LANÇAMENTO DE NOSSO LIVRO SOBRE BARREIRAS ÀS PcD EM SERVIÇOS DE SAÚDE

#pcd #livro #educaçãomédica #ufpb #lançamento #editoradaufpb #ccmufpb #diversidadefuncional

Amanhã, a Editora da UFPB lança mais uma obra essencial para a construção de uma saúde mais inclusiva! Este livro digital foi desenvolvido por estudantes de graduação e pós-graduação da UFPB, sob minha orientação e do Prof. José Luís Maroja, com a colaboração de docentes do CCM, como os Profs. Estácio Amaro e Lilian Paschoalin, assim como de nossa assessora, a arquiteta Isabella Soares, mestranda do #ppgoa.

O livro aborda os desafios enfrentados por pessoas com deficiência no acesso aos serviços de saúde, destacando barreiras físicas, intelectuais e sensoriais que dificultam um atendimento adequado. Partindo da premissa de que a universidade deve formar profissionais preparados para atuar em um mundo marcado por desigualdades, a obra nasceu da experiência em dois projetos da UFPB: um projeto de extensão, voltado à colaboração entre academia e sociedade, e um projeto de pesquisa, que investigou as barreiras nos serviços de saúde.

ECTOSCOPIA - PARTE 3: PELE, MUCOSAS, EXTREMIDADES E LINFONODOS.

#ectoscopia #semiologiamedica #exameclinico #edema #pele #lesoeselementares #mucosas #ccmufpb #ufpb 

Nesta videoaula, ECTOSCOPIA - PARTE 3, concluo a abordagem dos elementos da avaliação do exame físico geral: PELE, MUCOSAS, SUBCUTÂNEO, EXTREMIDADES E LINFONODOS.

PACIENTE, CLIENTE OU USUÁRIO DO SISTEMA DE SAÚDE?

#pacientes #relaçãomedicopaciente #entrevistaclínica #consultamedica #raciocinioclinico #semiologiamedica #ccmufpb #medicina #diagnostico #humanização 

O que há de errado com o termo “paciente”? É uma palavra "contaminada etimologicamente"? Qual o melhor termo: paciente, cliente ou usuário do sistema de saúde?

Opine. Comente.

UMA PRIMEIRA CONSULTA MÉDICA SIMULADA NA INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO

#exameclinico #consultamedica #semiologiamedica #CCMUFPB #UFPB #simulaçao #educaçaomedica

Um importante marco da graduação em Medicina é a iniciação ao exame clínico durante o quarto período do curso, quando o estudante veste um jaleco branco pela primeira vez, obtém o seu primeiro estetoscópio e realiza a primeira anamnese. Existem diferentes técnicas que podem ser usadas ​​para o treinamento de habilidades de comunicação na educação médica, sobretudo na consulta médica, que é uma ferramenta fundamental da prática clínica e cuja importância deve ser sempre reforçada nos cenários práticos de ensino-aprendizagem.

A comunicação eficaz é a pedra angular da medicina centrada no paciente e do comportamento empático, assim como na construção do "rapport". Para o treinamento de habilidades de comunicação, pacientes simulados podem ser usados ​​tanto no ensino quanto no exame de habilidades de comunicação.

Neste vídeo, os estudantes de graduação em medicina da UFPB, Gabriel Fernando Vasconcelos Teles e Iasmin Nunes Duarte, da turma 111, realizaram a primeira simulação de uma consulta ambulatorial na sua segunda semana na disciplina de Semiologia Médica, após uma aula teórica sobre consulta médica e comunicação com o paciente. Paciente simulada por Iasmin foi uma mulher de 49 anos com queixa de dor torácica. Na simulação, orientei Gabriel e Iasmin a não incluírem o exame físico. A gravação foi realizada por Thomaz Feijó de Albuquerque, da mesma turma, e com o público dos demais colegas da turma 111, em uma sala de aula do Centro de Ciências Médicas da UFPB.

Agradeço a meus alunos Gabriel, Iasmin e Thomaz pela primeira simulação e gravação de uma consulta neste semestre de 2021.2. Eles consentiram verbalmente com a publicação deste vídeo de interesse educativo, porém a qualquer momento poderão retirar seu consentimento, quando verterei esta publicitação à modalidade "privada".

SEMIOTÉCNICA DE PALPAÇÃO E PERCUSSÃO DO FÍGADO

Neste vídeo, o colega Prof. José Luis Simões Maroja, professor de nossa disciplina de Semiologia Médica da UFPB, demonstra sinteticamente manobras da semiotécnica de palpação bimanual e percussão limitante do fígado.

O exame é realizado com o paciente em decúbito dorsal e o examinador destro posicionado à direita do paciente. Todo esforço deve ser feito para que o paciente relaxe e evite tencionar a musculatura abdominal. Flexionar os joelhos ou colocar um travesseiro sob os joelhos pode facilitar o relaxamento da musculatura da parede abdominal.

A palpação é realizada para determinar a forma, tamanho, borda, superfície, sensibilidade e consistência do fígado. A palpação com uma mão é usada para indivíduos magros, enquanto a técnica bimanual é melhor para indivíduos obesos ou musculosos e também para palpação profunda. Usando qualquer uma das técnicas, o fígado é sentido melhor na inspiração profunda.

Na maioria dos exames normais, o fígado não é palpável. Casos em que o fígado normal é palpável incluem enfisema, derrame pleural do lado direito, corpo magro, lobo de Riedel ou excursão diafragmática profunda.

No enfisema, os pulmões são hiperexpandidos com achatamento diafragmático, diminuindo assim as bordas superior e inferior do fígado. Um grande derrame pleural à direita terá o mesmo efeito de reduzir os limites do fígado. A percussão precisa da borda superior do fígado em um paciente com derrame pleural à direita pode ser difícil devido à densidade do fluido que recobre o embotamento do fígado. Pessoas com excursão diafragmática profunda, como cantores e atletas de resistência, podem ter um fígado palpável na inspiração.

As doenças mais comuns associadas a um fígado palpável e aumentado incluem câncer metastático, linfoma, insuficiência cardíaca congestiva, hepatite alcoólica e esteatohepatite não alcoólica (por exemplo, desvio jejunoileal e nutrição parenteral total). A cirrose pode estar associada a um fígado de tamanho pequeno, normal ou aumentado.

Para palpação bimanual, a mão esquerda do examinador é mantida posteriormente, entre a décima segunda costela e a crista ilíaca, lateralmente aos músculos paraespinhosos, pressionando suavemente para cima para elevar a maior parte do fígado a uma posição mais acessível, enquanto a mão direita é mantida anterior e lateralmente à musculatura do reto. A mão direita move-se para cima usando uma pressão suave e constante até sentir a borda do fígado.

A percussão é realizada para determinar o tamanho do fígado, pois as margens deste órgão podem ser estimadas por esta técnica. A borda superior é percutida, eliminando a qualidade ressonante produzida pelo segmento sobrejacente do pulmão. A percussão leve determina melhor a borda inferior do fígado, devido à aposição do fígado à parede abdominal anterior. A extensão inferior pode ser subestimada se uma percussão pesada for usada. A percussão deve ser realizada primeiro na linha hemiclavicular direita e, em seguida, nas linhas médio esternal e axilar anterior. O nível superior normal do fígado está ao nível do mamilo direito, enquanto a margem inferior do fígado está na margem costal direita. O tamanho normal é variável, principalmente em relação ao tamanho corporal, mas geralmente mede cerca de 12 cm.

#palpacaodofigado​ #examedofigado​ #semiologiamedica​ #semiotecnica​ #joseluismaroja

APRENDER NÃO É UM ATO FINDO: UM PREFÁCIO PARA O LIVRO DO DR. MAURUS

Sinto-me honrada pelo convite para prefaciar o novo e-book do Prof. Maurus Holanda, o melhor neurocirurgião da Paraíba. Compartilho, então, este Prefácio. Aprendi lendo o draft do livro “Guia do Exame Neurológico Objetivo” e pensei várias vezes que as dicas que contém a obra serão úteis para ensinar meus alunos de Semiologia Médica a aprenderem de forma mais simples algumas manobras e interpretações do que ensina o Dr. Maurus e seus colaboradores. Sei que os estudantes que tiverem esse livro serão ajudados a aprender sobre o exame neurológico de forma mais direta e prática. Coloco aqui uma frase de Paulo Freire que me ocorre agora que, como médica generalista, aprendi com informações simples de um expert em exame neurológico: "Aprender não é um ato findo. Aprender é um exercício constante de renovação".

PREFÁCIO

O exame neurológico é geralmente considerado intimidante por muitos estudantes de medicina e médicos residentes em clínica médica e cirúrgica, e até mesmo para médicos não neurologistas após a fase da residência. É uma parte do exame físico que costuma parecer complexa e altamente especializada.

Contudo, como demonstram o Prof. Maurus Marques de Almeida Holanda e coautores no “Guia do Exame Neurológico Objetivo”, este exame pode ser simples e acessível. O objetivo deste livro é compartilhar um guia prático para o aprendizado e a prática do exame neurológico, com orientações concretas para promover o aprendizado de forma prática e direta.

A maioria dos estudantes de medicina e médicos residentes não se tornará neurologista, mas precisa saber realizar o exame neurológico. Especialmente aqueles que se dedicarão à atenção primária à saúde, é necessário aprender como incorporar o exame neurológico ao exame físico geral, pois geralmente prepondera a ideia de que aquele seja um processo separado deste.

Ao realizar o exame neurológico, como mostra o presente trabalho, é importante manter em mente o objetivo que esta avaliação cumpre para cada paciente, sobretudo o propósito de determinar a localização anatômica do comprometimento funcional que ele apresenta. Portanto, neste livro, destaca-se claramente a importância dos princípios do raciocínio clínico e do chamado método anátomo-clínico, em que o conhecimento de neuroanatomia é a base para a interpretação do exame. Esta correlação essencial é vista em cada tópico de revisão anatômica mostrada de maneira bem ilustrada nos capítulos do livro.

Além disso, conceitos importantes são destacados com exemplos práticos, incluindo os estudos de casos clínicos curtos que vinculam a teoria à prática, assim como roteiros e orientações sobre  o registro das observações colhidas no exame. 

Por meio da leitura do presente trabalho, percebe-se que a chave para realizar um exame neurológico eficiente é a observação. Grande parte do exame é realizado simplesmente observando o paciente: como ele fala, pensa, caminha, se move e simplesmente como interage com o examinador. Um observador que se torna habilidoso na realização do exame já pode pensar na localização de uma lesão com base em observações aparentemente simples.

Este livro percorre todas as etapas desse processo e visa ajudar o leitor a realizar cada uma delas, pelo compartilhamento de conselhos de professores e neurologistas experientes, mas contando também com a participação de seus alunos-monitores da disciplina de Neurologia do curso de graduação em medicina, que imprimem sua visão experiencial como estudantes à obra, contribuindo para a apresentação dos tópicos de uma forma centrada no aprendente.

Tais tópicos, compondo cada capítulo, fornecem indicações práticas de como memorizar as conexões anatomoclínicas, como examinar e como observar anormalidades, na construção das hipóteses diagnósticas tanto do ponto de vista sindrômico, quanto topográfico e etiológico. O raciocínio clínico assim construído permite que investigações complementares oportunas sejam solicitadas com racionalidade e respeito à relação custo-benefício para o paciente, o médico e o sistema de saúde. 

Rilva Lopes de Sousa Muñoz

Docente do Departamento de Medicina Interna / Centro de Ciências Médicas / UFPB

Exame do Tórax Respiratório

Exame do Tórax Respiratório - Vídeos Partes 1 e 2

Vídeos produzidos por monitores do Módulo de Semiologia Médica da UFPB

Parte 1

Parte 2

Topo da postagem: Imagem adaptada de Frank Netter - Netter Atlas de Anatomia Humana

Procedimento de Medida da Pressão Arterial

Procedimento de medida da pressão arterial

Fonte: The New England Jornal of Medicine

Vídeo II da Monitoria de Semiologia Médica/UFPB sobre Exame Físico Cardiovascular

Vídeo sobre exame físico cardiovascular elaborado no Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME) pelos monitores da disciplina de Semiologia Médica da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).

Este vídeo complementa anterior também produzido no GESME e já publicado neste blog no link abaixo:

http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2012/01/semio-video-1-da-monitoria-exame-do.html

Aferição da Pressão Arterial nos Membros Inferiores: Importância e Semiotécnica

A pressão arterial deve ser aferida também nos membros inferiores na primeira consulta de todos os pacientes. Diferenças maiores que 20 mmHg na pressão sistólica e de 10 mmHg na diastólica devem levantar a hipótese de vasculopatia significativa, motivando investigação posterior. 
É importante ressaltar que em condições normais os valores da pressão no membro inferior não são iguais aos do braço, uma vez que neste a resistência vascular periférica é geralmente maior para vencer a força da gravidade. Assim, em condições normais, a pressão arterial sistólica nas pernas é geralmente 10% a 20% mais elevada do que a pressão verificada na artéria braquial.

A medida da pressão arterial nos membros inferiores também deve ser realizada sempre que houver impossibilidade da sua aferição nos membros superiores (por politraumatismos ou amputações destes), ou em caso de suspeita prévia de doença vascular (pulsos femorais e poplíteos de intensidade reduzida, por exemplo). 
Neste caso, deve ser utilizado um manguito mais largo que o habitual, se necessário, de forma que a bolsa do manguito deve ser de cerca de 40% da circunferência da coxa.

O paciente deve, preferencialmente, posicionar-se em decúbito ventral, com o manguito acoplado ao terço inferior da coxa e o estetoscópio sobre a artéria poplítea. Em condições normais, a pressão  sistólica é 20 mmHg  mais elevada nos membros inferiores, em relação aos membros superiores, enquanto a pressão diastólica é semelhante em superiores e inferiores. Na presença de algumas doenças vasculares (coartação de aorta ou obstruções vasculares), a pressão sistólica dos membros inferiores apresenta valores menores que aqueles observados nos membros superiores (SCHMIDT et al., 2004).

Pode-se verificar a pressão arterial (PA) na coxa ou na perna, sempre respeitando-se a relação entre a largura do manguito e a circunferência do membro (BRASIL, 2009). A semiotécnica desta aferição é a seguinte:

a) Técnica de medição da PA na coxa: com paciente deitado em decúbito ventral (preferencialmente), o manguito é colocado no terço inferior da sua coxa e a ausculta será feita sobre a artéria poplítea. Se o paciente não tiver condições de permanecer em decúbito ventral, a medida poderá ser feita em decúbito dorsal, porém, com o membro ligeiramente fletido para permitir a aplicação do estetoscópio na região poplítea. A pressão diastólica na coxa apresenta valores similares aos do braço, porém a sistólica pode ser 20 mmHg mais elevada.

b) Técnica de medição da PA na perna: A ausculta do pulso do tornozelo também pode ser utilizada para a medição da pressão arterial no membro inferior. A pressão arterial determinada pela ausculta dos pulsos do pé tem a vantagem da conveniência e do conforto em relação à da ausculta do pulso poplíteo. O manguito é colocado na porção inferior da perna, ao nível dos maléolos, e o estetoscópio, na artéria tibial anterior; os valores encontrados são normalmente semelhantes aos da coxa. 

A verificação da pressão arterial nos membros inferiores pode identificar situações como coarctação da aorta e doença aórtica oclusiva, condições em que a pressão sistólica apresenta valores inferiores aos do membro superior. A diminuição ou ausência de pulsos arteriais nas artérias femorais e poplíteas em crianças ou jovens faz suspeitar de coartação da aorta e torna obrigatória a medida da pressão arterial nos membros inferiores.
A coarctação da aorta é caracterizada pelo estreitamento da sua luz em qualquer segmento do vaso. A hipertensão do paciente com coartação da aorta está presente na extremidade superior e o pulso femoral pode estar diminuído ou reduzido. Neste caso, a hipertensão resulta de obstrução ao fluxo sanguíneo e de ativacão de mecanismos vasoconstritores que resultam em aumento da resistência sistêmica a jusante à estenose. O resultado dessa condição é a ocorrência de hipertensão arterial nos membros superiores. Assim, a pressão arterial alta nos membros superiores e pulsos femorais diminuídos em um indivíduo jovem sugerem o diagnóstico de coartação de aorta (MESQUITA; LOPES, 2002).

Leituras de PA inferiores nas pernas, em comparação com os braços, são consideradas anormais, e devem levar a uma investigação  de doença vascular periférica. 
Todos os pacientes hipertensos devem ter comparações de PA entre braços e pernas, assim como a palpação dos pulsos radial e femoral, pelo menos uma vez, para descartar coartação da aorta.

Mesmo no paciente não hipertenso, na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com o maior valor de pressão para as medidas subsequentes. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para a pressão sistólica/diastólica.

Na primeira avaliação de todo paciente, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores também e, em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com o maior valor de pressão para as medidas subsequentes. Uma revisão sistemática com meta-análise de 28 estudos publicada recentemente na revista The Lancet mostra que uma diferença de 15 mmHg ou mais entre a pressão sistólica medida entre os braços representa um risco 70% maior de morte por doença cardiovascular (CLARK et al., 2012).

Portanto, a pressão arterial também deve ser aferida nos membros inferiores na primeira consulta de todos os pacientes, e nos dois membros superiores, para comparação dos valores pressóricos.

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de HipertensãoArterial Sistêmica para Atenção Primária em Saúde. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2009.

CLARK, C. C. et al. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. 2012. Disponível em: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61710-8/abstract. Acesso em: 11 dez. 2012.

MESQUITA, S. M. F.; LOPES, A. A. B. Hipertensão arterial por coarctação de aorta em adultos. Rev Bras Hipertens 9 (2),  2002.

SCHMIDT, A.; PAZIN FILHO, A.; MACIEL, B. C. Blood pressure measurement. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 240-245,  2004. 

Asterixis

Asterixis, flapping ou tremor adejante é um movimento involuntário grosseiro das mãos, semelhante ao "bater de asas", quando os braços são mantidos em extensão horizontal, ou quando o antebraço é mantido fixo e as mãos posicionadas em um ângulo de 60 graus em relação ao punho (hiperextensão do punho) [vídeo acima].

Foi descrito inicialmente na encefalopatia hepática, mas pode ser visto menos frequentemente em outras encefalopatias metabólicas.

Asterixis é um importante sinal clínico. Não é patognomônico de qualquer condição, mas proporciona uma indicação da presença de sérios processos patológicos subjacentes. Algumas drogas psicotrópicas também podem causar asterixis, especialmente quando usadas ​​em combinação.

Para pesquisar este sinal, pede-se ao paciente para estender suas mãos flexionadas nos pulsos e com dedos também estendidos e separados, mantendo essa posição por pelo menos 15 segundos.

Técnica de Medição da Pressão Arterial

A avaliação da pressão arterial é fundamental para avaliar a saúde cardiovascular. A medida da PA é usada na triagem de hipertensão, e para monitorar a eficácia do tratamento em pacientes com hipertensão arterial estabelecida. Em ambiente ambulatorial de rotina, a pressão arterial é medida de forma indireta. Assim, é importante empregar a técnica apropriada de medição a fim de produzir leituras acuradas e confiáveis. 
Em adultos, uma pressão arterial normal é inferior a 120 mm Hg para a pressão sistólica e inferior a 80 mm Hg para a pressão arterial diastólica. Este vídeo mostra a técnica de medição da PA (em inglês).

Vídeo publicado pelo New England Journal of Medicine em 2009.

Referência

WILLIAM, J. S.; BROWN, S. M.; CONLIN, P. R. Blood-Pressure Measurement. Videos in Clinical Medicine. N Engl J Med 2009; 360: e6.

Sons Pulmonares Normais e Anormais

Pupila de Marcus Gunn: Reflexo Fotomotor Paradoxal

A "pupila da Marcus Gunn" expressa um defeito pupilar aferente relativo. É um sinal que evidencia de forma objetiva a existência de uma lesão grave do nervo óptico ou na retina de um olho, mas que não tem suficiente gravidade para causar uma supressão da percepção de luz. Este sinal decorre de uma lesão orgânica na via pré-quiasmática, portanto, do mesmo lado em que o sinal é observado. Se um olho for cego e o outro normal, deslocando-se a luz de um olho para outro, induz-se a contração de ambas as pupilas quando o olho normal é iluminado; esta contração é alternada com uma relativa dilatação de ambas as pupilas quando o olho cego é iluminado (ver vídeo*). Ocorre, portanto, uma dilatação paradoxal da pupila quando o foco luminoso se desloca do olho contralateral para o olho afetado. 

A pupila de Marcus Gunn é um sinal melhor observado através do teste de luz alternada (ou swinging flashlight test, em inglês), usando-se uma luz forte e contínua em um ambiente escurecido.

Primeiro, o paciente é instruído a olhar para frente e para longe (evitando assim o reflexo de acomodação). A luz deve incidir primeiro em um olho, mudando, em seguida, rapidamente, para o outro. Normalmente, a luz direcionada a um olho faz com que as pupilas se contraiam ao mesmo tempo. Alternando a luz rapidamente entre os olhos obtêm-se a ideia relativa sobre a função de cada olho e seu nervo óptico. Se a disfunção é igual em ambos os olhos, o defeito não se manifestará. 

Não existe sinal de Marcus Gunn bilateral. A manobra é repetida várias vezes até que se observe uma das quatro seguintes reações: (1) não se manifesta o defeito pupilar aferente relativo: ambas pupilas se contraem igualmente sem evidência de nova dilatação, exceto pela possibilidade de se manifestar o "hippus" (flutuações não-rítmicas do tamanho da pupila em consequência de uma luz contínua), o que se conhece como “pseudo-Marcus Gunn”; (2) leve defeito pupilar aferente relativo: uma das pupilas apresenta uma contração leve seguida de uma dilatação maior; (3) moderado defeito pupilar aferente relativo: uma das pupilas apresenta contração sustentada, seguida de uma dilatação de maior tamanho; e (4) grave defeito pupilar aferente relativo: uma das pupilas apresenta uma dilatação imediata e em tamanho maior.

*Fonte do vídeo postado: YouTube. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=KAzVP9qfbaM&feature=player_embedded. Acesso em: 11 jun. 2010.

Publicação do Livro "Iniciação ao Exame Clínico" do GESME

Publicação do nosso livro "Iniciação ao Exame Clínico: Guia para o Estudante de Medicina", produzido no Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME).

Apresentando o Livro

Esse trabalho consiste na exposição didática de elementos psicomotores e cognitivos essenciais para o aprendizado da semiotécnica médica, no que concerne ao exercício do exame clínico do paciente adulto. Esse texto tem por finalidade precípua servir de apoio à Disciplina de Semiologia Médica do curso de graduação em Medicina (Departamento de Medicina Interna, Centro de Ciências Médicas, Universidade Federal da Paraíba – UFPB).

Trata-se de um livro voltado para a graduação, para o aluno de Medicina, o monitor de Semiologia Médica e de outras disciplinas clínicas, assim como para o aluno do internato médico, visando ao exercício da prática e ao desenvolvimento das habilidades semiotécnicas requeridas para a formação do clínico generalista.

O estudante de Medicina tem os primeiros contatos com os pacientes no contexto clínico através da Disciplina de Semiologia Médica. Desta experiência inicial surgem, por meio do exercício da observação clínica e do contato inicial com os fundamentos do raciocínio diagnóstico, os elementos que permitirão ao estudante seguir os demais módulos didáticos da graduação, tanto de clínica médica quanto cirúrgica. Nessa perspectiva, o elemento pedagógico basilar é o aprendizado da realização da anamnese e do exame físico, aptidões psicomotoras que serão aperfeiçoadas durante as etapas posteriores do curso médico.

A Disciplina de Semiologia Médica é ministrada em um momento ímpar da formação médica, quando se dá a construção dos alicerces sobre os quais irá assentar toda a formação médica.

A parte prática do aprendizado de Semiologia ocorre em pequenos grupos, que são acompanhados por um professor durante todo o curso. O estudante de Semiologia aprende a fazer anamneses nas enfermarias, sob supervisão docente. É dessa forma que o estudante também desenvolve técnicas cognitivas no aprendizado do exame físico. Posteriormente, cada aluno, sozinho, fará anamneses e exames físicos, quando apenas ele e o paciente se encontrarão frente a frente.

Poder perceber o paciente e refletir sobre sua doença é uma das propostas dessa disciplina. É nesse contexto que o ensino da relação médico-paciente começa, pois o encontro estudante-paciente e, posteriormente, o encontro médico-paciente, constituem um fenômeno rico de significados.

O conteúdo do trabalho é resultado da execução de um projeto didático-pedagógico na Disciplina de Semiologia Médica, e inserido na programação acadêmica dos seus monitores, com o objetivo primário a padronização do ensino do exame clínico na disciplina.

Como forma de aperfeiçoamento das próprias habilidades na execução do exame clínico, exercitadas em sessões de discussão das técnicas de exame com os professores, os estudantes que exerciam a monitoria acadêmica de Semiologia Médica produziram inicialmente um conjunto de módulos didáticos referente às programações curriculares da disciplina. Esta revisão prática ocorreu simultaneamente a uma pesquisa bibliográfica sobre semiotécnica.

Posteriormente, a monografia assim produzida foi inteiramente revisada e aprimorada pelos professores da disciplina e de outros professores do Departamento de Medicina Interna, que agregaram ao trabalho sua experiência de ensino.

Os monitores graduandos do curso de Medicina que colaboraram na elaboração do material instrucional deste livro foram Adenylza Flávia de Paiva e Luana Dias Santiago (exame de cabeça e pescoço), Daniel Macedo de Lucena (exame do sistema respiratório), Mariana Honório de Azevedo (exame do sistema cardiovascular), Daniel Espíndola Ronconi (exame do abdome), Camila de Oliveira Ramalho (exame do sistema urinário), Bruna Nadiely Veloso (exame do sistema osteoarticular) e George Caldas Dantas (exame neurológico).

Em consonância com o conteúdo programático da disciplina, esta obra abrange temas de Semiologia Médica distribuídos em nove capítulos: (1) Anamnese; (2) Ectoscopia; (3) Exame de cabeça e pescoço; (4) Exame do sistema respiratório; (5) Exame do sistema cardiovascular; (6) Exame do abdome; (7) Exame do sistema urinário; (8) Exame do sistema osteoarticular; e (9) Exame do sistema nervoso.

No capítulo 1, a anamnese é apresentada de forma didática e detalhada, passo-a-passo, conduzindo o estudante no início de seu aprendizado da arte de entrevistar, além de instruir a maneira de como elaborar um relatório escrito do resultado de sua história.

O capítulo 2 versa sobre o exame físico geral do paciente. A descrição do exame físico começa com a explanação dos elementos da inspeção geral, para posteriormente, em unidades subsequentes, proporcionar o encadeamento do estudo de cada região. No capítulo 3 começa o exame segmentar, abordando-se o exame da cabeça e do pescoço. Os capítulos seguintes referem-se aos exames dos sistemas respiratório, cardiovascular, digestório, urinário, osteoarticular e nervoso. Todos os capítulos são iniciados por uma breve revisão da topografia anátomo-clínica própria daquele sistema, seguindo-se de informações relevantes de semiotécnica.

Na produção desse material didático, está implícita a idéia de que a tarefa didática exige um trabalho de preparação e organização de textos instrucionais, e tal tarefa deve ser feita predominantemente pelos próprios professores da disciplina em questão, considerando que o objetivo central é a formação adequada de profissionais médicos para a prática clínica, e não apenas a educação de pesquisadores.

Ressalta-se, por fim, que é preciso receber essa proposta como passível de contínuo aperfeiçoamento e permanente construção, pois o objetivo do presente trabalho começará a ser atingido se esse esforço conjunto possibilitar um subsídio inicial efetivo para a excelência do ensino de Semiologia Médica da UFPB e de todos que dele se servirem.

SOUSA-MUÑOZ, R. L. (Org.). Iniciação ao Exame Clínico: Guia para o Estudante de Medicina. João Pessoa: Editora Universitária da UFPB, 2010, 168 p.

Obesidade abdominal

"Síndrome Metabólica" é um termo genérico usado para caracterizar o complexo de fatores de risco interrelacionados que predispõe o indivíduo ao desenvolvimento de doença cardiovascular. Não se trata de uma "doença" isolada e específica. A obesidade visceral é considerada um critério essencial para se definir a síndrome metabólica. Nesse sentido, as medidas antropométricas são, dentre os métodos de avaliação da adiposidade corporal, os mais amplamente utilizados na avaliação dos riscos associados à inadequação das mesmas. Nesse sentido, um aspecto semiológico que vem sendo discutido recentemente são os pontos de corte para definição de obesidade abdominal ou, melhor dizendo, distribuição central da gordura corpórea. Os pontos de corte sugeridos para determinação de obesidade abdominal foram baseados em resultados obtidos em populações caucasianas. Poucos estudos no Brasil avaliaram a adequação do uso desse indicador, assim como os pontos de corte mais adequados para a população brasileira (FERREIRA et al., 2006; TINOCO et al., 2006; MACHADO; SICHIERI, 2002). Contudo, a medida da circunferência abdominal em adultos é aceita como indicador importante para avaliação do risco cardiovascular, desde que se usem definições adequadas para cada população e cada país (ALBERTI et al., 2009). Respeitando-se a diversidade étnica, considera-se esse parâmetro mais preciso do que o cálculo do Índice de Massa Corporal (RIBEIRO FILHO et al., 2006). Embora a circunferência da cintura seja uma medida que se correlaciona grosseiramente com a obesidade e a quantidade de gordura visceral, é considerada atualmente um marcador de resistência à insulina (HALL, 2006). A circunferência da cintura correlaciona-se intimamente com a adiposidade intra-abdominal, mostrando indiretamente a existência de acúmulo de gordura em torno das vísceras. A circunferência abdominal normal difere para grupos étnicos específicos quanto ao risco cardiometabólico diferente. Por exemplo, os asiáticos têm maior risco cardiometabólico com menores índices de massa corporal e circunferência de cintura menor do que outras populações (NESS-ABRANOF; APOVIAN, 2008). Um critério para o diagnóstico da síndrome metabólica, de acordo com diferentes grupos de estudo, inclui a medição da obesidade abdominal (circunferência da cintura e relação cintura-quadril), pois o tecido adiposo visceral é um componente essencial da síndrome. A relação cintura-quadril faz parte dos critérios diagnósticos para a síndrome metabólica propostos pela Organização Mundial de Saúde, mas vem perdendo espaço para a circunferência da cintura, que, por se tratar de uma única medida, estaria menos sujeita à variabilidade na mensuração e características raciais (RIBEIRO FILHO et al., 2006). A medição da circunferência da cintura é amplamente aplicada na prática clínica para melhorar a estratificação de risco cardiometabólico. Essa medida está indicada em todo exame clínico geral preventivo e em outras consultas médicas. De acordo com o critério proposto pela International Diabetes Federation, os pontos de corte para a medida a circunferência abdominal do sul americano é de 90 cm, para os homens, e de 80 cm, para as mulheres (KASHIHARA et al., 2009). Índices de gordura abdominal superiores a esses podem indicar um aumento do risco cardiometabólico. Utilizando-se uma fita métrica não elástica, a circunferência abdominal é medida no maior perímetro entre a última costela e a crista ilíaca (em geral dois dedos acima da cicatriz umbilical). As circunferências devem ser aferidas com o indivíduo usando apenas a roupa íntima, em posição ortostática, abdome relaxado, braços ao lado do corpo e os pés juntos. A medição deve ser feita no final de uma expiração normal. Deve-se observar rigorosamente a posição da fita no momento da medição, mantendo-a no plano horizontal e evitando-se assim a compressão do tecido subcutâneo. A leitura deve ser feita no centímetro mais próximo, no ponto de cruzamento da fita. Já a relação cintura-quadril é calculada dividindo-se a medida da circunferência da cintura em centímetros pela medida da circunferência do quadril em centímetros. A medida da circunferência do quadril deve ser medida na extensão máxima das nádegas. O ponto de de corte para risco cardiovascular é menor que 0,85 para mulheres e 0,90 para homens. Um número mais alto demonstra maior risco. Referências ALBERTI, K. G. M. M et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome.A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 120 (16): 1640-1645, 2009. FERREIRA, M. G. et al. Acurácia da circunferência da cintura e da relação cintura/quadril como preditores de dislipidemias em estudo transversal de doadores de sangue de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. Cad. Saúde Pública 22 (2): 307-314, 2006 KASHIHARA, H. et al. Criteria of waist circumference according to computed tomography-measured visceral fat area and the clustering of cardiovascular risk factors. Circ J. 73 (10): 1881-6, 2009. MACHADO, A. M.; SICHIERI, R. Relação cintura-quadril e fatores de dieta em adultos. Rev Saúde Pública 36 (2): 198-204, 2002. NESS-ABRANOF, R.; APOVIAN, C. M. Waist circumference measurement in clinical practice. Nutr Clin Pract. 23(4):397-404, 2008. HALL, W. D. The metabolic syndrome: recognition and management. Dis Manag. 9 (1): 16-33, 2006. RIBEIRO FILHO, F. et al. Gordura visceral e síndrome metabólica: mais que uma simples associação. Arq Bras Endocrinol Metab 50 (2): 230-238, 2006.

TINOCO, A. L. et al. Sobrepeso e obesidade medidos pelo índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura (CC) e relação cintura/quadril (RCQ), de idosos de um município da Zona da Mata Mineira. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 9 (2): 2006

Fonte da Imagem: RHOADS, C. S.; KIM, M. I. Healthwise. 2007. Disponível em: http://64.143.176.100/library/healthguide/en-us/support/topic.asp?hwid=zm6241

Teste do Monofilamento de Simmes-Weinstein

O teste do monofilamento de Semmes-Weinstein (estesiometria) é um método simples, fácil de utilizar e de boa reprodutibilidade. Através desse teste avalia-se a sensibilidade protetora plantar através de um dispositivo eficiente e barato para identificar o paciente em risco para ulceração no pé.

O monofilamento parece constituir um sinal de alerta para os pacientes com diabetes mellitus em relação à perda do mecanismo de proteção e defesa dos pés. O teste do monofilamento consiste na inspeção de dez pontos específicos nos pés com um filamento de nylon, visando determinar a presença ou ausência de sensibilidade tátil. A incapacidade de sentir a pressão necessária ao se curvar suavemente o monofilamento de 10 g, quando observado em quatro dos dez pontos do pé avaliados é compatível com neuropatia sensorial.

De acordo com Ferreira (1997) (Apud NEUMANN, 1999), a sensibilidade do teste do monofilamento usando-se o ponto de corte de erro em dois pontos é de 85,7 e a especificidade, de 77,5 (NEUMANN, 1999). Segundo Pedrosa (2007), considerando estudos de vários autores, a sensibilidade do uso de quatro pontos plantares é de 90% e a sensibilidade, de 80%. As figuras acima mostram os locais onde deve ser aplicado o monofilamento e o modo de aplicação, de acordo com o Consenso Internacional sobre Pé Diabético (2001). Abaixo, descreve-se a técnica de exame.

Descrição da técnica, de acordo com Consenso Internacional sobre Pé Diabético (2001) - O exame da sensibilidade deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante; - Inicialmente, aplica-se o monofilamento na mão, ou no cotovelo, ou na fronte do paciente, de modo que ele saiba o que será testado; - O paciente não deve ver quando o examinador aplica o filamento;

- Os três locais de teste em ambos os pés são indicados na figura abaixo;

- Aplica-se o monofilamento perpendicularmente à superfície da pele, com força suficiente apenas para encurvar o monofilamento quando apoiado na área de interesse; - A duração total do procedimento, do contato com a pele e da remoção do monofilamento, não deve exceder dois segundos; - Quando há lesões instaladas, aplica-se o monofilamento em torno do perímetro (úlcera, calo, cicatriz, ou necrose), nunca sobre tais lesões; - É preciso evitar o deslizar do monofilamento sobre a pele ou fazer toques repetitivos sobre a área de teste; - Pressiona-se o monofilamento sobre a pele e pergunta-se ao paciente se ele sente a pressão aplicada (sim /não) e onde a pressão está sendo aplicada (pé direito/pé esquerdo); - Repete-se a aplicação duas vezes no mesmo local, alternando-se depois com, pelo menos, uma aplicação simulada, na qual o monofilamento não é aplicado; - Faz-se três perguntas por local de aplicação; - A sensação protetora está presente se o paciente responder corretamente a duas das três aplicações em cada local; - A sensação é considerada ausente diante de duas das três respostas incorretas; - A incapacidade de sentir o filamento de 10 g em quatro ou mais pontos, entre os dez pontos testados (nove pontos na planta e um no dorso) demonstra, de maneira simples, a existência neuropatia sensitiva; - É importante encorajar o paciente durante o teste.

Cuidados com o monofilamento - Deve-se conservar o filamento protegido, cuidando para não quebrá-lo ou amassá-lo.

- O monofilamento deve ser limpo sempre após o término de cada teste, utilizando solução de hipoclorito de sódio a 10%. - Usa-se o mesmo monofilamento no máximo 10 (dez) vezes para fazer os testes de proteção plantar, e após este número deixar em repouso por no mínimo de 24 horas. - Nunca utilizar os monofilamentos quando se observar qualquer alteração no nylon, o que poderá provocar respostas inadequadas nos testes efetuados.

Referências 
GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Direção: Hermelinda Cordeiro Pedrosa; tradução: Ana Claudia de Andrade, Hermelinda Cordeiro Pedrosa. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2001. NEUMAN, C. R. Polineuropatia do diabetes mellitus: Caracterização clínica e padronização de etstes autonômicos e somáticos. Tese. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas, 1999. 
PEDROSA, H. Consenso Internacional sobre Pé Diabético 2007-2008. Disponível em: www.ciede.com.br/paginas/consenso.pdf. Acesso em: 19 out 2009.

O paciente "toxemiado"

Na prática clínica é comum encontrar a expressão “aspecto geral toxemiado” para descrever, à ectoscopia, pacientes com aparente estado toxiinfeccioso agudo, em vista da presença de apatia, prostração, confusão mental e febre.
O termo também é visto em artigos científicos na área de Medicina. A título de exemplos, citam-se: "Ao exame o paciente apresentava-se toxemiado, com sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca)..." (UTIDA, 2002). "Febre alta com calafrios e aspecto toxemiado aumentam a suspeita de..." (DI NUZZO; FONSECA, 2004) Contudo, essa expressão também é usada em outras condições (“toxemia” gravídica, por exemplo) podendo levar a confusão terminológica, além de não possuir sustentação teórica na literatura como referência ao aspecto do paciente em estado infeccioso agudo. Segundo Kira e Martins (1996), um médico intensivista, às vezes, faz diagnóstico de septicemia, ao notar que o paciente está “toxemiado”, mas tem dificuldade de descrever esse termo (KIRA; MARTINS, 1996). Essa expressão é ambivalente, por levar a possível confusão com o quadro de toxemia gravídica, além de não ter sustentação na literatura médica como referência a aspecto do paciente com estado toxiinfeccioso. Encontra-se o termo "endotoxemia" em trabalhos publicados em língua inglesa (DRAISMA et al., 2009; LAMBERT, 2009; YANG et al., 2009), mas o termo não se refere à "toxemia" percebida como sinal clínico. Na literatura internacional o termo toxemia se refere à toxemia gravídica (BAKHSHAEE et al., 2008; DIELH et al. 2008). Referências BAKHSHAEE, M. et al. Hearing impairment in pregnancy toxemia. Otolaryngol Head Neck Surg. 139 (2): 298-300, 2008. DIELH, C. L. et al. Preeclampsia as a risk factor for cardiovascular disease later in life: validation of a preeclampsia questionnaire. Am J Obstet Gynecol. 198(5):e11-3, 2008. DI NUZZO, D. V. P.; FONSECA, S. F. Sickle cell disease and infection. J. Pediatr. (Rio J.), 80 (5): 347-354, 2004 DRAISMA, A. et al. Microcirculation and vascular reactivity during endotoxemia and endotoxin tolerance in humans. Shock. 31 (6):581-5, 2009. LAMBERT, G. P. Intestinal barrier dysfunction, endotoxemia, and gastrointestinal symptoms: the 'canary in the coal mine' during exercise-heat stress? Med Sport Sci. 53: 61-73, 2008. KIRA, C. M.; MARTINS, M. A. O ensino e o aprendizado das habilidades clínicas e competências médicas. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 407-413, 1996 UTIDA, Hélio et al. Trombose séptica de seios cavernosos, transverso e sigmóide e de veia jugular, associada à meningite, secundária a furúnculo nasal: Relato de Caso. Arq. Bras. Oftalmol. 65 (3: 359-362, 2002. YANG. R, et al. Bile high-mobility group box 1 contributes to gut barrier dysfunction in experimental endotoxemia. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 297 (2): R362-9, 2009. Fonte da imagem: emedicine.medscape.com/article/830594-overview

Semiologia Psiquiátrica

Por Fernando Roberto Gondim Cabral de Vasconcelos Estudante de Graduação em Medicina da UFPB (V Período), Monitor de Semiologia Médica

A semiologia psiquiátrica merece um capítulo especial dentro da semiologia médica em virtude de suas particularidades. O exame psiquiátrico envolve a entrevista psiquiátrica (inclui anamnese e exame psíquico) e também o exame físico. A entrevista psiquiátrica inicial é o primeiro encontro que o paciente tem com seu médico, no entanto, esta entrevista é comumente a mais recente de uma série de encontros com outros profissionais de saúde. Vale salientar que a entrevista psiquiátrica é um momento ímpar para a psiquiatria. O paciente decidido a procurar um psiquiatra nos indica que sua infelicidade ou angústia superam o preconceito de ser estigmatizado por paciente “psiquiátrico”, na maioria das vezes. É importante também frisar que a descrição dos sentimentos mais íntimos (seus e de seus familiares) precisa, frequentemente, ser dita a um “estranho”; portanto, os sentimentos de vergonha e humilhação provavelmente acontecerão. É imprescindível para a relação terapêutica que o médico compreenda e aceite os temores iniciais que o paciente traz para a primeira entrevista. Faz-se necessário, também, que o médico evite qualquer atitude que pareça de aprovação ou reprovação. Ele deve compreender o paciente e não julgá-lo. Faz-se importante enfocar a necessidade de conhecimentos psicológicos pelo médico. Muitas enfermidades aparentemente somáticas têm como fator etiológico fundamental transtornos emocionais, e todo paciente somático, no modo de viver sua doença e lutar contra ela, emprega recursos que sua personalidade e seu modo particular de reagir lhe permitem. A medicina psicossomática deixa de ser uma especialidade ou um grupo de doenças para converter-se em um fundo, um colorido de toda a medicina contemporânea. A anamnese psiquiátrica possui os mesmos elementos de toda história clínica. Os dados desta são obtidos de duas fontes, do próprio paciente ou de seus acompanhantes. É frequente a vinda de acompanhantes à consulta psiquiátrica. Quando isto ocorre, deve-se ouvir o paciente em primeiro lugar, para depois, sempre em sua presença, ouvir seu acompanhante. É importante estar atento, pois os pais podem ter dificuldade em ver distúrbios de conduta nos filhos e inveja e competição entre irmãos. O exame psíquico consiste na avaliação do estado mental do paciente no momento da entrevista. Consiste em uma das etapas mais importantes. Esta observação é feita mediante observação cuidadosa do comportamento, tais como: relação com o entrevistador, consciência, atenção, orientação, pensamento, memória, afetividade, sensopercepção, vontade, psicomotricidade e inteligência. A sensopercepção é a capacidade de uma pessoa apreender as impressões sensoriais, dando-lhes um significado. Esta apreensão depende do tipo de estímulo, da higidez dos órgãos sensoriais e da integridade do sistema nervoso central, sendo também influenciada por várias funções psíquicas como a vontade, a afetividade e a inteligência. Os principais transtornos da sensopercepção são as alucinações e as ilusões. Ilusões são percepções deformadas; aos aspectos reais de um objeto percebido, acrescentam-se outros imaginários. Alucinações são a “percepção” sem objeto, ou seja, ouvir vozes que ninguém em volta está ouvindo ou ver objetos que não estão presentes. A vida psíquica do paciente tem a sua expressão objetiva no conjunto no conjunto de seus gestos e movimentos, a que de denomina psicomotricidade. Os distúrbios da psicomotricidade possuem grande valor semiológico em psiquiatria. Muitas vezes fornecem pistas seguras em direção a uma determinada afecção psiquiátrica. A importância da mímica vem sendo enfatizada ao longo da descrição do exame psíquico. O médico deve evitar fazer anotações durante a entrevista, limitando-se, quando as fizer, a dados essenciais (nomes, datas). Já a descrição do exame psíquico deve ser feita da maneira mais minuciosa possível, procurando fornecer uma imagem viva do paciente. A precisão no uso de termos para descrever sinais e sintomas é essencial também para a psiquiatria. O exame físico da semiologia psiquiátrica é realizado com o intuito de identificar sintomas psicossomáticos e excluir causas orgânicas para a afecção do paciente. A perda da capacidade de palpação, percussão e auscultação pelo psiquiatra pode ser justificada, mas não a perda da sua capacidade de observação. Assim como a apreensão de dados psicológicos não-verbais, a percepção de indícios de doença somática, dos mais claros aos mais sutis, é parte fundamental de sua função. Por fim, para exemplificar a complexidade da semiologia psiquiátrica (como na Semiologia Médica em geral), costuma-se dizer que estão “presentes” pelo menos quatro pessoas na consulta: o médico, o paciente, o médico que o paciente imagina e o paciente que o médico imagina!

Referências PORTO, C. C. Semiologia Médica. 5º Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. PORTO, C. C. Exame Clínico Bases para prática médica. 6º Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. A foto desta postagem foi retirada da seguinte página-web: “http://www.jota7.com/empresarial-j7/1775/psiquiatras_alertam_populacao_sobre_tensao_da_crise_financeira.html” Acessado em no dia 24/07/09, as 14h10minh.

Detalhes semiotécnicos da percussão dígito-digital

A PERCUSSÃO DÍGITO-DIGITAL

A percussão é uma técnica semiótica básica de exame físico e não deve ser menosprezada. Consiste em identificar os sons obtidos e a resistência oferecida por uma região do tórax ou do abdome,após um golpe dado com as pontas dos dedos, denominada percussão indireta, ou com a borda ungueal do dedo médio da mão direita sobre o dedo médio da mão esquerda, que está espalmada sobre a região a ser percutida, chamada percussão digito-digital. Golpeia-se com o dedo médio da mão direita (borda ungueal) a superfície dorsal da falange do dedo médio ou indicador da outra mão.

O dedo plexor é o que golpeia (dedo médio da mão dominante) e o plexímetro é o dedo golpeado. Para realizar a percussão, o dedo médio da mão esquerda é colocada firmemente sobre a área a ser percutida. Em seguida, o dorso da falange média é golpeado com a ponta do dedo médio da mão direita. O movimento deve ser feito a partir de articulações do punho e dedos, curvando o dedo percussor, ficando a sua falange terminal perpendicular aos metacarpianos quando o golpe é emitido.

A percussão sobre a projeção dos campos pulmonares normais produz um som de baixa frequência que é fácil de ouvir (designado por ressonância normal). Considera-se que a ressonância está aumentada quando a nota de percussão é mais alta.

A mão que percute pode adotar duas posições:

(a) dedos estendidos sem qualquer esforço (exceto dedo médio, que assume a posição semelhante a um martelo);

(b) o polegar e o indicador semi-estendidos e o anular e o mínimo fletidos de tal forma que se aproximem da palma da mão.

Alguns detalhes importantes de semiotécnica da percussão são os seguintes: a movimentação da mão se fará apenas com o punho; o cotovelo permanece fixo; o cotovelo permanece fletido em 90 graus e o braço em semi-abdução; o dedo plexímetro é o único a tocar na região examinada para não se abafar o som; o golpe é dado com a borda ungueal e não com a polpa do dedo, com certa obliquidade daquela para não machucar com a unha a falange distal do dedo médio esquerdo; as unhas devem estar curtas; a intensidade do golpe é variável (deve-se treinar para aprender a intensidade ideal); devem ser dados dois golpes seguidos, secos e rápidos para obter ritmo; em órgão simétricos é importante compará-los; a posição do paciente variará dependendo da região a ser percutida (e também a do médico); a percussão deve ser muito suave e superficial; se a parede estiver tensa aprofunda-se um pouco a percussão; o som obtido varia um pouco de pessoa para pessoa; dedos curtos e grossos obterão som mais nítido e de tonalidade mais alta. Alguns segredos da percussão: o treinamento deve ser repetitivo até obter automatização dos movimentos; a posição correta do examinador é atitude ereta, ombros relaxados, braços em semi-abdução (quase "colado" ao tórax); cotovelo em 90 graus; movimentos de flexão e extensão da mão em velocidade progressiva; pode-se treinar a percussão em um ponto (livro ou mesa) sem olhar; automatizar a menor força para melhor som; golpe forte para estruturas maciças e golpe fraco para estruturas com ar.

Os tipos de som: som maciço (parede, bloco de madeira, coxa) é o som obtido na área de projeção do fígado; som claro-pulmonar (livro grosso, caixa com isopor ) é o som do tórax normal; som timpânico (caixa vazia, tambor) é o som obtido sobre todo abdome e no espaço de Traübe (fundo gástrico) ou em qualquer área com ar sob membrana flexível

Outros tipos de percussão são: 1. PUNHO - PERCUSSÃO Mantendo-se a mão fechada, golpeia-se com a borda cubital a região em estudo, e averigüa-se se a manobra desperta sensação dolorosa 2. PERCUSSÃO COM A BORDA DA MÃO Dedos estendidos e unidos , golpeia-se, então, com a borda ulnar

* Percebe-se se há sensação dolorosa e caso positivo diz-se sinal de Giordano positivo, indicando afecção inflamatória retroperitoneal 3. PERCUSSÃO POR PIPAROTE - pesquisa de ascite Executa-se piparote em um hemiabdome, e com a mão espalmada, percebe-se movimento de ondas líquidas dentro da cavidade abdominal no outro hemi abdome.

UTILIDADE CLÍNICA DA PERCUSSÃO GERAL 1. Identificar a presença de ar livre, líquidos e massas na cavidade abdominal.

2. Dimensionar órgãos maciços como fígado e baço.

3. Identificar diferentes graus de irritação peritoneal, tendo em vista as variações da sensibilidade parietal.

4. Delimitar a área de um tumor.

5. Precisar o contorno de vísceras abdominais. 6. Identificar se há líquido, gás ou massa sólida na cavidade peritoneal.

* Gás - pneumoperitôneo - timpanismo * Líquido - ascite, cisto ovariano. * Massa - tumor. Observe que a percussão deve ser iniciada fora da área de maior sensibilidade e estender-se à todo abdome na mesma intensidade. 4. Sinal de Jobert: encontro de timpanismo na altura da linha axilar média direita, sobre área hepática, e sugere presença de ar livre na cavidade peritoneal decorrente via de regra de víscera oca; deve ser feito o diagnóstico diferencial com distensão abdominal por gases (indica-se Rx de tórax e abdome).

5. Um volume de líquido superior a 1,5 L pode ser detectada pela percussão, através da observação de macicez de localização constante ou variável a depender da posição do paciente.

6. Massas abdominais sólidas ou líquidas e os hematomas também são maciços à percussão.

7. Percussão limitante do fígado: o paciente deve estar com o tórax despido, e percute-se de cima para baixo, colocando o dedo plexímetro sobre os espaços intercostais ou paralelos a estes, na linha hemiclavicular, e então procura-se a mudança súbita de tonalidade sonora que corresponde à passagem do claro pulmonar à macicez absoluta do fígado ( porção deste aderido à parede costal); geralmente a macicez chega à altura do apêndice xifóide na linha média e do quinto espaço intercostal (12 dedos abaixo do mamilo ).

* Limite inferior do fígado: palpação e ausculta; a palpação não evidencia a parte que está sob o rebordo costal.

8. Baço: a percussão do baço é muito útil no diagnóstico de pequenas hipertrofias esplênicas que não ultrapassam o rebordo costal; o baço, ao se hipertrofiar, conserva sua forma normal, por isso cresce em direção inferior e para o interior, deslocando-se de sua posição normal (ântero-posterior) para região frontal; não se pode palpar a região póstero-superior do órgão porque a mesma está recoberta pelo pulmão e relacionando-se com a musculatura lombar. As causas de alteração do som normal do abdome à percussão:

1. Enfisema Subcutâneo: dá à percussão um som característico, o som timpânico.

2. Ascite livre/septada: macicez;

3. Tumores: som maciço;

4. Obstrução intestinal. Observe-se que o baço somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas, embora seja possível, à percussão dígito-digital, a percepção da sua borda superior, inclusive nos pequenos aumentos de volumes (de cerca de 6 cm2).

PERCUSSÃO TORÁCICA

É preciso salientar que a percussão atinge no máximo 5 cm abaixo da área da percussão e, portanto, pode localizar lesões nessa profundidade, não mais que isso.

É necessário percutir a face anterior e posterior do tórax, comparando os dois hemitórax de cima para baixo. Especial atenção deve ser dada ao percutir a face anterior, pois nela os sons não são homogêneos e num tórax normal, podemos obter os seguintes sons: som claro pulmonar (claro atimpânico), obtido na percussão dos campos pulmonares; som timpânico, obtido no espaço de Traube no epigástrio, e som submaciço, obtido na região inferior do esterno. O som maciço também é obtido à percussão da região inframamária direita (borda superior do fígado) e região precordial.

Ao se percutir a face posterior, é importante determinar o nível do diafragma e percutir a coluna vertebral (obtém-se o som claro atimpânico). Durante a percussão, é necessário prestar atenção para o fato de que obesidade, assim como massas musculares hipertrofiadas e edema, reduzem a nitidez dos sons normais, fazendo com que se torne submaciço ou mesmo maciço.