecto de grande importância para o paciente, a religiosidade pode influenciar também as decisões médicas que, por sua vez, afetarão o bem-estar daquele. Felipe abordou a fundamentação teórica do projeto, perguntando se há trabalhos anteriores semelhantes em relação a este problema de pesquisa. Francieudo respondeu que há trabalhos abordando a relação entre espiritualidade e evolução do paciente, ou ainda entre religião e percepção dos profissionais de saúde em relação à morte de seus pacientes, mas não encontrou pesquisas sobre religiosidade relacionada à conduta profissional do médico em UTI. Há um crescente corpo de pesquisa científica sugere que há conexões entre religião, espiritualidade e saúde, tanto a saúde física quanto mental.

Os alunos autores do projeto em discussão comentaram que há estudos que indicam que as crenças religiosas influenciam as decisões médicas, tais como tratamentos que salvam vidas e, às vezes podem até entrar em conflito com os cuidados médicos. A espiritualidade é uma área que faz com que muitos médicos se sintam desconfortáveis, pois a formação nas escolas médicas e programas de educação continuada é limitada nesse sentido. A maioria dos médicos não têm a formação necessária e não refletem sobre os limites éticos.

Francieudo comentou este aspecto cogitando que a "obsessividade terapêutica" é uma ocorrência relativamente frequente em unidades de tratamento intensivo, mas isso nem sempre se refere à tentativa de manter o paciente vivo a qualquer custo, e sim, com o objetivo obviamente não manifesto de adiar o óbito para o plantão seguinte, para ficar sob responsabilidade de outro médico. Comentei que este aspecto pode estar relacionado a vários fatores que se associam à negação da morte pelos profissionais. Isso é discutido na literatura por autores como Koenig (2004). As reflexões que suscitaram a apresentação deste projeto conduziram, assim, também ao campo ético. A questão ética surge quando alguém se preocupa com as consequências que sua conduta tem sobre o outro. Assistência humanizada e ética caminham juntas. Ramon explicou a razão da escolha do tema do projeto. Primeiro, surgiu a idéia entre os alunos do grupo, que posteriormente fizeram a revisão bibliográfica pertinente, verificando a relevância da temática na atualidade e no contexto da medicina intensiva, assim como na área da educação médica.

Felipe perguntou ainda por que não seria incluída na população envolvida na pesquisa a categoria de profissionais de enfermagem também. Francieudo respondeu que os médicos e enfermeiros têm visões e formações diferentes sem marcos de referência construídos de forma compartilhada.

Contudo, o Ministério da Saúde implantou desde o ano 2000 o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar e, depois, a Política Nacional de Humanização, visando atender às demandas subjetivas manifestadas pelos usuários e todos os trabalhadores dos serviços de saúde, baseando-se na integralidade da assistência (BRASIL, 2004).

Pablo comentou a relevância da temática do projeto apresentado, afirmando que se trata de um assunto que suscita discussão de natureza ética e, portanto, de maior complexidade. Após estas considerações sobre a temática, perguntou se os estudos publicados anteriormente e relacionados ao problema de pesquisa focalizado mostravam uma associação entre espiritualidade e atitudes dos profissionais médicos diante do paciente terminal e à morte. Francieudo afirmou que sim.

Gabriela elogiou a Introdução do proejto apresentada por Nilton, e questionou se a restrição da seleção dos sujeitos da pesquisa aos médicos de hospitais públicos e de serviços da cidade de João Pessoa não comprometeria a validade externa do estudo a ser realizado. Ramon respondeu a inclusão de médicos apenas da cidade de João Pessoa indicaria a realizada observada neste meio e que poderia ser posteriormente confrontada com resultados de trabalhos realizados em outras cidades, estados e regiões do país, com suas realidade sócio-econômicas e culturais diversas. Francieudo comentou a inclusão de médicos de hospitais privados apresentaria dificuldades devido ao acesso mais restrito a estes serviços.

Natália questionou qual foi a fundamentação para a elaboração do questionário de coleta de dados.Esta intervenção foi muito pertinente porque os instumentos de pesqusia devem conter fundamentação teórica, além de evidências empíricas de validade e precisão. Percebi agora que esta pegunta não foi respondida. Natália perguntou ainda se não seria mais adequado, para o estudo do problema de pesquisa levantado no projeto, o emprego de uma abordagem qualitativa. Este tipo de abordagem permite construir uma compreensão da relação entre a religiosidade do médico e o fazer profissional. Ramon e Francieudo concordaram, pois a temática da religiosidade. Francieudo opinou que a aplicação de um questionário semi-estruturado na coleta de dados também seria mais eficaz na apreensão das opiniões dos sujeitos da pesquisa.

Heloísa abordou a questão da amostragem, perguntando qual seria o tamanho de amostra suficiente para estudar o problema de pesquisa deste estudo. Ou seja, qual o tamanho do n amostral suficiente para que a amostra seja representativa da população. Comentei que no projeto em discussão seria entrevistada toda a população-alvo, ou seja, todos os médicos intensivistas que atuam em hospitais da rede pública da cidade de João Pessoa.

Para realizar o cálculo do tamanho da amostra de uma pesquisa que estima uma proporção (estudo tranversal de prevalência), o pesquisador deve considerar a proporção na população, a precisão da estimativa e nível de significância. Mariana pediu que se repetisse o problema de pesquisa. Este estava apresentado sob a forma afirmativa. Comentei que o problema deve ser redigido de forma interrogativa, clara, precisa e objetiva. A pergunta da pesquisa foi a seguinte: Há associação entre religiosidade do médico intensivista e suas condutas frente ao paciente terminal e frente à morte na UTI?

Ícaro fez uma pergunta metodológica: o modelo escolhido para o estudo é adequado para o problema de pesquisa proposto? Questionou ainda se não seria mais apropriada, ou mesmo ideal, a realização de um estudo de coorte. Ponderei que este modelo poderia permitir inferências de causalidade, diferentemente do modelo transversal, porém o estudo de coorte seria de difícil execução para o nível considerado, ou seja, no nível de graduação, pois um trabalho de conclusão de curso (TCC) geralmente deve ser uma pesquisa de execução mais simples e rápida.

Discutiu-se que, na realidade, a abordagem ideal para avaliação do problema de pesquisa levantado pelos alunos do projeto seria a de cunho qualitativo, com realização de análise de discurso e maior aprofundamento com interpretação fenomenológica dos dados.

Luiz Henrique interpelou de forma pertinente qual seria a hipótese de pesquisa deste projeto, caso os autores fossem formulá-la em um estudo analítico. Francieudo e Guilherme afirmaram que a hipótese de pesquisa seria a de que os médicos com maior religiosidade segundo o auto-relato teriam menos condutas relacionadas à obstinação terapêutica para com pacientes em fase terminal. Há dados de pesquisa atuais que sugerem que o cuidado de pacientes que morrem em meio hospitalar é insuficiente e de má qualidade. Supõe-se que o atendimento terminal no hospital é deficiente no que diz respeito à melhora de sintomas físicos e à capacidade de abordar as necessidades emocionais e psicossocial dos pacientes. Em um estudo observacional em que foram observados 50 pacientes terminais, observou-se que eles receberam apenas uma mínima atenção, tanto por parte dos médicos quanto da enfermagem (MILLS et al., 1994). Neste estudo, demonstrou-se que os sintomas físicos dos pacientes terminais estavam inadequadamente controlados, e cuidados básicos de enfermagem foram muitas vezes omitidos. Outro estudo mostra que as pessoas que morrem no hospital muitas vezes tinham dor, dispnéia, agitação e outros sintomas que são difíceis de controlar, e que, embora o paciente desejasse cuidados de conforto, muitos continuaram a receber tratamentos agressivos para sustentar vida até à sua morte (LYNN et al., 1997). A obstinação terapêutica é um dos dilemas éticos prementes na prática da medicina intensiva, apesar de a sua apreciação já encontrar um suporte normativo em várias instituições e organizações. Atualmente, o novo Código de Ética Médica, lançado em abril de 2010, também normatiza a questão. Jessé aproveitou sua participação para perguntar se haveria comprometimento da validade do estudo se houvesse muitas exclusões de sujeitos por negação destes a participar da pesquisa na população-alvo, que totaliza cerca de 50 a 60 pacientes. Francieudo afirmou que isso dependeria do número de exclusões. Complementei a resposta, afirmando que a eventual exclusão de grande número de sujeitos do espaço amostral poderia fazer com que o perfil dos indivíduos efetivamente incluídos no estudo fosse significantemente diferente do perfil da população-alvo.

Luiz Ferreira questionou se fosse confirmada a hipótese da pesquisa, que implicação esse resultado teria em termos de aplicabilidade. Francieudo afirmou que uma das pcincipais aplicações desse resultados eria sobre a área de educação médica, não apenas na graduação mas também na vida profissional como educação médica continuada. Quando se fala de morte para o estudante de medicina, abordam-se apenas conceitos biológicos, mecânicos e materialistas, esquecendo-se da concepção filosófica, cultural e social. Os resultados esperados da pesquisa poderiam contribuir para chamar atenção para esta falha curricular.

Juliete abordou a relação entre religiosidade e personalidade. Esta última variável poderia atuar como variável interveniente na relação entre religiosidade e atitudes dos sujeitos da pesquisa. Francieudo contestou argumentou que o objetivo do projeto era avaliar apenas a variável religiosidade. Heloísa perguntou se há como separar estas duas variáveis.

Comentei que em uma pesquisa em que a variável primária está interrelacionada com várias outras variáveis - o que geralmente ocorre, pois os fenômenos tem uma determinação multifatorial na maioria das vezes -, é preciso limitar arbitrariamente o foco da pesquisa, uma vez que não se pode abarcar todos os fatores relacionados a um dado constructo. Nesse caso, leva-se em conta que outras pesquisas serão realizadas e abordarão esses outros fatores.

Busquei agora essa associação na literatura e observei que há trabalhos relacionando personalidade e religiosidade. Alminhana e Moreira-Almeida (2009) afirmam que a personalidade tem sido estudada pela psicologia desde o século XIX, mas os aspectos ligados à religiosidade/espiritualidade foram pouco explorados ou até mesmo "patologizados" (grifo nosso) por algumas teorias de personalidade e pela psicologia e psiquiatria como um todo. Os referidos autores acrescentam ainda que pesquisadores de diversas áreas começam a ver a religiosidade como área de crescente potencial para a teoria e a pesquisa em personalidade.

Ainda recorrendo a Alminhana e Moreira-Almeida (2009), estes autores verificaram em sua revisão sobre o assunto que, embora tenham sido encontradas associações significativas entre religiosidade e personalidade, os estudos sustentam que a crença em uma dimensão de Religiosidade, em uma realidade transcendente ou em um Deus pessoal parece não possuir correspondências entre quaisquer dos cinco fatores de personalidade. A próxima aluna a participar foi Larissa, que comentou o fato de que deveria ter sido salientado no trabalho que o estudo seria realizado em serviços de UTI de adultos, assim excluindo-se as unidades de terapia intensiva pediátricas. Comentei minha experiência prática anterior no trabalho em UTI infantil, comparando-o ao trabalho também vivenciado em UTI de adultos, e a observação mesmo não-sistemática, aparentemente indica que há diferenças importantes nos dois contextos.

O último aluno a participar foi João Guilherme, pela ordem alternada da lista de chamada que foi adotada na discussão. Ele abordou as referências utilizadas no projeto, questionando sua atualidade. Guilherme (Saeger) afirmou que havia apenas duas referências antigas (1981 e 1992), de trabalhos de Kubler-Ross, considerados clássicos no estudo do tema do doente terminal, porémos demais trabalhos eram datados entre 2005 e 2010.

A discussão foi encerrada às 8h45, tendo, portanto, duração de 1 hora e 40 minutos. Considero que a avaliação do seminário foi muito positiva e atendeu plenamente aos objetivos do módulo, iniciando a série de seminários com apresentação de projetos de pesquisa.

Referências

ALMINHANA, L. O.; MOREIRA-ALMEIDA, A. Personalidade e religiosidade/espiritualidade (R/E). Rev. psiquiatr. clín. 36 (4): 153-161, 2009.

AGRA, L. M. C.; ALBUQUERQUE, L. H. M. Tanatologia: uma reflexão sobre a morte e o morrer. Pesquisa Psicológica (Online), Maceió, ano 1, n. 2, janeiro de 2008. Disponível em: http://www.pesquisapsicologica.pro.br/. Acesso em 27 out. 2010.

BASTOS, F. Religião e Religiosidade. 2008. Disponível em: http://recantodasletras.uol.com.br/artigos/1062442. Acesso em 27 out. 2010.

CÂNDIDO, J. A Morte sob a Ótica da Enfermagem. 2009. http://www.webartigos.com/articles/22408/1/A-MORTE-SOB-A-OTICA-DA-ENFERMAGEM-/pagina1.html#ixzz13Zv9m1mi. Acesso em: 27 out. 2010.

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GUTIERREZ, B. A. O.; CIAMPONE, M. H. T. O processo de morrer e a morte no enfoque dos profissionais de enfermagem de UTIs. Rev. esc. enferm. USP 41 (4): 660-667, 2007.

KOENIG, H. G. Religion, spirituality, and medicine: research findings and implications for clinical practice. South Med J. 97 (12): 1194-200, 2004.

LYNN, J.; TENO, J.; PHILLIPS, R. Perceptions by family members of the dying experience of older and seriously ill patients; SUPPORT Investigators Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. Ann Intern Med, 126: 97-106, 1997.

MENEZES, R. A. Assistência em saúde a situações terminais: entre práticas médicas e crenças religiosas. R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.3, p.27-36, Set., 2010 .

MILLS, M.; DAVIES, H., MACRAE, W. Care of dying patients in hospital. BMJ 309: 583-6, 1994.

SEM AUTORIA. Physician, know thyself. Lancet. 376 (9743): 743, 2010.

SILVA, C. M. G.; ALMEIDA,D. S. A religião, a religiosidade e os sistemas religiosos. 2009. Disponível em: http://www.ipepe.com.br/idebab.html. Acesso em: 28 out. 2010. Fonte da imagem: http://abcnews.go.com/

25 de outubro de 2010

Autonomia do Paciente: Consentimento Informado

O Consentimento Informado tem sido um dos temas amplamente discutidos em Bioética na atualidade. Uma das mudanças de maior importância nos paradigmas do cuidado e atenção à saúde no final do século XX e início deste século foi aquele que reconheceu o direito dos doentes à informação sobre seu problema de saúde e, por conseguinte, seu direito de serem levados em consideração na análise e na condução de sua enfermidade. Este tema desdobra-se em tópicos de grande relevância atual, como a humanização do atendimento e a necessidade de sua participação na terapêutica. O direito a este conhecimento envolve importantes aspectos éticos e legais. Na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, afirma-se que o paciente e o seu médico deverão estabelecer conjuntamente o tipo de tratamento, e o paciente deverá manifestar o seu consentimento livre depois de ter sido informado adequadamente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE BIOÉTICA, 2005). Neste documento, no Art. 6, menciona-se que "qualquer intervenção preventiva, diagnóstica e terapêutica só deve ser realizada com o consentimento prévio, livre e esclarecido, do indivíduo envolvido, baseado em informação adequada".

Contudo, o respeito ao princípio de respeito à autonomia do paciente e do consentimento livre e esclarecido só passou a ser parte integrante da história da medicina, da experiência clínica e da educação médica recentemente. Segundo Almeida (1999), na ética médica hipocrática, o Princípio de Beneficência justificou a intervenção no corpo do paciente sem seu consentimento. Baseados na ética hipocrática e em uma autoridade crescente junto à sociedade, os médicos sempre tiveram como base para interpretação e decisão clínica seus próprios critérios. Na metade do século XIX, meio século depois da Revolução Francesa, começou a configurar-se uma nova geração de direitos humanos, centrada na idéia de igualdade e de justiça. A autodeterminação do indivíduo foi o primeiro critério enunciado no Código de Nuremberg (Ibid). A abordagem bioética dos quatro princípios, ou simplesmente Principialismo, teve por referência o Princípio de Beneficência, associado ao de não-maleficência, guiando a prática médica durante 2.500 anos, tendo por referência os preceitos éticos hipocráticos, mas é o princípio que, nos últimos anos, mais vem sendo questionado. Por outro lado, o Princípio da Autonomia do paciente tem assumido grande importância na constituição e desenvolvimento do debate bioético contemporâneo. Esse princípio está associado à formulação dos direitos dos pacientes, direitos que vieram no bojo do processo do desenvolvimento da teoria e da prática dos Direitos do Homem, a partir do final da II Guerra Mundial. Sua formulação teórica no campo da filosofia moral, porém, remonta ao filósofo Immanuel Kant (ALMEIDA, 1999). O princípio de respeito da autonomia tornou-se, nestas últimas décadas, uma das principais ferramentas conceituais da ética aplicada, sendo utilizado em contraposição ao assim chamado paternalismo médico. No conjunto dos princípios bioéticos prima facie, (isto é, que admitem exceções de acordo com as circunstâncias específicas), o de respeito da autonomia tem relevância no campo biomédico.

Em sociedades democráticas e pluralistas ninguém teria o direito de impor aos outros seus estilos de vida e suas concepções sobre bem e mal. Aplicado à prática médica, o princípio de respeito da autonomia vem trazendo dilemas éticos à prática médica paternalista. Neste sentido, os princípios de respeito da autonomia e do consentimento livre e esclarecido são os princípios centrais em nossa análise das mudanças da prática médica contemporânea (ALMEIDA, 1999). Em 1974, formou-se nos Estados Unidos a Comissão Nacional para a "Proteção de Sujeitos Humanos na Pesquisa Biomédica e Comportamental". Após quatro anos, o resultado do trabalho da comissão ficou conhecido como Relatório Belmont, um documento que ainda hoje é um marco histórico e normativo para a Bioética (NEVES, 2006).
O Relatório Belmont apresenta, entre os princípios éticos considerados básicos, a autonomia. Três princípios deveriam nortear a pesquisa biomédica com seres humanos: a) o princípio do respeito à autonomia das pessoas; b) o princípio da beneficência; c) o princípio da justiça. O Relatório propôs que a autonomia incorporava, pelo menos, duas convicções éticas: a primeira, de que os indivíduos devem ser tratados como agentes autônomos, e a segunda, de que as pessoas com autonomia diminuída devem ser protegidas. O Relatório Belmont, publicado em 1978, baseou-se na Declaração de Helsinque sobre ética médica, foi apresentado "com o objetivo de levar a cabo uma pesquisa e um estudo completo que identificassem os princípios éticos básicos que deveriam nortear a experimentação em seres humanos nas ciências do comportamento e na biomedicina" (BEAUCHAMPS; CHILDRESS, 1978, p. 10). As relações de saúde, construídas sob o modelo paternalista, foram diretamente afetadas pelo princípio da autonomia. No Brasil, a mudança ainda não está consolidada, mas há sinais indicativos da substituição do paternalismo pelo consentimento livre e esclarecido. Fala-se, hoje, em empowerment health, "apoderamento sobre a saúde", ou seja, o paciente conquistou o poder de tomar decisões sobre sua saúde e sua vida: de sujeito passivo passou a titular do direito. Antes soberano para tomar decisões clínicas, o médico passa a conselheiro, num diálogo franco com o paciente, titular do direito de tomá-las mediante esclarecimento que lhe é devido pelo profissional (RIBEIRO, 2006). O princípio de respeito da autonomia e seu correlato, o princípio do consentimento livre e esclarecido, têm levado a mudanças substanciais da ética médica tradicional. O termo de consentimento informado é uma obrigação para o exercício profissional e para a pesquisa envolvendo seres humanos. Representa o respeito à autonomia. A prática ou a obtenção do consentimento informado no exercício da medicina ea pesquisa em seres humanos são próprias das últimas décadas e caracterizam o aperfeiçoamento da ética biomédica (BIONDO-SIMÕES et al., 2007).
O consentimento informado é um elemento característico do atual exercício da medicina, não é apenas uma doutrina legal, mas um direito moral dos pacientes que gera obrigações morais para os médicos (CLOTET, 2005). A informação deve ser prestada de acordo com a personalidade, o grau de conhecimento e as condições clínicas e psíquicas do paciente, abordando dados do diagnóstico ao prognóstico, dos tratamentos a efetuar, dos riscos conexos, dos benefícios e alternativas, se existentes.
Quanto à forma de fornecimento das informações, pode ser oral ou por escrito, desde que haja certeza da compreensão dos dados, por ser elementar para a validade do consentimento. Entretanto, considerando a diversidade dos indivíduos quanto ao grau de entendimento e ainda quanto à situação, muitas vezes constrangedora, do paciente em dizer que não entendeu, fica-se sempre com a incerteza do quanto o documento atingiu o objetivo de permitir ao paciente saber o tipo de tratamento ou mesmo de pesquisa a que está se submetendo. O Termo Consentimento Informado, portanto, é uma decisão voluntária, realizada por pessoa autônoma e capaz, tomada após processo informativo e deliberativo visando a aceitação de tratamento específico ou experimentação, sabendo a natureza do mesmo, das suas consequências e dos seus riscos. Trata-se de um documento recomendado por declarações internacionais, códigos de ética e resoluções e leis específicas, para ser utilizado na prática cotidiana em saúde e na realização de pesquisas envolvendo seres humanos. Na literatura, principalmente a internacional, a expressão mais familiar para referir, de maneira genérica, a essa prática é Consentimento Informado, em sua versão na língua inglesa Informed Consent. Na legislação brasileira, desde 1996, adota-se a terminologia Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme a Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. 196/96, que dispõe sobre ética em pesquisa com seres humanos. A comunicação de riscos e benefícios, além de subsidiar a tomada de decisão apresenta uma outra função: a distribuição de responsabilidades. Na lógica do consentimento informado, o profissional tem o dever de comunicar possíveis riscos, benefícios e tratamentos alternativos. Ao cumprir esse dever as responsabilidades são redistribuídas e diluídas pela rede social de relações, em diferentes níveis (MENEGON, 2004). Autonomia é um termo derivado do grego "auto" (próprio) e "nomos" (lei, regra, norma). Significa autogoverno, autodeterminação da pessoa de tomar decisões que afetem sua vida, sua saúde, sua integridade físico-psíquica, suas relações sociais. Refere-se à capacidade de o ser humano decidir o que é "bom", ou o que é seu "bem-estar" (HARDY et al, 2002).
A conquista do respeito à autonomia é um fenômeno histórico bastante recente, que vem deslocando pouco a pouco os princípios da beneficência e da não-maleficência como prevalentes nas ações de assistência à saúde. A partir dos anos 1960, movimentos de defesa dos direitos fundamentais da cidadania e, especificamente, dos reivindicativos do direito à saúde e humanização dos serviços de saúde vêm ampliando a consciência dos indivíduos acerca de sua condição de agentes autônomos No Brasil, desde a década de 1980, códigos de ética profissional vêm tentando estabelecer uma relação dos profissionais com seus pacientes, na qual o princípio da autonomia tenda a ser ampliado. No Brasil, aumenta a discussão e a elaboração de normas deontológicas sobre as questões que envolvem as relações da assistência à saúde, com o entendimento de que a pessoa autônoma tem o direito de consentir ou recusar propostas de caráter preventivo, diagnóstico ou terapêutico que afetem ou venham a afetar sua integridade físico-psíquica ou social (FORTES, 1999). No Brasil, o não recolhimento do consentimento da pessoa é considerado como ilícito penal apenas quando for ocasionado por uma conduta dolosa, de acordo com o art.146, § 3º, I, do Código Penal. A norma penal requer somente um consentimento simples, significando o direito à recusa. O atendimento do princípio ético do respeito à autonomia da pessoa requer mais, não se limita ao simples direito à recusa ou ao consentimento simples, requer um consentimento livre, esclarecido, renovável e revogável (MUÑOZ;FORTES, 1998). O primeiro princípio constitutivo de uma concepção complexa da autonomia passa a ser sua característica relativa e relacional, inseparável da dependência. Seria preciso, portanto, superar uma idéia ou um objetivo de se chegar a uma autonomia absoluta. Pensando isto no processo saúde/doença, significa defender não a autodeterminação do paciente pura e simples, mas, ao contrário, o fortalecimento das relações entre pacientes e profissionais da saúde, entre pacientes e seus familiares, porque essas redes de autonomia/dependência passam a ser vistas como fundamentais para o cuidado e para a saúde (SOARES; CARVALHO, 2007).
Atualmente, a teoria principialista está sendo criticada pelo fato de ter sido importada de países desenvolvidos sem se considerar o contexto sócio-cultural e econômico do Brasil.

Referências
ALMEIDA, J. L. T. Respeito à autonomia do paciente e consentimento livre e esclarecido: uma abordagem principialista da relação médico-paciente. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 129 p. BEAUCHAMP, T.; CHILDRESS, J. The Belmont Report: Ethical Guidelines for the Protection of Human Subjects. Washington: DHEW Publications (OS) 78-82, 1978. BIONDO-SIMOES, M. L. P. et al. Compreensão do termo de consentimento informado. Rev. Col. Bras. Cir. 34 (3): 183-188, 2007. CLOTET, J. O consentimento informado nos Comitês de Ética em Pesquisa e na prática médica: conceituação, origens e atualidade. Bioética 1: 51-59, 2005. DOLCI, M. I. R. L. Informação consistente. Medicina: Conselho Federal de Medicina, maio, 1999, p. 6. FORTES, P. A. C. O consentimento informado na atividade médica e a resposta dos tribunais. Rev Justiça Democracia 1 (2): 185-97, 1996. MENEGON, V. M. Consentindo ambigüidades: uma análise documental dos termos de consentimento informado, utilizados em clínicas de reprodução humana assistida. Cad. Saúde Pública 20 (3): 845-854, 2004. MERCADO-MARTINÉZ, F. J. et al. La perspectiva de los sujetos enfermos: reflexiones sobre pasado, presente y futuro de la experiencia del padecimiento crónico. Cad. Saúde Pública, 15 (1): 179-186, 1999. MUÑOZ, D. R.; FORTES, P. A.C. O Princípio da Autonomia e o Consentimento Livre. e Esclarecido. In: FERREIRA, COSTA, G. O; GARRAFA, V. (Org). Iniciação à Bioética. Brasília: Conselho. Federal de Medicina, 1998
NEVES, N. C. Ética para os Futuros Médicos: É Possível Ensinar? Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2006. RIBEIRO, D. C. Autonomia: viver a própria vida e morrer a própria morte. Cad. Saúde Pública. 22 (8): 1749-1754, 2006.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE BIOÉTICA. Declaração Universal sobre Direitos Humanos e Bioética. Brasília: Universidade de Brasília, 2005. SOARES, J. C. R. S.; CAMARGO JR, K. R. A autonomia do paciente no processo terapêutico como valor para a saúde. Interface (Botucatu) 11 (21): 65-78, 2007. Fonte da imagem: http://www.mountnittany.org

19 de outubro de 2010

O Princípio da Parcimônia

Por Priscilla Duarte Ferreira
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
"It is vain to do with more what can be done with fewer" (1)
(William of Occam)
Resumo

O Princípio da Parcimônia é um elemento basilar da metodologia científica que pressupõe a simplicidade, o uso de premissas ou hipóteses estritamente necessárias para a explicação de um fenômeno ou teoria. Dessa eliminação de conceitos supérfluos, resultam diretrizes operacionais que não só simplificam o processo de estruturação do conhecimento científico, permitindo obter conclusões pertinentes, como também aperfeiçoamento do método de diagnóstico na prática clínica.

Palavras-chave: Metodologia. Metafísica. Hipótese.
O Princípio da Parcimônia, “Occam’s razor” ou “Princípio da Economia”, é atribuído ao filósofo e teólogo medieval britânico William of Ockham (1285-1349), ou Guilherme de Occam. Pode ser considerado um princípio ontológico (metafísico) ou um princípio metodológico. Nesta última categoria, refere-se ao fato de que qualquer explicação deve ter o menor número possível de premissas para explicar o fenômeno em análise. Em termos mais diretos, é o princípio que afirma ser a explicação mais simples para um conjunto de dados a que deve ser escolhida.
O princípio da parcimônia, em latim Lex Parsimoniae, é uma máxima que valoriza a simplicidade na construção das teorias. Sua formulação mais comum é "Entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem" ("As entidades não devem ser multiplicadas sem necessidade").

Mesmo sendo frequentemente atribuído a Guilherme de Ockham, não é, de fato, uma descoberta deste filósofo, tendo sido mencionado na Antiguidade por Aristóteles. Devido ao fato de estar explicitamente associado ao nominalismo (corrente liderada por Occam), o princípio da parcimônia foi atribuído a ele, passando a ser denominado “Princípio de Ockham”. Também pode ser designado como “Navalha de Ockham” em virtude da defesa do minimalismo na metodologia científica. É uma regra de diligência teórica para evitar a postulação desnecessária de certas explicações complexas (LEITE JUNIOR, 2006).
Dessa maneira, a navalha, ou lâmina, "apara os excessos" da pesquisa, constituindo-se assim um dos pilares do reducionismo científico. A eliminação de todos os pontos desnecessários em uma argumentação ou explicação não deveria ser a causa de uma teoria carente de argumentos, mas apenas de uma teoria concisa. É preferível aceitar teorias que possuem menos pressupostos, ou seja, mais simples. Essas têm como função compensar anomalias não previstas pelas teorias em sua forma original.
Nesse sentido, uma hipótese não deve ser considerada se não for absolutamente necessária para explicar algum fenômeno (SANTOS, 2008). O princípio da parcimônia prevê que a explicação mais simples, capaz de abranger o maior número de observações ou achados relacionados a um determinado fenômeno, deve ser assumida como a correta, evitando-se a larga probabilidade de erro associada às explicações mais complexas ou múltiplas (COIMBRA; JUNQUEIRA, 2010). Ou seja, se duas hipóteses explicam os dados com igual eficiência, deve prevalecer a mais simples. O princípio da parcimônia encontra-se incorporado a todas as áreas do conhecimento científico atual, sendo especialmente empregado na investigação das causas de fenômenos naturais. A parcimônia constitui-se, por isso mesmo, em um método simples de estimativa estatística das causas do fenômeno em análise. Admitindo-se suas aplicações ao pensamento científico, a utilização do princípio da parcimônia difundiu-se também por todas as especialidades médicas, sendo reconhecido como princípio fundamental firmemente estabelecido na busca do diagnóstico das causas dos sinais e sintomas dos pacientes que buscam tratamento para seus males.
Os médicos, tendo em vista sua aplicação, podem sistematizar a busca e identificar uma única causa que, isoladamente, explique a maior parte possível de todo o conjunto de manifestações clínicas apresentadas pelo paciente. A parcimônia sugere uma única doença como causa de vários sinais e sintomas. Desse modo, o princípio de Occam deve ser aplicado ao construir-se a lista de diagnóstico diferencial visando facilitar a busca da entidade etiológica. Ainda em relação ao uso da parcimônia relacionado a pesquisas, pode-se mencionar a sua influência na qualidade da pesquisa clínica e também na preservação do sujeito nela incluído. Para alcançar os critérios de parcimônia, aspectos como fundamentação científica com dados que justifiquem a pesquisa, hipóteses adequadas, descrição detalhada do projeto levando em conta os materiais, os métodos, a casuística e os resultados esperados - itens que figuram nas resoluções normatizadoras das entidades de ética em pesquisa, - devem ser bem dimensionados, de tal modo que não pequem pelo excesso ou pela falta (CABRAL FILHO, 2004).
Em qualquer projeto de pesquisa médica que envolva seres humanos deve haver uma avaliação cuidadosa dos riscos previsíveis, em comparação com os benefícios previstos ao sujeito ou a outro. Diante da obrigação de atender aos requisitos éticos recomendados, os experimentos devem ser conduzidos com o máximo de cautela, parcimônia em todos os aspectos metodológicos (Ibid). Como exemplo, pode-se citar a determinação de tamanhos menores da amostra nos casos de pesquisas que tenham a possibilidade de trazer malefícios aos participantes.
Há também críticas aos argumentos teóricos do princípio de Occam, como o que afirma que este é improcedente tanto como um princípio universal quanto como uma heurística prática (DOMINGOS, 1999).
Contudo, mediante toda complexidade inerente à pesquisa científica, a parcimônia é um critério de demarcação que se pode tomar como base para a conduta metodológica e técnica. Como mencionado antes, trata-se de um pricípio também aplicado amplamente na prática clínica. Mas é um princípio a ser usado com a devida "parcimônia".
Referências DOMINGOS, P. The Role of Occam’s Razor in Knowledge Discovery. Data Mining and Knowledge Discovery 3: 409–425, 1999. LEITE JUNIOR, P. O nominalismo de Guilherme de Ockham: Ontologia e Semântica. XV Colóquio de Filosofia: Conhecimento e Filosofia Prática. Universidade Federal de Mato Grosso, Novembro de 2006. Disponível em: http://www.pedroleite.pro.br/filosofia%20medieval/Artigos%20-%20Pedro/Ontologia%20e%20Sem%C3%A2ntica%20em%20Ockham.doc. Acesso em: 20 set. 2010. SANTOS, C. M. D. (Ed.). Sobre a parcimônia nas ciências. Disponível em http://charlesmorphy.blogspot.com/2008/10/sobre-parcimnia-nas-cincias-parte-i.html. Acesso em: 20 set. 2010. CABRAL FILHO, J. E. (Ed.). A interrelação dos princípios metodológicos e dos princípios éticos na investigação e na publicação científica. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. Recife, 4 (3): 225-228, 2004.
COIMBRA, C G.; JUNQUEIRA, V. B. C. Sofrimento emocional e consumo excessivo de carne vermelha como desencadeantes da doença de Parkinson. Departamento de Neurologia e Neurocirurgia - Universidade Federal de São Paulo. 2010. Disponível em: http://www.unifesp.br/dneuro/nexp/riboflavina/i.htmia-nas-cincias-parte-i.html. Acesso em: 20 set. 2010.
Fonte da imagem: http://www.takeourword.com (1) "É improfícuo fazer-se com mais o que pode ser feito com menos"

16 de outubro de 2010

Feliz Graduação!

À Turma Concluinte do Curso de Medicina da UFPB em 2010.2, especialmente a Camila, Ronconi, Daniel Lucena, George, Rafael, Mara, João Guilherme e Samuel:
Nós, do GESME, desejamos a vocês uma belíssima carreira! Que sejam tanto médicos do corpo como "médicos da alma" (que não haja dualismo cartesiano...), que sejam anjos-da-guarda de muitas vidas e, sobretudo, que sejam FELIZES!
Parabéns!

14 de outubro de 2010

Dor: Elementos Semiológicos

Por Débora Alencar de Menezes Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo
A dor é um sintoma complexo e difícil de ser avaliado. É relatada como queixa principal por grande contingente de pacientes em enfermarias e em ambulatórios médicos. Sua adequada caracterização semiológica consiste em pesquisar localização, caráter, duração, evolução, intensidade, fatores agravantes, fatores atenuantes e manifestações concomitantes. Uma vez caracterizado o sintoma dor, elaboram-se mais facilmente hipóteses diagnósticas.
Palavras-chaves: Dor. Sinais e Sintomas. Medição da Dor A dor é considerada como um fenômeno complexo e difícil de ser avaliado. No entanto, mesmo envolvendo aspectos diversos e complexos, a dor deve ser avaliada em seus vários componentes propedêuticos, tanto quantitativos quanto qualitativos. A International Association for the Study of Pain (IASP) - Associação Internacional do Estudo da Dor - define a dor como uma experiência emocional, sensitiva, de caráter desagradável, provocada ou não por lesão real ou em potencial dos tecidos do organismo (DELAROZA et al., 2007). As respostas ao fenômeno da dor são muito variáveis uma vez que o limiar no qual ela é percebida e o nível de tolerância da dor diferem largamente entre os indivíduos. Isso faz com que a dor tenha uma natureza eseencialmente subjetiva, caracterizando-se por ser um fenômeno fisiológico, comportamental e emocional. Fala-se da dor como um quinto sinal vital, colocando-se após a temperatura, o pulso, a respiração e a pressão arterial. A avaliação semiológica do paciente com dor consiste na particularização das seguintes características: localização, irradiação, qualidade ou caráter, duração de cada episódio, evolução, intensidade, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e manifestações concomitantes. Também é importante evidenciar o impacto afetivo que ela proporciona ao enfermo. Quanto à localização, a dor pode estar restrita a pequenas regiões do corpo ou estar difusamente distribuída. Ela pode ser localizada, irradiada, referida, reflexa ou de origem psicológica. As dores localizadas apresentam uma relação topográfica com o processo fisiopatológico subjacente, onde o paciente aponta exatamente o local da dor, a exemplo das bursites e tendinites.
As dores irradiadas, como as neuralgias desencadeadas pelo herpes-zoster, são originárias de tecidos nervosos e seguem o trajeto de um dermátomo especifico. Já as dores referidas são provenientes de porções viscerais e somáticas profundas, e relatadas em lugares distintos aos da lesão, a exemplo da angina pectoris com dor referenciada no braço esquerdo.
Chama-se “dor reflexa” as dores acompanhadas de hiperalgesia, hiperestesia e sinais de alterações vasomotoras-tróficas. As dores de origem psicogênica são caracterizadas por não apresentarem um padrão neuroanatômico e fisiológico. A qualidade e o caráter da dor são evidenciados quando se pergunta ao paciente qual a emoção e a sensação que a acompanham. Dessa maneira, ele pode referir sua dor como latejante ou pulsátil (como na enxaqueca), em cólica (como na cólica nefrética), em choque (como na neuralgia do trigêmio), em queimação (como na úlcera péptica), em aperto/constritiva (como no infarto agudo do miocárdio), em pontada (processos pleurais) e em cãibra (afecções medulares, musculares e metabólicas). A duração da dor é estabelecida a partir do tempo transcorrido desde o primeiro episódio do sintoma até o momento da consulta médica. A dor é considerada aguda se tiver uma curta duração, desdobrando-se por menos de três meses, podendo ser o sinal primário de alguma anomalia ou enfermidade aguda, e que desaparece após a cura da doença ou da lesão. Em oposição, a dor crônica é persistente, dura mais de três meses, podendo se estender por vários anos, e pode estar relacionada a uma doença subjacente prolongada. A evolução da dor é uma característica que deve ser bem investigada uma vez que ela traduz a trajetória da dor, desde o seu aparecimento. É importante definir se a instalação dela foi súbita ou insidiosa, bem como sua relação com um fator causal com o início da dor. Uma dor nociceptiva, por exemplo, tem inicio concomitante à atuação de um fator causal, como um trauma.
Deve-se também investigar se houve variação no caráter de dor com a sua evolução, a exemplo de um paciente que incialmente apresenta uma dor em hipocôndrio direito devido a uma doença biliar e evolui para dor intensa, em barra, no andar superior do abdome, característico de uma pancreatite aguda. Nesse caso, conhecer as diferentes manifestações de caráter da dor colaborou para o diagnóstico etiológico. A intensidade da dor é o componente mais relevante para o paciente, uma vez que, é o responsável por alterar a dinâmica de suas atividades cotidianas. Existem várias escalas que buscam "quantificar" a dor. A escala de descrição verbal utiliza expressões abstratas e subjetivas tais como “sem dor”, “alguma dor”, “dor moderada”, “dor considerável”, “a pior dor que poderia existir”. Uma escala analógica visual e a escala numérica conferem uma numeração de zero a dez e de zero a cem, respectivamente, sendo requisitado que o paciente quantifique a sua dor nesse intervalo.
A escala de faces é utilizada principalmente para a caracterização da dor por crianças ou pacientes com déficit cognitivo. Ela disponibiliza a imagem de diversas expressões faciais que se modificam de acordo com a intensidade da dor (LOPEZ; LAURENTIS, 2004) Visando à criação de um instrumento direcionado aos pacientes com deficiência visual, Toniolli (2003) propôs a inserção de uma tecnologia de comunicação não-visual, para avaliação da intensidade da dor, através da elaboração de uma Escala Tátil. Isso permitiu que a dor fosse também quantificada por pacientes que estão incapacitados por fazê-lo pelas escalas comumente aplicadas. De acordo com a etiologia, vários acontecimentos podem agravar ou aliviar a dor. A ingesta de alimentos ácidos e picantes, bebidas alcoólicas e antiinflamatórios agravam o desconforto ma esofagite, gastrite e úlcera péptica; alimentos gordurosos pioram a dor da doença biliar; conversar, mastigar e deglutir exacerbam a excruciante dor da neuralgia do trigêmio. Dentre fatores atenuantes, podem ser citados: se a atividade física melhora a dor em casos de fibromialgia; se posturas que reduzam a pressão sobre o órgão lesionado, a exemplo da colecistite na qual o doente adquire algum alívio de sua dor ao fletir o tronco e apoiar com sua mão o hipocôndrio direito; se acupuntura, fisioterapia, medicamentos diversos e bloqueios anestésicos são também considerados fatores que aliviam a dor. Sintomatologias diversas podem se apresentar como manifestações concomitantes ao aparecimento da dor. A sua investigação faz-se necessária, uma vez que, juntamente com dados semiológicos como sexo, idade e doenças prévias, permitem guiar o diagnóstico da doença de base. Dessa maneira, cefaléia latejante associado à fotofobia, náuseas e vômitos direciona o raciocínio clínico para uma enxaqueca; a cólica nefrética apresenta também manifestações de disúria, hematúria e polaciúria; e dor torácica em idosos acompanhada de tosse e hemoptise referencia um quadro de neoplasia pulmonar. Sousa et al. (2010) validaram uma escala multidimensional em português para avaliação da dor, permitindo a avaliação de suas dimensões sensitivas, cognitivas e afetivas. Isso demonstra a preocupação dos pesquisadores brasileiros em criar instrumentos válidos e perfeitamente reproduzíveis, que permitam uma adequada caracterização da dor, de forma a permitir a institucionalização de terapêuticas capazes de melhor amenizar o desconforto do paciente. Referências DELLAROZA, M. S.; PIMENTA, C.; MATSUO, T. Prevalência e caracterização da dor crônica em idosos não institucionalizados. Cad Saude Publica. 23 (5): 1151-60, 2007. LOPEZ, M.; LAURENTIS, J. Semiologia Médica: As bases do diagnóstico clínico. Rio de Janeiro: Revinter, 2004, 5a. ed. Cap.9 PORTO, C.C. Semiologia Médica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Cap. 5 SEIDEL, H. M. Mosby: Guia de Exame Físico. 6a. ed. São Paulo: Elsevier, 2007, Cap.7. SOUSA F. A. E. M. et al Multidimensional Pain Evaluation Scale Rev. Latino-Am. Enfermagem Ribeirão Preto vol.18 no.1 pp. 03-10 Jan./Feb. 2010 TONIOLLI A. C. S.; PAGLIUCA L. M. F Tecnologia tátil para a avaliação da dor em cegos. Rev. Latino-Am. Enfermagem Ribeirão Preto 11 (2): 220-226, 2003. Fonte da Imagem: http://remenyhal.freeblog.hu

Semana de Ciência, Tecnologia, Esporte, Arte e Cultura (Seciteac) na UFPB


A Universidade Federal da Paraíba (UFPB) sedia no período de 18 a 24 de outubro a Primeira Semana de Ciência, Tecnologia, Esporte, Arte e Cultura (I Seciteac), que será realizada no auditório da Reitoria, na Central de Aulas e nos diretórios de centros no campus I, em João Pessoa - Paraíba.

O público-alvo da I Semana de Ciência, Tecnologia, Esporte, Arte e Cultura (I Seciteac) será constituído por docentes, discentes e técnicos da UFPB e de outras instituições de ensino superior, com previsão de 10 mil pessoas. Professores e alunos das escolas do ensino fundamental e médio também participarão, com previsão de 1.200 pessoas. O público-alvo total estimado é de 11.200 pessoas.

Durante cinco dias, serão desenvolvidos, paralelamente, nove eventos. Entre eles destacam-se o XVIII Encontro de Iniciação Científica da Pró-Reitoria de Pós-Graduação (PRPG), XIII Encontro de Iniciação à Docência (PRG), XII Encontro de Extensão da Pró-Reitoria de Assuntos Comunitários (PRAC) e a VII Semana Nacional de Ciência e Tecnologia com a Mostra das Profissões, Ciclo de Palestras e Circuito do Conhecimento da (PRAC).
Fonte: Agência de Notícias da UFPB - Jornalista Marcos Figueiredo
Enlace:

13 de outubro de 2010

Dispnéia Crônica

Por Gabriel Braz Garcia
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo
A dispnéia crônica é a sensação de dificuldade para respirar com duração superior a um mês. É um sintoma, portanto, uma manifestação subjetiva. Aproximadamente dois terços dos casos de dispnéia crônica são causados por doenças cardíacas ou pulmonares: asma, insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença pulmonar intersticial e condições psicogênicas. A anamnese orienta o diagnóstico na maioria das vezes, sendo corroborada por exames complementares.
Palavras-chave: Dispnéia crônica. Exame clínico. Sinais e sintomas.

A dispnéia é definida pela American Thoracic Society (1999) como uma “experiência subjetiva de desconforto ao respirar, que consiste em sensações qualitativamente diferentes com intensidade variável". Essa experiência é causada por alterações de vários fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais e pode desencadear respostas fisiológicas e comportamentais secundárias.”

A dispnéia é dita crônica quando apresenta uma duração superior a 30 dias (BERSÁCOLA et al., 1998).

Aproximadamente dois terços dos casos de dispnéia crônica são causados por doenças cardíacas ou pulmonares (NEEL, 2005). Asma, insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença pulmonar intersticial e condições psicogênicas, isto é, síndrome do pânico, estresse pós-traumático ou ansiedade generalizada respondem por 85% dos pacientes com a dispnéia como sintoma principal (DE PASO et al., 1991).

Muitas vezes, contudo, a causa é multifatorial; nos pacientes que continuam dispnéicos, mesmo com a terapia empregada, devem-se considerar fatores coexistentes.

Na investigação da dispnéia, a anamnese, o exame físico e exames simples como radiografia de tórax, espirometria, hemograma, bioquímica, eletrocardiograma e oximetria podem evidenciar, prontamente o diagnóstico em boa parte dos pacientes (BERSÁCOLA, 1998).

Através da história clínica, pode-se detectar, pelo menos metade das causas apresentadas (NEEL, 2005). A situação torna-se mais complicada quando os dados clínicos e os exames de rotina não são conclusivos, múltiplas causas potenciais coexistem ou quando a dispnéia é desproporcional aos demais achados (BERSÁCOLA, 1998).

A avaliação complementar é iniciada, quando a suspeita é de causa respiratória, pela espirometria, sendo fundamental para estabelecer o diagnóstico de asma, doença pulmonar obstrutiva crônica ou doença intersticial pulmonar. A tomografia computadorizada torna-se particularmente útil no diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática, bronquiectasias, embolia pulmonar e donças intersticiais. Ecocardiografia e níveis de peptídeo natriurético cerebral contribuem para a investigação de insuficiência cardíaca congestiva.

Se o diagnóstico ainda permanecer incerto, exames adicionais devem ser solicitados, como exames de ventilação-perfusão, Holter, cateterismo cardíaco, ergometria, pHmetria esofágica e, por fim, biópsia pulmonar.

O manejo clínico consiste em corrigir o problema responsável pelo sintoma. Em não havendo esta possibilidade, deve-se tentar atenuar a intensidade do sintoma e seus efeitos na qualidade de vida do paciente (HARRISON, 2008).

Referências
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Dyspnea: Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 159: 321-40, 1999.
BERSÁCOLA, S. H, PEREIRA, C. A. C.; SILVA, R. C. C.; et al. Dispnéia crônica de causa indeterminada: avaliação de um protocolo de investigação em 90 pacientes. J Pneumol 24 (5): 283-287, 1998
HARRISON, T. R.; FAUCI, A. S. Harrison Medicina Interna. 17ª. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008.
NEEL, G.; KARNANI, M. D., GARY, M. et al Diagnostic evaluation of dyspnea. Am Fam Physician 71:1529-32005.
DE PASO, W. J.; WINTERBAUER, R. H.; LUSK, J. A. et al. Chronic dyspnea unexplained by history, physical examination, chest roentgenogram, and spirometry: Analysis of a seven-year experience. Chest 100: 1293-9, 1991.
SOUZA, A. S. L.; LEMOS, G. H. P.; OLIVEIRA, R. H. R. et al. Dispnéia crônica, distúrbio restritivo e tomografia computadorizada de tórax de alta resolução normal em paciente de 74 anos. J Pneumol 24 (3): 153-156, 1998.

12 de outubro de 2010

Riscos de um voluntário de pesquisa clínica


A propósito de reportagem da edição online da BBC (The British Broadcasting Corporation - Reino Unido) em 09.10.2010. Para refletir sobre implicações éticas da pesquisa clínica.

A polícia britânica tenta encontrar um voluntário de pesquisa que desapareceu durante testes de uma vacina contra a malária e que corre elevado risco de morte se não aparecer para tratamento nas próximas 24 horas. (Título: Malaria trial nurse goes missing from Southampton: A nurse has gone missing from his Southampton home after taking part in a clinical trial for malaria.)
[Texto original disponível em: http://www.bbc.co.uk/news/uk-england-hampshire-11507309] Como parte de um ensaio clínico de uma vacina contra a malária, um voluntário foi infectado com um protozoário virulento da doença e que pode matar a vítima em 24-48 horas. Após ir para casa, o voluntário desapareceu. Os outros sete outros voluntários do estudo já apresentam sinais e sintomas da doença e estão sendo tratados. Matthew Lloyd, de 35 anos, enfermeiro, recebeu injeções com o protozoário e deveria ter ido ao hospital em Oxford na última quinta-feira (7) para receber uma vacina, mas não apareceu. A fotografia de Matthew Lloyd já foi divulgada em vários jornais da Inglaterra na esperança de que ele seja encontrado o mais rápido possível. Os ensaios clínicos são pesquisas onde tecnologias biomédicas podem ser testadas, proporcionando novas descobertas e garantindo avanços na medicina e na qualidade de vida das pessoas (ALMEIDA et al., 2010). Esses estudos despertam debates sobre a ética em pesquisa. A problemática de pesquisas em saúde que envolve a experimentação com seres humanos é campo de análise da Bioética. A consolidação deste campo está ligada às conquistas referentes aos direitos humanos e também aos conflitos morais decorrentes dos rápidos avanços tecnológicos e científicos.
Trata-se de uma temática crucial pelas situações de vulnerabilidade dos indivíduos e da necessidade de serem protegidos. O adjetivo "vulnerável" encerra uma série de interpretações possíveis. O significado usual de vulnerabilidade leva ao contexto de fragilidade, desproteção, desfavor e, até mesmo, de desamparo ou abandono (Ibid). Em um ensaio clínico, os pesquisadores devem exercer uma relação de vigilância das práticas cotidianas do voluntário. Como afirmam Cardoso e Correa (2010), o ensaio é uma atividade coletiva, em que constantes negociações são necessárias entre o que é exigido pelo protocolo e o que precisa, pode ou deve ser adaptado para que ele funcione, considerando, entre outros fatores, a possibilidade da descontinuidade das vacinações. Ainda segundo as referidas autoras,

A produção do conhecimento científico inovador nos confronta inevitavelmente com situações paradoxais, tanto de libertação quanto de subjugação dos conhecimentos e práticas às normas econômicas e políticas da sociedade em que estamos inseridos. Na aplicação do protocolo clínico, objeto fronteiriço entre universos e interesses diversos, é fundamental que se leve em consideração o coletivo concreto que associa voluntários e pesquisadores do centro de pesquisa, instituindo-se um mínimo denominador comum do ponto de vista ético: o respeito à singularidade e ao comprometimento afetivo-ideológico dos sujeitos envolvidos do centro de pesquisa, que permita, nos casos em que não haja riscos à saúde dos voluntários do ensaio clínico, garantir a conclusão do estudo até seu final. (CARDOSO; CORREA, 2010, p. 1381)
Quais seriam, então, os direitos, benefícios e esclarecimentos que o sujeito de uma pesquisa recebe? Existem riscos. O termo "cobaia humana" ainda se aplica a muitos estudos realizados hoje, após o Código de Nuremberg e a Declaração de Helsinki.

Referências
ALMEIDA, C. H. et al. A pesquisa científica na saúde: uma análise sobre a participação de populações vulneráveis. Texto contexto - enferm. 19 (1): 104-111, 2010. 
CARDOSO, G. C. P.; CORREA, M. C. D. V. Voluntariado e negociação de protocolos de vacinas anti-HIV no Brasil. Cad. Saúde Pública. 26 (7): 1373-1382, 2010. BBC. Malaria trial nurse goes missing from Southampton. Disponível em: http://www.bbc.co.uk/news/uk-england-hampshire-11507309

10 de outubro de 2010

VI Seminário de MHB3 em 2010.2

11/10/10 - Seminário VI de MHB3 em 2010.2
Tema: História da Cirurgia
Apresentação: Amanda, Liana, Taynah, Lunna, Luana, Aline e Patrícia
Coordenação: Prof. Josias
Imagem: Primeira demonstração de sucesso da anestesia com éter - Hospital Geral de Massachusetts, 16 de outubro de 1846.

7 de outubro de 2010

Exercício de leitura crítica de artigo científico em MCO3


Não alinhes pelas opiniões que o insolente julga verdadeiras ou pretende que
julgues verdadeiras, mas examina-as em si mesmas, pelo que elas são realmente.
(MARCO AURÉLIO)


Introdução

A aula de ontem de MCO3 foi destinada à discussão de um artigo científico original com vistas a pôr em prática a leitura crítica de relatórios de pesquisa. O aluno de Medicina precisa aprender a ler e analisar de forma crítica um artigo científico, saber apresentar os seus principais resultados e discutir a sua relevância.

A aprendizagem da investigação científica é indissociável da sua prática e da compreensão dos seus procedimentos do ponto de vista formal. A utilização de artigos científicos faz parte de propostas pedagógicas nas quais o o aluno localiza, lê e discute artigos publicados em revistas científicas. O desenvolvimento de habilidades de comunicação oral e escrita em linguagem científica é fundamental para o estudante de Medicina.

Isso faz com que os alunos se desloquem de uma posição de completa dependência com relação ao livro didático e às aulas expositivas para uma outra posição que os capacite a procurar informações nas fontes primárias da área e criticá-las.

Como afirma Carvalho (2001), as capacidades de análise e interpretação de dados são pouco valorizados pelos currículos atuais, marcados por uma grande ênfase apenas factual, em detrimento do desenvolvimento de atitudes ou disposições analíticas de pensar, da curiosidade e do ceticismo.

O artigo escolhido foi publicado no mês passado, e consiste no relato de uma pesquisa descritiva e transversal sobre o uso de adoçantes e produtos dietéticos por diabéticos em uma determinada cidade brasileira. Não será apresentada a referência do artigo por razões éticas, preferindo-se não identificar sua autoria.

A discussão começou às 7h00 e foi encerrada às 8h45.

Preferimos deixar a cargo da turma a iniciativa da abordagem dos tópicos a serem discutidos. Os alunos manifestaram interesse na discussão, com participação da maior parte da turma no debate. Percebemos que a seção de Introdução foi a mais focalizada, mas sentimos nitidamente a completa falta de menção à parte estatística do artigo. Os aspectos metodológicos foram enfocados parcialmente.

É preciso salientar que a indiscutível maioria dos estudos na área de Medicina usa a bioestatística para referendar suas conclusões. Pelo exame do modelo do estudo, observa-se o excessivo peso dado aos cálculos estatísticos como fatores definitivos, provas irrefutáveis, de conclusões discutíveis, quando não equivocadas. Assim, os conceitos relacionados com os cálculos estatísticos são fundamentais para a leitura e pensamento críticos diante da literatura médica (CONCEIÇÃO, 2008).
Relatório da Discussão

Juliete iniciou a discussão comentando que na Introdução do artigo não foram definidos termos importantes da pesquisa, como "light" e "diet", não sendo mencionados também os trabalhos anteriores sobre o tema e, consequentemente, não se mostraram as lacunas daqueles, assim como não foi explicitado o problema de pesquisa.

Pablo preferiu falar sobre o título do artigo, que considerou vago: "Consumo de adoçantes e produtos dietéticos...". Questionamos, então, se não seria mais informativo um título que mencionasse precisamente "o quê", dentro do "consumo" desses produtos, foi pesquisado. Poderia ser a prevalência do uso ou os conhecimentos dos pacientes sobre tal uso. Nossa opinião foi de que o termo "consumo" parecia apropriado para o título, desde que nos objetivos do trabalho, fossem apresentados termos mais específicos, porém isso também não se verificou. Acrescentar outras palavras poderia alongar muito o título sem proporcionar informações relevantes, que poderiam ser apresentadas no texto do artigo, mais precisamente nos objetivos.

Pablo comentou também que o parágrafo da Introdução sobre a indústria de produtos dietéticos foi desnecessário e que poderia ter sido suprimido sem prejuízo desta seção ou da justificativa do estudo. Concordamos com ele, uma vez que este parágrafo referia-se a aspectos puramente comerciais e econômicos, não contribuindo realmente para o esclarecimento do tema da pesquisa ou do problema da investigação.

João Guilherme considerou que o problema de pesquisa estava implícito nos objetivos e que poderia ser deduzido a partir da leitura destes. Ponderamos que, como já antecipado linhas atrás no presente relatório, o objetivo deveria conter termos que o especificassem melhor, como por exemplo, "prevalência do uso de adoçantes..." e/ou (...) "conhecimentos dos pacientes sobre esses produtos...".

Igor complementou os comentários sobre a seção de Introdução, opinando que esta não foi concisa e objetiva, como deveria ser em um artigo científico. Concordamos com sua observação, pois o objetivo da Introdução é situar o leitor no contexto do tema pesquisado, oferecendo uma visão do estudo realizado, mas esclarecendo as delimitações estabelecidas na abordagem do assunto, os objetivos e as justificativas que levaram o autor a tal investigação para, em seguida, apontar as questões de pesquisa para as quais se buscam as respostas. Os capítulos mais extensos, o quinto e o sétimo, contribuíram muito para tornar prolixa a Introdução; estes capítulos ocuparam um espaço que poderia ter sido destinado à apresentação do problema de pesquisa.

Consideramos, contudo, que a Introdução apresentou a virtude de partir do contexto geral do tema para depois "afunilar" considerando-se, particularmente, a relevância do estudo sobre o uso de adoçantes e produtos dietéticos pela população diabética. Mas quando ocorreu esse "afunilamento" esperado, os autores redigiram dois parágrafos com idéias não essenciais ao entendimento do tema em estudo.

Que partes da Introdução deveriam ser expandidas ou condensadas, então? A parte a ser expandida, segundo nossa opinião, seria a definição das variáveis primárias da pesquisa e a explicitação do problema de pesquisa. A parte a ser condensada deveria ser aquela referente à indústria de produtos dietéticos, além dos aspectos genéricos incluídos no quinto capítulo. Este poderia ter sido inserido, talvez, mais adequadamente, na Discussão do trabalho.

Ainda em relação a esse aspecto, Igor comentou que os autores do artigo também não justificaram ou explicaram, na Discussão, a necessidade de rodízio dos adoçantes pelos usuários, algo que fazia parte dos questionamentos feitos aos pacientes da pesquisa.

Felipe voltou ao título, perguntando se era mesmo necessário incluir neste o local onde foi realizado o estudo. Sim, porque esse aspecto indica a população à qual se pretende generalizar os resultados da pesquisa. Ao ler o título do artigo, já se pode perceber a que população o estudo se refere.

Dayse também mencionou o título, perguntando se neste poderiam ser usadas abreviaturas de palavras, como por exemplo, SUS, ao invés de "Sistema Único de Saúde". Consideramos que o título do artigo deve ser breve, porém, idealmente, não deve conter abreviaturas. O título é a parte mais lida de um artigo (embora alguns autores considerem que é o resumo) e muitas vezes as abreviaturas são ambivalentes e confundem os leitores, sobretudo aqueles de outros países.

Luis abordou, então, um aspecto em relação aos Métodos, opinando que embora a amostra não tenha sido grande, foi representativa da população da cidade onde se realizou o estudo. Questionamos, a propósito desta intervenção de Luis, se a validade externa do estudo era ampla ou limitada. Vários alunos referiram o que os próprios autores consideraram, na Discussão do artigo, ou seja, que os resultados encontrados no estudo poderiam ser extrapolados para toda a população da cidade.

Esse é um aspecto muito importante a ser discutido na leitura do artigo. É preciso que se diga que os autores se excederam nesta afirmação. Não se tratou apenas de falta de parcimônia, mas de um falso raciocínio, uma falácia lógica. A validade externa desse estudo é limitada. Os resultados do estudo em questão não poderiam ser generalizados para toda a população da cidade, uma vez que a amostragem da pesquisa foi feita por conveniência. Sendo o recrutamento dos sujeitos da pesquisa feito de forma não-probabilística, não se generalizam os resultados da investigação para toda a população da cidade, pois nem todos os indivíduos desta têm chance igual e diferente de zero de participar da amostra.

Além disso, seleção dos pacientes foi feita apenas em dois serviços públicos de determinada área da cidade, excluindo-se muitos pacientes que provavelmente são diferentes quanto ao seu perfil sócio-econômico e educacional, em relação aqueles que foram realmente incluídos na pesquisa. Por outro lado, ainda que a técnica de amostragem tivesse sido probabilística, os resultados poderiam ser extrapolados apenas para a população diabética e não para toda a população da cidade. Ainda se deve considerar que 25% dos diabéticos na cidade em questão desconhecem seu diagnóstico de diabetes mellitus. Ressaltemos que, em qualquer estimativa de prevalência, sempre haverá uma subpopulação de não-diagnosticados, cujo percentual oscila entre 40% e 60%, ou até mais, da população avaliada.

Natália retorquiu, considerando que se poderia generalizar os resultados uma vez que a zona onde ficavam os serviços de saúde incluídos na pesquisa eram representativos da população toda. Insistimos que a população toda tem pacientes atendidos no sistema privado, e mesmo pacientes atendidos no Sistema Único de Saúde de outras zonas da cidade, que apresentam diferenças várias, por morar em regiões diversas em relação aos pacientes recrutados na pesquisa. Na cidade onde foi realizado o estudo, há 67.000 diabéticos, uma vez que é de 12,1% a população diabética do município com idade de 30 a 69 anos, e o total de habitantes deste é de cerca de 563.107 pessoas. Jessé e Heloísa concordaram.

Ainda quanto à metodologia, Pablo considerou acertadamente que não foi feito o cálculo do tamanho da amostra. Os autores também não mencionaram o critério usado para chegar ao número de pacientes incluídos na pesquisa. Considerando-se a proporção na população de diabéticos usuários de adoçantes, através de estudos anteriores, é de 90,5%, adotando-se uma margem de erro de 3%, um nível de significância de 5%, o tamanho mínimo da amostra deveria ser de 474 sujeitos.

A proporção na população é a prevalência (em porcentagem) já conhecida de estudos anteriores ou de dados de literatura, que é de 90,5%. A margem de erro indica o quanto a estimativa deve se distanciar da verdadeira proporção. Em geral esta precisão é dada pela diferença entre a proporção da população e a que se pretende estimar e pode ser expressa diretamente em pontos percentuais. O nível de significância indica a porcentagem de casos na população que estarão fora do intervalo estimado para a proporção. Calcular uma estimativa a um nível de significância de 5% significa que a estimativa estará cobrindo 95% da população.

Portanto, o encontro de uma proporção de 76,7% de uso de adoçantes no estudo em questão pode ter sido subestimado ou superestimado, uma vez que não se pode descartar com segurança a ocorrência de um erro do tipo II, ou erro beta, na estimativa do percentual de usuários desses produtos entre os diabéticos incluídos na amostra.

Mariana passou à seção de Discussão do artigo, comentando que se repetem dados numéricos desnecessariamente, aspecto com o qual concordamos, assim como os demais alunos do grupo. A Discussão é intepretativa, não sendo necessário repetir vários números já apresentados na seção de Resultados. Pode-se, contudo, repetir um ou outro percentual, a fim de se compararem com os resultados de outros estudos, porém isso não deveria ser feito de forma reiterada, além de se repetirem vários dados. Mariana também comentou que se repete a menção aos termos "diet" e "light" diversas vezes, embora não se tenha definido essa terminologia, como foi comentado anteriormente.

Natália perguntou se é adequado o fato de o título ter sido constituído literalmente pelos objetivos do estudo. Ponderamos que sim, tanto o título, quanto algum resultado importante (referente à variável primária), e até mesmo o modelo da pesquisa, podem ser usados na elaboração de um título informativo, desde que este fique conciso, na medida do possível.

Igor perguntou se os dois primeiros parágrafos da seção de Resultados poderiam mais apropriadamente ser inseridos na seção de Métodos do artigo. Esses dois primeiros parágrafos se referiam ao período em que foi realizado o estudo e ao número de pacientes que se recusaram a participar deste. Respondemos que não. No projeto de pesquisa, insere-se o período de coleta de dados provável na seção de Métodos, porém no relatório da pesquisa concluída, tal dado deve ser inserido nos Resultados, pois passa a ser um relato do que foi realizado nos procedimentos do estudo, e pode não coincidir com o que foi planejado no projeto. Isso se aplica também em relação ao número de pacientes que se recusaram a participar.

Ainda na seção de Métodos, João Guilherme comentou que considerava indevida a menção da substituição de sujeitos que se recusaram a participar do estudo por outros que foram atendidos após os primeiros. Inicialmente ponderamos que este não era um aspecto inadequado metodologicamente, já que aqueles indivíduos que se recusaram a participar e, portanto, que não foram incluídos no estudo, poderiam ser diferentes dos que foram convidados a participar em vista da recusa dos primeiros. Assim, não se introduziria um viés de seleção.

Porém, pensando um pouco melhor, voltamos atrás nesta consideração inicial, e levamos em conta o modelo do estudo. A pesquisa foi de modelo transversal e, neste caso, não se consideram perdas, e sim exclusões. Estas últimas dependem de um critério que está implícito em toda pesquisa, ou seja, o critério de que o paciente se recuse a participar. Assim, realmente não faz sentido falar-se em "substituição". Por outro lado, não foi calculado o tamanho mínimo necessário da amostra, o que torna a preocupação com substituições ainda mais desnecessária. Por fim, no início da seção de Resultados, os autores mencionaram o período de seleção dos pacientes e, sendo assim, teria sido suficiente indicar o período que foi necessário para incluir todos os pacientes.

Ícaro e Natália afirmaram que a variável primária não foi definida. Deduzimos, pela leitura do artigo, sobretudo a seção de Resultados, que a variável principal foi a prevalência do uso de adoçantes e produtos dietéticos na amostra. É necessário, contudo, explicitar na seção de Métodos do artigo qual é a variável principal da pesquisa.

Felipe questionou se teria sido necessário a inclusão do instrumento da pesquisa como apêndice ao final do artigo. Sim, teria sido muito importante, pois permitiria avaliar melhor o procedimento de coleta de dados, além de possibilitar mais facilmente a eventual replicação do estudo. Entretanto, é preciso considerar que nos periódicos há grande economia de espaço editorial e na maioria deles não se aceita a inserção de apêndices ou anexos.

Francieudo afirmou que foi insuficientemente discutido o que está realmente no título do artigo. Vários colegas discordaram disso, uma vez que se discute a questão do consumo de adoçantes e produtos dietéticos em vários pontos do texto. Porém, concordamos que não foi suficiente a comparação dos resultados do estudo com outros que focalizam o mesmo problema de pesquisa. Só foram citados dois estudos (brasileiros) na confrontação dos dados da pesquisa com os resultados já publicados na literatura. Esses dois estudos foram uma dissertação de mestrado, realizada em 2006 (não publicada em periódico), e um artigo publicado em 2002.

No entanto, após a discussão do artigo ontem, fizemos uma busca nas bases de dados MEDLINE, LILACS E SCIELO, e encontramos apenas os dois trabalhos que foram citados e que eram recentes (últimos cinco anos). Há estudos feitos com crianças, mas não há outras publicações envolvendo adultos. Portanto, esse não deve ser um aspecto considerado como falha do trabalho. Consideramos, todavia, que essa questão deveria ter sido mencionada na Discussão, ou seja, deveria ter sido salientada a escassez de estudos sobre esse problema de pesquisa na literatura.

A esta altura da discussão, com propriedade, Álvaro sugeriu que fosse feita uma análise por seção, para não seguir de forma desordenada e assim, cobrir todas as partes do artigo, o que foi aceito prontamente.

Juliete voltou então ao resumo do artigo, apontando a ausência de uma conclusão neste. Concordamos que, não apenas faltava uma conclusão no artigo, como também no próprio texto. O último parágrafo da Discussão representa a conclusão do trabalho, mas foi feita apenas uma recomendação para a prática clínica de atendimento aos diabéticos. Se, por um lado, como já mencionado, o objetivo foi mal especificado, por outro, faltou também a conclusão do trabalho.

Após a análise e discussões dos resultados, devem ser apresentadas as conclusões, evidenciando com clareza e objetividade as deduções extraídas dos resultados obtidos ou apontadas ao longo da discussão do assunto. Neste momento devem ser relacionadas às diversas idéias desenvolvidas ao longo do trabalho, num processo de síntese dos principais resultados, com os comentários do autor e as contribuições trazidas pela pesquisa.

Natália questionou se não deveria haver uma seção de Conclusões no artigo. A maioria dos periódicos emprega o texto contínuo para as Conclusões. Geralmente não se separa a Conclusão da Discussão, o que ocorreu também neste artigo. Além disso, é importante apresentar recomendações baseadas nos resultados obtidos, tanto para a prática clínica, quanto para pesquisas a serem realizadas posteriormente, como afirmou Dayse.

Cabe, lembrar, entretanto, que a conclusão é um fechamento do trabalho, respondendo aos objetivos do estudo, apresentados na Introdução. De fato, percebe-se claramente que no artigo sob análise não há conclusão. É baixa ou alta a prevalência de uso de adoçantes pela população estudada? É alto ou baixo o nível de conhecimentos sobre estes produtos pela população? Só depois de apresentadas estas conclusões, é que viriam as recomendações e implicações para a prática e para o conhecimento sobre o assunto.

Larissa interrogou se é necessário apresentar todos os objetivos no texto do trabalho. Respondemos que, no caso da monografia no formato de trabalho de conclusão de curso, de dissertação ou de tese, é necessário que sejam apresentados o objetivo geral e os objetivos específicos, detalhando-se, assim, o primeiro. Na monografia, há uma seção só para os objetivos, que ocupam uma lauda do trabalho. No artigo, entretanto, os objetivos são expressos de forma sintética e breve, pela própria natureza e extensão desse formato. Porém é preciso que fique bem claro quais são os objetivos da pesquisa e que estes objetivos sejam redigidos de forma mais específica, o que não se observou no artigo em questão.

Natália questionou se é correto, quanto à forma, que os parágrafos iniciais de cada seção do artigo apresentem-se sem entrada no texto, diferentemente dos demais parágrafos. Respondemos que esta é uma norma da revista e que desconhecíamos a razão para esta formatação.

Tiago perguntou se as palavras-chave utilizadas no artigo são adequadas para o trabalho. Consideramos que sim, pois representam os termos aos quais o estudo está relacionado e levariam à sua localização em buscas nas bases de dados. Entretanto, verificando agora nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS), observamos que a palavra-chave "adoçantes e produtos dietéticos" não está catalogada nos vocabulários estruturados em qualquer dos três idiomas (inglês, português ou espanhol) e, portanto, deveria ter sido substituída por "edulcorantes", que é uma palavra-chave que formalmente consta entre os descritores.

Em relação às palavras-chave, Liana questionou qual seria a melhor maneira de escolher estes termos para um artigo, se seria selecionando-as no resumo, por exemplo. As palavras-chave podem ser "garimpadas" tanto no resumo, quanto no título ou no texto do artigo. Estas palavras são utilizadas para permitir que o artigo seja encontrado em sistemas eletrônicos de pesquisa, ou mesmo em catálogos impressos. Um bom critério é selecionar as que usaríamos para procurar um artigo semelhante ao nosso. Mas se não estiverem de acordo com a nomenclatura das bases de dados, o artigo corre o risco de não ser encontrado e, portanto, nem citado. Assim, é de fundamental importância que os autores consultem o DeCS (Descritores em Ciências da Saúde). Este sistema foi criado em 1986 pela Bireme a partir do MeSH (Medical Subject Headings) que, por sua vez, surgiu em 1963 e foi produzido pela U.S. National Library of Medicine.

Mariana voltou à Introdução e afirmou que deveria ter sido definido também nesta seção a expressão diabetes mellitus, uma vez que o estudo envolve apenas pacientes diabéticos. Concordamos com essa afirmação. Teria sido apropriado e necessário definir que diabetes é uma síndrome heterogênea decorrente da falta de insulina ou da sua incapacidade de exercer adequadamente seus efeitos metabólicos.

Ainda a propósito da Introdução, Felipe apontou um problema gramatical no início desta seção. A correção gramatical também faz parte da análsie crítica do artigo e se refere à sua forma. Ainda sobre a forma da Introdução, Igor comentou que não há coesão entre os parágrafos.

Nilton questionou por que é importante apontar na Introdução as lacunas existentes na literatura a respeito do problema de pesquisa. É importante indicar não apenas as lacunas, mas também as controvérsias e contradições sobre o tema delimitado na investigação. A introdução deve ser desenvolvida com menção a situações que engendram um problema de certa maneira intrigante e colocado com propriedades que despertem a curiosidade do leitor. Apontar lacunas é indicar a real necessidade de se realizar um novo estudo, que é o que se está relatando no artigo, e assim, indica-se a contribuição que o trabalho terá no conhecimento teórico sobre o problema.

Álvaro considerou que não foram bem definidos os critérios de inclusão do estudo. Vários colegas contestaram, lembrando que foram determinados que seriam incluídos os pacientes com diagnóstico estabelecido de diabetes mellitus tipo II com mais de 30 anos dos sexos masculino e feminino. A propósito, não se deve empregar o termo “acima” quando se quiser indicar “mais” (exemplos: “acima de 30 anos”; deve-se usar: “com mais de 30 anos”).

Liana questionou se o fato de ter havido apenas uma entrevistadora comprometeria de alguma forma a validade da coleta dos dados. Não, os procedimentos de coleta feitos por apenas um pesquisador tende a proporcionar maior uniformidade e homogeneidade às entrevistas. Quando há mais de um entrevistador, é necessário tornar os procedimentos semelhantes entre eles para que não se introduza inadvertidamente um viés de informação ou mensuração.

Igor perguntou se a pesquisa era reprodutível considerando a descrição dos procedimentos do estudo, ou seja, se os métodos foram descritos com clareza suficiente para que o trabalho fosse repetido por outros pesquisadores em lugares diferentes. Vários alunos afirmaram que sim. Questionamos, então, se o instrumento (formulário) foi disponibilizado em apêndice? Não. Os itens do formulário foram descritos na seção de métodos? Não. Então, isso comprometeria a reprodutibilidade da pesquisa? A priori, sim, mas é possível "deduzir" quais foram os itens do formulário aplicado aos respondentes através das tabelas na seção de Resultados. Assim, faltou, como já mencionado, a descrição dos itens contidos no instrumento de coleta de dados, já que aquele não foi inserido em apêndice do artigo.

Ainda sobre o instrumento de coleta de dados, Andreza mencionou que no texto do artigo foi feita referência incorreta ao formulário como sendo um questionário. Este último é preenchido pelo respondente, enquanto o primeiro é administrado pelo pesquisador.

Liana perguntou se é necessário assinalar na seção de Métodos que o estudo é prospectivo ou retrospectivo. Pode-se mencionar esta caracterização do delineamento na seção de Métodos, além de informar que o estudo é descritivo ou analítico, mas muitas vezes é desnecessário. No caso do estudo sob discussão, pela leitura dos procedimentos, que incluíram a realização de entrevista através da aplicação de um formulário, percebe-se fácil e claramente que se trata de um estudo prospectivo. Caso se mencionasse que houve apenas revisão documental de prontuários para coleta de dados secundários, sem realização de entrevistas para coleta de dados primários, deduzir-se-ia que se tratava de um estudo retrospectivo. No entanto, geralmente quando se trata de estudo prospectivo, o autores costumam fazer questão de deixar explícito este fato por meio da expressão "estudo prospectivo", enquanto que em estudos retrospectivos, observa-se geralmente que os autores do estudo omitem essa declaração.

As referências do artigo foram mencionadas também na nossa discussão. Os alunos consideraram que grande parte das referências não é recente. Além disso, houve a limitação a 11 fontes. Verificamos que 36% destas 11 referências (sete) tinham mais de cinco anos de publicação. Foram feitas citações de documentos não publicados (relatório de dissertação, página da Internet) e portanto, não indexados na literatura científica, o que em geral deve ser evitado. Foi citada também uma reunião de especialistas (consenso) e dois capítulos de livro, que igualmente deveriam dar lugar a trabalhos completos publicados em periódicos com Conselho Editorial. As referências de livros são de difícil acesso aos leitores.

Por fim, foi discutido que os autores do artigo não incluíram a apreciação sobre as limitações do estudo. Além disso, a comparação dos achados com a literatura foi pobre, mas não foi justificado o fato como decorrente da escassez de estudos empíricos sobre o tema.

Às 08h45 foi encerrada a discussão.

Acréscimos à leitura crítica do artigo que não foram abordados na discussão em grupo

Vários fatores devem ser levados em consideração quando se avalia a análise estatística, tais como a adequação dos estimadores empregados, o tipo de teste usado na análise inferencial, o nível de significância, o valor biológico/clínico da diferença encontrada, tipo de teste utilizado etc.
Existem vários testes estatísticos que podem ser utilizados para se avaliar a presença de diferença significante entre grupos distintos; esses testes, no entanto não podem ser utilizados arbitrariamente. A escolha de determinado teste deve ser baseado no tipo de variável estudada, no delineamento do trabalho, no número de grupos estudados, etc. A escolha errada de um teste pode fazer com que se aceitem diferenças como significantes sem que elas o sejam e vice-versa.

Consideramos que as tabelas foram bem construídas e apresentaram legendas completas. Porém, o número de tabelas foi excessivo: oito. Em média, o número de tabelas por artigo é de duas a três. O número de tabelas e figuras utilizadas no artigo deve ser limitado a compreensão e elucidação do texto e nem todos os dados de uma pesqusia são apresentados, mas tão somente os mais importantes.

Todas as tabelas foram mencionadas no texto. Mas há abreviaturas no corpo das tabelas 3, 4 e 5 que não foram identificadas em notas de rodapé (DM, SUS). Mesmo sendo conhecidas, tais abreviaturas devem ser identificadas.

A análise estatística descritiva baseou-se no uso de frequências (relativas e absolutas) e médias, mas nas tabelas 2, 3, 5 7 e 8 apresentam apenas as frequências relativas, o que é considerado inadequado. As frequências absolutas devem ser apresentadas também. Por outro lado, as médias não foram acompanhadas por desvios-padrão, que é a medida de dispersão que deve sercalculada para variáveis de nível de mensuração intervalar (tabela 1).

Na estatística inferencial,empregou-se apenas um teste, do tipo não-paramétrico, o teste de Fisher. Questiona-se por que não se usou o teste qui-quadrado, que é o teste mais indicado no caso de variáveis nominais categóricas. Para se usar o teste de Fisher, deveria ter sido justificado que havia número de pacientes por categoria com contagem menor que cinco.

O trabalho com estatística torna-se relevante ao possibilitar ao estudante desenvolver a capacidade de coletar, organizar, interpretar e comparar dados para obter e fundamentar conclusões, que é a grande base do desempenho de uma atitude científica. Ao conduzir este processo, os estudantes precisam aprender como interpretar resultados de uma investigação estatística e colocar questões críticas e reflexivas sobre argumentações que se referem aos dados ou sínteses estatísticas.

Para Rumsey (2002) as principais competências básicas em estatísticas envolvem um conjunto de requisitos, tais como: a) conhecimentos de dados; b) entendimento sobre a terminologia e conceitos básicos de estatísticas; c) compreensão do básico sobre coleta de dados e geração de estatísticas descritivas; d) habilidades básicas de interpretação (habilidade para descrever o que os resultados significam no contexto do problema); e) habilidades básicas de comunicação (ser capaz de explanar os resultados para outras pessoas).

Por fim, a linguagem do artigo foi apropriadamente técnico-científica, contudo não foi completamente correta e precisa. Não houve coerência em alguns argumentos, nem houve clareza suficiente na exposição de algumas idéias.

Referências empregadas na presente análise crítica do artigoCARVALHO, J. S. O discurso pedagógico das diretrizes curriculares nacionais: competência crítica e interdisciplinaridade. Cad. Pesqui. 112: 155-165, 2001.
CONCEICAO, M. J. Leitura crítica dos dados estatísticos em trabalhos científicos. Rev. Bras. Anestesiol. 58 (3): 260-266, 2008.
RUMSEY, D. Statistical Literacy as a Goal for Introductory Statistics Courses. Journal of Statistics Education. 10 (3), 2002.