Elaboração e Publicação de um Artigo Científico Original

Apresentação de Slides

Elaboração e Publicação de um Artigo Científico Original - GESME from Universidade Federal da Paraíba - UFPB

Relatório da II Discussão em Grupo de MCO3 em 2011.1: Doença Crônica e Espiritualidade

Nesta semana, no Módulo de Elaboração do Trabalho Científico e (MCO3), houve discussão em grupo, envolvendo toda a turma, sobre um artigo científico original, após leitura crítica prévia deste pelos alunos. Tratava-se, no artigo, do relato de um estudo transversal sobre a comparação de religiosidade/espiritualidade em pacientes com doenças crônicas e indivíduos sem este acometimento.

Iniciou-se a discussão às 7h00, concluindo-se às 8h45. Compareceram 98% dos 48 alunos matriculados. Houve tempo para a discussão do artigo até a seção de Métodos, e assim, os alunos que não tiveram oportunidade de participar presencialmente, enviaram seu comentário ou questionamento sobre as seções de Resultados, Discusssão ou sobre a Conclusão do artigo por e-mail posteriormente ao horário da aula.

A discussão teve início com Reginaldo, que comentou ser o título longo demais e sobre este incluir a expressão "qualidade de vida", que não era a variável primária do estudo. Ainda sobre o título, Mariana Galvão questionou se a abreviatura nele contida era necessária, uma vez que já se colocava o termo abreviado por extenso. Comentamos que não era essencial no título, e sim no resumo ou no corpo do trabalho, para que posteriormente à apresentação do termo por extenso, se passasse a usar apenas a abreviatura.

Ainda a respeito da abreviatura/sigla, Thaísa questionou se esta não deveria ter sido vertida para o português, pois a expressão na íntegra está escrita neste vernáculo, enquanto a sigla continua em inglês. Respondemos que siglas e abreviaturas já conhecidas e de intrumentos padronizados internacionalmente devem permanecer no idioma original, mesmo traduzindo-se a expressão que representam para o português. Nesse sentido, Sâmia opinou que se a sigla deveria estar mesmo em inglês, então a expressão que representava também deveria star em inglês. Então Ynaianna contestou que a expressão em inglês já estava contida no título em inglês do artigo, visto logo abaixo do título em português.

Roosevelt insistiu em discutir ainda o título do artigo, afirmando que poderia ser omitido a expressão "com e sem problemas crônicos", com o que concordamos, pois o título apresentou um efeito pouco estético com esta forma de redação. Poderia ter sido mudado para "com problemas crônicos", pois os pacientes sem problemas crônicos são o grupo controle. Eduardo Jorge questionou se o modelo do estudo não deveria estar incluído no título, ao que contestamos que é recomendável que assim ocorresse, mas não é uma norma, ou seja não é necessário que o modelo do estudo esteja sempre no título, sobretudo neste caso do artigo em análise, que já era longo.

Passou-se, então, a discutir o resumo do artigo. Eduardo Walter afirmou que dois títulos das seções do resumo estavam diferentes das do corpo do texto: "contexto" no resumo correspondendo a "Introdução" no artigo; "delineamento" no resumo" e "Metodologia" no texto. Nesse sentido, ressalta-se que "delineamento" é apenas uma das partes da "metodologia". Ainda sobre o resumo, Thaís comentou que, embora no "contexto" do resumo enfatize-se a abordagem de diferentes faixas etárias, este aspecto não é mencionado na Introdução do artigo. Thaísa observou que no texto deste também não se enfoca as diferenças na distribuição da variável primária em função do tipo de doença, e sim, apenas em relação à presença ou não de doença crônica. Portanto, há incoerências na formulação da questão especifica investigada, tanto na redação do resumo, quanto no próprio corpo do texto do artigo.


Danilo acessou a Medline na Internet e encontrou vários estudos sobre religiosidade em idosos, pretendendo contestar o que se afirma no artigo. Porém, neste assegura-se que não há estudos sobre religiosidade comparando pessoas doentes e saudáveis.


Isolina voltou ao resumo do artigo, pontuando que no resumo há o relato do número de sujeitos envolvidos no estudo, enquanto no corpo do texto este dado não foi registrado. O resumo deve conter a essência do artigo, e muitas vezes apresenta apenas os dados bem selecionados,sem maiores detalhes, que estarão presentes no texto do artigo, porém, não se observa o contrário, verifica-se um dado no resumo sem que este tenha sido relatado no artigo.

Maíra comentou que no resumo não há a expressão por extenso do que representa a sigla BDI, embora o resumo deva ser auto-explicativo, sem que se precise rescorrer ao texto para a obtenção de informações fundamentais do trabalho. Mencionou ainda Maíra,que o local do estudo não está registrado no resumo. Porém, este último dado pode ser omitido no resumo, ainda que seja necessário sua presença no artigo. Na mesma linha de pensamento, Ítalo comentou que no resumo não há referência ao período de realização do estudo.

Texto em Construção. Voltaremos depois.

Imagem ilustrativa da postagem: wendycadge.com

Relatório da I Discussão em Grupo de MCO3 em 2011.1

Introdução

O artigo objeto de leitura crítica discutido em grupo na última aula de MCO3 foi sobre a ocorrência de sintomas em idosos no seu último ano de vida. Esta temática foi escolhida em virtude da relevância do rápido processo de envelhecimento da população brasileira, o que constitui hoje um problema de saúde pública. 

Nesse sentido, na formação profissional em Medicina, destaca-se atualmente a implantação das novas diretrizes curriculares para a graduação e a educação permanente no preparo de recursos humanos para a atenção básica, com conteúdos e competências orientados para as especificidades do processo de envelhecimento.

A incorporação do conceito de competência na aprendizagem revaloriza o lugar da prática pela exposição dos alunos a situações diversas, consolidando esquemas de mobilização de recursos cognitivos e afetivos. Sua incorporação trará consequências para o ensino, para as práticas e para a pesquisa.

No artigo selecionado, os autores tratam da ocorrência, detecção e tratamento de sintomas em idosos de uma comunidade de baixa renda de São Paulo (SP, Brasil) em seu último ano de vida, a a partir das informações verbais de seus cuidadores.

Objetivo da Discussão em Grupo

Propôs-se esta técnica como uma metodologia ativa de aprendizagem, em que a análise crítica do estudo pelos alunos constitui um exercício didático e de estímulo à sua formação científica.

Método da Prática Pedagógica Empregada

No grupo de discussão do módulo de MCO3, é feita uma análise crítica do estudo escolhido, considerando-se aspectos metodológicos, de estilo e de apresentação do artigo, com o intuito de exercitar o espírito analítico dos alunos em metodologia científica.

Todos os alunos da turma leram previamente o artigo selecionado para a discussão e que foi enviado por e-mail uma semana antes.

Encerrada a discussão, uma providência ex-post faz-se necessária: a divulgação dos resultados e a contribuição de cada um dos participantes. Para Ferreira (1994), esta é uma parte importante em qualquer discussão em grupo ou seminário. Todas as observações levantadas pelos alunos são relatadas, focalizando os aspectos que mais se destacaram na discussão.

A ordem de participações foi definida pela listagem de alunos matriculados em ordem alfabética, embora tenha sido facultada também participações espontâneas.

Discussão com a Turma

Iniciou-se a discussão com Alisson, que considerou o título elucidativo, adequado, refletindo o conteúdo do artigo, além de incluir também o modelo do estudo, o que trouxe mais informação àquele.

Nesse sentido, Antônio considerou que o título pareceu-lhe extenso, ainda que contivesse subtítulo. Concordei que o título foi adequado, embora pudesse excluir a palavra "frequência", uma vez que não foi avaliada apenas a frequência de sintomas, mas também a sua detecção e tratamento pela equipe de saúde. Por outro lado, o termo "frequência" poderia ser suprimido do título sem prejuízo nenhum deste.

Artur Nóbrega opinou, por sua vez, que o desenho do estudo foi bem delineado, mas faltou um aspecto importante: o cálculo do tamanho da amostra. Afirma-se apenas na seção de Métodos: "Almejou-se realizar entre 80 a 100 entrevistas". Artur ponderou ainda que outros estudos citados no artigo em questão e que abordaram problemas de pesquisa semelhantes continham amostras de tamanho muito maior.

Arthur Trindade enfocou a Introdução do artigo, considerando que os autores aprtiram do contexto geral da temática para o problema específico, embora não o tenham formulado explicitamente. Contestou a ausência de fundamentação para a escolha dos sintomas incluídos na investigação, questionando se aqueles eram realmente as manifestações clínicas mais comuns entre os idosos de baixa renda no Brasil. Os sintomas escolhidos foram baseados em estudos com idosos americanos e ingleses.

Beatriz chamou atenção para a relevância do tema e para o fato de ser inédito no Brasil o estudo do problema investigado. Ela completou sua participação salientando a contribuição para a prática clínica dos resultados, sobretudo a alta frequência de falta de detecção de sintomas na amostra estudada.

Bruno iniciou sua participação comentando que, embora se tenha realizado o confronto dos resultados do estudo com os de outras publicações de trabalhos semelhantes, esta comparação não foi suficientemente clara. Contudo, considerou apropriada e necessária a exposição das limitações do estudo que foi apresentada pelos autores na seção de Discussão.

Reginaldo interveio indicando que os autores não fundamentaram por que realizaram uma avaliação dos cuidadores após três meses da morte dos idosos. Questionou se esta fase seria uma etapa importante do luto. Consideramos que há fases no luto normal e que os rituais tradicionais como a missa de sétimo dia, de um mês e de um ano constituem marcos nesse processo de luto normal. Apesar de o luto ser aparentemente um mecanismo universal, cada indivíduo tem uma forma única de o realizar e o processo varia não só de pessoa para pessoa, como também existem diferenças entre faixas de idade e gênero. Concordamos que não foi fundamentada esta escolha temporal para abordagem dos sujeitos.

Mathews participou comentando que os autores não consideraram como processo de inclusão a aceitação dos sujeitos da pesquisa e sua assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Camilla ressaltou a abordagem "póstuma" dos sujeitos em relação à morte dos idosos, o que não constitui uma abordagem comum, e por isso, considerou inovador este aspecto da técnica de entrevista dos sujeitos. Questionou ainda, como Artur Trindade anteriormente, se os sintomas incluídos no formulário de coleta de dados da pesquisa eram os mais frequentes na população estudada. Ponderamos que alguns sintomas são comuns a idosos de todos os níveis econômicos, porém faltou a inclusão de aspectos relacionados à capacidade funcional do idoso, como por exemplo, a capacidade de execeção de atividades básicas da vida diária.

Daniel, por sua vez, comentou que a revisão teórica foi muito extensa na Introdução, com o que concordamos, pois muitos trabalhos relatados com detalhes, um a um, poderiam ter sido inseridos na Discussão do artigo, realizando-se, mais convenientemente, uma abordagem concisa na Introdução. Daniel percebeu ainda que não são propostas hipóteses nesta seção, e se isso constituiria uma falha metodológica. Respondemos que, como se trata de um estudo descritivo e exploratório, não há a necessidade formal de proposição de hipóteses.

Danielle apontou a existência de referências antigas, como várias da década de 1990. Considerou ainda que na seção de Resultados há redundância de descrição de dados no texto e nas tabelas. Nesse sentido, apontou ainda a falta de concisão na página 78, oitavo parágrafo, com o que concordamos.

Eduardo Jorge indicou a ausência de formulação explícita do problema de pesquisa, além de comentar uma das grandes limitações do estudo, ou seja, o viés de memória, já que os respondentes foram entrevistados retrospectivamente em relação à morte dos idosos. Tal limitação foi mencionada pelos autores na seção de Discussão.

Vanessa questionou se os sintomas pesqusiados não deveriam estar dispostos mais apropriadamente em um quadro na seção de Métodos. Ponderamos que no texto, embora tenham ocupado mais espaço, foi necessário explicar a terminologia mais acessível que foi apresentada aos respondentes, como por exemplo, dispnéia ("falta de ar"), fadiga ("perda de energia"), entre outros.

Mariana afirmou que considerava mais adequado que se tivesse sido critério de inclusão dos participantes da pesquisa apenas aqueles cuidadores principais dos idosos, isso teria provavelemnte minimizado vieses de informação, uma vez que, na seção de Resultados, verifica-se que 15% dos cuidadores entrevistados não eram os cuidadores principais dos idosos.

Geísa apontou para a existência de diferenças entre o conteúdo do Resumo do artigo em relação ao seu texto principal, como por exemplo, os locais de recrutamento dos sujeitos. Comentou ainda o provável viés de informação em dois aspectos importantes, tais como a informação sobre o sintoma dor, que é uma variável subjetiva e que só o próprio idoso poderia caracterizar adequadamente, assim como a variável depressão, que não poderia ser avaliada apenas com a pergunta referente à presença de "desânimo" ou "baixo astral". Depressão pode ser um sintoma, uma síndrome ou uma doença. Essa variável deveria ser adequadamente avaliada através de escalas padronizadas de sintomas depressivos, sobretudo porque estes são atípicos no idoso.

Para Gilson, o grande problema do delineamento foi a coleta de informações a partir dos cuidadores. A obtenção dessas informações poderia ter sido realizada mais acuradamente através da revisãos e prontuários médicos. Contudo, lembramos o fato de que o objetivo do estudo era também avaliar se os sintomas apresentados pelos idosos eram detectados pela equipe de saúde. Por outro lado, na ausência do paciente, o informante mais próximo é o seu cuidador principal.

Gilson ainda questionou a validade externa do estudo, cujos resultados não poderiam ser generalizados para a população geral. Entretanto, o objetivo do estudo foi avaliar os sintomas dos idosos de baixa renda no seu último ano de vida e, portanto, a aplicabilidade dos resultados do estudo restinge-se apenas a esta parcela da população.

Na sua vez, Gustavo salientou a relevância do estudo no sentido de sua contribuição para melhorar a qualidade de vida da população-alvo da pesquisa, por demonstrar a existência de negligência da equipe de saúde em detectar e tratar problemas que esses idosos apresentavam em sua fase terminal de vida. Por outro lado, comenta ainda a falta de menção a treinamento dos pesquisadores que realizaram a coleta de dados. Nesse sentido, Mariana lembrou que houve apenas um pesquisador na coleta dos dados, e esse fato foi favorável à obtenção de maior homogeneidade desta.

Luiz Alberto afirmou que poderia ter sido investigada também a causa primária de óbito dos idosos. Esta informação seria, então, correlacionada aos sintomas apresentados. Concordamos que essa medida enriqueceria o trabalho, porém não foi esse o objetivo do estudo, e sim, a determinação dos sintomas apresentados e sua detecção e tratamento no último ano de vida.

Mathews apontou outra uma inconsistência entre Resumo e texto principal do artigo, no que concerne ao número de sintomas investigados. Além disso, comentou que o problema de pesquisa não foi apresentado explicitamente na Introdução. Questionamos, então, qual seria o problema de pesquisa da investigação, colocado de forma explícita. Opinamos que o problema seria: "É alta a frequência, duração e ausência de tratamento de sintomas no último ano de vida de idosos de baixa renda de São Paulo?"

Murilo apontou para a falta de menção clara aos critérios de elegibilidade dos participantes do estudo, ressaltando o fato de que a partir de 205 indivíduos, foram selecionados apenas 81. Complementamos esta crítica com a existência de omissão de informações sobre os motivos de exclusão do grande número de sujeitos que não foram envolvidos na pesquisa.

Renan afirmou que poderiam ter sido investigados os hábitos de vida dos idosos através dos cuidadores respondentes, como questões referentes ao estilo de vida, tabagismo, alcoolismo, alimentação. Ponderamos, entretanto, que não é possível abranger todas as variáveis de uma situação, e em certa medida, é preciso eleger as que serão focalizadas, excluindo outras, em virtude da delimitação do problema de pesquisa.

Rodrigo também ressaltou a relevância da temática e a implicação prática dos resultados, pois se percebe que a medicina em particular, e o sistema de saúde, em geral, não está preparada para atender esse grande contingente de idosos da atualidade e do futuro próximo.

Thays salientou a restrita validade interna do estudo, uma vez que a acurácia das informações obtidas a partir dos cuidadores é limitada, em virtude do viés de memória, da baixa capacidade deses informantes de caracterizarem sintomas subjetivos, e até do viés representado pela influência emocional de perda relativamente recente do familiar. Concordamos com esta opinião, no entanto, consideramos que estas limitações de validade interna não chegam a invalidar o estudo. Todavia, é importante que se tenha em mente a existência de tais limitações na interpretação das evidências apresentadas no artigo.

Vanessa considerou que a conclusão foi concisa e clara, mas apontou a falta de uniformidade referente ao uso simultâneo do estilo impessoal mesclado com o uso da terceira pessoa do plural em várias seções do artigo.

Reginaldo fez críticas ao estilo do texto. Aproveitamos a oportunidade para denunciar a existência no texto do artigo de vícios de linguagem inaceitáveis na redação científica, tais como o eufemismo ("falecidos") e de gerundismo ("precisa estar enfrentando").

Por fim, Mariana perguntou se não teria sido necessário definir "Cuidados Paliativos" na Introdução do artigo. Respondemos que o objetivo do estudo não estava fundamentado nessa área, porém acabou culminando com uma recomndação relacionada a este tipo de atenção clínica.  Aproveitamos esta ocasião para ressaltar a importância desse conceito, que é relativamente recente, e que abrange uma atenção aplicada desde os estágios iniciais de uma doença progressiva, crônica e provavelmente fatal em curso.  No Brasil, com o número de pessoas com doenças crônico-evolutivas cada vez maior, sobretudo idosos com doença em fase avançada, torna-se crucial a preparação de profissionais e serviços de saúde para essa realidade.

Referência empregada no Relatório

FERREIRA, L. G. Redação Científica: Como escrever artigos, monografias, dissertações e teses. Fortaleza: Edições UFC, 1994.

Fonte da Imagem: acpinternist.org

Exercício de leitura crítica de artigo científico em MCO3

Não alinhes pelas opiniões que o insolente julga verdadeiras ou pretende que
julgues verdadeiras, mas examina-as em si mesmas, pelo que elas são realmente.(MARCO AURÉLIO)

Introdução

A aula de ontem de MCO3 foi destinada à discussão de um artigo científico original com vistas a pôr em prática a leitura crítica de relatórios de pesquisa. O aluno de Medicina precisa aprender a ler e analisar de forma crítica um artigo científico, saber apresentar os seus principais resultados e discutir a sua relevância.

A aprendizagem da investigação científica é indissociável da sua prática e da compreensão dos seus procedimentos do ponto de vista formal. A utilização de artigos científicos faz parte de propostas pedagógicas nas quais o o aluno localiza, lê e discute artigos publicados em revistas científicas. O desenvolvimento de habilidades de comunicação oral e escrita em linguagem científica é fundamental para o estudante de Medicina.

Isso faz com que os alunos se desloquem de uma posição de completa dependência com relação ao livro didático e às aulas expositivas para uma outra posição que os capacite a procurar informações nas fontes primárias da área e criticá-las.

Como afirma Carvalho (2001), as capacidades de análise e interpretação de dados são pouco valorizados pelos currículos atuais, marcados por uma grande ênfase apenas factual, em detrimento do desenvolvimento de atitudes ou disposições analíticas de pensar, da curiosidade e do ceticismo.

O artigo escolhido foi publicado no mês passado, e consiste no relato de uma pesquisa descritiva e transversal sobre o uso de adoçantes e produtos dietéticos por diabéticos em uma determinada cidade brasileira. Não será apresentada a referência do artigo por razões éticas, preferindo-se não identificar sua autoria.

A discussão começou às 7h00 e foi encerrada às 8h45.

Preferimos deixar a cargo da turma a iniciativa da abordagem dos tópicos a serem discutidos. Os alunos manifestaram interesse na discussão, com participação da maior parte da turma no debate. Percebemos que a seção de Introdução foi a mais focalizada, mas sentimos nitidamente a completa falta de menção à parte estatística do artigo. Os aspectos metodológicos foram enfocados parcialmente.

É preciso salientar que a indiscutível maioria dos estudos na área de Medicina usa a bioestatística para referendar suas conclusões. Pelo exame do modelo do estudo, observa-se o excessivo peso dado aos cálculos estatísticos como fatores definitivos, provas irrefutáveis, de conclusões discutíveis, quando não equivocadas. Assim, os conceitos relacionados com os cálculos estatísticos são fundamentais para a leitura e pensamento críticos diante da literatura médica (CONCEIÇÃO, 2008).

Relatório da Discussão

Juliete iniciou a discussão comentando que na Introdução do artigo não foram definidos termos importantes da pesquisa, como "light" e "diet", não sendo mencionados também os trabalhos anteriores sobre o tema e, consequentemente, não se mostraram as lacunas daqueles, assim como não foi explicitado o problema de pesquisa.

Pablo preferiu falar sobre o título do artigo, que considerou vago: "Consumo de adoçantes e produtos dietéticos...". Questionamos, então, se não seria mais informativo um título que mencionasse precisamente "o quê", dentro do "consumo" desses produtos, foi pesquisado. Poderia ser a prevalência do uso ou os conhecimentos dos pacientes sobre tal uso. Nossa opinião foi de que o termo "consumo" parecia apropriado para o título, desde que nos objetivos do trabalho, fossem apresentados termos mais específicos, porém isso também não se verificou. Acrescentar outras palavras poderia alongar muito o título sem proporcionar informações relevantes, que poderiam ser apresentadas no texto do artigo, mais precisamente nos objetivos.

Pablo comentou também que o parágrafo da Introdução sobre a indústria de produtos dietéticos foi desnecessário e que poderia ter sido suprimido sem prejuízo desta seção ou da justificativa do estudo. Concordamos com ele, uma vez que este parágrafo referia-se a aspectos puramente comerciais e econômicos, não contribuindo realmente para o esclarecimento do tema da pesquisa ou do problema da investigação.

João Guilherme considerou que o problema de pesquisa estava implícito nos objetivos e que poderia ser deduzido a partir da leitura destes. Ponderamos que, como já antecipado linhas atrás no presente relatório, o objetivo deveria conter termos que o especificassem melhor, como por exemplo, "prevalência do uso de adoçantes..." e/ou (...) "conhecimentos dos pacientes sobre esses produtos...".

Igor complementou os comentários sobre a seção de Introdução, opinando que esta não foi concisa e objetiva, como deveria ser em um artigo científico. Concordamos com sua observação, pois o objetivo da Introdução é situar o leitor no contexto do tema pesquisado, oferecendo uma visão do estudo realizado, mas esclarecendo as delimitações estabelecidas na abordagem do assunto, os objetivos e as justificativas que levaram o autor a tal investigação para, em seguida, apontar as questões de pesquisa para as quais se buscam as respostas. Os capítulos mais extensos, o quinto e o sétimo, contribuíram muito para tornar prolixa a Introdução; estes capítulos ocuparam um espaço que poderia ter sido destinado à apresentação do problema de pesquisa.

Consideramos, contudo, que a Introdução apresentou a virtude de partir do contexto geral do tema para depois "afunilar" considerando-se, particularmente, a relevância do estudo sobre o uso de adoçantes e produtos dietéticos pela população diabética. Mas quando ocorreu esse "afunilamento" esperado, os autores redigiram dois parágrafos com idéias não essenciais ao entendimento do tema em estudo.

Que partes da Introdução deveriam ser expandidas ou condensadas, então? A parte a ser expandida, segundo nossa opinião, seria a definição das variáveis primárias da pesquisa e a explicitação do problema de pesquisa. A parte a ser condensada deveria ser aquela referente à indústria de produtos dietéticos, além dos aspectos genéricos incluídos no quinto capítulo. Este poderia ter sido inserido, talvez, mais adequadamente, na Discussão do trabalho.

Ainda em relação a esse aspecto, Igor comentou que os autores do artigo também não justificaram ou explicaram, na Discussão, a necessidade de rodízio dos adoçantes pelos usuários, algo que fazia parte dos questionamentos feitos aos pacientes da pesquisa.

Felipe voltou ao título, perguntando se era mesmo necessário incluir neste o local onde foi realizado o estudo. Sim, porque esse aspecto indica a população à qual se pretende generalizar os resultados da pesquisa. Ao ler o título do artigo, já se pode perceber a que população o estudo se refere.

Dayse também mencionou o título, perguntando se neste poderiam ser usadas abreviaturas de palavras, como por exemplo, SUS, ao invés de "Sistema Único de Saúde". Consideramos que o título do artigo deve ser breve, porém, idealmente, não deve conter abreviaturas. O título é a parte mais lida de um artigo (embora alguns autores considerem que é o resumo) e muitas vezes as abreviaturas são ambivalentes e confundem os leitores, sobretudo aqueles de outros países.

Luis abordou, então, um aspecto em relação aos Métodos, opinando que embora a amostra não tenha sido grande, foi representativa da população da cidade onde se realizou o estudo. Questionamos, a propósito desta intervenção de Luis, se a validade externa do estudo era ampla ou limitada. Vários alunos referiram o que os próprios autores consideraram, na Discussão do artigo, ou seja, que os resultados encontrados no estudo poderiam ser extrapolados para toda a população da cidade.

Esse é um aspecto muito importante a ser discutido na leitura do artigo. É preciso que se diga que os autores se excederam nesta afirmação. Não se tratou apenas de falta de parcimônia, mas de um falso raciocínio, uma falácia lógica. A validade externa desse estudo é limitada. Os resultados do estudo em questão não poderiam ser generalizados para toda a população da cidade, uma vez que a amostragem da pesquisa foi feita por conveniência. Sendo o recrutamento dos sujeitos da pesquisa feito de forma não-probabilística, não se generalizam os resultados da investigação para toda a população da cidade, pois nem todos os indivíduos desta têm chance igual e diferente de zero de participar da amostra.

Além disso, seleção dos pacientes foi feita apenas em dois serviços públicos de determinada área da cidade, excluindo-se muitos pacientes que provavelmente são diferentes quanto ao seu perfil sócio-econômico e educacional, em relação aqueles que foram realmente incluídos na pesquisa. Por outro lado, ainda que a técnica de amostragem tivesse sido probabilística, os resultados poderiam ser extrapolados apenas para a população diabética e não para toda a população da cidade. Ainda se deve considerar que 25% dos diabéticos na cidade em questão desconhecem seu diagnóstico de diabetes mellitus. Ressaltemos que, em qualquer estimativa de prevalência, sempre haverá uma subpopulação de não-diagnosticados, cujo percentual oscila entre 40% e 60%, ou até mais, da população avaliada.

Natália retorquiu, considerando que se poderia generalizar os resultados uma vez que a zona onde ficavam os serviços de saúde incluídos na pesquisa eram representativos da população toda. Insistimos que a população toda tem pacientes atendidos no sistema privado, e mesmo pacientes atendidos no Sistema Único de Saúde de outras zonas da cidade, que apresentam diferenças várias, por morar em regiões diversas em relação aos pacientes recrutados na pesquisa. Na cidade onde foi realizado o estudo, há 67.000 diabéticos, uma vez que é de 12,1% a população diabética do município com idade de 30 a 69 anos, e o total de habitantes deste é de cerca de 563.107 pessoas. Jessé e Heloísa concordaram.

Ainda quanto à metodologia, Pablo considerou acertadamente que não foi feito o cálculo do tamanho da amostra. Os autores também não mencionaram o critério usado para chegar ao número de pacientes incluídos na pesquisa. Considerando-se a proporção na população de diabéticos usuários de adoçantes, através de estudos anteriores, é de 90,5%, adotando-se uma margem de erro de 3%, um nível de significância de 5%, o tamanho mínimo da amostra deveria ser de 474 sujeitos.

A proporção na população é a prevalência (em porcentagem) já conhecida de estudos anteriores ou de dados de literatura, que é de 90,5%. A margem de erro indica o quanto a estimativa deve se distanciar da verdadeira proporção. Em geral esta precisão é dada pela diferença entre a proporção da população e a que se pretende estimar e pode ser expressa diretamente em pontos percentuais. O nível de significância indica a porcentagem de casos na população que estarão fora do intervalo estimado para a proporção. Calcular uma estimativa a um nível de significância de 5% significa que a estimativa estará cobrindo 95% da população.

Portanto, o encontro de uma proporção de 76,7% de uso de adoçantes no estudo em questão pode ter sido subestimado ou superestimado, uma vez que não se pode descartar com segurança a ocorrência de um erro do tipo II, ou erro beta, na estimativa do percentual de usuários desses produtos entre os diabéticos incluídos na amostra.

Mariana passou à seção de Discussão do artigo, comentando que se repetem dados numéricos desnecessariamente, aspecto com o qual concordamos, assim como os demais alunos do grupo. A Discussão é intepretativa, não sendo necessário repetir vários números já apresentados na seção de Resultados. Pode-se, contudo, repetir um ou outro percentual, a fim de se compararem com os resultados de outros estudos, porém isso não deveria ser feito de forma reiterada, além de se repetirem vários dados. Mariana também comentou que se repete a menção aos termos "diet" e "light" diversas vezes, embora não se tenha definido essa terminologia, como foi comentado anteriormente.

Natália perguntou se é adequado o fato de o título ter sido constituído literalmente pelos objetivos do estudo. Ponderamos que sim, tanto o título, quanto algum resultado importante (referente à variável primária), e até mesmo o modelo da pesquisa, podem ser usados na elaboração de um título informativo, desde que este fique conciso, na medida do possível.

Igor perguntou se os dois primeiros parágrafos da seção de Resultados poderiam mais apropriadamente ser inseridos na seção de Métodos do artigo. Esses dois primeiros parágrafos se referiam ao período em que foi realizado o estudo e ao número de pacientes que se recusaram a participar deste. Respondemos que não. No projeto de pesquisa, insere-se o período de coleta de dados provável na seção de Métodos, porém no relatório da pesquisa concluída, tal dado deve ser inserido nos Resultados, pois passa a ser um relato do que foi realizado nos procedimentos do estudo, e pode não coincidir com o que foi planejado no projeto. Isso se aplica também em relação ao número de pacientes que se recusaram a participar.

Ainda na seção de Métodos, João Guilherme comentou que considerava indevida a menção da substituição de sujeitos que se recusaram a participar do estudo por outros que foram atendidos após os primeiros. Inicialmente ponderamos que este não era um aspecto inadequado metodologicamente, já que aqueles indivíduos que se recusaram a participar e, portanto, que não foram incluídos no estudo, poderiam ser diferentes dos que foram convidados a participar em vista da recusa dos primeiros. Assim, não se introduziria um viés de seleção.

Porém, pensando um pouco melhor, voltamos atrás nesta consideração inicial, e levamos em conta o modelo do estudo. A pesquisa foi de modelo transversal e, neste caso, não se consideram perdas, e sim exclusões. Estas últimas dependem de um critério que está implícito em toda pesquisa, ou seja, o critério de que o paciente se recuse a participar. Assim, realmente não faz sentido falar-se em "substituição". Por outro lado, não foi calculado o tamanho mínimo necessário da amostra, o que torna a preocupação com substituições ainda mais desnecessária. Por fim, no início da seção de Resultados, os autores mencionaram o período de seleção dos pacientes e, sendo assim, teria sido suficiente indicar o período que foi necessário para incluir todos os pacientes.

Ícaro e Natália afirmaram que a variável primária não foi definida. Deduzimos, pela leitura do artigo, sobretudo a seção de Resultados, que a variável principal foi a prevalência do uso de adoçantes e produtos dietéticos na amostra. É necessário, contudo, explicitar na seção de Métodos do artigo qual é a variável principal da pesquisa.

Felipe questionou se teria sido necessário a inclusão do instrumento da pesquisa como apêndice ao final do artigo. Sim, teria sido muito importante, pois permitiria avaliar melhor o procedimento de coleta de dados, além de possibilitar mais facilmente a eventual replicação do estudo. Entretanto, é preciso considerar que nos periódicos há grande economia de espaço editorial e na maioria deles não se aceita a inserção de apêndices ou anexos.

Francieudo afirmou que foi insuficientemente discutido o que está realmente no título do artigo. Vários colegas discordaram disso, uma vez que se discute a questão do consumo de adoçantes e produtos dietéticos em vários pontos do texto. Porém, concordamos que não foi suficiente a comparação dos resultados do estudo com outros que focalizam o mesmo problema de pesquisa. Só foram citados dois estudos (brasileiros) na confrontação dos dados da pesquisa com os resultados já publicados na literatura. Esses dois estudos foram uma dissertação de mestrado, realizada em 2006 (não publicada em periódico), e um artigo publicado em 2002.

No entanto, após a discussão do artigo ontem, fizemos uma busca nas bases de dados MEDLINE, LILACS E SCIELO, e encontramos apenas os dois trabalhos que foram citados e que eram recentes (últimos cinco anos). Há estudos feitos com crianças, mas não há outras publicações envolvendo adultos. Portanto, esse não deve ser um aspecto considerado como falha do trabalho. Consideramos, todavia, que essa questão deveria ter sido mencionada na Discussão, ou seja, deveria ter sido salientada a escassez de estudos sobre esse problema de pesquisa na literatura.

A esta altura da discussão, com propriedade, Álvaro sugeriu que fosse feita uma análise por seção, para não seguir de forma desordenada e assim, cobrir todas as partes do artigo, o que foi aceito prontamente.

Juliete voltou então ao resumo do artigo, apontando a ausência de uma conclusão neste. Concordamos que, não apenas faltava uma conclusão no artigo, como também no próprio texto. O último parágrafo da Discussão representa a conclusão do trabalho, mas foi feita apenas uma recomendação para a prática clínica de atendimento aos diabéticos. Se, por um lado, como já mencionado, o objetivo foi mal especificado, por outro, faltou também a conclusão do trabalho.

Após a análise e discussões dos resultados, devem ser apresentadas as conclusões, evidenciando com clareza e objetividade as deduções extraídas dos resultados obtidos ou apontadas ao longo da discussão do assunto. Neste momento devem ser relacionadas às diversas idéias desenvolvidas ao longo do trabalho, num processo de síntese dos principais resultados, com os comentários do autor e as contribuições trazidas pela pesquisa.

Natália questionou se não deveria haver uma seção de Conclusões no artigo. A maioria dos periódicos emprega o texto contínuo para as Conclusões. Geralmente não se separa a Conclusão da Discussão, o que ocorreu também neste artigo. Além disso, é importante apresentar recomendações baseadas nos resultados obtidos, tanto para a prática clínica, quanto para pesquisas a serem realizadas posteriormente, como afirmou Dayse.

Cabe, lembrar, entretanto, que a conclusão é um fechamento do trabalho, respondendo aos objetivos do estudo, apresentados na Introdução. De fato, percebe-se claramente que no artigo sob análise não há conclusão. É baixa ou alta a prevalência de uso de adoçantes pela população estudada? É alto ou baixo o nível de conhecimentos sobre estes produtos pela população? Só depois de apresentadas estas conclusões, é que viriam as recomendações e implicações para a prática e para o conhecimento sobre o assunto.

Larissa interrogou se é necessário apresentar todos os objetivos no texto do trabalho. Respondemos que, no caso da monografia no formato de trabalho de conclusão de curso, de dissertação ou de tese, é necessário que sejam apresentados o objetivo geral e os objetivos específicos, detalhando-se, assim, o primeiro. Na monografia, há uma seção só para os objetivos, que ocupam uma lauda do trabalho. No artigo, entretanto, os objetivos são expressos de forma sintética e breve, pela própria natureza e extensão desse formato. Porém é preciso que fique bem claro quais são os objetivos da pesquisa e que estes objetivos sejam redigidos de forma mais específica, o que não se observou no artigo em questão.

Natália questionou se é correto, quanto à forma, que os parágrafos iniciais de cada seção do artigo apresentem-se sem entrada no texto, diferentemente dos demais parágrafos. Respondemos que esta é uma norma da revista e que desconhecíamos a razão para esta formatação.

Tiago perguntou se as palavras-chave utilizadas no artigo são adequadas para o trabalho. Consideramos que sim, pois representam os termos aos quais o estudo está relacionado e levariam à sua localização em buscas nas bases de dados. Entretanto, verificando agora nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS), observamos que a palavra-chave "adoçantes e produtos dietéticos" não está catalogada nos vocabulários estruturados em qualquer dos três idiomas (inglês, português ou espanhol) e, portanto, deveria ter sido substituída por "edulcorantes", que é uma palavra-chave que formalmente consta entre os descritores.

Em relação às palavras-chave, Liana questionou qual seria a melhor maneira de escolher estes termos para um artigo, se seria selecionando-as no resumo, por exemplo. As palavras-chave podem ser "garimpadas" tanto no resumo, quanto no título ou no texto do artigo. Estas palavras são utilizadas para permitir que o artigo seja encontrado em sistemas eletrônicos de pesquisa, ou mesmo em catálogos impressos. Um bom critério é selecionar as que usaríamos para procurar um artigo semelhante ao nosso. Mas se não estiverem de acordo com a nomenclatura das bases de dados, o artigo corre o risco de não ser encontrado e, portanto, nem citado. Assim, é de fundamental importância que os autores consultem o DeCS (Descritores em Ciências da Saúde). Este sistema foi criado em 1986 pela Bireme a partir do MeSH (Medical Subject Headings) que, por sua vez, surgiu em 1963 e foi produzido pela U.S. National Library of Medicine.

Mariana voltou à Introdução e afirmou que deveria ter sido definido também nesta seção a expressão diabetes mellitus, uma vez que o estudo envolve apenas pacientes diabéticos. Concordamos com essa afirmação. Teria sido apropriado e necessário definir que diabetes é uma síndrome heterogênea decorrente da falta de insulina ou da sua incapacidade de exercer adequadamente seus efeitos metabólicos.

Ainda a propósito da Introdução, Felipe apontou um problema gramatical no início desta seção. A correção gramatical também faz parte da análsie crítica do artigo e se refere à sua forma. Ainda sobre a forma da Introdução, Igor comentou que não há coesão entre os parágrafos.

Nilton questionou por que é importante apontar na Introdução as lacunas existentes na literatura a respeito do problema de pesquisa. É importante indicar não apenas as lacunas, mas também as controvérsias e contradições sobre o tema delimitado na investigação. A introdução deve ser desenvolvida com menção a situações que engendram um problema de certa maneira intrigante e colocado com propriedades que despertem a curiosidade do leitor. Apontar lacunas é indicar a real necessidade de se realizar um novo estudo, que é o que se está relatando no artigo, e assim, indica-se a contribuição que o trabalho terá no conhecimento teórico sobre o problema.

Álvaro considerou que não foram bem definidos os critérios de inclusão do estudo. Vários colegas contestaram, lembrando que foram determinados que seriam incluídos os pacientes com diagnóstico estabelecido de diabetes mellitus tipo II com mais de 30 anos dos sexos masculino e feminino. A propósito, não se deve empregar o termo “acima” quando se quiser indicar “mais” (exemplos: “acima de 30 anos”; deve-se usar: “com mais de 30 anos”).

Liana questionou se o fato de ter havido apenas uma entrevistadora comprometeria de alguma forma a validade da coleta dos dados. Não, os procedimentos de coleta feitos por apenas um pesquisador tende a proporcionar maior uniformidade e homogeneidade às entrevistas. Quando há mais de um entrevistador, é necessário tornar os procedimentos semelhantes entre eles para que não se introduza inadvertidamente um viés de informação ou mensuração.

Igor perguntou se a pesquisa era reprodutível considerando a descrição dos procedimentos do estudo, ou seja, se os métodos foram descritos com clareza suficiente para que o trabalho fosse repetido por outros pesquisadores em lugares diferentes. Vários alunos afirmaram que sim. Questionamos, então, se o instrumento (formulário) foi disponibilizado em apêndice? Não. Os itens do formulário foram descritos na seção de métodos? Não. Então, isso comprometeria a reprodutibilidade da pesquisa? A priori, sim, mas é possível "deduzir" quais foram os itens do formulário aplicado aos respondentes através das tabelas na seção de Resultados. Assim, faltou, como já mencionado, a descrição dos itens contidos no instrumento de coleta de dados, já que aquele não foi inserido em apêndice do artigo.

Ainda sobre o instrumento de coleta de dados, Andreza mencionou que no texto do artigo foi feita referência incorreta ao formulário como sendo um questionário. Este último é preenchido pelo respondente, enquanto o primeiro é administrado pelo pesquisador.

Liana perguntou se é necessário assinalar na seção de Métodos que o estudo é prospectivo ou retrospectivo. Pode-se mencionar esta caracterização do delineamento na seção de Métodos, além de informar que o estudo é descritivo ou analítico, mas muitas vezes é desnecessário. No caso do estudo sob discussão, pela leitura dos procedimentos, que incluíram a realização de entrevista através da aplicação de um formulário, percebe-se fácil e claramente que se trata de um estudo prospectivo. Caso se mencionasse que houve apenas revisão documental de prontuários para coleta de dados secundários, sem realização de entrevistas para coleta de dados primários, deduzir-se-ia que se tratava de um estudo retrospectivo. No entanto, geralmente quando se trata de estudo prospectivo, o autores costumam fazer questão de deixar explícito este fato por meio da expressão "estudo prospectivo", enquanto que em estudos retrospectivos, observa-se geralmente que os autores do estudo omitem essa declaração.

As referências do artigo foram mencionadas também na nossa discussão. Os alunos consideraram que grande parte das referências não é recente. Além disso, houve a limitação a 11 fontes. Verificamos que 36% destas 11 referências (sete) tinham mais de cinco anos de publicação. Foram feitas citações de documentos não publicados (relatório de dissertação, página da Internet) e portanto, não indexados na literatura científica, o que em geral deve ser evitado. Foi citada também uma reunião de especialistas (consenso) e dois capítulos de livro, que igualmente deveriam dar lugar a trabalhos completos publicados em periódicos com Conselho Editorial. As referências de livros são de difícil acesso aos leitores.

Por fim, foi discutido que os autores do artigo não incluíram a apreciação sobre as limitações do estudo. Além disso, a comparação dos achados com a literatura foi pobre, mas não foi justificado o fato como decorrente da escassez de estudos empíricos sobre o tema.

Às 08h45 foi encerrada a discussão.

Acréscimos à leitura crítica do artigo que não foram abordados na discussão em grupo

Vários fatores devem ser levados em consideração quando se avalia a análise estatística, tais como a adequação dos estimadores empregados, o tipo de teste usado na análise inferencial, o nível de significância, o valor biológico/clínico da diferença encontrada, tipo de teste utilizado etc.
Existem vários testes estatísticos que podem ser utilizados para se avaliar a presença de diferença significante entre grupos distintos; esses testes, no entanto não podem ser utilizados arbitrariamente. A escolha de determinado teste deve ser baseado no tipo de variável estudada, no delineamento do trabalho, no número de grupos estudados, etc. A escolha errada de um teste pode fazer com que se aceitem diferenças como significantes sem que elas o sejam e vice-versa.

Consideramos que as tabelas foram bem construídas e apresentaram legendas completas. Porém, o número de tabelas foi excessivo: oito. Em média, o número de tabelas por artigo é de duas a três. O número de tabelas e figuras utilizadas no artigo deve ser limitado a compreensão e elucidação do texto e nem todos os dados de uma pesqusia são apresentados, mas tão somente os mais importantes.

Todas as tabelas foram mencionadas no texto. Mas há abreviaturas no corpo das tabelas 3, 4 e 5 que não foram identificadas em notas de rodapé (DM, SUS). Mesmo sendo conhecidas, tais abreviaturas devem ser identificadas.

A análise estatística descritiva baseou-se no uso de frequências (relativas e absolutas) e médias, mas nas tabelas 2, 3, 5 7 e 8 apresentam apenas as frequências relativas, o que é considerado inadequado. As frequências absolutas devem ser apresentadas também. Por outro lado, as médias não foram acompanhadas por desvios-padrão, que é a medida de dispersão que deve sercalculada para variáveis de nível de mensuração intervalar (tabela 1).

Na estatística inferencial,empregou-se apenas um teste, do tipo não-paramétrico, o teste de Fisher. Questiona-se por que não se usou o teste qui-quadrado, que é o teste mais indicado no caso de variáveis nominais categóricas. Para se usar o teste de Fisher, deveria ter sido justificado que havia número de pacientes por categoria com contagem menor que cinco.

O trabalho com estatística torna-se relevante ao possibilitar ao estudante desenvolver a capacidade de coletar, organizar, interpretar e comparar dados para obter e fundamentar conclusões, que é a grande base do desempenho de uma atitude científica. Ao conduzir este processo, os estudantes precisam aprender como interpretar resultados de uma investigação estatística e colocar questões críticas e reflexivas sobre argumentações que se referem aos dados ou sínteses estatísticas.

Para Rumsey (2002) as principais competências básicas em estatísticas envolvem um conjunto de requisitos, tais como: a) conhecimentos de dados; b) entendimento sobre a terminologia e conceitos básicos de estatísticas; c) compreensão do básico sobre coleta de dados e geração de estatísticas descritivas; d) habilidades básicas de interpretação (habilidade para descrever o que os resultados significam no contexto do problema); e) habilidades básicas de comunicação (ser capaz de explanar os resultados para outras pessoas).

Por fim, a linguagem do artigo foi apropriadamente técnico-científica, contudo não foi completamente correta e precisa. Não houve coerência em alguns argumentos, nem houve clareza suficiente na exposição de algumas idéias.
Referências empregadas na presente análise crítica do artigoCARVALHO, J. S. O discurso pedagógico das diretrizes curriculares nacionais: competência crítica e interdisciplinaridade. Cad. Pesqui. 112: 155-165, 2001.
CONCEICAO, M. J. Leitura crítica dos dados estatísticos em trabalhos científicos. Rev. Bras. Anestesiol. 58 (3): 260-266, 2008.
RUMSEY, D. Statistical Literacy as a Goal for Introductory Statistics Courses. Journal of Statistics Education. 10 (3), 2002.

Relatório do Seminário IV de MCO2 em 2010.1

O artigo discutido no Seminário 4, em 21/06/2010, foi sobre um tema pouco estudado, a avaliação da música como instrumento "terapêutico" coadjuvante.

A proposta dos autores do trabalho foi estudar os efeitos terapêuticos do uso receptivo da música em crianças e adolescentes em pós-operatório de cirurgia cardíaca.

A musicoterapia como disciplina e objeto de estudo científico é recente e, segundo Serradas-Fonseca (2006), cada vez mais se está empregando a musicoterapia con rigor científico e metodológico na população de crianças hospitalizadas para abrir canais de expressão e comunicação, e assim, prevenir transtornos, superar déficits, provocar a intencionalidade comunicativa, reduzir a tensão modificar os padrões de conduta não adaptativos.

Abaixo, apresentam-se alguns dos aspectos discutidos durante o seminário. (1) Título • Adequado: claro, conciso e preciso, indicando o que, de fato, os autores se propuseram a pesquisar. (2) Resumo • As palavras-chave em português não são específicos para o tipo trabalho em questão, como por exemplo, o termo ‘pediatria’ deveria ter sido utilizado ao invés de ‘criança’. Esta última conduz o leitor a encontrar apenas pesquisas da área social. O marcador ‘intensive care’ não foi encontrado em português. (3) Introdução • Tema bastante interessante e pouco abordado do ponto de vista clínico; • Não foi explicitada a motivação para a escolha da população da pesquisa; supôs-se que os autores, por terem um contato maior com a pediatria e cardiopatias congênitas de alta prevalência, além de interesse por novas terapias, iniciaram o estudo no intuito de conhecer mais sobre os efeitos da musicoterapia nos aspectos hemodinâmicos e relacionados à ansiedade e à dor dos pacientes do pós-operatório. (4) Metodologia • O tipo de estudo foi adequado, pois o ensaio clínico aleatório placebo controlado é considerado o padrão-ouro no estudo sobre efeito de intervenções. • O critério utilizado para escolha da música empregada na intervenção não foi especificado, sendo presumivelmente uma escolha arbitrária a escolha da música clássica; porém músicas com ritmo, melodia e harmonia mais lentas, calmas e com tons mais graves são as mais indicadas quando se deseja proporcionar sensações de tranquilidade e diminuição do estado de alerta, pois estes atributos podem reduzir a frequência cardíaca e respiratória, a ansiedade e a agitação do paciente e, ainda, promover relaxamento. Logo, se o que se deseja é promover tranquilidade, a música deve ser lenta, com tons graves (FERREIRA et al., 2006). • O termo ‘Critério de Jenkins’ é, na verdade, denominado amplamente de “Critérios RACHS” - Risco Ajustado para Cirurgia de Cardiopatia Congênita. • Os Critérios RACHS não é um parâmetro adequado para aplicação no nosso meio (Nordeste; o estudo foi realizado em Recife, Pernambuco). • Um dos motivos pelos quais o uso desse escore de risco é inadequado é o fato de que as crianças com cardiopatia congênita no Brasil são geralmente operadas tardiamente e O reconhecimento precoce destes defeitos é importante devido à sua implicação prognóstica em virtude da rápida deterioração clínica e da sua alta mortalidade. • O ajuste de risco para cirurgia em cardiopatias congênitas (RACHS) foi desenvolvido para comparar os dados do resultado para os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca pediátrica. RACHS estratifica diversidade anatômica em seis categorias com base na idade e tipo de cirurgia realizada. Portanto, esse escore avalia basicamente a complexidade do procedimento cirúrgico. • Nina et al. (2008) observaram que o escore RACHS-1 é de fácil aplicação, porque apenas o procedimento cirúrgico é a variável codificadora, no entanto, esta facilidade de aplicação traz uma série de questionamentos que em nossa realidade (Brasil) são difíceis de responder, baseando-se apenas no procedimento cirúrgico, porque a realidade de nossa população é diferente. Portanto, a despeito da facilidade de aplicação do escore de RACHS-1, ele não pode ser aplicado em nosso meio, por não contemplar outras variáveis presentes em nossa realidade que podem interferir com o resultado cirúrgico. • Teria sido mais adequado para esse estudo o uso da Escala de Pontuação de Complexidade de Aristóteles, que leva em conta os parâmetros clínicos e hemodinâmicos do paciente. • Foram propostos reparos para melhorar o trabalho: - Dois ou mais observadores para cada avaliação da escala facial de dor; - Aumento do número da amostra; - Troca de parâmetros de avaliação de gravidade (substituição da Escala RACHS pela Escala de Pontuação de Complexidade de Aristóteles). • Um dos alunos questionou a justificativa do uso de CD em branco, o que foi esclarecido como um meio para evitar tendência de opinião das avaliadoras, minimizando, assim, um viés de mensuração. • Questionou-se durante o seminário por que os autores usaram o intervalo interquartil (IIQ) como medida de variabilidade. Explicou-se que eles optaram pela estatística não-paramétrica, desde a parte descritiva até a inferencial. Usaram como MTC a mediana e como medida de variabilidade, o IIQ. Na inferencial, empregaram o teste do qui-quadrado e de Wilcoxon. O nível de mensuração das variáveis avaliadas era intervalar, mas os autores preferiram usar testes paramétricos, ou porque encontraram assimetria na distribuição dos dados ou por cautela em usar os testes paramétricos, mais poderosos, e mais exigentes. Mantém a parcimônia também na análise estatística. Todas as escalas de dor devem ser consideradas como nível de mensuração ordinal. Então, pode ser que os autores tenham preferido usar estatística não-paramétrica e medianas com intervalos interquartis por que uma das variáveis era da escala de dor, e então aplicaram estes também aos de nível de mensuração intervalar (PA, FR, FC, sat O2, etc), o que é correto. • Do ponto de vista estatístico nenhuma delas permite operações de nível mais elevado como por exemplo, análise de variância e análise correlacional, dentre outras, porque geram dados apenas a nível ordinal e, quando muito, intervalar. São sensíveis a efeitos de âncora (valores tomados como padrão - valor máximo ou valor mínimo), de espaçamento entre as intensidades de dor e finalmente de frequência e número das categorias. • A mensuração da dor é um desafio para os pesquisadores clínicos considerando-se a subjetividade, complexidade e multidimensionalidade da experiência dolorosa. Mas o relato subjetivo do paciente como principal indicativo de sua dor o que se deve à subjetividade dessa experiência, que só pode ser avaliada com maior precisão mediante o relato de quem a sente. Em crianças em fase pré-verbal, só se pode avaliar dor através da expressão facial. Há também instrumentos de auto-relato (para adultos) que levam em conta as diferentes dimensões da dor: sensitivo-discriminativa, referente às características espaciais, de pressão, de tensão, térmicas e de vivacidade da dor; afetivo-motivacional, que se traduz por sentimentos de cansaço, de medo, de punição e reações autonômicas e avaliativa, que se refere à situação global vivenciada pelo indivíduo. Um exemplo é o questionário de McGill para dor. É importante ressaltar, nesse sentido, que a Ciência Positivista só permite avaliar os dados observados objetivamente. (5) Resultados • Foram incluídas crianças de 1 dia a 16 anos, portanto com uma grande amplitude na faixa etária. Este ponto deveria ter sido, pelo menos, comentado na discussão. Nos Resultados, mencionaram apenas que os grupos não diferiram entre si quanto à idade, ou seja, a heterogeneidade foi observada nos dois grupos. Tamném afirmaram nos resultados que estratificaram em três faixas de idade, com maiores percentuais entre 1 e 6 anos no grupo 1, mas sem diferença estatística significante. Deveriam ter apresentado uma tabela com esta estratificação. Os alunos consideraram a análise estatística utilizada nesse estudo mais simples que a do artigo estudado no último seminário • Discutiu-se que, pelo pequeno tamanho da amostra, pode-se ter cometido o erro tipo II em relação às variáveis que não apresentaram resultados estatisticamente diferentes entre grupo experimental e grupo controle.

(6) Discussão • No estudo há várias limitações de caráter metodológico, mas estas foram apontadas pelos autores na Discussão, o que confere maior credibilidade à interpretação dos resultados. • Verificou-se que foram realizadas medidas de cuidado para obter resultados precisos (maior confiabilidade), como a palestra para treinar as coletoras das informações, volume da música. (7) Conclusão • Houve parcimônia nas conclusões, ressaltando-se a impossibilidade de generalização dos resultados do estudo. (8) Referências • Das 30 referências incluídas, apenas uma é em português. • A maioria das referências é desatualizada, poucas são recentes, o que pode ter sido decorrência da escassez de estudos sobre esse tema. Referências empregadas na análise crítica FERREIRA, C. C. M.; REMEDI, P. P.; LIMA, R. A. G. A música como recurso no cuidado à criança hospitalizada: uma intervenção possível? Rev. bras. enferm. 59 (5): 689-693, 2006 NINA, R. V. A. H. et al. O escore de risco ajustado para cirurgia em cardiopatias congênitas (RACHS-1) pode ser aplicado em nosso meio?. Rev Bras Cir Cardiovasc 22 (4): 425-431, 2007. SERRADAS-FONSECA, M. Music as mean of expression for hospitalized children. Educere, 10 (32), 35-41, 2006.

Relatório do III Seminário de MCO2 em 2010.1

O seminário desta semana no MCO2 teve como objeto um artigo sobre estudo de coorte retrospectivo a respeito de fatores prognósticos relacionados ao câncer de próstata, que é a neoplasia maligna visceral mais comum no homem, excetuando-se os tumores cutâneos. A incidência desta neoplasia tende a crescer nas próximas décadas com o aumento da expectativa de vida.

Denominam-se “fatores prognósticos”, os fatores de risco de progressão, ou seja, certas características das enfermidades que se relacionam com uma maior probabilidade de que, ao longo do tempo, se produza um avanço em sua evolução (SEGARRA-TOMAS et al., 2006).

O estadiamento da doença foi um aspecto muito enfocado no trabalho por ser geralmente um dos principais fatores determinantes da sobrevida dos pacientes com câncer, mas outros fatores também foram destacados, como classificação patológica do câncer, idade e níveis de antígeno prostático específico.

O artigo foi considerado bastante denso, apresentando uma análise estatística bem mais complexa do que os artigos estudados nos seminários anteriores. A interpretação dos dados de sobrevida e de sua tendência não é uma tarefa fácil.

A seguir são apresentados os pontos discutidos durante o seminário sobre a leitura crítica do artigo. A monitora do MCO2 Lorena Luryann Cartaxo da Silva registrou os vários aspectos discutidos presencialmente durante o seminário para elaboração do presente relatório. Outros pontos levantados pelos alunos por e-mail foram acrescentados. Não será seguida, neste relatório, uma ordenação progressiva das diversas seções do artigo analisado, como ocorreu em relatórios anteriores.

- O artigo apresentou um título adequado, informativo e conciso.

- Um dos alunos questionou o motivo para se usar a análise multivariada no trabalho analisado, o que ensejou a discussão de que o objetivo de sua utilização é poder avaliar simultaneamente várias variáveis independentes em estudo sobre uma variável dependente, que neste estudo é representada pelo tempo de sobrevida.

- Perguntou-se se esse estudo poderia ser replicado em outros locais caso se dispuserem de todos os dados necessários no prontuário dos pacientes. O artigo apresentou detalhamento suficiente para possibilitar a replicação do estudo.

- Uma importante omissão do artigo analisado foi o fato de não ter citado um estudo prospectivo realizado e publicado no Brasil em 2009, avaliando a evolução e os fatores prognósticos da prostatectomia radical (NASSIF et al., 2006). Neste estudo, 500 pacientes foram submetidos à prostatectomia radical, entre 2000 e 2006. Dos 500 pacientes com doença clinicamente localizada tiveram seguimento médio de 36,7 ± 18,8 meses. Os referidos autores concluíram que a chance de recorrência esteve diretamente associada com antígeno prostático específico (PSA) =10 ng/mL, escores de Gleason maiores e inversamente proporcionais à idade dos pacientes.

- Foram encontrados também outros estudos observacionais que evidenciam que a prostatectomia oferece a melhor chance de sobrevida em longo prazo específico em homens com câncer de próstata localizado, em particular, em pacientes mais jovens e aqueles com tumores pouco diferenciados. Um estudo escandinavo relataram maior mortalidade do câncer de próstata-específico, após 10 anos de follow-up em pacientes tratados com a espera vigilante em comparação com pacientes que se submeteram surgery. [Bill-Axelson A. et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 352(19):1977-1984, 2005].

- Dois ensaios clínicos foram realizados para comparar a prostatectomia com a radioterapia. Estes ensaios não foram citados no artigo. Paulson (1988) relatou um risco significativamente menor de progressão da doença em pacientes submetidos à cirurgia. Akakura et al (1999) mostraram menor mortalidade do câncer de próstata em pacientes submetidos à cirurgia, mas uma melhor qualidade de vida em pacientes que receberam radioterapia. Estes trabalhos são citados abaixo.

Paulson, D. F. Randomized series of treatment with surgery versus radiation for prostate adenocarcinoma. NCI Monogr. (7):127-131, 1988.Akakura K. et al. Long-term results of a randomized trial for the treatment of stages B2 and C prostate cancer: radical prostatectomy versus external beam radiation therapy with a common endocrine therapy in both modalities. Urology. 54 (2):313-318, 1999.

- Questionou-se durante o seminário se havia comparabilidade entre os grupos de tratamento, pois há um questionamento sobre a concordância entre o escore de Gleason da biópsia e espécimes de prostatectomia radical. Os pacientes submetidos a radioterapia não foram submetidos à exérese da neoplasia, portanto não foi analisada a peça cirúrgica (BOORJIAN et al., 2010).

- Foram questionados os fundamentos dos modelos estatísticos empregados no trabalho. Análise de sobrevida foi discutida em seminários de semestres anteriores, nos seguintes links:

http://semiologiamedica.blogspot.com/2010/01/relatorio-do-seminario-iii-de-mco2-em.html%20/

http://semiologiamedica.blogspot.com/2010/04/seminarios-de-mco2-em-20101-artigos.html).

- Na análise de sobrevida, os parâmetros mais importantes são a probabilidade de sobrevivência no curso de cada um dos intervalos considerados e a probabilidade de sobrevida acumulada (tratada correntemente como taxa de sobrevida), isto é, a probabilidade de sobreviver do tempo zero até o tempo final considerado. Esta última equivale à probabilidade de sobreviver em todos os intervalos anteriores ao momento considerado.

- A escolha do modelo estatístico mais apropriado dependerá do tipo do delineamento do estudo, de seus objetivos, das variáveis estudadas e da maneira pela qual foram coletados e categorizados os dados. A estimativa da probabilidade de sobrevida é, com certeza, mais válida e mais precisa para o período inicial do seguimento, no qual estão disponíveis informações sobre a maioria dos pacientes. Nos períodos posteriores, as informações podem ficar limitadas devido às perdas de seguimento e ao pequeno número de eventos.

- Questionou-se também sobre o método de riscos proporcionais de Cox. A análise de regressão múltipla também pode ser feita na análise de sobrevida, quando se deseja avaliar o efeito conjunto de algumas variáveis independentes, sejam as observações incompletas ou não. Este modelo é um tipo de regressão múltipla e não-paramétrico, sendo empregado para análise de dados nominais.

- Os gráficos mostraram-se ser auto-explicativos e sem redundância de informações, já que as informações presentes nas tabelas e no texto acrescentam informações sem repetição dos dados. As informações são bem citadas, bem referenciadas e não explicam exaustivamente informações presentes na tabela e no texto simultaneamente.

- No esquema gráfico apresentado na figura 1, mostra-se o fluxo de pacientes, considerando a entrada na coorte e as censuras. Mas há erros no uso dos termos, porque as censuras não são óbitos. Estes são as falhas, na terminologia deste modelo estatístico. As perdas de seguimento é que são as censuras.

- Quanto à comparação de resultados entre prostatectomia e radioterapia na literatura, verificaram-se várias lacunas. Nas referências do trabalho não há estudos abordando especificamente sobre este aspecto. Mas a resposta a esta pergunta é sim, pois em uma busca na Medline, encontrei um estudo publicado em 2007 (MERGLEN et al., 2007), em que avaliaram o efeito do tratamento sobre a mortalidade específica por câncer de próstata, considerando os determinantes do tratamento e prognóstico em uma coorte de base populacional incluindo todos os 844 pacientes com diagnóstico de câncer de próstata localizado [Ref: MERGLEN, A. et al. Short- and long-term mortality with localized prostate cancer. Arch Intern Med, 167(18):1944-50, 2007]. Este estudo não poderia ter sido excluído da discussão do artigo em questão.

- Em outro estudo encontrado (ZELEFSKY et al, 2010), este, contudo, publicado em fevereiro de 2010, portanto, contemporâneo ao do estudo analisado, foram avaliados os efeitos da prostatectomia radical e radioterapia externa sobre o surgimento de metástases à distância em pacientes com câncer de próstata localizado , controlando-se os resultados em função da a idade dos pacientes, estadiamento clínico, nível sérico de antígeno específico da próstata, escore de Gleason da biópsia e, no ano de tratamento. Os autores concluíram que a progressão metastática é rara em homens com câncer de próstata de baixo risco tratados com radioterapia ou cirurgia, sendo menor nesta última modalidade de tratamento. [ZELEFSKY, M. J. et al. Metastasis after radical prostatectomy or external beam radiotherapy for patients with clinically localized prostate cancer: a comparison of clinical cohorts adjusted for case mix. J Clin Oncol. 28(9):1508-13, 2010. Publicado em fevereiro de 2010].

- Nenhum dos trabalhos publicados por Boorjian sobre o mesmo problema de pesquisa entre 2004 e 2010 (cinco trabalhos), foi mencionado no artigo. Em busca na MEDLINE com os unitermos Boorjian [au] AND ("prostatic neoplasms"[MeSH Terms], foram encontrados cinco trabalhos entre 2004 e 2010. Ao todo, o referido autor publicou 21 estudos sobre o tema.

- Este estudo tem outras limitações. Tal como acontece com os estudos observacionais, em geral, os tratamentos não foram alocados aleatoriamente na nossa população. Este estudo também é limitado pela falta de informações sobre as comorbidades. Não houve distinção entre a mortalidade específica por câncer de próstata e por outras comorbidades. Para controlar este viés, os autores usaram um método considerado adequado para reduzir o efeito de confundimento por indicação: análise de regressão de riscos proporcionais de Cox ajustado para os principais determinantes do prognóstico. Contudo, deveriam ter usado também o método que ajusta ajuste a propensão para alocação do tratamento. O viés não pôde ser completamente capturado.

- Um aluno questionou como os pesquisadores conseguiram eliminar os vieses representados por outras causas de morte que não o câncer de próstata. O autor justifica no decorrer do artigo que para evitar vieses de informação, todos os dados não retirados de registros médicos foram desprezados e, portanto só foram considerados dados provenientes de diagnósticos considerados confiáveis, como os dados do Sistema de Informação de Mortalidade ou dos atestados de óbitos de pacientes internados. No entanto, sabe-se que os atestados de óbito são preenchidos muitas vezes de forma incorreta, já que não ocorre distinção se a causa da morte do paciente derivou-se de causa direta, do tumor, do tratamento ou de uma comorbidade. Desta forma, até mesmo documentos médicos como o atestado de óbito podem levar à ocorrência de viés de informação.

- O problema de pesquisa não ficou explícito. Mas isso foi compensado, de certa forma, pela clareza e adequação dos objetivos. O problema de pesquisa não precisa estar, necessariamente, explícito na Introdução, mas a compreensão do trabalho torna-se facilitada para o leitor quando isso ocorre.

- Diferenças na avaliação de diagnóstico também existem entre os grupos terapêuticos, pois o estágio do tumor e grau são baseados apenas em estado clínico e amostras de biópsia em pacientes que não se submetem à cirurgia. Além disso, na medida em que a prevalência de triagem, avaliação diagnóstica, tratamento, vigilância e provavelmente alterado durante o período do estudo, estes resultados não podem ser generalizados para a situação atual. Reconhecemos que estes resultados devem ser discutidos no contexto da qualidade de vida, não um problema considerado neste estudo.

- Houve 82 perdas de seguimento (o que representa 31,8% da amostra que entrou na coorte). As exclusões, ou seja, os que nem entraram na coorte foram 1.074 (4 vezes mais que os 238 pacientes incluídos!...). A despeito do grande número de exclusões e de perdas, não foi demonstrado se as características dos pacientes perdidos e excluídos foram semelhantes às dos que não o foram. Os autores deveriam, ao menos, ter discutido este relevante aspecto metodológico na seção de Discussão do artigo.

- Um dos pontos obscuros encontrados no artigo foi a ausência de justificativa e comentários sobre a razão para se excluírem os pacientes que foram tratados com braquiterapia (radioterapia interna). Uma das hipóteses sugeridas na discussão durante o seminário foi o pequeno número de pacientes submetidos a esta forma de tratamento. Os autores deveriam ter comentado este aspecto na discussão, que é uma seção do trabalho científico que deve conter também aspectos da metodologia do estudo.

- As referências do artigo apresentavam um grande número de trabalhos com mais de cinco anos de publicação (70%). Os vários artigos referidos acima poderiam ter sido incluídos nas referências. Deduz-se que a revisão da literatura para a redação deste artigo foi deficiente.

Referências usadas para a análise crítica

BOORJIAN, S. A. et al. The impact of discordance between biopsy and pathological Gleason scores on survival after radical prostatectomy. J Urol, 181 (1): 95-104, 2009.
NASSIF, A. E. et al. Perfil epidemiológico e fatores prognósticos no tratamento cirúrgico do adenocarcinoma de próstata clinicamente localizado. Rev. Col. Bras. Cir. 36 (4): 327-331, 2009.
SEGARRA-TOMAS, J. et al. Factores pronósticos y tablas predictivas del cáncer de próstata clínicamente localizado. Actas Urol Esp 30 (6): 567-573, 2006.

Fonte da imagem: http://www.contractlaboratory.com

Relatório do II Seminário de MCO2 em 2010.1

Na leitura crítica e discussão do seminário desta semana em MCO2, o tema do artigo estudado foi a tuberculose, que continua sendo uma importante causa de morbimortalidade em todo o mundo. Devido ao aumento da incidência da doença na população idosa, desde meados de 1980, passou a haver um maior interesse em investigar a doença em pessoas acima de 60 anos. A relevância do artigo relaciona-se também ao fato de que estudos relacionados à situação de saúde de idosos são reduzidos na literatura médica nacional e concentradas em sua maioria em países da Europa. O artigo submetido a análise crítica foi o relato de um estudo transversal, retrospectivo e comparativo. O estudo apresenta alguns aspectos passíveis de crítica, além do fato de ser retrospectivo. Ressalta-se, porém, que estudos deste tipo são de grande utilidade para epidemiologistas nos serviços de saúde, pela rapidez com que podem ser desenvolvidos e pelo seu menor custo. No artigo em questão abordam-se as características dos doentes com tuberculose tratados na cidade de Recife, comparando-se idosos com adultos não-idosos, com relação a variáveis clínicas (sintomas, antecedentes de tabagismo e etilismo) e epidemiológicas (cura, óbito, adesão, demora no diagnóstico, co-HIV, teste tuberculínico, baciloscopia etc), demográficas (apenas verificaram sexo), sócio-econômicas (renda, instrução, número de pessoas no domicílio). A seguir, apresentam-se os principais pontos discutidos durante o seminário, com relatório baseado no registro da discussão pela monitora de MCO2, Priscilla Duarte Ferreira, assim como nas contribuições posteriores ao seminário feitas por e-mail pelos alunos da turma. (1) Título - Sugeriu-se mudança do título para uma forma mais concisa e informativa: “Características da tuberculose em idosos de Recife (PE) em comparação com adultos jovens” (2) Resumo - O resumo apresentou uma contradição fundamental e flagrante na sua conclusão. Os autores concluíram no resumo que a mortalidade dos idosos foi diferente da observada em jovens, enquanto que na discussão (texto do artigo), afirmaram o contrário. (3) Introdução - Observou-se a ausência de descrição explícita do problema de pesquisa. - Não houve referências aos trabalhos abordando o mesmo problema de pesquisa e às lacunas da literatura em relação a este. - Último parágrafo, que se refere ao objetivo do projeto de auxiliar a criação de projetos de prevenção da tuberculose, poderia ser melhor inserido no final da seção de Discussão. - A título de informação epidemiológica, o Brasil ocupa hoje o 16º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos estimados de tuberculose no mundo (WHO, 2006). Em 2001, quando foi publicado o artigo objeto deste seminário, o Brasil ocupava a 15ª posição no ranking mundial, o que foi mencionado pelos autores. - O objetivo do estudo é típico de estudos descritivos, e não de trabalhos analíticos, como o caso-controle (descrever a diferença da distribuição de variáveis sócio-econômicas e clínicas entre os jovens e idosos tuberculosos). (4) Métodos - Houve um equívoco na classificação do estudo quanto à sua tipologia. O modelo do estudo não é caso-controle, como se afirmou nesta seção do artigo, e sim, transversal retrospectivo e comparativo. O estudo caso-controle é um estudo em que um grupo de casos (indivíduos com a doença), é comparado, quanto a exposição a um ou mais fatores, a grupo de indivíduos semelhante ao grupo de casos, chamado de controle (sem a doença). Os pacientes são selecionados com base em uma variável de resultado, um suposto desfecho. Neste estudo, é o fato de ser idoso ou não que define os grupos (casos: idosos; controles: não idosos) que constitui a variável dependente, e todos são doentes. A rigor, este deve ser corretamente classificado como um estudo retrospectivo comparativo. Há diversos estudos publicados em que se considera erroneamente o modelo deste tipo de desenho como caso-controle. Concluindo, na realidade, este não é realmente um estudo caso-controle. - FUCHS, 1995 (Apud BORDALO, 2006) assevera que no estudo caso-controle, compara-se um grupo de pessoas que apresenta uma determinada doença (casos) com outro grupo de indivíduos que não possui a doença (controles), em relação à exposição prévia a um fator em estudo. os estudos de caso/controle são retroanalíticos e partem de grupos de casos seguramente diagnosticados e retroagem em sua história, buscando por fatores passados que possam ser considerados como causais. - Transversais, como o trabalho analisado, são estudos em que a exposição ao fator ou causa está presente ao efeito no mesmo momento ou intervalo de tempo analisado. Aplicam-se às investigações dos efeitos por causas que são permanentes, ou por fatores dependentes de características permanentes dos indivíduos, como efeito do sexo ou grupo étnico sobre determinada doença. - Os estudos transversais descrevem uma situação ou fenômeno em um momento não definido, apenas representado pela presença de uma doença ou transtorno. Assim sendo, não havendo necessidade de saber o tempo de exposição de uma causa para gerar o efeito, o modelo transversal é utilizado quando a exposição é relativamente constante no tempo e o efeito (ou doença) é crônico. O delineamento transversal, apesar das vantagens quanto à velocidade e custos, apresenta algumas limitações em relação às inferências causais, pois as exposições e o desfecho são coletados em um mesmo momento. - Hochman et al. (2005) distinguem estudos controlados de comparativos. Trata-se de um ponto importante. Controlados são as pesquisas que envolvem o estudo de "grupo de casos" e um "grupo controle". Comparativo são pesquisas em que se comparam grupos diferentes, não sendo um controle do outro. Por exemplo, ao estudar pacientes idosos com tuberculose, o grupo controle seria constituído por pacientes idosos sem tuberculose. Portanto, ao compararem dois grupos de pacientes com tuberculose, não se trataria de um estudo controlado, e sim de um estudo apenas comparativo. Caberia, então, aos editores e revisores deste periódico, corrigir e orientar os autores dos artigos submetidos, sobretudo considerando que decorreram oito meses entre a submissão e a publicação do trabalho. Ao contrário do que se supõe, nem todos os pesquisadores entendem suficientemente de Metodologia Científica. - Vale salientar aqui que um estudo que não possa ser classificado em nenhum esquema de classificação, provavelmente é resultado de informações incompletas do trabalho. Embora cada modelo de estudo possa conceitualmente ser descrito de forma isolada, a classificação do delineamento utilizado em uma pesquisa deve ser aplicada como um todo, não passo a passo. Porém, cada trabalho científico deve ser previamente subclassificado em apenas um tipo conceitual de modelo de estudo, ou seja, não deve ficar ambiguamente subclassificado. Deve-se, para isso, centrar-se especificamente na estrutura do estudo, e não na atividade de investigação propriamente dita ou área de aplicação. Assim, evita-se a necessidade de uma subclassificação de modelos rotulados como "mistos" ou "indeterminados" (HOCHMAN et al., 2005). - Ainda reiterando o que foi dito, no delineamento dos estudos de caso-controle, o caso tem o desfecho de interesse (doença) no momento em que a informação sobre os fatores de risco é pesquisada (HOCHMAN et al., 2005). - Porém, nesse sentido, cabe aqui relembrar também a frase de Karl Popper: “...os métodos têm pouca importância [...]. Desde que produzam resultados suscetíveis de discussão racional, qualquer método é legítimo [...]". O que importa é a sensibilidade para perceber problemas, o que se verificou na motivação para o estudo e na relevância deste. Parafraseando esse grande filósofo da Ciência, pode-se dizer que o que importa, na realidade, não é o nome que se dá ao estudo, porém os seus resultados. - Questionaram-se a exclusão de adolescentes, crianças e de adultos na faixa etária entre 50-59 anos. A explicação para essa exclusão foi a de que a prevalência em adultos jovens da tuberculose era a mais elevada, portanto relevante para estudo. A faixa etária de crianças não era população-alvo da pesquisa. A exclusão da população de meia-idade (faixa etária de 50-59 anos) foi justificada pela necessidade de um intervalo de diferença entre os dois grupos. O menor declínio do coeficiente de incidência ocorreu nas faixas de 30-49 anos e 60 anos e mais. -Verificou-se falta de clareza na operacionalização das variáveis dependentes e independentes. - No tocante ao cálculo do tamanho da amostra, indagou-se sobre a discrepância entre o tamanho grupo de casos e o de controle. Essa diferença foi explicada pela constatação da proporção de 10% de idosos na população de Recife, sendo mantido no estudo a proporção entre idosos e jovens. Portanto a relação de manteve praticamente constante (no estudo a proporção de idosos foi um pouco maior que 12%). - Contudo, em estudos de caso-controle é recomendável uma relação de no máximo 1: 4, sendo essa a equivalência numérica entre casos e controles. Assim, a relação observada no trabalho foi de 1/7. Poderia ter sido feito um sorteio no grupo controle diminuir essa relação. Contudo, como já comentado, este não é, a rigor, um estudo caso-controle. - O critério para definição de etilismo foi arbitrário e subjetivo. "Beber socialmente" é uma categoria muito vaga, sobretudo em pesquisa científica. O uso moderado de bebidas alcoólicas é um conceito difícil de definir na medida em que ele transmite idéias diferentes para pessoas diferentes. O ponto de corte para definir consumo abusivo de álcool deve ser estimado em 30 g/dia de etanol. Existe também o uso pesado episódico de álcool, que também é uso de alto risco, e ocorre uma vez por semana, podendo ser no fim de semana, como eles consideraram como "social" (WHO, 2006).

- É preciso salientar, porém, que a mensuração de alcoolismo é controversa, e que a estratégia utilizada pode subestimar a prevalência de consumo abusivo (REHM et al., 1999). Por outro lado, o uso moderado de bebidas alcoólicas é um conceito difícil de definir na medida em que ele transmite idéias diferentes para pessoas diferentes. Daí, a necessidade de se usarem critérios mais objetivos nessa classificação. - Álém disso, ressalta-se também que em estudos retrospectivos é comum a ocorrência de informações incorretas ou duvidosas, principalmente com referência a hábitos e fatores de risco. Comumente, os pacientes tendem a negar ou amenizar a quantidade de cigarros, álcool ou drogas consumidos. Os pacientes que bebiam excessivamente provavelmente incluíam alcoólatras verdadeiros, isto é, pacientes realmente dependentes de álcool, dentre os quais havia maior tendência a abandonar o tratamento da tuberculose. (5) Resultados - Criticou-se o tamanho exagerado da tabela 3, que deveria ter sido dividida em duas: uma com os dados clínicos e outra com os dados referentes à evolução. - O título das tabelas foi centralizado, quando deveria ter sido justificado. O título é centralizado quando há apenas uma linha - A opção pelo uso de tabelas, em detrimento de gráficos, foi adequada pois havia necessidade de se apresentarem dados com maior exatidão, e não tendências. - Os autores não mencionaram precisamente a renda e a instrução do paciente em relação a cada grupo, pois mostraram apenas a comparação entre os dois grupos em função das referidas variáveis quando convertidas em dicotômica (mais de 2 salários / menos de 2 salários; alfabetizados ou não), não apresentaram os resultados em termos de média e desvio-padrão em cada grupo. Por exemplo: 2 salários-mínimos mais ou menos 0,5, e em relação à instrução: quatro anos de escolaridade, mais ou menos... Assim, não foi possível avalair a variabilidade dos valores da amostra e entre os grupos comparados. (6) Discussão - Faltou, de forma geral, maior objetividade e concisão no estilo redacional do artigo. - O índice de não realização da baciloscopia na amostra total (cerca de 25%) não foi justificado plausivelmente na discussão. Propôs-se que, pelas limitações físicas dos idosos, a menor frequência de tosse e as limitações cognitivas levaram possivelmente a uma restrição no uso desse exame de diagnóstico, porém, não houve diferença com o grupo de adultos jovens; portanto esta justificativa não foi plausível. - Ainda discutindo sobre este aspecto, comentou-se que o teste tuberculínico (TT), indicado como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, quando reatora, isoladamente, indica apenas contato com o Bacilo da Tuberculose e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença. No Brasil a tuberculina usada é o PPD, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo. Em idosos, em virtude da deficiência imunológica associada ao processo de envelhecimento,o resultado pode ser um falso negativo. Por isso, para o diagnóstico da tuberculose se faz a utilização do exame clínico, laboratorial (baciloscopia ou cultura positiva), imunológico (TT) e de imagem, com a radiografia semples revelando, por exemplo, uma consolidação ou cavidade no lobo superior do pulmão (BOMBARDA, 2001). - Ficou inconclusivo se o TT tem reação diferente entre adultos jovens e idosos com TB nesta amostra. Mas isso não invalida o estudo, pois o diagnóstico é feito com base em vários parâmetros. O diagnóstico da tuberculose pulmonar em nosso meio baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou ainda imagem radiológica sugestiva ou outros exames complementares que, associados a achados clínicos, sugiram doença. - Então, diante do exposto, questionou-se: O teste tuberculínico é útil no diagnóstico da TB em idosos? Embora a análise do resultado do TT não seja simples, autores de reconhecida experiência em infectologia geriátrica sugerem que o TT deve ser realizado em todos os indivíduos idosos. Há quem afirme que todos serão reatores em virtude da grande prevalência de infecção latente. Outros afirmam que todos serão não reatores, em virtude do declínio da resposta imune celular. Reações extensas podem significar boa resistência ao BK, indicando adequado recrutamento de linfócitos e monócitos para a área; ou baixa resistência, quando a proliferação do bacilo em outro sítio estaria provocando estimulação antigênica. A reação à tuberculina indica infecção prévia por uma micobactéria ou vacinação pelo BCG, mas esta última é incomum em idosos. Eles não receberam a vacina BCG quando crianças ou jovens. A resposta será considerada de acordo com o diâmetro da reação e as condições clínicas e situação epidemiológica do paciente. Então, é preciso mesmo fazer o TT também em pacientes idosos. Mas não é imprescindível ao diagnóstico, constituindo um dado a mais para este.

- Ressalta-se também que a doença é o resultado de recrudescência de infecção longamente inativa, pois as pessoas idosas são as únicas que experimentaram a mais extensa exposição nas suas vidas (VENDRAMINI et al., 2003).

- Ainda nesta linha de raciocínio, é preciso considerar, como o próprio artigo menciona, que os idosos de hoje em dia viveram a infância e a juventude em meados do século XX, numa época de alta prevalência da doença e em que o tratamento efetivo era inexistente, pois a comprovação da eficácia dos quimioterápicos no tratamento da tuberculose foi alcançada somente ao longo das décadas de 50 e 60. Nesse período, anterior à descoberta do tratamento, foram expostos aos bacilos, albergando, dessa maneira, a bactéria quiescente da infecção ou das lesões fibróticas decorrentes da "cura" espontânea (Idem). Eles seriam, portanto, reservatórios da bactéria na atualidade, principalmente em países desenvolvidos como os Estados Unidos. Por causa disso, 95% dos casos dos idosos têm a tuberculose por reativação de foco endógeno (Ibidem).

- Os alunos buscaram entender as diferenças entre os resultados a partir da análise univariada através do qui-quadrado e da análise do odds ratio, assim como na análise multivariada. Na análise multivariada, foi avaliada a associação entre óbito e grupo etário e a associação manteve-se estatisticamente significante. Portanto, as demais variáveis não foram intervenientes ou confundidoras na associação encontrada, não favoreceram os resultados. Consequentemente, verificou-se uma associação estatisticamente significante entre o maior índice de cura/óbito e faixa etária, contrariamente ao que foi exposto na Discussão do artigo. - Em Epidemiologia, a regressão logística, técnica empregada neste estudo, tem como objetivo descrever a relação entre um resultado (variável dependente ou resposta) e um conjunto simultâneo de variáveis explicativas (preditoras ou independentes), mediante um modelo que tenha bom ajuste, que seja biologicamente plausível e obedeça ao princípio da parcimônia. Na análise estratificada tem-se o mesmo propósito, mas as relações são efetuadas uma a uma, isto é, somente é possível obter a estimativa do risco para um único fator de cada vez, controlando-se o conjunto das demais variáveis. - Foi indagado pelos alunos quais seriam os impactos que a demora entre a aparição dos sintomas e o diagnóstico, cerca de 60 dias, pode causar no tratamento? Qual seria a repercussão epidemiológica importante dessa demora? O diagnóstico difícil nessa faixa etária determina elevada mortalidade. Calcula-se que, em média, em uma comunidade, uma fonte de doença possa infectar de 10 a 15 pessoas através do espirro, fala e/ou tosse em um ano (VENDRAMINI et al, 2003). A maior mortalidade dos idosos e o maior risco de transmissão por contato implica a necessidade de ponderar o diagnóstico de tuberculose diante de sintomas atípicos no idoso. - Este último aspecto gerou a discussão sobre a questão da deficiente educação médica para lidar com estes pacientes. Comentou-se ainda que a falta de profissionais capacitados, deficiência no número de geriatras e a falta de valorização dessa especialidade, alta incidência da tuberculose, a falta de capacidade dos clínicos gerais em detectar a tuberculose em idosos. - Verificou-se que o critério de classificação de tabagismo foi arbitrária e imprecisa, pois ex-fumantes foram incluídos no grupo dos não-fumantes. - É preciso salientar que a bacteriologia ocupa um papel fundamental no diagnóstico e no estudo epidemiológico da tuberculose, permitindo, por meio do conhecimento dos vários aspectos da biologia do bacilo, a sua correta identificação (BRASIL, 2002). - O diagnóstico da tuberculose pulmonar em nosso meio baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou ainda imagem radiológica sugestiva ou outros exames complementares que, associados a achados clínicos, sugiram doença (BRASIL, 1995). - Salientou-se que diagnosticar e tratar tuberculose pulmonar sem a confirmação bacteriológica é especialmente arriscado em idosos em virtude da elevada prevalência de outras doenças com apresentação clínica semelhante. A persistência na tentativa de recuperar espécimes do bacilo da tuberculose em amostras de escarro de idosos é imprescindível. - A esse respeito, referem-se as palavras de Van den Brande, "as queixas não específicas, o exame físico pouco revelador, os achados radiológicos atípicos, as dificuldades em interpretar o teste tuberculínico e a confusão causada pelas desordens associadas frequentemente, resultarão em diagnóstico inicial incorreto, demora entre o início das queixas e o diagnóstico final, e grande proporção de diagnósticos somente firmados à autópsia". (7) Conclusão - As realidades epidemiológicas de países desenvolvidos são bem diferentes das dos países em desenvolvimento em termos de doenças infecciosas como a tuberculose. Será válido comparar desiguais? - É importante considerar que a tuberculose é uma doença que possui distribuição universal, embora 80% dos casos estejam concentrados em países localizados na Ásia, África e América do Sul. É preciso lembrar também, contudo, que nos países desenvolvidos, essa doença acomete, mais frequentemente, as pessoas idosas e a incidência de tuberculose no Brasil começa a ser deslocada para a faixa etária correspondente aos idosos (VENDRAMINI et al., 2003). - Sendo assim, embora sejam contextos epidemiológicos diferentes, é válido comparar estudos brasileiros, feitos no Nordeste, considerando o grupo etário idoso. Mostram-se os contrastes, sobretudo. Nos países desenvolvidos, o aumento no número de idosos foi gradativo e concomitante com as melhorias econômicas e sociais. Nos países em desenvolvimento, essa mudança ocorre num período menor e num contexto de enormes dificuldades sociais e crise econômica, com repercussões negativas na assistência à saúde (MISHIMA; NOGUEIRA, 2001), o que é compatível com o achado do estudo analisado em relação ao tempo que decorre até o diagnóstico. - Este aspecto gerou a discussão sobre a validade externa do estudo. O que chama a atenção é a desigualdade, pois os idosos moradores da Região Nordeste do País encontram-se em séria desvantagem quanto à condição funcional, quando comparados com os idosos das regiões desenvolvidas do Brasil. - Nesse sentido, é preciso também salientar que os autores não fizeram comparações com estudos brasileiros sobre o mesmo problema de pesquisa. Os estudos brasileiros citados e listados nas referências são artigos de revisão narrativa, exceto um (referência 16 do artigo). O estudo de Mishima e Nogueira (2001) e a tese de Mishima (2005), realizados em São Paulo, comparando-se a tuberculose entre idosos e adultos jovens, não foram incluídos nas referências do artigo, nem mencionados na discussão. Outros trabalhos brasileiros originais, abordando tuberculose em idosos não referenciados pelos autores do artigo, tais como os seguintes:

MELO, F. A. F. et al. Tuberculose em velhos: revisão de 108 pacientes internados. J Pneumol. 10(1): 246, 1984. DUARTE, S. et al. Tuberculose no idoso. J Pneumol. 19(2):96-8, 1993. FRANÇA, S. S.; RANGEL, S.; SOARES, L. C. P. Tuberculose na terceira idade: panorama no município de Campos dos Goytacazes. Pulmão RJ, 12(2):82-5, 2003. MISHIMA, E. O. Tuberculose pulmonar no idoso em comparação com a do adulto jovem. 2005. Tese (Doutorado) - Faculdade de Saúde Pública. USP - Universidade de São Paulo, São Paulo, 2005.

- Para responder ao questionamento de um dos alunos sobre se as conclusões foram adequadas, lançou-se mão da seguinte tática: primeiro, sugeriu-se que se colocassem lado a lado, os objetivos e as conclusões e se comparassem os dois enunciados; depois, que se verificasse se as conclusões estão coerentes com os resultados, como segue:

OBJETIVOS: "Descrever as características demográficas, de hábitos de vida, socioeconômicas, clínico-epidemiológicas e de acesso aos serviços de saúde de idosos com tuberculose, diagnosticados e tratados no Recife (PE), e compará-las com os adultos jovens em mesmas condições". CONCLUSÕES: [...] no Recife, ao se compararem indivíduos idosos e adultos jovens com tuberculose, os idosos caracterizaram-se por apresentar: menor frequência de etilismo e alfabetização; maior renda do chefe de suas famílias; maior aderência ao tratamento anterior; menor frequência de tosse e dor nas costas; perda de peso mais pronunciada; menor frequência de baciloscopias positivas para bacilo de Koch". CONTRADIÇÃO: Em relação ao desfecho do tratamento, os autores concluíram que o óbito e a cura não estiveram associados aos idosos. Mas as tabelas 3 e 5 mostram que estas duas últimas variáveis se associaram de forma estatisticamente significativa ao fato de ser o paciente idoso. Na própria discussão, eles afirmam que a mortalidade foi mais frequente entre os idosos! [parágrafo 14, linha 5).

- Portanto, tentando responder ao questionamento anterior, pode-se dizer que as conclusões estão compatíveis com os objetivos, mas não estão completamente consistentes com os resultados. Portanto, as conclusões foram contraditórias com o texto do artigo.

(8) Referências - Verificou-se que 71,4% das referências do artigo são atualizadas. - Fazendo-se uma busca, observou-se que o artigo foi citado por outros três estudos brasileiros em quatro anos.

Referências utilizadas para análise crítica do artigo BOMBARDA, S. et al. Imagem em tuberculose pulmonar. J. Pneumologia, 27 (6): 329-340, 2001. BORDALO, A. A.. Estudo transversal e/ou longitudinal. Rev. Para. Med., 20 (4): 5-5, 2006 BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de normas para o controle da tuberculose. 4a ed. Brasília, 1995. BRASIL. Manual técnico para o controle da tuberculose. Brasília - DF, 2002. Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica.pdf. Acesso: 09 jun 2010. HOCHMAN, B. et al. Desenhos de pesquisa. Acta Cir Bras 20 (Suppl. 2):02-9, 2005. VENDRAMINI, S. H. et al. Tuberculose no idoso: análise do conceito. Rev. Latino-Am. Enfermagem.11, (1): 96-103, 2003. VAN DEN BRANDE, P.; VIJGEN, J.; DEMEDTS, M. Clinical spectrum of pulmonary tuberculosis in older patients: Comparison with younger patients. J Gerontol 46 (6): M204-9, 2001. WORLD HEALTH ORGANIZATIN (WHO). Tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO Report 2006. Geneva; 2006. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). About Global Alcohol Database. 2002. Disponível em: http://www3.who.int/whosis/alcohol/alcohol_about_us.cfm? path=whosis,alcohol,alcohol_about&language=english. Acesso em: 10 jun 2010. MISHIMA, E. O.; NOGUEIRA, P. A. Tuberculose no idoso: Estado de São Paulo, 1940 - 1995. Bol. Pneumol. Sanit. 9 (1): 5-11, 2001. REHM, J. et al. Assessment methods for alcohol consumption, prevalence of high risk drinking and harm: a sensitivity analysis. Int J Epidemiol 28:219-24, 1999.