28 de junho de 2010

Avaliação Geriátrica Ampla

Por Gabriel Braz Garcia
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) consiste em um método diagnóstico multidimensional, cujo objetivo é determinar as fragilidades do idoso, verificando-se sua capacidade funcional e objetivando ao planejamento do cuidado clínico em longo prazo. É realizada adicionando-se, ao exame clínico, parâmetros e escalas para detecção de deficiências, incapacidades ou desvantagens do paciente idoso.
Palavras-Chave: Idoso, Geriatria, Avaliação Desenvolvida e difundida pela médica britânica Marjory Warren, a partir da década de 1930, a avaliação geriátrica ampla (AGA) tem sido definida como um método de diagnóstico multidimensional, geralmente, interdisciplinar, destinado a quantificar as capacidades e os problemas médicos, psicossociais e funcionais do indivíduo idoso, com a intenção de chegar a um planejamento terapêutico e acompanhamento adequados em longo prazo (RUBESTEIN; RUBESTEIN, 1998).
A AGA difere do exame clínico padrão por enfatizar a avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida e por basear-se em escalas e testes quantitativos. Trata-se, na verdade, de uma busca ativa de problemas que podem gerar situações complexas, sobretudo em idosos frágeis, através de uma análise única e compacta, dada pela reunião de diferentes métodos oriundo de diversas especialidades (SANCHEZ, 2009). As avaliações de pessoas idades apresentam diversas finalidades. A nível individual, presta-se a testar precocemente deficiências potenciais; elaborar diagnóstico amplo, incluindo desordens crônicas; monitorar o progresso; determinar o nível ou ambiente para tratamento a longo prazo exigido pelo paciente; e verificar a adequação da utilização dos serviços e locais na condução do idoso (CALKINS, 1997).
A AGA apresenta ainda repercussões epidemiológicas, dado que, como medida em estudos clínicos em que se avalia a capacidade funcional e a qualidade de vida, permite a identificação da população de risco, com conseqüente planejamento de ações e políticas de saúde (COSTA, 2005). Em uma avaliação geriátrica ampla, devem ser investigados danos à funcionalidade global do indivíduo, objetivando-se a elaboração do plano terapêutico eficaz. Há três diferentes domínios em que um determinado dano ou lesão pode causar disfunção para o paciente: deficiência é a anomalia ou perda da estrutura corporal, aparência ou função de um órgão ou sistema; incapacidade é definida como a restrição ou perda de habilidades; enfim, "desvantagem" é dada como restrições ou perdas sociais e/ou ocupacionais experimentadas pelo indivíduo (BRASIL, 1995 apud COSTA, 2005).
A AGA, portanto, presta-se a estabelecer deficiências e incapacidades do geronte, ordenando de acordo com o grau de debilidade, a fim de propor medidas de reabilitação, quer seja pelo aconselhamento familiar, prioritariamente, ou pela indicação de internação hospitalar ou em serviços especializados. A AGA é obtida com a avaliação de diversos parâmetros, que limitam a funcionalidade do idoso. São avaliados o equilíbrio e a motilidade, a função cognitiva pelo Mini Exame do Estado Mental, deficiências sensoriais (em especial, auditiva) e condições emocionais.
Fundamental, na AGA é a pesquisa da capacidade funcional do indivíduo, por intermédio de instrumentos que quantificam a capacidade do idoso para executar atividades que lhe permitem cuidar de si próprio e viver independentemente em seu meio. Para isso, usam-se as escalas de Atividades da Vida Diária (AVD) e Atividades Instrumentais da vida Diária (AIVD). Além disso, a atenção deve ser ampliada para o ambiente em que está o idoso inserido, através da pesquisa da disponibilidade e adequação de suporte familiar e social, assim como das suas condições ambientais (COSTA, 2005). Portanto, é importante destacar que a AGA não é uma avaliação clínica isolada: é uma proposta de intervenção ativa co vistas à reabilitação funcional do idoso. A atenção ao idoso deve ser multidimensional e multidisciplinar, com a necessidade de considerar a família como elemento indissociável da terapêutica em longo prazo. Referências 1. RUBESTEIN, L. Z; RUBESTEIN, L. V. Multidimensional Geriatric Assessment in Tallis, R C; Fillit, HM; Brocklehurst, JC (ed). Brocklehurst´s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 5a ed. Estados Unidos da América: Churchill Livingstone, 1998. p. 207-216. 2. SANCHEZ, M. A. S.; MOTA, G. M. S. A entrevista social no processo de avaliação geriátrica ampla. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 1: 25-33, 2009. 3. CALKINS, E.; FORD, A.; KATZ, P. Geriatria Prática. 2ª edição. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. p. 117-126. 4. COSTA, E. F. A. Avaliação Geriátrica Ampla (AGA). In: LIBERMANN, Alberto et al. Diagnóstico e tratamento em cardiologia geriátrica: Avaliação Geriátrica Ampla (AGA). 1ª Edição. Barueri: Editora Manole, 2005. 5. BRASIL, Ministério da Saúde. Programa de Atenção à Pessoa Portadora de Deficiência - Coordenação de Atenção a Grupos Especiais: Atenção à Pessoa Portadora de Deficiência no Sistema Único de Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde do Brasil, 1995. p. 11-12.

26 de junho de 2010

Relatório do Seminário IV de MCO2 em 2010.1

O artigo discutido no Seminário 4, em 21/06/2010, foi sobre um tema pouco estudado, a avaliação da música como instrumento "terapêutico" coadjuvante.
A proposta dos autores do trabalho foi estudar os efeitos terapêuticos do uso receptivo da música em crianças e adolescentes em pós-operatório de cirurgia cardíaca.
A musicoterapia como disciplina e objeto de estudo científico é recente e, segundo Serradas-Fonseca (2006), cada vez mais se está empregando a musicoterapia con rigor científico e metodológico na população de crianças hospitalizadas para abrir canais de expressão e comunicação, e assim, prevenir transtornos, superar déficits, provocar a intencionalidade comunicativa, reduzir a tensão modificar os padrões de conduta não adaptativos.
Abaixo, apresentam-se alguns dos aspectos discutidos durante o seminário. (1) Título • Adequado: claro, conciso e preciso, indicando o que, de fato, os autores se propuseram a pesquisar. (2) Resumo • As palavras-chave em português não são específicos para o tipo trabalho em questão, como por exemplo, o termo ‘pediatria’ deveria ter sido utilizado ao invés de ‘criança’. Esta última conduz o leitor a encontrar apenas pesquisas da área social. O marcador ‘intensive care’ não foi encontrado em português. (3) Introdução • Tema bastante interessante e pouco abordado do ponto de vista clínico; • Não foi explicitada a motivação para a escolha da população da pesquisa; supôs-se que os autores, por terem um contato maior com a pediatria e cardiopatias congênitas de alta prevalência, além de interesse por novas terapias, iniciaram o estudo no intuito de conhecer mais sobre os efeitos da musicoterapia nos aspectos hemodinâmicos e relacionados à ansiedade e à dor dos pacientes do pós-operatório. (4) Metodologia • O tipo de estudo foi adequado, pois o ensaio clínico aleatório placebo controlado é considerado o padrão-ouro no estudo sobre efeito de intervenções. • O critério utilizado para escolha da música empregada na intervenção não foi especificado, sendo presumivelmente uma escolha arbitrária a escolha da música clássica; porém músicas com ritmo, melodia e harmonia mais lentas, calmas e com tons mais graves são as mais indicadas quando se deseja proporcionar sensações de tranquilidade e diminuição do estado de alerta, pois estes atributos podem reduzir a frequência cardíaca e respiratória, a ansiedade e a agitação do paciente e, ainda, promover relaxamento. Logo, se o que se deseja é promover tranquilidade, a música deve ser lenta, com tons graves (FERREIRA et al., 2006). • O termo ‘Critério de Jenkins’ é, na verdade, denominado amplamente de “Critérios RACHS” - Risco Ajustado para Cirurgia de Cardiopatia Congênita. • Os Critérios RACHS não é um parâmetro adequado para aplicação no nosso meio (Nordeste; o estudo foi realizado em Recife, Pernambuco). • Um dos motivos pelos quais o uso desse escore de risco é inadequado é o fato de que as crianças com cardiopatia congênita no Brasil são geralmente operadas tardiamente e O reconhecimento precoce destes defeitos é importante devido à sua implicação prognóstica em virtude da rápida deterioração clínica e da sua alta mortalidade. • O ajuste de risco para cirurgia em cardiopatias congênitas (RACHS) foi desenvolvido para comparar os dados do resultado para os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca pediátrica. RACHS estratifica diversidade anatômica em seis categorias com base na idade e tipo de cirurgia realizada. Portanto, esse escore avalia basicamente a complexidade do procedimento cirúrgico. • Nina et al. (2008) observaram que o escore RACHS-1 é de fácil aplicação, porque apenas o procedimento cirúrgico é a variável codificadora, no entanto, esta facilidade de aplicação traz uma série de questionamentos que em nossa realidade (Brasil) são difíceis de responder, baseando-se apenas no procedimento cirúrgico, porque a realidade de nossa população é diferente. Portanto, a despeito da facilidade de aplicação do escore de RACHS-1, ele não pode ser aplicado em nosso meio, por não contemplar outras variáveis presentes em nossa realidade que podem interferir com o resultado cirúrgico. • Teria sido mais adequado para esse estudo o uso da Escala de Pontuação de Complexidade de Aristóteles, que leva em conta os parâmetros clínicos e hemodinâmicos do paciente. • Foram propostos reparos para melhorar o trabalho: - Dois ou mais observadores para cada avaliação da escala facial de dor; - Aumento do número da amostra; - Troca de parâmetros de avaliação de gravidade (substituição da Escala RACHS pela Escala de Pontuação de Complexidade de Aristóteles). • Um dos alunos questionou a justificativa do uso de CD em branco, o que foi esclarecido como um meio para evitar tendência de opinião das avaliadoras, minimizando, assim, um viés de mensuração. • Questionou-se durante o seminário por que os autores usaram o intervalo interquartil (IIQ) como medida de variabilidade. Explicou-se que eles optaram pela estatística não-paramétrica, desde a parte descritiva até a inferencial. Usaram como MTC a mediana e como medida de variabilidade, o IIQ. Na inferencial, empregaram o teste do qui-quadrado e de Wilcoxon. O nível de mensuração das variáveis avaliadas era intervalar, mas os autores preferiram usar testes paramétricos, ou porque encontraram assimetria na distribuição dos dados ou por cautela em usar os testes paramétricos, mais poderosos, e mais exigentes. Mantém a parcimônia também na análise estatística. Todas as escalas de dor devem ser consideradas como nível de mensuração ordinal. Então, pode ser que os autores tenham preferido usar estatística não-paramétrica e medianas com intervalos interquartis por que uma das variáveis era da escala de dor, e então aplicaram estes também aos de nível de mensuração intervalar (PA, FR, FC, sat O2, etc), o que é correto. • Do ponto de vista estatístico nenhuma delas permite operações de nível mais elevado como por exemplo, análise de variância e análise correlacional, dentre outras, porque geram dados apenas a nível ordinal e, quando muito, intervalar. São sensíveis a efeitos de âncora (valores tomados como padrão - valor máximo ou valor mínimo), de espaçamento entre as intensidades de dor e finalmente de frequência e número das categorias. • A mensuração da dor é um desafio para os pesquisadores clínicos considerando-se a subjetividade, complexidade e multidimensionalidade da experiência dolorosa. Mas o relato subjetivo do paciente como principal indicativo de sua dor o que se deve à subjetividade dessa experiência, que só pode ser avaliada com maior precisão mediante o relato de quem a sente. Em crianças em fase pré-verbal, só se pode avaliar dor através da expressão facial. Há também instrumentos de auto-relato (para adultos) que levam em conta as diferentes dimensões da dor: sensitivo-discriminativa, referente às características espaciais, de pressão, de tensão, térmicas e de vivacidade da dor; afetivo-motivacional, que se traduz por sentimentos de cansaço, de medo, de punição e reações autonômicas e avaliativa, que se refere à situação global vivenciada pelo indivíduo. Um exemplo é o questionário de McGill para dor. É importante ressaltar, nesse sentido, que a Ciência Positivista só permite avaliar os dados observados objetivamente. (5) Resultados • Foram incluídas crianças de 1 dia a 16 anos, portanto com uma grande amplitude na faixa etária. Este ponto deveria ter sido, pelo menos, comentado na discussão. Nos Resultados, mencionaram apenas que os grupos não diferiram entre si quanto à idade, ou seja, a heterogeneidade foi observada nos dois grupos. Tamném afirmaram nos resultados que estratificaram em três faixas de idade, com maiores percentuais entre 1 e 6 anos no grupo 1, mas sem diferença estatística significante. Deveriam ter apresentado uma tabela com esta estratificação. Os alunos consideraram a análise estatística utilizada nesse estudo mais simples que a do artigo estudado no último seminário • Discutiu-se que, pelo pequeno tamanho da amostra, pode-se ter cometido o erro tipo II em relação às variáveis que não apresentaram resultados estatisticamente diferentes entre grupo experimental e grupo controle.
(6) Discussão • No estudo há várias limitações de caráter metodológico, mas estas foram apontadas pelos autores na Discussão, o que confere maior credibilidade à interpretação dos resultados. • Verificou-se que foram realizadas medidas de cuidado para obter resultados precisos (maior confiabilidade), como a palestra para treinar as coletoras das informações, volume da música. (7) Conclusão • Houve parcimônia nas conclusões, ressaltando-se a impossibilidade de generalização dos resultados do estudo. (8) Referências • Das 30 referências incluídas, apenas uma é em português. • A maioria das referências é desatualizada, poucas são recentes, o que pode ter sido decorrência da escassez de estudos sobre esse tema. Referências empregadas na análise crítica FERREIRA, C. C. M.; REMEDI, P. P.; LIMA, R. A. G. A música como recurso no cuidado à criança hospitalizada: uma intervenção possível? Rev. bras. enferm. 59 (5): 689-693, 2006 NINA, R. V. A. H. et al. O escore de risco ajustado para cirurgia em cardiopatias congênitas (RACHS-1) pode ser aplicado em nosso meio?. Rev Bras Cir Cardiovasc 22 (4): 425-431, 2007. SERRADAS-FONSECA, M. Music as mean of expression for hospitalized children. Educere, 10 (32), 35-41, 2006.

24 de junho de 2010

Fenômeno e Doença de Raynaud

Por Charles Saraiva Gadelha
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo O Fenômeno de Raynaud (FR) consiste em episódios de vasoespasmos em extremidades, obedecendo a uma sequência de palidez, cianose e rubor. Quando ocorre primariamente, denomina-se doença de Raynaud, mas quando se identifica uma patologia subjacente, fala-se em FR secundário, ou simplesmente FR. A distinção entre fenômeno e doença de Raynaud é fundamental para um adequado manejo clínico e definição de prognóstico.
Descritores: doença de Raynaud, fisiopatologia, diagnóstico.
O Fenômeno de Raynaud (FR) caracteriza-se por espasmos das arteríolas, habitualmente dos dedos, mas ocasionalmente de outras extremidades, como nariz, lábios e língua, expressando-se como um fenômeno trifásico que obedece classicamente a uma sequência de palidez, cianose e rubor (GAYRAUD, 2007).
Essa sequência de alterações de cores no FR tem sido comparada às cores da bandeira da Rússia – do branco para o azul e para o vermelho. O vasoespasmo inicial da artéria digital causa palidez dos dedos, a qual é substituída por cianose pelo sangue desoxigenado. A hiperemia reativa causa o estágio final, o rubor. As hipóteses atualmente consideradas na fisiopatologia desta condição derivam de duas teorias antigas: (1) hiperreatividade vascular local ao estímulo simpático (RAYNAUD, 1862, apud BOIN e WIGLEY, 2005); (2) desregulação local do tônus vascular com diminuição de prostaciclinas e/ou aumento de tromboxano (LEVIS, 1929, apud BOIN e WIGLEY, 2005). Além de alterações funcionais, no FR secundário à Esclerose Sistêmica Progressiva (ESP), ocorrem alterações estruturais da parede vascular levando a um estado de isquemia crônica dos órgãos envolvidos (SUDERKÖTTER; RIEMEKASTEN, 2006). Segundo Gayraud (2007), este fenômeno, na maioria dos casos, caracteriza-se por ser um evento funcional benigno, não havendo qualquer patologia subjacente, sendo assim chamado de FR primário, ou mesmo de doença de Raynaud. No entanto, o FR pode ser decorrente de uma série de afecções locais ou sistêmicas, destacando-se as doenças reumatológicas autoimunes, principalmente a esclerodermia ou esclerose sistêmica progressiva (ESP). Nesse caso, é conhecido como FR secundário, ou simplesmente “Fenômeno de Raynaud”. LeRoy e Medsger (1992) propuseram os seguintes critérios para o diagnóstico FR primário (doença de Raynaud): · episódios característicos de vasoespasmo, excitados pelo frio ou emoção, bilateralmente; · pulsos periféricos palpáveis, com amplitude normais e simétricos; · ausência de gangrena; · ausência de qualquer doença causal (fator anti-núcleo/FAN negativo; velocidade de hemossedimentação normal); · capilaroscopia periungueal normal. Uma apresentação bilateral, simétrica e afetando múltiplos dedos é sugestiva de doença de Raynaud, geralmente surgindo em mulheres entre 15 e 45 anos de idade. Os dedos das mãos são mais comumente afetados, e mais de 40% dos pacientes têm ataque também nos dedos dos pés (REILLY; SNYDER, 2005). Já o FR (forma secundária) – marcador para uma variedade de doenças reumatológicas autoimunes – quase sempre se apresenta assimetricamente, com comprometimento de poucos dedos e com um risco maior de desenvolvimento de gangrena, muitas vezes já encontrando-se alterações tróficas nos dedos. Geralmente ocorre na terceira e quarta década de vida, e tem prevalências semelhantes tanto em homens quanto em mulheres. Muitas vezes, o FR é a primeira manifestação de doenças do tecido conjuntivo (FLAVAHAN et al, 2003). Diante de um paciente com FR, a presença de alterações na capilaroscopia ungueal (alças capilares gigantes, tortuosas ou presença de áreas avasculares) e a positividade de auto-anticorpos específicos para ESP tornam-se suficientes para confirmação diagnóstica desta entidade (GAYRAUD, 2007). Em relação ao prognóstico, pacientes com doença de Raynaud têm uma excelente evolução, muitas vezes as crises desaparecendo completamente. Já para o FR secundário, o prognóstico geralmente está relacionado à condição subjacente, à severidade da isquemia e efetividade do manejo em restaurar a circulação (GRASSI et al, 1998). Referências Boin F, Wigley FM. Understanding, assessing and treating Raynaud's phenomenon. Curr Opin Rheumatol 2005; 17 (6):752-760. Flavahan NA, Flavahan S, Mitra S, Chotani MA. The vasculopathy of Raynaud’s phenomenon and scleroderma. Rheum Dis Clin North Am 2003; 29: 275-291. Gayraud M. Raynaud´s phenomenon. Joint Bone Spine 2007; 74:e1-e8. Grassi W, De Angelis R, Lapadula G, Leardini G, Scarpa R. Clinical diagnosis found in patients with Raynaud's phenomenon: a multicentre study. Rheumatol Int 1998; 18:17-20. Herrick A. Diagnosis and management of scleroderma peripheral vascular disease. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34:89-114. LeRoy EC, Medsger TA Jr. Raynaud´s phenomenon: a proposal for classification. Clin Exp Rheumatol 1992; 10:485-488. Reilly A, Snyder B. Raynaud Phenomenon. Am J Nur 2005; 105:56-65. Suderkötter C, Riemekasten G. Pathophysiology and clinical consequences of Raynaud’s phenomenon related to systemic sclerosis. Rheumatology 2006; 45 (S3): 33-35.
Imagem acima: figura adaptada de ilustrações capturadas nos seguintes sítios: www.clarian.org e http://armchairgeneralist.typepad.com

19 de junho de 2010

Prurido: Aspectos Semiológicos

Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo Prurido é uma sensação desagradável ao nível da pele que provoca o desejo de coçar, sendo o sintoma muito comum.O diagnóstico depende de anamnese e exame físico detalhados, incluindo exame dermatológico. São principais características semiológicas: localização, duração, intensidade, horário em que aparece ou se intensifica, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores de alívio, co-morbidades e uso de medicamentos.
Palavras-chave: Prurido. Anamnese. Dermatologia.

Prurido é uma sensação desagradável na pele que provoca o desejo de coçar (PORTO, 2004); daí a denominação leiga de "coceira". Constitui o sintoma mais referido entre os pacientes que procuram o dermatologista e pode estar associado a uma doença dermatológica específica ou a uma enfermidade sistêmica, podendo comprometer a qualidade de vida do paciente.
Didaticamente, podemos classificar o prurido em seis categorias: 1. Dermatológico (psoríase, eczemas); 2. Sistêmico (neoplasias e doenças metabólicas); 3. Neurogênico/neuropático (distúrbios do sistema nervoso central ou periférico); 4. Psicogênico; 5. Causas mistas; 6. Outras causas. O diagnóstico depende de anamnese e exame físico detalhados, incluindo exame dermatológico completo para elucidação do fator causal. A sensação origina-se em terminações nervosas livres na epiderme ou na camada epitelial correspondente das membranas mucosas transicionais (vulva, uretra, ânus e narinas). A estimulação das terminações nervosas é feita por estímulos químicos, derivados de processos celulares, imunológicos ou de fatores externos, ou mecânicos (VIEIRA, 2003). 
As características semiológicas do prurido compreendem: 
· Localização; 
· Duração; 
· Intensidade; 
· Horário em que aparece ou se intensifica; 
· Fatores que desencadeiam ou agravam; 
· Fatores que aliviam; 
· Manifestações concomitantes; 
· Uso de medicamentos. 
(a) Localização
- Quanto à localização, deve-se diferenciar o prurido localizado do prurido generalizado. No prurido localizado, seja obrigatório ou facultativo, evidenciam-se na pele lesões diretamente provocadas pelo agente causador do sintoma e não pelo ato de coçar,sendo também a queixa restrita ao local. - No prurido generalizado a pele está aparentemente normal, embora o ato de coçar por si só, vá provocando alterações cutâneas características, denominadas sinais de coçadura. Entre as causas de prurido generalizado destacam-se o prurido senil, freqüente nas estações secas do ano, quando a umidade do ar é baixa, relacionando-se com alterações circulatórias e da pele (pele seca ou xerose cutânea), icterícia obstrutiva causada pela impregnação cutânea de pigmentos biliares, prurido gravídico, prurido diabético, linfomas e leucemias, insuficiência renal. - Duas áreas de especial interesse na avaliação clínica são o prurido anal e o vulvar. Em crianças, a causa mais comum de prurido anal é a infestação por oxiúrios. Em adultos, além desta causa, destacam-se os microtraumatismos causados pelo uso do papel higiênico, a acidez fecal, a má higiene e as hemorroidas externas. Em alguns pacientes não se consegue detectar uma doença local. Acredita-se que possa haver um prurido anal de causa psicogênica. Mas, antes de rotulá-lo assim, é prudente investigar as possíveis causas localizadas no próprio ânus. - O prurido vulvar é uma queixa frequente. Tal como no prurido anal, deve-se buscar primeiro uma causa na própria vulva antes de considerá-lo funcional ou psicogênico. Qualquer corrimento vaginal pode provocar prurido, independente de sua etiologia. É importante ressaltar que prurido após a menopausa pode ser devido à deficiência de estrogênios. - Outros locais de prurido que merecem referencia é o canal auditivo externo, sede freqüente de eczema, os olhos e as narinas. O prurido aí localizado quase sempre é indicativo de contato com substâncias alergênicas. 
(b) Duração - Pode ser um quadro agudo ou crônico. Os quadros crônicos podem ter associação com graves doenças sistêmicas, necessitando, às vezes, de investigação detalhada.
(c) Horário e intensidade - O aparecimento do prurido à noite, que chega a acordar o paciente, tem tanta importância clínica que serve como referência para diferenciar os pruridos obrigatórios dos pruridos facultativos. - São causas de prurido obrigatório, aquele que incomoda ou até chega a impedir o sono do paciente, a pediculose, a escabiose, as picadas de inseto, dermatite de contato, urticária, neurodermatite, prurigo, prurido gravídico, doenças hepatobiliares, insuficiência renal, neoplasias malignas, dermatite herpetiforme e líquen plano. - Prurido facultativo é observado na psoríase, dermatite seborreica, pitiríase, piodermites, micoses superficiais, e em algumas casos pode estar relacionado com diabetes. - O quadro pruriginoso pode ser de tamanha intensidade que o paciente pode referir que está “enlouquecendo”, havendo até a possibilidade de ideação suicida. 
(d) Manifestações concomitantes e uso de medicamentos - São alterações cutâneas primárias associadas: xerose, dermatite atópica, dermatite de contato, urticária, micoses superficiais, líquen simples crônico, psoríase, escabiose, dentre outras. - São alterações sistêmicas que podem ser a causa do prurido: insuficiência renal crônica, colestase, neoplasias malignas, diabetes e HIV. - Quanto ao prurido induzido por drogas, nunca se deve esquecer de questionar sobre uso de medicamentos, em virtude da possibilidade de associação causal.

(e) Algoritmo de avaliação do quadro pruriginoso (adaptado de Matsumoto)

Figura 1. Algoritmo de avaliação do quadro pruriginoso (adaptado de Matsumoto)

Referências 
AZEVEDO, R. A. de , et al. O Prurido da Colestase. Rev. Neurociências São Paulo, 10 (3): 158-163, 2002.
MARTINS-COSTA, G. M. et al. Prurido: abordagem inicial e manejo clínico. Acta Médica Porto Alegre, 29: 503-512, 2008.
MATSUMOTO, F. Y. Prurido: dos Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. In: Medicina.Net. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br. Acesso em: 04 jun. 2010.
MIRANDA, R. N. Territórios multifuncionais em patologia humana. Rev. Assoc. Med. Bras. São Paulo, 44 (4): 1998.
PORTO, C. C. Exame Clínico. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
VIEIRA, R. et al. Prurido: da etiopatogenia às estratégias diagnósticas e terapêuticas. Med Cutan Iber Lat Am, 31 (1): 45-56, 2003.

Fonte da imagem: http://www.impactlab.com

18 de junho de 2010

Síndrome do túnel do carpo

 Por Bruno Melo Fernandes
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo: A Síndrome do túnel do carpo é a neuropatia compressiva mais comum do ser humano. Diversos processos causam o pinçamento do nervo mediando em sua passagem pelo túnel do carpo, produzindo sintomas sensitivos nos territórios da mão por ele inervados (dedos polegar, indicador e médio). A história clínica do paciente e os testes provocativos são fortes ferramentas para detecção precoce do problema.

Palavras-chave: Síndrome do túnel carpal. Mononeuropatias. Nervo mediano.

As mononeuropatias são um dos problemas mais comuns da neurologia clínica e da clínica médica. A maioria desses quadros ocorre devido à compressão prolongada ou excessiva dos nervos, ou ainda ao pinçamento de determinado nervo em sítios anatômicos onde estes são vulneráveis, tais como o túnel do carpo.

O mecanismo fisiopatológico inerente tanto à compressão quanto ao pinçamento é o mesmo e consiste na desmielinização primária do nervo, com ou sem perda axonal. O nervo mediano pode ser comprimido na região do túnel do carpo por qualquer proliferação tenossinovial, anormalidade da articulação do punho, tumor ou anomalia muscular.


O processo compressivo na gênese das mononeuropatias explica sua alta prevalência no pós-operatório imediato e em pacientes de terapia intensiva: em ambas as situações, os pacientes permanecem por longos períodos imobilizados em posições que favorecem essas compressões. 
Os diabéticos, especialmente aqueles descompensados metabolicamente, são mais suscetíveis à compressão nervosa e a lesões em decorrência desse processo.

O nervo mediano é responsável por importantes funções motoras e sensitivas na região lateral da mão, sendo um dos principais nervos motores dos músculos intrínsecos da mão e do antebraço. Além disso, é responsável pela sensibilidade dos três primeiros quirodáctilos e da parte lateral do quarto.
Entre todas as mononeuropatias, a mais prevalente é a lesão nervosa por pinçamento do nervo mediano em nível do punho (nervo mediano distal), mais conhecida como Síndrome do Túnel do Carpo (STC).


Os principais fatores de risco para a STC são sexo feminino, gravidez, diabetes mellitus e artrite reumatóide. Segundo estudo populacional conduzido por Andersen et al. (2003), não há correlação entre a STC e o uso excessivo de computadores.

O quadro clínico de STC consiste em dores e parestesias intermitentes nas regiões da mão inervadas pelo nervo mediano (dedos polegar, indicador e médio). Tais sintomas tendem a ocorrer principalmente ao despertar ou durante atividades como costurar, pintar, dirigir ou secar o cabelo, o que pode ser importante indício diagnóstico.

Muitos pacientes referem as sensações anormais em todos os dedos da mão em vez dos três e meio inervados pelo nervo mediano. A provável explicação é a maior representação cortical do polegar e dos dois primeiros dedos. Em geral, com a progressão da doença, os sintomas passam a ser percebidos exatamente nas superfícies volares dos primeiros três dedos e meio.

Os sintomas são quase sempre puramente sensitivos, devido à maior fragilidade dessas fibras. Paresias ocorrem, em geral, apenas em quadros mais graves ou de longa evolução.

O exame clínico geral revela a sintomatologia característica da STC, assim como a presença de possíveis fatores predisponentes ou agravantes do caso.

O exame neurológico pode ser pobre, principalmente nos casos leves de STC. Em casos graves, podem surgir achados mais importantes, como atrofia da eminência tênar e déficits em funções da mão que dependem do mediano, como a abdução e oposição do polegar. Como o pinçamento é ao nível do punho, na STC os músculos do antebraço inervados pelo mediano são poupados.

Quando há suspeita de STC, os testes provocativos podem sugerir o diagnóstico, embora não o confirmem (NETTER, 2007).

O sinal de Tinel é uma sensação de choque que se irradia para os dedos inervados pelo mediano (e não de dor local) à percussão do punho. Outro teste provocativo é a manobra de Phalen, que consiste na reprodução das parestesias induzidas pela STC através da flexão forçada do punho mantida por pelo menos um minuto. Ambos os testes devem ser realizados sem perguntas acerca dos sintomas que induzam o paciente, tornando o teste mais confiáveis.

O teste provocativo considerado mais confiável é o teste de pressão, no qual se pressiona o túnel do carpo na polpa proximal (não no punho) por 20 a 30 segundos, em uma tentativa de reproduzir as parestesias no território do nervo mediano.

O diagnóstico de STC é dado pela eletroneuromiografia, a qual define, além da existência, a localização, a fisiopatologia e, até certo ponto, também o prognóstico da STC. É raro, porém, que a eletroneuromiografia identifique a causa do processo. Os principais achados desse exame no paciente com STC são traçados sugestivos de desmielinização focal e de perda axonal.

Outros exames secundários que podem ser realizados são os estudos de condução nervosa e a ressonância nuclear magnética, os quais podem fornecer informações complementares sobre a afecção.

A STC quase nunca se apresenta com sintomas motores, exceto em crianças com doenças de depósito. Em caso de paresia na abdução do polegar é mais provável que a lesão não seja a STC. O acometimento também dos músculos do antebraço sugere um acometimento proximal do nervo mediando ou ainda outra neuropatia.

Em qualquer avaliação semiológica de STC, deve-se excluir a existência de uma polineuropatia, visto ser a STC caracteristicamente bilateral e a sensação dos pacientes ser muitas vezes referida nos cinco dedos da mão. O diagnóstico diferencial mais comum de STC é a radiculopatia em C6-C7. Nesse caso, em geral, os pacientes referem também dores cervicais ou radiculares.

O principal componente prognóstico da síndrome do túnel do carpo é a presença de componente desmielinizante ou de perda axonal, ou de ambos. Muitas lesões desmielinizantes melhoram espontaneamente após eliminação da compressão, mas essa recuperação depende, entre outros fatores, do número de axônios danificados e da idade do paciente.

Referências
ANDERSEN, J. H. et al. Computer use and carpal tunnel syndrome: a 1-year follow-up study. JAMA. 289: 2963-2969, 2003.
KASPARYAN, G. N.; RUSSEL, J. A. Aspectos Gerais das Momoneuropatias. In: HOYDEN JONES JR, H. et al. (Ed.) Neurologia de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2007. Cap 83.
KOUYOUMDJIAN, J. A. Síndrome do túnel do carpo: aspectos atuais. Arq. Neuro-Psiquiatr. 57 (2B): 504-512, 1999.
MARGLES S.W.; RUSSEL J. A. Mononeuropatias que apresentam sintomas nos membros superiores. In: HOYDEN JONES JR, H. et al. (Ed.) Neurologia de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2007. Cap 83.
TURRINI, E. et al. Diagnóstico por imagem do punho na síndrome do túnel do carpo. Rev. Bras. Reumatol. 45 (2): 81-83, 2005.

Fonte da ilustração desta postagem: http://www.arturosuch.com/

16 de junho de 2010

Relatório do III Seminário de MCO2 em 2010.1

O seminário desta semana no MCO2 teve como objeto um artigo sobre estudo de coorte retrospectivo a respeito de fatores prognósticos relacionados ao câncer de próstata, que é a neoplasia maligna visceral mais comum no homem, excetuando-se os tumores cutâneos. A incidência desta neoplasia tende a crescer nas próximas décadas com o aumento da expectativa de vida.

Denominam-se “fatores prognósticos”, os fatores de risco de progressão, ou seja, certas características das enfermidades que se relacionam com uma maior probabilidade de que, ao longo do tempo, se produza um avanço em sua evolução (SEGARRA-TOMAS et al., 2006).

O estadiamento da doença foi um aspecto muito enfocado no trabalho por ser geralmente um dos principais fatores determinantes da sobrevida dos pacientes com câncer, mas outros fatores também foram destacados, como classificação patológica do câncer, idade e níveis de antígeno prostático específico.

O artigo foi considerado bastante denso, apresentando uma análise estatística bem mais complexa do que os artigos estudados nos seminários anteriores. A interpretação dos dados de sobrevida e de sua tendência não é uma tarefa fácil.

A seguir são apresentados os pontos discutidos durante o seminário sobre a leitura crítica do artigo. A monitora do MCO2 Lorena Luryann Cartaxo da Silva registrou os vários aspectos discutidos presencialmente durante o seminário para elaboração do presente relatório. Outros pontos levantados pelos alunos por e-mail foram acrescentados. Não será seguida, neste relatório, uma ordenação progressiva das diversas seções do artigo analisado, como ocorreu em relatórios anteriores.

- O artigo apresentou um título adequado, informativo e conciso.

- Um dos alunos questionou o motivo para se usar a análise multivariada no trabalho analisado, o que ensejou a discussão de que o objetivo de sua utilização é poder avaliar simultaneamente várias variáveis independentes em estudo sobre uma variável dependente, que neste estudo é representada pelo tempo de sobrevida.

- Perguntou-se se esse estudo poderia ser replicado em outros locais caso se dispuserem de todos os dados necessários no prontuário dos pacientes. O artigo apresentou detalhamento suficiente para possibilitar a replicação do estudo.

- Uma importante omissão do artigo analisado foi o fato de não ter citado um estudo prospectivo realizado e publicado no Brasil em 2009, avaliando a evolução e os fatores prognósticos da prostatectomia radical (NASSIF et al., 2006). Neste estudo, 500 pacientes foram submetidos à prostatectomia radical, entre 2000 e 2006. Dos 500 pacientes com doença clinicamente localizada tiveram seguimento médio de 36,7 ± 18,8 meses. Os referidos autores concluíram que a chance de recorrência esteve diretamente associada com antígeno prostático específico (PSA) =10 ng/mL, escores de Gleason maiores e inversamente proporcionais à idade dos pacientes.

- Foram encontrados também outros estudos observacionais que evidenciam que a prostatectomia oferece a melhor chance de sobrevida em longo prazo específico em homens com câncer de próstata localizado, em particular, em pacientes mais jovens e aqueles com tumores pouco diferenciados. Um estudo escandinavo relataram maior mortalidade do câncer de próstata-específico, após 10 anos de follow-up em pacientes tratados com a espera vigilante em comparação com pacientes que se submeteram surgery. [Bill-Axelson A. et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 352(19):1977-1984, 2005].

- Dois ensaios clínicos foram realizados para comparar a prostatectomia com a radioterapia. Estes ensaios não foram citados no artigo. Paulson (1988) relatou um risco significativamente menor de progressão da doença em pacientes submetidos à cirurgia. Akakura et al (1999) mostraram menor mortalidade do câncer de próstata em pacientes submetidos à cirurgia, mas uma melhor qualidade de vida em pacientes que receberam radioterapia. Estes trabalhos são citados abaixo.

Paulson, D. F. Randomized series of treatment with surgery versus radiation for prostate adenocarcinoma. NCI Monogr. (7):127-131, 1988.Akakura K. et al. Long-term results of a randomized trial for the treatment of stages B2 and C prostate cancer: radical prostatectomy versus external beam radiation therapy with a common endocrine therapy in both modalities. Urology. 54 (2):313-318, 1999.
- Questionou-se durante o seminário se havia comparabilidade entre os grupos de tratamento, pois há um questionamento sobre a concordância entre o escore de Gleason da biópsia e espécimes de prostatectomia radical. Os pacientes submetidos a radioterapia não foram submetidos à exérese da neoplasia, portanto não foi analisada a peça cirúrgica (BOORJIAN et al., 2010).

- Foram questionados os fundamentos dos modelos estatísticos empregados no trabalho. Análise de sobrevida foi discutida em seminários de semestres anteriores, nos seguintes links:
http://semiologiamedica.blogspot.com/2010/04/seminarios-de-mco2-em-20101-artigos.html).

- Na análise de sobrevida, os parâmetros mais importantes são a probabilidade de sobrevivência no curso de cada um dos intervalos considerados e a probabilidade de sobrevida acumulada (tratada correntemente como taxa de sobrevida), isto é, a probabilidade de sobreviver do tempo zero até o tempo final considerado. Esta última equivale à probabilidade de sobreviver em todos os intervalos anteriores ao momento considerado.

- A escolha do modelo estatístico mais apropriado dependerá do tipo do delineamento do estudo, de seus objetivos, das variáveis estudadas e da maneira pela qual foram coletados e categorizados os dados. A estimativa da probabilidade de sobrevida é, com certeza, mais válida e mais precisa para o período inicial do seguimento, no qual estão disponíveis informações sobre a maioria dos pacientes. Nos períodos posteriores, as informações podem ficar limitadas devido às perdas de seguimento e ao pequeno número de eventos.

- Questionou-se também sobre o método de riscos proporcionais de Cox. A análise de regressão múltipla também pode ser feita na análise de sobrevida, quando se deseja avaliar o efeito conjunto de algumas variáveis independentes, sejam as observações incompletas ou não. Este modelo é um tipo de regressão múltipla e não-paramétrico, sendo empregado para análise de dados nominais.

- Os gráficos mostraram-se ser auto-explicativos e sem redundância de informações, já que as informações presentes nas tabelas e no texto acrescentam informações sem repetição dos dados. As informações são bem citadas, bem referenciadas e não explicam exaustivamente informações presentes na tabela e no texto simultaneamente.

- No esquema gráfico apresentado na figura 1, mostra-se o fluxo de pacientes, considerando a entrada na coorte e as censuras. Mas há erros no uso dos termos, porque as censuras não são óbitos. Estes são as falhas, na terminologia deste modelo estatístico. As perdas de seguimento é que são as censuras.

- Quanto à comparação de resultados entre prostatectomia e radioterapia na literatura, verificaram-se várias lacunas. Nas referências do trabalho não há estudos abordando especificamente sobre este aspecto. Mas a resposta a esta pergunta é sim, pois em uma busca na Medline, encontrei um estudo publicado em 2007 (MERGLEN et al., 2007), em que avaliaram o efeito do tratamento sobre a mortalidade específica por câncer de próstata, considerando os determinantes do tratamento e prognóstico em uma coorte de base populacional incluindo todos os 844 pacientes com diagnóstico de câncer de próstata localizado [
Ref: MERGLEN, A. et al. Short- and long-term mortality with localized prostate cancer. Arch Intern Med, 167(18):1944-50, 2007]. Este estudo não poderia ter sido excluído da discussão do artigo em questão.

- Em outro estudo encontrado (ZELEFSKY et al, 2010), este, contudo, publicado em fevereiro de 2010, portanto, contemporâneo ao do estudo analisado, foram avaliados os efeitos da prostatectomia radical e radioterapia externa sobre o surgimento de metástases à distância em pacientes com câncer de próstata localizado , controlando-se os resultados em função da a idade dos pacientes, estadiamento clínico, nível sérico de antígeno específico da próstata, escore de Gleason da biópsia e, no ano de tratamento. Os autores concluíram que a progressão metastática é rara em homens com câncer de próstata de baixo risco tratados com radioterapia ou cirurgia, sendo menor nesta última modalidade de tratamento. [ZELEFSKY, M. J. et al. Metastasis after radical prostatectomy or external beam radiotherapy for patients with clinically localized prostate cancer: a comparison of clinical cohorts adjusted for case mix. J Clin Oncol. 28(9):1508-13, 2010. Publicado em fevereiro de 2010].

- Nenhum dos trabalhos publicados por Boorjian sobre o mesmo problema de pesquisa entre 2004 e 2010 (cinco trabalhos), foi mencionado no artigo.
Em busca na MEDLINE com os unitermos Boorjian [au] AND ("prostatic neoplasms"[MeSH Terms], foram encontrados cinco trabalhos entre 2004 e 2010. Ao todo, o referido autor publicou 21 estudos sobre o tema.

- Este estudo tem outras limitações. Tal como acontece com os estudos observacionais, em geral, os tratamentos não foram alocados aleatoriamente na nossa população. Este estudo também é limitado pela falta de informações sobre as comorbidades. Não houve distinção entre a mortalidade específica por câncer de próstata e por outras comorbidades. Para controlar este viés, os autores usaram um método considerado adequado para reduzir o efeito de confundimento por indicação: análise de regressão de riscos proporcionais de Cox ajustado para os principais determinantes do prognóstico. Contudo, deveriam ter usado também o método que ajusta ajuste a propensão para alocação do tratamento. O viés não pôde ser completamente capturado.

- Um aluno questionou como os pesquisadores conseguiram eliminar os vieses representados por outras causas de morte que não o câncer de próstata. O autor justifica no decorrer do artigo que para evitar vieses de informação, todos os dados não retirados de registros médicos foram desprezados e, portanto só foram considerados dados provenientes de diagnósticos considerados confiáveis, como os dados do Sistema de Informação de Mortalidade ou dos atestados de óbitos de pacientes internados. No entanto, sabe-se que os atestados de óbito são preenchidos muitas vezes de forma incorreta, já que não ocorre distinção se a causa da morte do paciente derivou-se de causa direta, do tumor, do tratamento ou de uma comorbidade. Desta forma, até mesmo documentos médicos como o atestado de óbito podem levar à ocorrência de viés de informação.

- O problema de pesquisa não ficou explícito. Mas isso foi compensado, de certa forma, pela clareza e adequação dos objetivos. O problema de pesquisa não precisa estar, necessariamente, explícito na Introdução, mas a compreensão do trabalho torna-se facilitada para o leitor quando isso ocorre.

- Diferenças na avaliação de diagnóstico também existem entre os grupos terapêuticos, pois o estágio do tumor e grau são baseados apenas em estado clínico e amostras de biópsia em pacientes que não se submetem à cirurgia. Além disso, na medida em que a prevalência de triagem, avaliação diagnóstica, tratamento, vigilância e provavelmente alterado durante o período do estudo, estes resultados não podem ser generalizados para a situação atual. Reconhecemos que estes resultados devem ser discutidos no contexto da qualidade de vida, não um problema considerado neste estudo.

- Houve 82 perdas de seguimento (o que representa 31,8% da amostra que entrou na coorte). As exclusões, ou seja, os que nem entraram na coorte foram 1.074 (4 vezes mais que os 238 pacientes incluídos!...). A despeito do grande número de exclusões e de perdas, não foi demonstrado se as características dos pacientes perdidos e excluídos foram semelhantes às dos que não o foram. Os autores deveriam, ao menos, ter discutido este relevante aspecto metodológico na seção de Discussão do artigo.

- Um dos pontos obscuros encontrados no artigo foi a ausência de justificativa e comentários sobre a razão para se excluírem os pacientes que foram tratados com braquiterapia (radioterapia interna). Uma das hipóteses sugeridas na discussão durante o seminário foi o pequeno número de pacientes submetidos a esta forma de tratamento. Os autores deveriam ter comentado este aspecto na discussão, que é uma seção do trabalho científico que deve conter também aspectos da metodologia do estudo.

- As referências do artigo apresentavam um grande número de trabalhos com mais de cinco anos de publicação (70%). Os vários artigos referidos acima poderiam ter sido incluídos nas
referências. Deduz-se que a revisão da literatura para a redação deste artigo foi deficiente.

Referências usadas para a análise crítica
BOORJIAN, S. A. et al. The impact of discordance between biopsy and pathological Gleason scores on survival after radical prostatectomy. J Urol, 181 (1): 95-104, 2009.
NASSIF, A. E. et al. Perfil epidemiológico e fatores prognósticos no tratamento cirúrgico do adenocarcinoma de próstata clinicamente localizado. Rev. Col. Bras. Cir. 36 (4): 327-331, 2009.
SEGARRA-TOMAS, J. et al. Factores pronósticos y tablas predictivas del cáncer de próstata clínicamente localizado. Actas Urol Esp 30 (6): 567-573, 2006.

Seminários de MCO2 em 2010.01: Galeria fotográfica para o Semioblog

Fotos de Taynah Machado e Patrícia Menandro

11 de junho de 2010

Pupila de Marcus Gunn: Reflexo Fotomotor Paradoxal


A "pupila da Marcus Gunn" expressa um defeito pupilar aferente relativo. É um sinal que evidencia de forma objetiva a existência de uma lesão grave do nervo óptico ou na retina de um olho, mas que não tem suficiente gravidade para causar uma supressão da percepção de luz. Este sinal decorre de uma lesão orgânica na via pré-quiasmática, portanto, do mesmo lado em que o sinal é observado. Se um olho for cego e o outro normal, deslocando-se a luz de um olho para outro, induz-se a contração de ambas as pupilas quando o olho normal é iluminado; esta contração é alternada com uma relativa dilatação de ambas as pupilas quando o olho cego é iluminado (ver vídeo*). Ocorre, portanto, uma dilatação paradoxal da pupila quando o foco luminoso se desloca do olho contralateral para o olho afetado. 
A pupila de Marcus Gunn é um sinal melhor observado através do teste de luz alternada (ou swinging flashlight test, em inglês), usando-se uma luz forte e contínua em um ambiente escurecido.
Primeiro, o paciente é instruído a olhar para frente e para longe (evitando assim o reflexo de acomodação). A luz deve incidir primeiro em um olho, mudando, em seguida, rapidamente, para o outro. Normalmente, a luz direcionada a um olho faz com que as pupilas se contraiam ao mesmo tempo. Alternando a luz rapidamente entre os olhos obtêm-se a ideia relativa sobre a função de cada olho e seu nervo óptico. Se a disfunção é igual em ambos os olhos, o defeito não se manifestará. 
Não existe sinal de Marcus Gunn bilateral. A manobra é repetida várias vezes até que se observe uma das quatro seguintes reações: (1) não se manifesta o defeito pupilar aferente relativo: ambas pupilas se contraem igualmente sem evidência de nova dilatação, exceto pela possibilidade de se manifestar o "hippus" (flutuações não-rítmicas do tamanho da pupila em consequência de uma luz contínua), o que se conhece como “pseudo-Marcus Gunn”; (2) leve defeito pupilar aferente relativo: uma das pupilas apresenta uma contração leve seguida de uma dilatação maior; (3) moderado defeito pupilar aferente relativo: uma das pupilas apresenta contração sustentada, seguida de uma dilatação de maior tamanho; e (4) grave defeito pupilar aferente relativo: uma das pupilas apresenta uma dilatação imediata e em tamanho maior.

*Fonte do vídeo postado: YouTube. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=KAzVP9qfbaM&feature=player_embedded. Acesso em: 11 jun. 2010.

10 de junho de 2010

Relatório do II Seminário de MCO2 em 2010.1

Na leitura crítica e discussão do seminário desta semana em MCO2, o tema do artigo estudado foi a tuberculose, que continua sendo uma importante causa de morbimortalidade em todo o mundo. Devido ao aumento da incidência da doença na população idosa, desde meados de 1980, passou a haver um maior interesse em investigar a doença em pessoas acima de 60 anos. A relevância do artigo relaciona-se também ao fato de que estudos relacionados à situação de saúde de idosos são reduzidos na literatura médica nacional e concentradas em sua maioria em países da Europa. O artigo submetido a análise crítica foi o relato de um estudo transversal, retrospectivo e comparativo. O estudo apresenta alguns aspectos passíveis de crítica, além do fato de ser retrospectivo. Ressalta-se, porém, que estudos deste tipo são de grande utilidade para epidemiologistas nos serviços de saúde, pela rapidez com que podem ser desenvolvidos e pelo seu menor custo. No artigo em questão abordam-se as características dos doentes com tuberculose tratados na cidade de Recife, comparando-se idosos com adultos não-idosos, com relação a variáveis clínicas (sintomas, antecedentes de tabagismo e etilismo) e epidemiológicas (cura, óbito, adesão, demora no diagnóstico, co-HIV, teste tuberculínico, baciloscopia etc), demográficas (apenas verificaram sexo), sócio-econômicas (renda, instrução, número de pessoas no domicílio). A seguir, apresentam-se os principais pontos discutidos durante o seminário, com relatório baseado no registro da discussão pela monitora de MCO2, Priscilla Duarte Ferreira, assim como nas contribuições posteriores ao seminário feitas por e-mail pelos alunos da turma. (1) Título - Sugeriu-se mudança do título para uma forma mais concisa e informativa: “Características da tuberculose em idosos de Recife (PE) em comparação com adultos jovens” (2) Resumo - O resumo apresentou uma contradição fundamental e flagrante na sua conclusão. Os autores concluíram no resumo que a mortalidade dos idosos foi diferente da observada em jovens, enquanto que na discussão (texto do artigo), afirmaram o contrário. (3) Introdução - Observou-se a ausência de descrição explícita do problema de pesquisa. - Não houve referências aos trabalhos abordando o mesmo problema de pesquisa e às lacunas da literatura em relação a este. - Último parágrafo, que se refere ao objetivo do projeto de auxiliar a criação de projetos de prevenção da tuberculose, poderia ser melhor inserido no final da seção de Discussão. - A título de informação epidemiológica, o Brasil ocupa hoje o 16º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos estimados de tuberculose no mundo (WHO, 2006). Em 2001, quando foi publicado o artigo objeto deste seminário, o Brasil ocupava a 15ª posição no ranking mundial, o que foi mencionado pelos autores. - O objetivo do estudo é típico de estudos descritivos, e não de trabalhos analíticos, como o caso-controle (descrever a diferença da distribuição de variáveis sócio-econômicas e clínicas entre os jovens e idosos tuberculosos). (4) Métodos - Houve um equívoco na classificação do estudo quanto à sua tipologia. O modelo do estudo não é caso-controle, como se afirmou nesta seção do artigo, e sim, transversal retrospectivo e comparativo. O estudo caso-controle é um estudo em que um grupo de casos (indivíduos com a doença), é comparado, quanto a exposição a um ou mais fatores, a grupo de indivíduos semelhante ao grupo de casos, chamado de controle (sem a doença). Os pacientes são selecionados com base em uma variável de resultado, um suposto desfecho. Neste estudo, é o fato de ser idoso ou não que define os grupos (casos: idosos; controles: não idosos) que constitui a variável dependente, e todos são doentes. A rigor, este deve ser corretamente classificado como um estudo retrospectivo comparativo. Há diversos estudos publicados em que se considera erroneamente o modelo deste tipo de desenho como caso-controle. Concluindo, na realidade, este não é realmente um estudo caso-controle. - FUCHS, 1995 (Apud BORDALO, 2006) assevera que no estudo caso-controle, compara-se um grupo de pessoas que apresenta uma determinada doença (casos) com outro grupo de indivíduos que não possui a doença (controles), em relação à exposição prévia a um fator em estudo. os estudos de caso/controle são retroanalíticos e partem de grupos de casos seguramente diagnosticados e retroagem em sua história, buscando por fatores passados que possam ser considerados como causais. - Transversais, como o trabalho analisado, são estudos em que a exposição ao fator ou causa está presente ao efeito no mesmo momento ou intervalo de tempo analisado. Aplicam-se às investigações dos efeitos por causas que são permanentes, ou por fatores dependentes de características permanentes dos indivíduos, como efeito do sexo ou grupo étnico sobre determinada doença. - Os estudos transversais descrevem uma situação ou fenômeno em um momento não definido, apenas representado pela presença de uma doença ou transtorno. Assim sendo, não havendo necessidade de saber o tempo de exposição de uma causa para gerar o efeito, o modelo transversal é utilizado quando a exposição é relativamente constante no tempo e o efeito (ou doença) é crônico. O delineamento transversal, apesar das vantagens quanto à velocidade e custos, apresenta algumas limitações em relação às inferências causais, pois as exposições e o desfecho são coletados em um mesmo momento. - Hochman et al. (2005) distinguem estudos controlados de comparativos. Trata-se de um ponto importante. Controlados são as pesquisas que envolvem o estudo de "grupo de casos" e um "grupo controle". Comparativo são pesquisas em que se comparam grupos diferentes, não sendo um controle do outro. Por exemplo, ao estudar pacientes idosos com tuberculose, o grupo controle seria constituído por pacientes idosos sem tuberculose. Portanto, ao compararem dois grupos de pacientes com tuberculose, não se trataria de um estudo controlado, e sim de um estudo apenas comparativo. Caberia, então, aos editores e revisores deste periódico, corrigir e orientar os autores dos artigos submetidos, sobretudo considerando que decorreram oito meses entre a submissão e a publicação do trabalho. Ao contrário do que se supõe, nem todos os pesquisadores entendem suficientemente de Metodologia Científica. - Vale salientar aqui que um estudo que não possa ser classificado em nenhum esquema de classificação, provavelmente é resultado de informações incompletas do trabalho. Embora cada modelo de estudo possa conceitualmente ser descrito de forma isolada, a classificação do delineamento utilizado em uma pesquisa deve ser aplicada como um todo, não passo a passo. Porém, cada trabalho científico deve ser previamente subclassificado em apenas um tipo conceitual de modelo de estudo, ou seja, não deve ficar ambiguamente subclassificado. Deve-se, para isso, centrar-se especificamente na estrutura do estudo, e não na atividade de investigação propriamente dita ou área de aplicação. Assim, evita-se a necessidade de uma subclassificação de modelos rotulados como "mistos" ou "indeterminados" (HOCHMAN et al., 2005). - Ainda reiterando o que foi dito, no delineamento dos estudos de caso-controle, o caso tem o desfecho de interesse (doença) no momento em que a informação sobre os fatores de risco é pesquisada (HOCHMAN et al., 2005). - Porém, nesse sentido, cabe aqui relembrar também a frase de Karl Popper: “...os métodos têm pouca importância [...]. Desde que produzam resultados suscetíveis de discussão racional, qualquer método é legítimo [...]". O que importa é a sensibilidade para perceber problemas, o que se verificou na motivação para o estudo e na relevância deste. Parafraseando esse grande filósofo da Ciência, pode-se dizer que o que importa, na realidade, não é o nome que se dá ao estudo, porém os seus resultados. - Questionaram-se a exclusão de adolescentes, crianças e de adultos na faixa etária entre 50-59 anos. A explicação para essa exclusão foi a de que a prevalência em adultos jovens da tuberculose era a mais elevada, portanto relevante para estudo. A faixa etária de crianças não era população-alvo da pesquisa. A exclusão da população de meia-idade (faixa etária de 50-59 anos) foi justificada pela necessidade de um intervalo de diferença entre os dois grupos. O menor declínio do coeficiente de incidência ocorreu nas faixas de 30-49 anos e 60 anos e mais. -Verificou-se falta de clareza na operacionalização das variáveis dependentes e independentes. - No tocante ao cálculo do tamanho da amostra, indagou-se sobre a discrepância entre o tamanho grupo de casos e o de controle. Essa diferença foi explicada pela constatação da proporção de 10% de idosos na população de Recife, sendo mantido no estudo a proporção entre idosos e jovens. Portanto a relação de manteve praticamente constante (no estudo a proporção de idosos foi um pouco maior que 12%). - Contudo, em estudos de caso-controle é recomendável uma relação de no máximo 1: 4, sendo essa a equivalência numérica entre casos e controles. Assim, a relação observada no trabalho foi de 1/7. Poderia ter sido feito um sorteio no grupo controle diminuir essa relação. Contudo, como já comentado, este não é, a rigor, um estudo caso-controle. - O critério para definição de etilismo foi arbitrário e subjetivo. "Beber socialmente" é uma categoria muito vaga, sobretudo em pesquisa científica. O uso moderado de bebidas alcoólicas é um conceito difícil de definir na medida em que ele transmite idéias diferentes para pessoas diferentes. O ponto de corte para definir consumo abusivo de álcool deve ser estimado em 30 g/dia de etanol. Existe também o uso pesado episódico de álcool, que também é uso de alto risco, e ocorre uma vez por semana, podendo ser no fim de semana, como eles consideraram como "social" (WHO, 2006).
- É preciso salientar, porém, que a mensuração de alcoolismo é controversa, e que a estratégia utilizada pode subestimar a prevalência de consumo abusivo (REHM et al., 1999). Por outro lado, o uso moderado de bebidas alcoólicas é um conceito difícil de definir na medida em que ele transmite idéias diferentes para pessoas diferentes. Daí, a necessidade de se usarem critérios mais objetivos nessa classificação. - Álém disso, ressalta-se também que em estudos retrospectivos é comum a ocorrência de informações incorretas ou duvidosas, principalmente com referência a hábitos e fatores de risco. Comumente, os pacientes tendem a negar ou amenizar a quantidade de cigarros, álcool ou drogas consumidos. Os pacientes que bebiam excessivamente provavelmente incluíam alcoólatras verdadeiros, isto é, pacientes realmente dependentes de álcool, dentre os quais havia maior tendência a abandonar o tratamento da tuberculose. (5) Resultados - Criticou-se o tamanho exagerado da tabela 3, que deveria ter sido dividida em duas: uma com os dados clínicos e outra com os dados referentes à evolução. - O título das tabelas foi centralizado, quando deveria ter sido justificado. O título é centralizado quando há apenas uma linha - A opção pelo uso de tabelas, em detrimento de gráficos, foi adequada pois havia necessidade de se apresentarem dados com maior exatidão, e não tendências. - Os autores não mencionaram precisamente a renda e a instrução do paciente em relação a cada grupo, pois mostraram apenas a comparação entre os dois grupos em função das referidas variáveis quando convertidas em dicotômica (mais de 2 salários / menos de 2 salários; alfabetizados ou não), não apresentaram os resultados em termos de média e desvio-padrão em cada grupo. Por exemplo: 2 salários-mínimos mais ou menos 0,5, e em relação à instrução: quatro anos de escolaridade, mais ou menos... Assim, não foi possível avalair a variabilidade dos valores da amostra e entre os grupos comparados. (6) Discussão - Faltou, de forma geral, maior objetividade e concisão no estilo redacional do artigo. - O índice de não realização da baciloscopia na amostra total (cerca de 25%) não foi justificado plausivelmente na discussão. Propôs-se que, pelas limitações físicas dos idosos, a menor frequência de tosse e as limitações cognitivas levaram possivelmente a uma restrição no uso desse exame de diagnóstico, porém, não houve diferença com o grupo de adultos jovens; portanto esta justificativa não foi plausível. - Ainda discutindo sobre este aspecto, comentou-se que o teste tuberculínico (TT), indicado como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, quando reatora, isoladamente, indica apenas contato com o Bacilo da Tuberculose e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença. No Brasil a tuberculina usada é o PPD, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo. Em idosos, em virtude da deficiência imunológica associada ao processo de envelhecimento,o resultado pode ser um falso negativo. Por isso, para o diagnóstico da tuberculose se faz a utilização do exame clínico, laboratorial (baciloscopia ou cultura positiva), imunológico (TT) e de imagem, com a radiografia semples revelando, por exemplo, uma consolidação ou cavidade no lobo superior do pulmão (BOMBARDA, 2001). - Ficou inconclusivo se o TT tem reação diferente entre adultos jovens e idosos com TB nesta amostra. Mas isso não invalida o estudo, pois o diagnóstico é feito com base em vários parâmetros. O diagnóstico da tuberculose pulmonar em nosso meio baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou ainda imagem radiológica sugestiva ou outros exames complementares que, associados a achados clínicos, sugiram doença. - Então, diante do exposto, questionou-se: O teste tuberculínico é útil no diagnóstico da TB em idosos? Embora a análise do resultado do TT não seja simples, autores de reconhecida experiência em infectologia geriátrica sugerem que o TT deve ser realizado em todos os indivíduos idosos. Há quem afirme que todos serão reatores em virtude da grande prevalência de infecção latente. Outros afirmam que todos serão não reatores, em virtude do declínio da resposta imune celular. Reações extensas podem significar boa resistência ao BK, indicando adequado recrutamento de linfócitos e monócitos para a área; ou baixa resistência, quando a proliferação do bacilo em outro sítio estaria provocando estimulação antigênica. A reação à tuberculina indica infecção prévia por uma micobactéria ou vacinação pelo BCG, mas esta última é incomum em idosos. Eles não receberam a vacina BCG quando crianças ou jovens. A resposta será considerada de acordo com o diâmetro da reação e as condições clínicas e situação epidemiológica do paciente. Então, é preciso mesmo fazer o TT também em pacientes idosos. Mas não é imprescindível ao diagnóstico, constituindo um dado a mais para este.
- Ressalta-se também que a doença é o resultado de recrudescência de infecção longamente inativa, pois as pessoas idosas são as únicas que experimentaram a mais extensa exposição nas suas vidas (VENDRAMINI et al., 2003).
- Ainda nesta linha de raciocínio, é preciso considerar, como o próprio artigo menciona, que os idosos de hoje em dia viveram a infância e a juventude em meados do século XX, numa época de alta prevalência da doença e em que o tratamento efetivo era inexistente, pois a comprovação da eficácia dos quimioterápicos no tratamento da tuberculose foi alcançada somente ao longo das décadas de 50 e 60. Nesse período, anterior à descoberta do tratamento, foram expostos aos bacilos, albergando, dessa maneira, a bactéria quiescente da infecção ou das lesões fibróticas decorrentes da "cura" espontânea (Idem). Eles seriam, portanto, reservatórios da bactéria na atualidade, principalmente em países desenvolvidos como os Estados Unidos. Por causa disso, 95% dos casos dos idosos têm a tuberculose por reativação de foco endógeno (Ibidem).
- Os alunos buscaram entender as diferenças entre os resultados a partir da análise univariada através do qui-quadrado e da análise do odds ratio, assim como na análise multivariada. Na análise multivariada, foi avaliada a associação entre óbito e grupo etário e a associação manteve-se estatisticamente significante. Portanto, as demais variáveis não foram intervenientes ou confundidoras na associação encontrada, não favoreceram os resultados. Consequentemente, verificou-se uma associação estatisticamente significante entre o maior índice de cura/óbito e faixa etária, contrariamente ao que foi exposto na Discussão do artigo. - Em Epidemiologia, a regressão logística, técnica empregada neste estudo, tem como objetivo descrever a relação entre um resultado (variável dependente ou resposta) e um conjunto simultâneo de variáveis explicativas (preditoras ou independentes), mediante um modelo que tenha bom ajuste, que seja biologicamente plausível e obedeça ao princípio da parcimônia. Na análise estratificada tem-se o mesmo propósito, mas as relações são efetuadas uma a uma, isto é, somente é possível obter a estimativa do risco para um único fator de cada vez, controlando-se o conjunto das demais variáveis. - Foi indagado pelos alunos quais seriam os impactos que a demora entre a aparição dos sintomas e o diagnóstico, cerca de 60 dias, pode causar no tratamento? Qual seria a repercussão epidemiológica importante dessa demora? O diagnóstico difícil nessa faixa etária determina elevada mortalidade. Calcula-se que, em média, em uma comunidade, uma fonte de doença possa infectar de 10 a 15 pessoas através do espirro, fala e/ou tosse em um ano (VENDRAMINI et al, 2003). A maior mortalidade dos idosos e o maior risco de transmissão por contato implica a necessidade de ponderar o diagnóstico de tuberculose diante de sintomas atípicos no idoso. - Este último aspecto gerou a discussão sobre a questão da deficiente educação médica para lidar com estes pacientes. Comentou-se ainda que a falta de profissionais capacitados, deficiência no número de geriatras e a falta de valorização dessa especialidade, alta incidência da tuberculose, a falta de capacidade dos clínicos gerais em detectar a tuberculose em idosos. - Verificou-se que o critério de classificação de tabagismo foi arbitrária e imprecisa, pois ex-fumantes foram incluídos no grupo dos não-fumantes. - É preciso salientar que a bacteriologia ocupa um papel fundamental no diagnóstico e no estudo epidemiológico da tuberculose, permitindo, por meio do conhecimento dos vários aspectos da biologia do bacilo, a sua correta identificação (BRASIL, 2002). - O diagnóstico da tuberculose pulmonar em nosso meio baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou ainda imagem radiológica sugestiva ou outros exames complementares que, associados a achados clínicos, sugiram doença (BRASIL, 1995). - Salientou-se que diagnosticar e tratar tuberculose pulmonar sem a confirmação bacteriológica é especialmente arriscado em idosos em virtude da elevada prevalência de outras doenças com apresentação clínica semelhante. A persistência na tentativa de recuperar espécimes do bacilo da tuberculose em amostras de escarro de idosos é imprescindível. - A esse respeito, referem-se as palavras de Van den Brande, "as queixas não específicas, o exame físico pouco revelador, os achados radiológicos atípicos, as dificuldades em interpretar o teste tuberculínico e a confusão causada pelas desordens associadas frequentemente, resultarão em diagnóstico inicial incorreto, demora entre o início das queixas e o diagnóstico final, e grande proporção de diagnósticos somente firmados à autópsia". (7) Conclusão - As realidades epidemiológicas de países desenvolvidos são bem diferentes das dos países em desenvolvimento em termos de doenças infecciosas como a tuberculose. Será válido comparar desiguais? - É importante considerar que a tuberculose é uma doença que possui distribuição universal, embora 80% dos casos estejam concentrados em países localizados na Ásia, África e América do Sul. É preciso lembrar também, contudo, que nos países desenvolvidos, essa doença acomete, mais frequentemente, as pessoas idosas e a incidência de tuberculose no Brasil começa a ser deslocada para a faixa etária correspondente aos idosos (VENDRAMINI et al., 2003). - Sendo assim, embora sejam contextos epidemiológicos diferentes, é válido comparar estudos brasileiros, feitos no Nordeste, considerando o grupo etário idoso. Mostram-se os contrastes, sobretudo. Nos países desenvolvidos, o aumento no número de idosos foi gradativo e concomitante com as melhorias econômicas e sociais. Nos países em desenvolvimento, essa mudança ocorre num período menor e num contexto de enormes dificuldades sociais e crise econômica, com repercussões negativas na assistência à saúde (MISHIMA; NOGUEIRA, 2001), o que é compatível com o achado do estudo analisado em relação ao tempo que decorre até o diagnóstico. - Este aspecto gerou a discussão sobre a validade externa do estudo. O que chama a atenção é a desigualdade, pois os idosos moradores da Região Nordeste do País encontram-se em séria desvantagem quanto à condição funcional, quando comparados com os idosos das regiões desenvolvidas do Brasil. - Nesse sentido, é preciso também salientar que os autores não fizeram comparações com estudos brasileiros sobre o mesmo problema de pesquisa. Os estudos brasileiros citados e listados nas referências são artigos de revisão narrativa, exceto um (referência 16 do artigo). O estudo de Mishima e Nogueira (2001) e a tese de Mishima (2005), realizados em São Paulo, comparando-se a tuberculose entre idosos e adultos jovens, não foram incluídos nas referências do artigo, nem mencionados na discussão. Outros trabalhos brasileiros originais, abordando tuberculose em idosos não referenciados pelos autores do artigo, tais como os seguintes:

MELO, F. A. F. et al. Tuberculose em velhos: revisão de 108 pacientes internados. J Pneumol. 10(1): 246, 1984. DUARTE, S. et al. Tuberculose no idoso. J Pneumol. 19(2):96-8, 1993. FRANÇA, S. S.; RANGEL, S.; SOARES, L. C. P. Tuberculose na terceira idade: panorama no município de Campos dos Goytacazes. Pulmão RJ, 12(2):82-5, 2003. MISHIMA, E. O. Tuberculose pulmonar no idoso em comparação com a do adulto jovem. 2005. Tese (Doutorado) - Faculdade de Saúde Pública. USP - Universidade de São Paulo, São Paulo, 2005.

- Para responder ao questionamento de um dos alunos sobre se as conclusões foram adequadas, lançou-se mão da seguinte tática: primeiro, sugeriu-se que se colocassem lado a lado, os objetivos e as conclusões e se comparassem os dois enunciados; depois, que se verificasse se as conclusões estão coerentes com os resultados, como segue:
OBJETIVOS: "Descrever as características demográficas, de hábitos de vida, socioeconômicas, clínico-epidemiológicas e de acesso aos serviços de saúde de idosos com tuberculose, diagnosticados e tratados no Recife (PE), e compará-las com os adultos jovens em mesmas condições". CONCLUSÕES: [...] no Recife, ao se compararem indivíduos idosos e adultos jovens com tuberculose, os idosos caracterizaram-se por apresentar: menor frequência de etilismo e alfabetização; maior renda do chefe de suas famílias; maior aderência ao tratamento anterior; menor frequência de tosse e dor nas costas; perda de peso mais pronunciada; menor frequência de baciloscopias positivas para bacilo de Koch". CONTRADIÇÃO: Em relação ao desfecho do tratamento, os autores concluíram que o óbito e a cura não estiveram associados aos idosos. Mas as tabelas 3 e 5 mostram que estas duas últimas variáveis se associaram de forma estatisticamente significativa ao fato de ser o paciente idoso. Na própria discussão, eles afirmam que a mortalidade foi mais frequente entre os idosos! [parágrafo 14, linha 5).
- Portanto, tentando responder ao questionamento anterior, pode-se dizer que as conclusões estão compatíveis com os objetivos, mas não estão completamente consistentes com os resultados. Portanto, as conclusões foram contraditórias com o texto do artigo.
(8) Referências - Verificou-se que 71,4% das referências do artigo são atualizadas. - Fazendo-se uma busca, observou-se que o artigo foi citado por outros três estudos brasileiros em quatro anos.
Referências utilizadas para análise crítica do artigo BOMBARDA, S. et al. Imagem em tuberculose pulmonar. J. Pneumologia, 27 (6): 329-340, 2001. BORDALO, A. A.. Estudo transversal e/ou longitudinal. Rev. Para. Med., 20 (4): 5-5, 2006 BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de normas para o controle da tuberculose. 4a ed. Brasília, 1995. BRASIL. Manual técnico para o controle da tuberculose. Brasília - DF, 2002. Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica.pdf. Acesso: 09 jun 2010. HOCHMAN, B. et al. Desenhos de pesquisa. Acta Cir Bras 20 (Suppl. 2):02-9, 2005. VENDRAMINI, S. H. et al. Tuberculose no idoso: análise do conceito. Rev. Latino-Am. Enfermagem.11, (1): 96-103, 2003. VAN DEN BRANDE, P.; VIJGEN, J.; DEMEDTS, M. Clinical spectrum of pulmonary tuberculosis in older patients: Comparison with younger patients. J Gerontol 46 (6): M204-9, 2001. WORLD HEALTH ORGANIZATIN (WHO). Tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO Report 2006. Geneva; 2006. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). About Global Alcohol Database. 2002. Disponível em: http://www3.who.int/whosis/alcohol/alcohol_about_us.cfm? path=whosis,alcohol,alcohol_about&language=english. Acesso em: 10 jun 2010. MISHIMA, E. O.; NOGUEIRA, P. A. Tuberculose no idoso: Estado de São Paulo, 1940 - 1995. Bol. Pneumol. Sanit. 9 (1): 5-11, 2001. REHM, J. et al. Assessment methods for alcohol consumption, prevalence of high risk drinking and harm: a sensitivity analysis. Int J Epidemiol 28:219-24, 1999.