22 de março de 2014

Diagnóstico Clínico do Cisto de Baker


Por Josué Vieira da Silva
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo
O cisto de Baker, ou cisto poplíteo, é uma espécie de bolsa que se desenvolve na região posterior do joelho e que, mediante ruptura, pode simular clinicamente episódios de trombose venosa profunda. Sua patogenia está relacionada à proliferação da membrana sinovial da região poplítea, com invasão e dissecção dos planos musculares da panturrilha.  É mais frequente em crianças, porém sua presença no adulto está associada à existência de lesão intra-articular, como lesões meniscais, e às lesões decorrentes de osteoartrite, artrite reumatoide e gota. A apresentação clínica mais comum é de uma massa indolor palpável na face medial da região poplítea, mas os pacientes podem referir também dor ou sensação de instabilidade da articulação ao exercício físico.

Palavras-chave: Cisto de Baker. Cisto Popliteal. Cisto Sinovial.

Cisto de Baker, também conhecido como cisto poplíteo, refere-se a uma bolsa de tecido sinovial que se projeta na região posterior do joelho, separando os tendões do músculo semimembranoso e do gastrocnêmio. Apresenta distribuição bimodial, com picos na infância e na idade adulta, estimando-se sua prevalência em 5% aumentando (DEMANGE, 2011). Na criança, em geral constitui um achado acidental ao exame físico e métodos de imagem, não apresentando maiores repercussões clínicas. No entanto, a presença deste cisto no adulto está existência de lesão intra-articular, como lesões meniscais, e às alterações decorrentes de osteoartrite, artrite reumatoide e gota. 
A patogênese do cisto de Baker está associada a uma disfunção na comunicação entre a bursa gastrocnêmio-semimembranosa e a cavidade articular. Assim, condições que levem ao enfraquecimento da cápsula articular e aumento da sua pressão, como os derrames articulares podem estar envolvidos em sua formação (GUIMARAES et al., 2006). (Figura)
A apresentação clínica mais comum é de uma massa indolor palpável na face medial da região poplítea, mas os pacientes podem referir também dor ou sensação de instabilidade da articulação ao exercício físico (GOLDMAN, 2012). A sensação de pressão na região posterior do joelho ao estender a articulação também pode ser relatada, e se deve ao aumento da pressão no interior desta articulação durante a extensão da perna. Entretanto, em grande parte dos casos as queixas clínicas não se referem diretamente ao cisto, mas aos problemas relacionados a sua formação. Assim, estes pacientes frequentemente se apresentam ao médico com queixas relacionadas as lesões de menisco, osteoartrite, artrite reumatoide e gota (ABDELRAHMAN et al., 2012).
Eventualmente um cisto de Baker pode sofrer ruptura e cursar com dor aguda e intensa, seguida de edema na região posterior do joelho, simulando um quadro de tromboflebite ou trombose venosa profunda (TVP). Todo portador de artrite reumatoide, osteoartrite, gota ou lesão meniscal que desenvolver sinais e sintomas sugestivos de TVP, deve ser investigado para cisto poplíteo, o que pode ser feito mediante a realização de ultrassonografia Doppler do membro acometido. Na tromboflebite, frequentemente se encontra cordão palpável que corresponde à veia trombosada (DEMANGE, 2011). Nos cistos de grande volume, pode ocorrer compressão de estruturas vizinhas determinando sinais e sintomas característicos como dor e atrofia da perna devido a compressão do nervo tibial posterior, mas tal apresentação é rara (DASH, 1998).  
O exame físico deve ser realizado com o paciente em decúbito ventral, em seguida realiza-se a palpação da porção medial da fossa poplítea com o joelho estendido e fletido a 90 graus. Percebe-se, através da palpação, uma massa redonda, mole e bem delimitada, indolor. Fletindo-se o joelho a 45 graus, a massa pode se tornar impalpável; isso ocorre devido à diminuição da pressão intra-articular consequente a esta manobra. Este achado é denominado sinal de Foucher, que pode ser útil no diagnóstico diferencial com massas sólidas e fixas que não mudam de posição (DEMANGE, 2011).
Outros diagnósticos diferenciais que devem ser levantados incluem o fibrosarcoma, o sarcoma sinovial e o fibrohistiocitoma maligno. Estes são neoplasias que podem apresentar-se de forma cística na região poplítea. Tais casos devem ser suspeitados, em particular, quando os cistos não se apresentarem em sua localização típica, se recidivarem após tratamento cirúrgico ou se tiverem crescimento acelerado. No entanto, tais apresentações são raras. Aneurismas na região poplítea também podem simular um cisto de Baker, e sua diferenciação pode ser realizada através da palpação, que identifica lesão pulsátil e por meio da ausculta local (DEMANGE, 2011). Ainda, a doença cística da artéria poplítea constitui outro importante diagnóstico diferencial do cisto de Baker, podendo cursar com dor e claudicação intermitente.
Como método complementar, a ultrassonografia simples, na maioria das vezes, é suficiente para estabelecer o diagnóstico, entretanto a USG-Doppler pode ser utilizada nos casos de cisto de Baker roto com o objetivo de diferenciar a apresentação com tromboflebite ou TVP. Outros exames de imagens, como o exame de ressonância - RNM, auxiliam na identificação do cisto de Baker e das causas associadas. Akgul et al. (2014) demonstraram que muitos pacientes podem ter cisto de Baker sem apresentar quaisquer sintomas na fossa poplítea e o exame clínico desta não o detecta com precisão. Segundo estes autores, o exame da fossa poplítea através da ultrassonografia deveria ser realizado em pacientes com condições predisponentes para detectar este achado.

Referências
AKGUL, OGULDESTE, ZOZGOCMEN, S. The reliability of the clinical examination for detecting Baker's cyst in asymptomatic fossa. Int J Rheum Dis. 17 (2):204-9, 2014. 
GOLDMAN, A. Cecil Medicine. 24ª edição, Saunders, Elsevier, 2012.
DASH, S.; BHEEMREDDY, S.R.; TIKU, M.L. Posterior tibial neuropathy from ruptured Baker's cyst. Semin Arthritis Rheum. 27:272–276, 1998.
DEMANGE, M. K. Cisto de Baker. Rev. bras. ortop. 46 (6): 630-633, 2011.
GUIMARAES, M. C.; YAMAGUCHI, C. K.; NATOUR, J.;  FERNANDES, A. R. C. Avaliação por imagem de formações císticas no joelho. Rev. Bras. Reumatol. 46 (6): 415-418, 2006.
ABDELRAHMAN M. H.; TUBEISHAT S.; HAMMOUDEH M. “Proximal Dissection and Rupture of a Popliteal Cyst: A Case Report,” Case Reports in Radiology, Article ID 292414, p. 2, 2012. 


Imagem: www.diatro.org