26 de novembro de 2022

"ANAMNESE": HISTÓRIAS DE RACISMO NA ESCOLA DE MEDICINA

#racismoestrutural #medicina #coletivonegrex #clementinojunior #históriasderacismo #antirracismo #cidadania

“Anamnese” é um documentário do cineasta Clementino Júnior com a colaboração do Coletivo Negrex. Os depoentes que aparecem no documentário são estudantes negras e negros de medicina, com suas histórias vívidas e impactantes de racismo manifesto em suas várias formas.

O racismo permeia a educação médica e a prática médica há décadas.  Isso leva a danos profundos para as pessoas que usam, estudam e trabalham nesses ambientes.

Direitos autorais: Vídeo publicado originalmente na Plataforma Vimeo, que permite incorporar player de vídeo em sites de terceiros, referenciando a fonte e com fins educativos.


24 de novembro de 2022

A LIBERDADE DE EXPRESSÃO E O ATUAL TEATRO DEMOCRÁTICO: Parte III

#freedomhouse #democracia #liberdadedeexpressão #direitoshumanos #processoeleitoralnobrasil2022

A organização independente Freedom House monitora anualmente o estado da liberdade e democracia em todo o mundo.

A repressão da liberdade é amplamente dispersa e deriva de muitos fatores, como mostra os resultados anuais da pesquisa "Freedom of the World".

Neste terceiro vídeo sobre a "liberdade de expressão e o atual teatro democrático", apresento o infográfico dos resultados da pesquisa Freedom of the World em 2022, os parâmetros de análise dos dados e os critérios de avaliação da Freedom House para determinar o índice de liberdade e democracia no mundo.

17 de novembro de 2022

A LIBERDADE DE EXPRESSÃO E O ATUAL TEATRO DEMOCRÁTICO: Parte 2

#direitoshumanos #liberdadescivis #liberdadedeexpressão #democracia #liberdade #direita #esquerda #democraciaemrisco #cidadania #crisenobrasil #povobrasileiro #protestos #manifestacoes #política #freedomintheworld #freedomhouse

Este vídeo representa a continuidade da apresentação sobre “a Liberdade de Expressão e o Atual Teatro Democrático” - agora, na parte 2 - iniciando reflexões sobre direitos políticos e liberdades civis.

16 de novembro de 2022

A LIBERDADE DE EXPRESSÃO E O ATUAL TEATRO DEMOCRÁTICO - Parte 1

#liberdadedeexpressão #eleições2022 #brasil #censuranobrasil #direita #esquerda #democraciaemrisco #cidadania #crisenobrasil #povobrasileiro #protestos #manifestacoes #consorciodaimprensa #política #freedomintheworld #sosbrasil

As liberdades individuais – desde à liberdade de expressão ao direito à livre manifestação de opinião políticas perante a lei - estão sendo afetadas no Brasil  por atores não estatais.

CUIDADOS PALIATIVOS EM DOENÇAS CRÔNICAS EM FASES AVANÇADAS

#cuidadospaliativos #doençascrônicas #icc #insuficienciacardiaca #ufpb

Aula na modalidade remota da disciplina de Cuidados Paliativos para alunos do primeiro e segundo períodos do curso de graduação em medicina da UFPB (Centro de Ciências Médicas).


4 de outubro de 2022

QUANDO OS HOMENS BONS SE OMITEM...


Uma frase conhecida de advertência contra a complacência foi atribuída erroneamente ao filósofo e estadista irlandês do século XVIII, Edmund Burke.

Burke disse algo parecido com a citação em seu “Thoughts on the Cause of the Present Discontents” (1770): “Quando os homens maus se combinam, os bons devem se associar; senão eles cairão, um por um, um sacrifício impiedoso em uma luta desprezível”. Então a citação pode ter sido uma paráfrase.

Pode ter sido essa a provável fonte da atribuição errônea ou apócrifa na biografia intelectual de Burke.

Na melhor das hipóteses, a essência da citação pode ser rastreada até o filósofo utilitarista John Stuart Mill, que fez um discurso inaugural em 1867, mencionando que "os homens maus não precisam de nada mais para alcançar seus objetivos que os homens bons não fizerem nada. Não é um bom homem aquele que, sem protesto, permite que o mal seja cometido em seu nome e com os meios que ele ajuda a fornecer”.

Pode-se resumir a ideia da citação em tela da seguinte maneira: Quando os homens bons se omitem, todos sofrerão.

#edmundburke

#johnstuartmill


 

22 de setembro de 2022

UMA VIVÊNCIA DE APRENDIZAGEM NA SAÚDE

#EducaçãonaSaude #Profsaude #ufpb

Autoapresentação de Tatiane, enfermeira, nossa nova aluna do PROFSAUDE, falando à turma da disciplina Educação na Saúde, discorrendo brevemente sobre uma vivência de aprendizagem significativa durante sua trajetória como estudante da área da Saúde.

Seja bem-vinda à nossa comunidade colaborativa de aprendizagem, Tatiane!...

ARGUMENTO CONTRA A PESSOA PARA DESUMANIZÁ-LA

Com virtuoso orgulho, publico esta fala de meu aluno Ricardo Negreiros no seu perfil do Instagram (https://www.instagram.com/ricardo_mne...) – com sua permissão - sobre o argumento ad hominem. Ele discorre brevemente e de forma objetiva e esclarecedora sobre um dos discursos de ódio mais feios e frequentes de nossa sociedade atual, onde parece ter havido a normalização do discurso humilhante, desumanizante, desrespeitoso, odioso e intimidador, que é essa falácia lógica, o argumento contra a pessoa (em latim, ad hominem). 

Essa falácia também é denominada “reductio at hitlerum”. Argumentar contra a pessoa é aquela maneira de responder a um argumento em que o respondente ataca o personagem relacionado ao argumentador em vez de se concentrar no racional do argumentador. Em ataque pessoal circunstancial, o agressor alude a circunstâncias que tornam desfavorável considerar a posição do argumentador digna de atenção e respeito. A falácia ad hominem clássica envolve uma inferência ilegítima de fatos (putativos) sobre uma pessoa para fatos (putativos) sobre as crenças ou ideias dessa pessoa. São formulações putativas porque inferências ad hominem são falaciosas se as premissas e/ou conclusão são verdadeiras ou falsas. 

Esse tipo de fala existe desde que os seres humanos desenvolveram a linguagem. O que há de novo é sua crescente normalização e aceitação pela sociedade, e sua disseminação generalizada nas mídias sociais. Essa tática desonrosa sempre foi comum em controvérsias públicas, mas o recurso à falácia parece hoje em dia quase ter eclipsado o discurso público racional. Um grande segmento do nosso país tornou uma questão de política nunca engajar seus oponentes políticos no nível da razão, mas apenas demonizá-los e calá-los. É o que faz parte da Esquerda brasileira em relação à Direita, representada atualmente pelo Presidente da República. Exemplos dessas ofensas são algumas que Ricardo exemplificou: “Você é de Direita, então é fascista”. 

“É uma técnica de manipulação da linguagem”, como afirma Ricardo. Atacando-se e desacreditando-se uma pessoa, o agressor não terá que lidar logicamente com seus argumentos. É uma forma de preguiça intelectual, porém mais que isso, um sinal de caráter malformado. Tudo o que os ataques ad hominem fazem é cultivar ainda mais uma mentalidade de guerra cultural, segundo a qual tudo o que se deseja é acusar e desumanizar a outra pessoa. Com base nisso, passa-se a rejeitar tudo o que a pessoa agredida diz, não importando os méritos reais de seu argumento. 

A acusação pode ou não ter alguma lógica aparente. Contudo, os ataques ad hominem não são apenas falaciosos, mas diminuem ainda mais a capacidade de se ouvirem uns aos outros, ao mesmo tempo em que aumentam a capacidade de odiar. O agressor age contra a natureza e contra sua dignidade humana da pessoa que ofende.

20 de setembro de 2022

ESTIGMA POR TRANSTORNOS MENTAIS: A REVELAÇÃO DO DIAGNÓSTICO MUDA TUDO?

Imagens da nossa sala de aula, onde graduandos da turma 114 de Medicina trabalham crítico-reflexivamente no Módulo de "Diversidade Étnica e Cultural na Medicina"

Muito mais que qualquer outro tipo de agravo à saúde, as pessoas com transtornos de saúde mental (PTSM) estão sujeitas a julgamentos negativos e estigmatização. Esta estigmatização em relação às PTSM ainda é um importante problema social e de saúde. A população em geral é, em grande parte, ignorante sobre este problema. O medo às PTSM continua prevalecendo. Embora já não se prendam, queimem ou matem doentes psiquiátricos como na Idade Média ou na Alemanha nazista, os padrões e atitudes sociais não são dignos dos modernos entendimentos sobre transtornos mentais. A discriminação estrutural às PTSM ainda é generalizada, seja na legislação, nos esforços de reabilitação ou no contexto social em geral.

Portanto, estigma, preconceito e discriminação contra PTSM, sejam sutis ou óbvios, não importa a magnitude, podem causar danos a elas. 

PTSM são marginalizadas e discriminadas de várias maneiras, e entender como isso ocorre e como lidar, pode ajudar a reduzir o estigma.

Há várias dimensões do estigma. O estigma público envolve as atitudes negativas ou discriminatórias que os outros têm sobre as PTSM. O autoestigma refere-se às atitudes negativas, incluindo a vergonha internalizada, que as PTSM têm sobre sua própria condição. Por outro lado, o estigma institucional  é mais sistêmico, envolvendo políticas de governo e organizações privadas que, intencionalmente ou não, limitam as oportunidades para pessoas com doença mental. Exemplos incluem menor financiamento para pesquisa de doenças mentais ou menos serviços de saúde mental em relação a outros cuidados de saúde. É importante destacar que o estigma não afeta diretamente apenas as PTSM, mas também os seus familiares.

A discussão foi iniciada por Gerrimarque, que lembrou do tema da redação do Exame Nacional do Ensino Médio (Enem) de 2020 foi "O estigma associado às doenças mentais na sociedade brasileira”, sob a forma dissertativo-argumentativa, o que, coincidentemente, correspondeu ao processo seletivo para o ingresso da sua turma no curso de graduação em Medicina na UFPB.

Gerrimarque acrescentou que, muitas vezes, os próprios profissionais da saúde não acreditam (no sentido de dar credibilidade) que as pessoas que apresentam diagnóstico de transtorno de saúde mental possam estar realmente em sofrimento e doentes. Muitos profissionais costumam ter uma visão de que as PTSM são pessoas de “personalidade fraca”, e não doentes que necessitam de ajuda. Corroborando e ampliando o pensamento compartilhado por Gerrimarque, sabe-se que a doença mental está associada a piores resultados na terapêutica para doenças físicas concomitantes.

Nesse sentido, Leandro destacou a falta de capacitação dos profissionais de saúde, o que compromete a inclusão  das PTSM nos serviços de saúde, pontuando o aspecto fundamental de que elas não têm considerada a possibilidade que estejam com uma doença física simultaneamente. Colocando sua fala no caso que foi apresentado para discussão, Leandro afirmou que “a revelação [do diagnóstico de doença mental] muda tudo”. 

Azevedo salientou que é preciso estudar bem os antecedentes do paciente, lembrando das aulas de Semiologia Médica às quais assistiu. É importante saber como tem evoluído a PTSM, pois ela pode estar funcionalmente bem e equilibrada, como foi descrito no caso do relato posto à discussão. Contudo, muitas vezes, o diagnóstico precede a pessoa na visão de muitos médicos.

A ocorrência de estereotipagem, preconceito e discriminação nas relações interpessoais no contexto de situações de saúde é denominada Estigma Relacionado à Saúde. Esse estigma pode levar o paciente a perceber um tratamento de qualidade inferior devido ao estigma que carrega.

Sérgio afirmou que atendimentos médicos que cursam com preconceitos podem causar mais sofrimento ao paciente que a própria doença mental.  A título de esclarecimento, o estigma pode fazer as pessoas se sentirem culpadas, envergonhadas e estressadas, além de, muitas vezes, internalizar o estigma, o que costuma acarretar o autoisolamento para evitar as manifestações de discriminação. Nesse sentido, Sérgio colocou um exemplo crítico e temerário da vida real, noticiado em agosto passado em Cuiabá, Mato Grosso, quando um homem com diagnóstico de esquizofrenia atacou violentamente uma médica e uma agente comunitária de saúde que trabalhavam na Estratégia Saúde da Família, onde, segundo ele (o paciente), fora mal atendido. 

Sérgio ainda destacou que ao longo da história, os loucos foram vistos de diversas maneiras, citando, como exemplo, a visão de que eram figuras intelectualmente geniais na Antiguidade. Surgiu, nesse sentido, o exemplo de Diógenes, que se acreditava ser absolutamente louco, mas também era tido como um dos filósofos mais respeitados do século IV a. C. Na Idade Média, os loucos eram vistos como  párias da sociedade e abandonados à própria sorte fora das cidades feudais, ou então como feiticeiros ou vítimas de possessão demoníaca. A figura do louco também aparece como alguém descontrolado e perigoso, concepção que deu origem à psiquiatria, no século XIX. O eminente filósofo francês Michel Foucault compreendeu bem os modos de entender e lidar com a loucura ao longo da história em sua obra “História da Loucura”. Thiago Vicente salientou que, independentemente do período histórico, a exclusão generalizada, em todos os contextos sociais, afeta fortemente as PTSM.  

Gerrimarque pensou na relação do Estado com o controle histórico de pessoas com doença mental. O Estado pode agir por meio da Biomedicina, como por exemplo, a partir dos trabalhos de Cesare Lombroso, um médico italiano da segunda metade do século XIX,  e que elaborou sua teoria de que criminalidade, loucura e gênio eram a condição psicobiológica, constituindo uma expressão de degeneração que afetava especialmente os criminosos, em particular o “delinquente nato”, cujo desenvolvimento humano havia parado em um estágio inicial.

Nessa mesma linha de pensamento, Abraão lembrou da chamada frenologia, uma pseudociência, há muito desacreditada, em que o estudo do crânio predizia características do comportamento. A frenologia nunca foi universalmente aceita, mas teve um profundo impacto na história da psiquiatria, que surgiu na Idade Moderna, quando o “louco” passou a ser considerado “doente mental”. 

Werber fez, então, uma pergunta retórica: “Alguém aqui já foi chamado de louco (a)?” Parece que todos já haviam (havíamos) sido, inclusive esta relatora. Mas se a linguagem é poderosa, e esta palavra “louco (a)'' não seria estigmatizante para PTSM ou poderia perpetuar o estigma em relação a elas?  Na verdade, eu (relatora) notei pela primeira vez que “louco (a)” era uma palavra quase onipresente nas conversas coloquiais de todo mundo. Na realidade, loucos não são as pessoas que recebem diagnóstico de esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos? Pessoas com tais agravos à saúde não são consideradas irracionais ou incapazes de tomar decisões?... Sendo  “louco (a)” uma palavra genérica que não tem apenas um significado, no dia a dia, passou a ser, muitas vezes, uma palavra banalizada nas brincadeiras. É uma palavrinha “brincalhona”, mas até que ponto, se é, ao mesmo tempo, carregada de significados?... Então, pode-se perceber o quão amplamente se usa a palavra “louco” em conversas casuais – em todos os tipos de contextos diferentes, por todos os tipos de razões diferentes. Como acontece com outras partes da linguagem, “louco (a)” tem um passado complicado e um estigma associado a ela e, assim, usar essa palavra pode ser uma microagressão às pessoas que vivem com uma doença mental. Claramente, a palavra tem uma conotação negativa para todos nós e, a partir da pergunta feita por Werber, pode-se refletir que o estigma implícito é corrente no cotidiano. Isso é algo de flagrante implicação porque um em cada cinco indivíduos experimenta o aparecimento de problemas de saúde mental antes de atingir a idade adulta. Assim, ele comentou que quando se tem o diagnóstico de um transtorno psicótico, ou “loucura”, esta palavra é usada para anular a personalidade da pessoa,  que tem perda do contato com a realidade. 

A doença mental nunca é culpa de uma pessoa. Mas chamar alguém de “louco” tem conotações negativas que sugerem o contrário: como se a declaração indicasse que há algo de errado com eles, o que coloca a culpa diretamente no indivíduo. Sérgio falou também sobre a culpabilização de pessoas com dependência de álcool e drogas ilícitas.

Pode ser especialmente doloroso para indivíduos com uma doença mental serem chamados de “loucos”. As pessoas que vivem com uma doença mental passam por lutas invisíveis todos os dias. Adicionar vergonha à mistura de microagressões que elas vivenciam pode tornar o transtorno maior. As PTSM podem internalizar o estigma e se sentirem piores consigo mesmas. Helica mencionou, nesse sentido, uma experiência vivida como estudante em estágio no hospital psiquiátrico público da cidade, o Hospital Juliano Moreira,  onde uma paciente tida como agressiva em determinando momento da institucionalização, depois de ser incluída nos grupos terapêuticos, que já se encontrava clinicamente bem, ela passou a praticar ações de psicoeducação em relação aos demais pacientes internados, ajudando-os no difícil percurso da superação.

Esta moderadora-relatora da discussão em tela compartilhou (em primeira pessoa), então, sua própria experiência, com a palavra “louca”, afirmando que cada indivíduo já deve ter se deparado com esse adjetivo ao longo de sua vida que, no seu caso, foi sua experiência pessoal como o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Este é um tipo específico de transtorno de ansiedade caracterizado por pensamentos, ideias ou sensações indesejáveis ​​e recorrentes (obsessões) e/ou comportamentos que levam as pessoas a fazer algo repetidamente (compulsões) em busca de reduzir a ansiedade. Apesar do TOC, por meio de tratamento medicamentoso e de terapia cognitivo-comportamental, cumpri muito bem minha graduação e pós-graduação, me sentindo melhor preparada para lidar com os sintomas que, outrora, para uma jovem estudante de medicina, pareciam aterradores. Por isso, foi um diagnóstico que gostaria que tivesse sido feito mais precocemente na minha vida estudantil. 

Então, passou-se a falar do reducionismo hegemônico na profissão médica, da medicalização excessiva na subárea de saúde mental, em que cada especialista só enfoca de forma a reduzir a clínica à sua própria especialidade, embora pudesse desenvolver uma abordagem clínica mais integradora e holística, ampliando sua visão para outros problemas simples fora de sua expertise.

José Felipe voltou especificamente ao caso clínico que estava sendo discutido, a propósito da recusa do médico em atender à paciente que tinha diagnóstico de transtorno bipolar. Por outro lado, ele questionou por que esses pacientes não eram efetivamente incluídos nos hospitais gerais que tivessem alas de atendimento a PTSM, citando que 25% da União Europeia não têm programas nessa área, o que não se restringe à classe médica (não capturei a fonte dessa estatística).

A título de esclarecimento no presente relatório, os médicos precisam tentar ser menos superespecialistas, ao praticar uma fragmentação do organismo humano, porém, na prática, dificilmente fornecerão, na maior parte dos casos, tratamentos fora do seu âmbito de prática e experiência. Como psiquiatra, por exemplo, um médico tem  experiência no tratamento na sua especialidade e seus fatores de risco, mas geralmente não costuma prescrever tratamento a doentes com condições não psiquiátricas. No caso em estudo, ocorreu o contrário: médicos especialistas de outras áreas e um odontólogo se recusaram a atender uma demanda clínica de sua especialidade porque a paciente tinha diagnóstico de transtorno bipolar.  Durante a evolução da relação médico-paciente ao longo da história, o pêndulo da ética médica oscilou de um foco no paternalismo beneficente (o médico é quem sabe e quem decide) para um foco na autonomia (o paciente sabe melhor o que seria mais adequado para ele, uma vez tendo as informações necessárias). Penso eu (moderadora-relatora da discussão) que o caminho certo está no meio termo, no equilíbrio entre os extremos.

Sérgio perguntou, então, “onde estão os clínicos gerais”? Ele comentou a situação insatisfatória e geradora de frustração e confusão para um paciente que é atendido por um nefrologista por cálculo renal, por exemplo, se ele, o paciente, lhe pedisse medicação para uma dor aguda associada a uma amigdalite, e o médico se recusasse a fornecer esse tratamento porque estaria fora da sua área de prática ou especialização. Nesse caso, o médico costuma apenas aconselhar o paciente sobre a melhor forma de proceder, encaminhá-lo a um colega otorrinolaringologista ou a um clínico generalista, se não se sentir apto a atendê-lo em relação à sua queixa de amigdalite aguda. 

Embora isso possa ser um inconveniente para o paciente, o fato de fornecer tratamento fora de sua especialidade sem estar atualizado com as diretrizes e padrões de prática atuais pode apresentar um potencial real de dano. Uma prescrição do antibiótico errado, por exemplo, pode atrasar um tratamento certo e colocar o paciente em maior risco de complicações infecciosas, o que violaria o dever como médico de não causar danos (primum non nocere). Essa questão foi cogitada também em discussão prévia, no tópico de aula sobre subjetividade, em que se questionou quem deveria atender um paciente transgênero mulher ainda em fase de transição, antes da cirurgia de redesignação de sexo, o especialista em ginecologia ou em urologia? (esta questão não ficou suficientemente clara na discussão da aula 4 - ver link para esclarecimento posterior).

Raphael comentou um aspecto interessante, com viés culturalmente capacitista, compartilhando sua própria vivência por parte de profissional médico; ao receber diagnóstico de transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), ouviu  de uma médica, a quem buscou como prescritora - pois o profissional que o acompanhava não se encontrava na mesma cidade -, e se deparou com a afirmação de que ela considerava melhor que ele ficasse sem o tratamento medicamentoso indicado uma vez que, na sua visão profissional, seria preferível que fosse um aluno medíocre sem tomar remédios que um aluno com bom desempenho acadêmico usando medicamentos.

A título de esclarecimento, novamente, abrem-se parênteses aqui: o TDAH é uma das dificuldades de aprendizagem mais comuns identificadas em estudantes no ensino superior e está negativamente associado a uma série de medidas de desempenho acadêmico. Como uma das formas modais de abordar as queixas comportamentais relacionados ao TDAH é por meio do tratamento medicamentoso, embora o uso desses medicamentos não seja incontroverso, a terapia medicamentosa tem demonstrado consistentemente tratar os sintomas centrais de estudantes com TDAH moderado a grave. Se este afeta negativamente os resultados educacionais, o tratamento bem-sucedido pode reduzir as consequências acadêmicas adversas e, portanto, a manifestação aversiva da profissional pode ser classificada como capacitista. Aqui, não se trata de “primum non nocere”, mas sim, de beneficência, pois questões éticas na patologização de variações normais no comportamento e funcionamento se aplicam quando não há diagnóstico criterioso da condição.

Manoel resgatou o tratado “Doença como Metáfora” (1978), de Susan Sontag, uma escritora que expressou sua posição contra a possibilidade de extrair qualquer resultado estético da experiência de certas doenças, como o câncer de mama, que ela mesma vivenciou, e também o estigma associado à doença. Para ela, a doença torna-se adjetivo porque quando se diz que algo é semelhante a uma doença, significa que é “feio”, e ​​no discurso social e político, representa desordem, desvio. 

Por meio dos conceitos de biopoder e biopolítica, Michel Foucault desenvolveu uma argumentação de que uma forma de governança especificamente moderna concebe a vida biológica como um recurso, e que administra, tanto no nível dos corpos individuais quanto no nível das populações, como controle social. Esse fenômeno chamado "biopoder" foi exercido pelas instituições do Estado moderno, que passaram a exercer um controle social por meio da medicina e da economia. Essas formas de poder/saber eram e estão voltadas ao controle de corpos na maquinaria de produção, atuando como fatores de segregação e hierarquização, articulando racionalidades para distinguir entre formas de vida normais, válidas e valiosas, em relação àquelas que devem ser negligenciadas. Leandro encontrou o termo que seria a interseção entre o que se considera "estado de doença" e "controle social", e que legitima o próprio status de doente para a sociedade, que é o comprometimento da produtividade econômica. Foucault teorizou sobre a negligência ativa de aspectos importantes da vida humana para priorizar a maximização daqueles fatores que serviam à economia capitalista e, por meio dela, ao próprio Estado. No decorrer do século XX, então, a saúde foi progressivamente politizada no contexto de vários movimentos emancipatórios, e surgiu o “direito de estar doente” e suas isenções morais, captadas pelo pesquisador Talcott Parsons por meio do conceito sociológico de "comportamento de doente”. A teoria do papel do doente, conforme descrita pelo pesquisador Talcott Parsons, é uma maneira de explicar os direitos e responsabilidades especiais das pessoas doentes. Parsons via o “papel de doente” como uma forma de desvio, ou uma forma de ir contra as expectativas da sociedade, porque uma pessoa doente apresenta comportamentos que diferem da norma. A contribuição do conceito de Parsons à ideia de um papel de doente traz compreensão ao que representa a doença na sociedade. Nessa representação, a profissão médica passou a desempenhar um papel crucial como guardiã do direito de estar doente, cujo usufruto estava condicionado ao respeito à autoridade médica e à obediência às suas instruções, que seriam válidas e valorizadas porque estão baseadas na Ciência. 

Bianca rememorou a história familiar de uma parente de 19 anos na década de 1980, institucionalizada em um manicômio em uma cidade do interior do Ceará, onde sofreu abusos e diversos tipos de maus tratos, o que representa uma memória que a própria parente não consegue verbalizar hoje, depois de 40 anos. 

José Antônio salientou que, em geral, os médicos não acreditam na veracidade de queixas de dor crônica e incapacitante trazido pelos pacientes, em parte porque a dor é uma manifestação inteiramente subjetiva. Os pacientes que sofrem de dor crônica relatam que sua queixa não é devidamente acreditada e que, como resultado, não recebem a atenção e a ajuda que pensam que precisam e merecem. Para ele, não é apenas com um exame físico rigoroso que pode afastar um quadro patológico e descartar uma doença no paciente. O médico pode tratar as queixas do paciente como “frescura” e lhe dizer para voltar à casa porque não têm nada de anormal. Neste caso, pode-se dizer que o médico não tem noção da pessoa. Essa reflexão remete à discussão da aula anterior, sobre a subjetividade e a diversidade em saúde, abstraindo da dimensão puramente factual, objetiva, para uma dimensão experiencial, subjetiva, expressiva de valores pessoais, moralidades privadas, trajetórias individuais. 

Gerrimarque comentou, então, que a discussão avançou bastante no sentido das questões do encarceramento ou desencarceramento das pessoas ditas loucas, sobretudo a partir da Idade Moderna, em que se desenvolveram os hospícios ligados à criminalidade e que, depois evoluíram para manicômios.  Este foi o momento para lembrar que o advento da psicofarmacologia em meados do século XX foi uma revolução da Psiquiatria, e a descoberta e uso da clorpromazina levou ao “esvaziamento” dos hospitais psiquiátricos naquela época. Isso não significa que foi naquele momento que os manicômios acabaram completamente, pois há relatos de tratamentos precários e condições degradantes dos pacientes institucionalizados, o que também ocorreu no Brasil. Raphael mencionou o livro-reportagem "Holocausto Brasileiro", de Daniela Arbex, sobre o Hospital Colônia de Barbacena, que mostra de forma muito crua as condições aterradoras em que viviam os pacientes internados (para quem interessar possa*, vide resenha neste site - link ao final desta postagem).

Sérgio interveio colocando o desafio de uma família ter seu ente querido com esquizofrenia em um momento de crise psicótica em casa. A pressão global para a desinstitucionalização desses pacientes resultou em um aumento da responsabilidade pelo cuidado a ser prestado pela família e seus membros.

Novamente, a discussão voltou ao homicídio de uma agente de saúde relatado antes, em que os familiares ligaram para a polícia com o objetivo de conter o paciente com agitação psicomotora, tencionando passar a responsabilidade para o estado. Gerrimarque salientou o medo que os profissionais de saúde têm em relação ao perigo representado pelo possível comportamento violento de uma PTSM em crise. Contudo, apesar do caso de homicídio referido anteriormente, aceita-se que as pessoas que vivem com uma doença mental e recebem tratamento eficaz não são mais violentas que qualquer outra pessoa na comunidade. As pessoas que vivem com esquizofrenia são mais propensas a prejudicar a si mesmas do que a prejudicar os outros. A relação entre doença mental e violência é complexa. Pesquisas sugerem que há pouca relação entre doença mental e violência quando o uso de drogas ilícitas não está envolvido.

A violência é sempre inaceitável. Para prevenir a violência que pode estar associada a sintomas de doença mental, é importante incentivar e apoiar as pessoas para que tenham acesso a um tratamento eficaz o mais cedo possível. É importante entender que a doença mental não é uma escolha e pode ocorrer em qualquer pessoa.

A crença popular é de que as pessoas com doença mental são mais propensas a cometer atos de violência e agressão. A percepção pública de pacientes psiquiátricos como indivíduos perigosos está muitas vezes enraizada na representação de criminosos na mídia como indivíduos "loucos". Um grande corpo de evidências sugere o contrário.

A violência atrai a atenção nos meios de comunicação, no mundo do entretenimento, na política mundial e em inúmeros outros cenários. A violência no contexto da doença mental pode ser especialmente sensacionalista, o que só aprofunda o estigma que já permeia a vida das PTSM. Nesse sentido, João Max destacou essa associação entre doença mental com violência, e apontou como exemplo o popular filme “Coringa” (2019),  que retrata o personagem principal como uma pessoa com doença mental e que se torna extremamente violenta. Supõe-se que assistir ao filme pode acarretar níveis mais altos de preconceito em relação a pessoas com doenças mentais. Além disso, o Coringa pode exacerbar o autoestigma naqueles que têm um transtorno de saúde mental, levando a atrasos na busca de ajuda. Portanto, as representações midiáticas de pessoas com doença mental podem influenciar percepções e estigmas, pois são representações negativas, imprecisas ou violentas. 

Trata-se de um mito a ideia de que pessoas com problemas de saúde mental são mais violentas que as pessoas sem esse diagnóstico. A grande maioria das pessoas com problemas de saúde mental não é mais propensa a ser violenta do que qualquer outra pessoa sem diagnóstico psiquiátrico. A maioria das pessoas com doença mental não é violenta e apenas 3% a 5% dos atos violentos podem ser atribuídos a indivíduos que vivem com uma doença mental grave. De fato, pessoas com doenças mentais graves têm 10 vezes mais chances de serem vítimas de crimes violentos do que a população em geral. 

Thiago Raffi salientou a necessidade de acolhimento a PTSM que buscam serviços de pronto-socorro, onde chegam, muitas vezes, jovens com quadros de intensa ansiedade aguda e que recebem uma injeção de psicotrópico sedativo, e depois são liberados sem qualquer orientação de acompanhamento, eventos que podem, ao ocorrerem de forma reiterada, levar a quadros de dependência psicológica dos fármacos psicoativos. Marina complementou a reflexão sobre a situação mencionada por Thiago, afirmando que é preciso disseminar a cultura de que médicos devem informar e aconselhar os pacientes nesses casos, mesmo em serviços de urgência. Ela também compartilhou a ideia de que o ambiente em que as pessoas adoecem não é o mesmo em que elas se curam, e a funcionalidade da família é importante para a evolução da PTSM. 

José Victor lembrou, por sua vez, do caso de um jovem que é parente de um prestador de serviços conhecido, e que tem diagnóstico de esquizofrenia, que apresenta crises de automutilação, aparentemente não suicidas. Ele perguntou o que se poderia ser feito nesse caso. Os indivíduos com transtornos psicóticos apresentam alto risco de automutilação, que significa tentar machucar a si mesmo – ou pensar em se machucar –, o que é um sinal de sofrimento emocional. Essas emoções ​​podem se tornar mais intensas se uma pessoa continuar a usar a automutilação como mecanismo de enfrentamento. Há forte risco de automutilação (suicida e não suicida) em indivíduos com transtornos psicóticos. Entretanto, outras doenças também estão associadas à automutilação, incluindo transtorno de personalidade limítrofe, depressão, transtornos alimentares, ansiedade generalizada e transtorno do estresse pós-traumático. Aprender outras maneiras de tolerar a dor emocional tornará esse jovem mais forte em longo prazo, se tiver o apoio social necessário. 

É importante o apoio familiar e de amigos próximos a essa pessoa, além da avaliação, ou reavaliação, por um profissional de saúde mental, que vai ponderar a necessidade imediata de uso de medicamentos, além de psicoterapia, que é importante para qualquer plano. A sensibilidade para lidar com a angústia subjetiva e a desesperança desses pacientes é importante, uma vez que o desespero é conhecido por ser um fator de risco para suicídio em pacientes com esquizofrenia. Adriel ponderou a situação possível de que muitas vezes o profissional não consegue identificar uma rede de apoio para o paciente com quadros semelhantes a esse. A gestão do risco de suicídio em pacientes com esquizofrenia apresenta muitos desafios para os médicos em geral. Em comparação com a população geral, esses pacientes têm um risco 8,5 vezes maior de suicídio.

Helena chamou a atenção para o uso de exemplos de casos extremos para a discussão, como nesse da agressão e homicídio por parte de uma PTSM. Na realidade, esses casos de violência são esporádicos.  A agressão é um problema médico sério que pode colocar em risco tanto o paciente quanto o profissional de saúde. Embora seja comum ver o raciocínio crítico desenvolvido em discussões a partir de casos extremos para resolução de problemas, esses casos extremos precisam ser apontados como raros.

Para finalizar, Fernandes relembrou o relato que ele fez em aula anterior sobre uma paciente que administrou um ansiolítico que ela mesma usava para seu esposo idoso, sem indicação médica, ignorando que estava prejudicando seu marido por se tratar de uma administração irracional do fármaco psicoativo. Azevedo mencionou a importância do rapport (termo aprendido na Semiologia) para que haja uma boa interação com os usuários do sistema de saúde e que, a propósito, o Prof. Estácio havia dito que o médico tem que saber como comunicar más notícias no contexto clínico.

Apesar de a doença mental ser comum, as pessoas com esse transtorno muitas vezes mantêm seu diagnóstico em segredo diante do medo do estigma e da discriminação generalizados. Pessoas com doenças físicas geralmente são mais abertas para discutir suas doenças com familiares, amigos e até mesmo com estranhos virtuais que pessoas com doenças mentais. A doença mental é, muitas vezes, um segredo profundo e, às vezes, vergonhoso para quem a sofre.

As PTSM com quadros mais graves são temidas, e podem enfrentar discriminação em quase todos os aspectos de suas vidas, incluindo a obtenção de assistência médica adequada.

Na subárea da saúde mental, por causa do estigma, as pessoas com esse tipo de sofrimento são muitas vezes vistas e tratadas de forma diferente de outras doenças crônicas. O estigma afeta tudo, desde interações interpessoais até normas sociais e estruturas organizacionais, incluindo acesso ao tratamento e sua qualidade. Geralmente, o estigma leva a experiências sociais negativas, como isolamento, rejeição, marginalização e discriminação. Também foi relatado que o estigma afeta as famílias ou parentes dos pacientes, juntamente com os próprios profissionais que trabalham em ambientes de saúde mental. O estigma é fortemente influenciado por sistemas de valores culturais e contextuais que diferem ao longo do tempo e entre contextos, mas geralmente estão presentes e afetam as PTSM.


*A sinopse do livro de Daniela Arbex não é conteúdo de prova, mas sim, a reflexão resultante sobre os aspectos factuais relacionados.


**Link do complemento

***Link do texto citado: “A Narrativa de uma Dívida Histórica da Medicina e da Sociedade Brasileiras: Uma Sinopse Informativa” - disponível em: http://www.semioblog.website/2013/09/holocausto-brasileiro.html




 

11 de setembro de 2022

DIVERSIDADE HUMANA E SUBJETIVIDADE NA SAÚDE: DISCUSSÂO COM A TURMA 113


Na aula de “Diversidade Humana e Subjetividade na Saúde”, considerei produtiva a dinâmica de relato e discussão de casos com a turma 113 da graduação em Medicina da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), à qual apresentei descritivamente e de forma resumida dois casos relacionados à temática proposta, fornecendo informações para que meus alunos da turma 1 do Módulo de Diversidade Étnica e Cultural na Medicina, analisassem, pensassem e descobrissem relações e soluções dentro das situações-problema propostas.

Os alunos dessa turma me parecem ter um estilo de aprendizagem indutivo, mas também aparentam ser estudantes raciocinadores dedutivos, o que significa que aprendem melhor com exemplos de casos concretos que com o desenvolvimento teórico de conceitos; então, deixei para apresentar os princípios básicos relacionados ao assunto posteriormente à discussão, quando havia pouco tempo de aula. Como não houve tempo para sedimentar os conceitos, enviei um arquivo com os slides da exposição por meio de nosso sistema de gestão acadêmica, SIGAA/UFPB. Considerei também que eles haviam lido o texto proposto para o encontro, e vários deles citaram pontos do texto proposto durante a discussão. Tenho percebido que o uso de estudos de caso é uma técnica muito eficaz em sala de aula em módulos reflexivo-humanísticos. Os alunos aparentaram estar ativamente engajados em descobrir os princípios teóricos do tema, abstraindo dos casos relatados. Isso contribui para seu desenvolvimento em habilidades para solução de problemas, de ferramentas analíticas qualitativas, dependendo do caso, além de tomada de decisão em situações complexas, na presença de ambiguidades e conflitos humanos repercutindo na saúde.

Relato resumido do Caso 1

Gorete (nome fictício) tem 23 anos e apresenta episódios de ansiedade, acompanhados de sentimentos de morte iminente, falta de ar, palpitações e perda de sensibilidade nos membros com duração de 15 a 20 minutos. Os sintomas são acompanhados por uma mudança na consciência em que os “espíritos ancestrais” parecem assumir o controle sobre seu corpo e identidade pessoal. Essa experiência é acompanhada por comportamento agressivo e alteração na voz. Os níveis de escolaridade dos membros da família variam do analfabetismo ao ensino médio completo; mas Gorete é bem-educada, recém-graduada em pedagogia e tem planos para realizar mestrado. No entanto, seus estudos precisarão ser interrompidos porque ela descobriu que está grávida após ter um relacionamento com um colega da universidade, que retornou para sua cidade em outro estado após a formatura. A família é muito unida, evangélica e muito conservadora. Gorete não compartilhou isso com a família por medo dos pais, que eram muito severos e não aceitariam seu  comportamento em relação à sexualidade. Ela apresentou uma série de problemas e não se lembra de episódios que familiares afirmaram que estava possuída por forças sobrenaturais. Uma amiga de Gorete a convenceu a ir ao curandeiro religioso local, a quem a família dela vem consultando há muito tempo. Ela foi um templo afro-brasileiro (terreiro) onde seriam realizados rituais para “expulsar espíritos de seu corpo”. Seus sintomas melhoram, mas apenas por alguns dias. A família procurou ajuda e aconselhamento do médico da unidade básica de saúde para o comportamento anormal de Gorete, e ele considerou que se tratava de um quadro de transtorno mental e foi feito um encaminhamento para um psiquiatra local. No entanto, Gorete ficou relutante em procurar ajuda psiquiátrica, em parte devido ao estigma associado a esse tipo de terapia. Sua família também não estava aberta à psicoterapia. Houve demora na procura de ajuda do especialista foi de seis meses, em grande parte devido às crenças familiares e à falta de autopercepção de Gorete sobre sua doença.

Aberta a discussão, observei que os alunos compreendiam os vários lados da situação e se sentiam desafiados a refletir. 

Marina questionou se seria a primeira vez que a paciente apresentava uma crise aguda semelhante e perguntou se não havia antecedentes familiares de transtornos psíquicos, opinando que possivelmente a gravidez pode ter sido um gatilho para o início das crises, inclusive por não ter apoio do seu companheiro em relação à gestação indesejada. Sérgio falou de critério da Classificação Internacional das Doenças (OMS) em que havia uma exceção para se estabelecer diagnósticos em situações de sofrimento psíquico agudo relacionado a manifestações em cultos religiosos. Realmente, o funcionamento religioso e espiritual dos pacientes são uma questão de diversidade humana. Tais questões podem ser subestimadas por muitos médicos. Em 1994, houve a  introdução de um código V para se referir a problemas religiosos e espirituais (V62.89) no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) versão IV, o DSM-4, o que proporcionou uma acomodação significativa do funcionamento religioso e espiritual dos clientes no psicodiagnóstico contemporâneo. O DSM é o manual norte-americano, da Associação Americana de Psiquiatria, que constitui referência oficial usado para diagnosticar condições de saúde mental. O DSM também é usado internacionalmente como padrão em pesquisas.

A título de esclarecimento, de acordo com o DSM-IV, a categoria Z71.8 (Problema Religioso ou Espiritual) deve ser usada quando o foco de atenção é um problema envolvendo esta esfera da subjetividade humana. Assim, o código V permite a identificação explícita de um foco religioso ou espiritual não patológico no tratamento. O código V aumenta a conscientização do clínico sobre o domínio religioso e espiritual do funcionamento dos pacientes. Mencionei que não se tratava da CID-10 e sim do DSM, porém na CID-10 também se usa o código de diagnóstico CID-9-CM V62.89, que significa outro estresse psicológico ou físico, não classificado em outros itens.  Portanto, cada diagnóstico de saúde mental tem um código correspondente da Classificação Internacional de Doenças (CID) desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS).  A versão mais recente do código – CID-10, foi lançada em outubro de 2015. Por outro lado, a versão atual do DSM, o DSM-5,foi  oficialmente publicada em  maio de 2013 (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA, 2014). 

Helena destacou que essa situação descrita no caso estudado envolve a alteridade na relação médico-paciente, em que o “Outro” é um ser absolutamente distinto do “eu”. A título de esclarecimento, alteridade é um termo filosófico, e é diferente de empatia, que é uma virtude importante que liga e desencadeia uma ponte afetiva entre o profissional de saúde e o paciente, que dá lugar a um sentimento de aceitação, fazendo com que o indivíduo necessitado de tratamento se sinta mais à vontade para expressar suas necessidades. A alteridade, por outro lado, representa o estado ou qualidade de ser outro, de ser de outra forma, de ser diferente e, portanto, é um conceito usado estritamente no sentido do outro em uma relação de dois. Na tradição fenomenológica é geralmente alteridade é um conceito entendido como a entidade em contraste com a qual uma identidade é construída, e implica a capacidade de distinguir entre eu e não-eu e, consequentemente, assumir a existência de um ponto de vista alternativo. Assumir isso implica em aceitar a condição da existência de outras opiniões, culturas, saberes, crenças, aparências e formas de ser. A constituição do sujeito (subjetividade) ocorre no âmbito da alteridade, pois o sujeito (eu) está em relação com o outro (alter). A influência do olhar alheio sobre o eu é um constituinte relevante da subjetividade e é controlada pelo inconsciente, que recebe informações externas e determina a forma pela qual é possível responder ao outro. 

No caso relatado, Helena acrescentou ainda que um gatilho pode ter sido disparado em um quadro que poderia ser de natureza psicótica. No contexto da doença mental, "gatilho", ou estressor, é um termo frequentemente usado para significar algo que provoca ou piora os sintomas. Trata-se de uma ação ou situação que pode levar a uma reação emocional adversa, como um evento de vida negativo, como luto, estresse agudo, trauma entre outros.

A título de esclarecimento, a palavra psicose é usada para descrever condições que afetam a mente, onde houve perda de contato com a realidade, e assim, os pensamentos e percepções de uma pessoa são perturbados, havendo dificuldade em entender o que é real e o que não é. Um episódio psicótico agudo pode ser único, muitas vezes de início súbito, recorrente, ou sinalizar o início de uma psicose crônica. Azevedo falou de um transtorno mental menor, como a ansiedade associada ao abandono pelo namorado da universidade.

A título de esclarecimento nosológico, salienta-se que os transtornos mentais se dividem em duas categorias: transtornos psicóticos e transtornos não psicóticos. Transtornos psicóticos, como esquizofrenia e transtorno bipolar, podem causar delírios, alucinações e outros sintomas de psicose. Os transtornos não psicóticos, que costumavam ser chamados de neuroses, incluem transtornos depressivos e transtornos de ansiedade, como fobias, ataques de pânico e transtorno obsessivo-compulsivo. Os transtornos mentais não psicóticos costumam ser menos graves do que os psicóticos.

Abraão falou da sequência do relato do caso, que não se apresentou com ordenação cronológica em relação a determinado evento, então ele percebeu que a continuidade da descrição da história perdeu a linearidade. Isso confundiu o entendimento das crises que ocorreram com a paciente.

Rafael falou também sobre gatilho estressor que pode ter desencadeado as crises da paciente, e lembrou do filme de terror “O Exorcismo de Emily Rose”, baseado na história da vida real de Anneliese Michel, uma jovem alemã que se acreditava estar possuída por forças sobrenaturais e passou por vários exorcismos para tentar se livrar da possessão demoníaca. Criada por uma família devotamente católica, ela começou a ter convulsões aos 16 anos e recebeu o diagnóstico de epilepsia do lobo temporal, passando a  tomar vários medicamentos para controlar as convulsões. No entanto, seu comportamento cada vez mais errático, e sua família começou a procurar ajuda fora do campo médico-científico. Eu diria que ela teve um transtorno mental que piorou com o tempo. As pessoas naquela época (meados da década de 1970) não sabiam muito sobre doenças mentais e aquela família era altamente religiosa, então se chegou à ideia da possessão, com envolvimento de sacerdotes católicos que, de certa forma, legitimaram a natureza sobrenatural do quadro. As pessoas encontram refúgio em sua crença e fé, e na história do filme, a religião explicava as alucinações. Foram realizados quase 70 exorcismos em Anneliese, Os exorcismos são rituais que são realizados desde os tempos bíblicos para expulsar espíritos malignos de pessoas ou lugares.

Ciência e religião têm sido consideradas em polos opostos por séculos. Alguém poderia pensar que as crenças de um paciente não deveriam interromper ou prejudicar um diagnóstico médico adequado. No entanto, crenças dos pacientes e suas famílias com transtorno neurológico ou psiquiátrico podem afastá-lo da realidade, resultando em consequências fatais.

Flávia falou do transtorno mental como foco principal do caso relatado e o atraso na gravidez também como um gatilho, um evento estressante vital. Antônio Alberto falou que nessa situação, a consulta com um psicólogo sobre a gravidez e sobre os problemas comportamentais e psíquicos apresentados, sob sigilo profissional, se ela não quisesse, naquele momento, que outras pessoas soubessem de sua gravidez, sobretudo sua família, pois sua família tinha crenças arraigadas e conservadoras sobre o comportamento sexual das mulheres, o que representava um tabu para a própria paciente. 

Isabelle falou de um caso ocorrido na comunidade em que uma mulher apresentou alucinações visuais  e auditivas logo após o seu casamento, quando foi morar no sítio, longe de sua família. Ela começou a ouvir ruídos estranhos e vultos de figuras, enquanto o marido não tinha essas experiências sensoriais no início, mas que também passou a ter as mesmas alucinações posteriormente. A cerimônia do casamento é um dos antigos ritos de passagem, remanescente na sociedade contemporânea, apesar do crescente número de uniões livres, em que o vínculo conjugal se forma sem a intervenção da Igreja ou do Estado. Este ritual parece sobreviver na atualidade e envolver psicologicamente os noivos e suas famílias de origem, marcando transição individual, familiar e social. Na perspectiva do ciclo de vida familiar, as mudanças assinaladas pelos ritos de passagem, incluindo o casamento, não afetam apenas o indivíduo o qual se submete ao rito, mas sua família inteira, provocando um aumento do estresse familiar nestes períodos.

Gabriel lembrou que no caso da paciente do caso relatado, ela foi ao terreiro de candomblé e não ao médico, e não deve ter sido uma sobreposição de terapêuticas (oficial e tradicional), mas poderiam ser associadas. José Felipe concordou e destacou que a fé auxilia no processo de recuperação.

José Felipe continuou comentando que as  manifestações psíquicas e as preocupações da paciente, aflita por uma situação que não conseguia solucionar, estão imersas na sua subjetividade, que é difícil de compreender por profissionais que seguem o modelo biomédico.  Ele salientou também que há comportamentos que fogem ao padrão visto nos livros de medicina. José Felipe ainda mencionou que os critérios diagnósticos do DSM não são  suficientes para explicar a negação da paciente para a busca de assistência médica. 

Bianca comentou que é importante olhar para além do paciente e perceber seu contexto familiar e social. Ela lembrou de um caso ocorrido na comunidade em uma família onde uma adolescente sempre se sentiu desajeitada sob a exigência de que sua postura fosse diferente. No início do  início do nível médio ela teve um surto, como se tivesse havido uma “virada de chave” muito rápida, enquanto ela também sofria de bullying na escola. Carlos concordou que é sempre preciso considerar o contexto familiar.

Jerrimarque salientou a influência do modelo predominantemente biomédico que foca na doença e segue protocolos e que não considera questões subjetivas. Helena voltou a falar sobre a psicossomatização sob estresse e traumas psicoemocionais, com supervalorização dos sintomas físicos e a falha do modelo biomédico em dar conta dessas questões. Jerimarque  ainda mencionou que no texto recomendado para leitura, refere-se a uma crítica ao capitalismo e seus reflexos na medicina. O principal autor do capítulo do livro (GONZÁLEZ-REY, 2015)foi um psicólogo cubano de espectro ideológico à Esquerda, e era essencial que considerasse a  questão econômica de classes.  Se a sociedade deixa as pessoas doentes, a solução óbvia seria lidar com as doenças da saúde precária no nível social. Mas o que tende a acontecer é que  muitas vezes faz com que os recursos financeiros sejam usados para lidar com as consequências. Se os procedimentos para lidar com as consequências são eles mesmos uma fonte de lucro, então a tentação será desviar a discussão das causas e soluções sociais para um padrão autoperpetuante focado em tecnologias médicas, drogas, terapias e afins. Jerrimarque colocou o contraponto de que o Capitalismo também tem reflexos benéficos nessa conjuntura, pois impulsiona a inovação, a tecnologia e o avanço científico. Assim, é importante pensar em termos de equilíbrio, sem considerar o Capitalismo como o grande e eterno “vilão” das sociedades, nem que tudo se reduza à luta de classes.

Gabriel considerou que nessa situação, o médico fica refém da tecnologia e o texto lido mostra que os avanços biotecnológicos estão passando pelo que todas as outras disciplinas científicas emergentes experimentam, que são os  desafios de definir seus limites éticos. O custo crescente dos cuidados de saúde – e o custo dos medicamentos em particular – é um problema crescente.

Gabriela fez sua contribuição à discussão, mas eu não consegui registrar. Após esta participação não foi capturada a tempo. A partir desta fala, Sérgio voltou a participar resgatando a questão da competência cultural na superação da medicalização, e que uma abordagem centrada na pessoa e a adoção de um atendimento holístico.

Passou-se, então, à discussão do caso 2, que será descrito em seguida.

Relato resumido do Caso 2

Paciente do sexo masculino, 50 anos, foi admitido no pronto-socorro com dor de cabeça, náuseas e dormência do braço esquerdo nas últimas horas. O neurologista realizou um exame físico completo e não encontrou discrepâncias no seu estado neurológico, mas o paciente insistiu que ele estava tendo uma dor de cabeça como se a sua cabeça fosse “explodir” e que seu braço esquerdo estava completamente dormente. Para excluir a possibilidade de uma condição grave, o neurologista indicou uma tomografia computadorizada (TC) do cérebro que foi realizada em pouco tempo. O radiologista não encontrou alterações patológicas na TC. Após leitura detalhada do prontuário deste paciente, percebeu-se que ao longo dos 15 meses anteriores esse paciente já havia sido admitido com muitas diferentes condições no mesmo hospital. Ele tinha sido admitido com uma forte dor no peito e falta de ar 15 meses antes, com ECG e exames de sangue excluindo infarto do miocárdio naquele momento. Na ocasião, o paciente começou a vomitar e sua dor no peito piorou, realizando-se uma angiografia pulmonar de urgência, para excluir a possibilidade de embolia pulmonar, descartada pelo pneumologista. O paciente estava se sentindo bem no dia seguinte e recebeu alta do hospital dois dias depois. Dois meses depois, o mesmo paciente foi encaminhado pelo seu médico com sintomas de dor no pescoço, rigidez do pescoço e vertigem. Ele foi novamente enviado para o neurologista, que pediu uma TC da coluna cervical, que mostrou alterações espondilodegenerativas leves, mas ausência de alteração discal grave. Três meses depois, esse paciente foi internado no setor de emergência por uma perda de visão no seu olho direito que durou algumas horas. O oftalmologista não encontrou alterações no exame. Não havia anormalidades oculares em exames anteriores. 

Aberta a discussão do segundo relato de caso, Manoel falou do efeito placebo, que pode ocorrer em pacientes sugestionáveis, e que muitos deles se sentem melhor na consulta com o médico em quem confiam. O efeito placebo pode ser definido como qualquer melhora de sintomas e doenças, ou sobretudo a redução de sintomas subjetivos resultantes de intervenções e medicamentos inertes farmacologicamente. O psicanalista francês Michel Balint, que tem importantes contribuições à medicina e ao campo da saúde, também é conhecido pela criação de uma máxima a respeito da prática médica: “O remédio mais usado em medicina é o próprio médico, o qual, como os demais medicamentos, precisa ser conhecido em sua posologia, reações colaterais e toxicidade” (BALINT, 2007).

Ainda a título de esclarecimento nosológico, de acordo com o DSM-V, a característica central da hipocondria é a preocupação com o medo de ter uma doença médica grave baseado em interpretações errôneas de sensações corporais benignas (ou menores), enfatizando uma "convicção de doença" que persiste apesar de avaliação médica adequada e garantia de boa saúde. O DSM-5 redefiniu a hipocondria, que passou a ser denominada de transtorno somatoforme. Talvez o sinal mais facilmente observável seja a tentativa persistente de buscar informações e garantias sobre os temidos sintomas ou doenças. Indivíduos com esta condição podem entrar em contato com médicos e serviços de saúde - o que, no caso relatado, foi um serviço hospitalar de urgência - repetidamente. Historicamente, a hipocondria tem sido considerada resistente a tratamento psicológico. Para hipocondríacos, o efeito nocebo pode até surgir, o que é o oposto do efeito placebo. Como a hipocondria faz as pessoas se preocuparem tanto com a doença, um nocebo não o torna melhor porque ele não acredita que o fará.

Frequentemente dispensados ​​pelos médicos, os hipocondríacos são atormentados por sintomas indescritíveis que sugerem uma doença. Eles vão ao médico para obter um diagnóstico e não aceitam que não tenham alterações ditas reais. Às vezes eles conseguem obter um rótulo - geralmente o errado - e às vezes são prejudicados por exames e tratamentos desnecessários e invasivos. Os hipocondríacos são geralmente considerados simuladores, mas nada poderia estar mais longe da verdade. Os hipocondríacos não produzem voluntária ou conscientemente seus sintomas físicos; eles acreditam fervorosamente que estão fisicamente doentes e ficam frustrados quando dizem que não estão. Embora não seja encontrado substrato orgânico para os sintomas do paciente, as queixas dele, em essência, existiam; ele estava doente e se sentia mal.

A terapia cognitivo-comportamental e o controle do estresse são os pilares do tratamento da hipocondria ou transtorno somatoforme. Da mesma forma, participar de técnicas de atenção plena, como meditação, pode ajudar os pacientes a controlar os sintomas. 

Além disso, Fernandes acrescentou que o uso de práticas integrativas e complementares em saúde (PICS) podem ser empregadas para a hipocondria. Por outro lado, consultas regulares com um profissional de saúde que usa PICS podem ajudar a aliviar os medos relacionados à saúde devido à regularidade das visitas, à garantia de um profissional e ao foco no bem-estar e nos comportamentos saudáveis. 

Ao mencionar que parece existir preconceito de muitos médicos em relação às PICS, Abraão perguntou por que existem tais preconceitos, chamando atenção de que existem riscos para os pacientes que têm doenças graves e retardam o tratamento convencional. A título de esclarecimento, a medicina complementar e alternativa está sendo cada vez mais usada por médicos de cuidados primários no Brasil, tendo sido incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS), embora este uso não tenha sido estudado em detalhes e as barreiras no caminho de seu uso pelos médicos não tenham sido exploradas. A título de esclarecimento, o termo PICS envolve o uso de plantas medicinais (fitoterapia), homeopatia, medicina tradicional chinesa (acupuntura), medicina antroposófica e termalismo-crenoterapia. A medicina complementar e alternativa é um termo abrangente que descreve uma série de sistemas de saúde, modalidades e práticas que geralmente não são consideradas parte da medicina convencional. Como forma de cuidado espiritual e pastoral, os serviços de capelania também são considerados uma modalidade de medicina complementar e alternativa. É nesse sentido que as atitudes dos profissionais de saúde e o conhecimento sobre PICS podem afetar a opção de uma abordagem de saúde multidisciplinar, integradora e holística.

Contudo, o uso de PICS entre pacientes com câncer é generalizado e parece estar aumentando. Nem sempre fica claro se os pacientes usam essas terapias como uma “alternativa” ao tratamento oncológico padrão ou como adjuvante ao tratamento convencional que recebem. Abraão citou o exemplo do conhecido empresário e magnata americano Steve Jobs, que buscou atenção médica convencional tardiamente no caso do câncer de pâncreas que foi a causa de sua morte. O “pensamento mágico” de Jobs pode ter definido seu brilhantismo nos negócios, mas pode ter sido sua queda na luta contra o câncer. Steve Jobs acabou se arrependendo da decisão que havia tomado anos antes de rejeitar a cirurgia potencialmente salvadora de sua vida em favor de tratamentos alternativos como acupuntura, suplementos dietéticos e sucos. Embora ele tenha finalmente aceito a cirurgia e buscado métodos experimentais de ponta, eles não foram suficientes para salvá-lo.

Manoel falou das diretrizes médicas também, e que estas podem induzir a erro, exemplificando o uso dos antiarrítmicos a medicina baseada em evidências e mostra que medicamentos antiarrítmicos em longo prazo podem ser arritmogênicos, pois evidências científicas revelaram que arritmias potencialmente fatais são induzidas por drogas antiarrítmicas. 

João Victor mencionou que as pessoas não procuram as PICS porque confiam, então é importante que em casos mais graves para pessoas que em outras situações de adoecimento, acreditaram em terapias alternativas e responderam bem, podem insistir em usar PICS no caso que é mais grave. João Max concordou e disse ser preciso lembrar que essa credibilidade para casos de outros problemas no futuro precisa ser considerada como potencialmente deletéria, e portanto, é necessário manter o equilíbrio e a racionalidade, na medida do possível. 

Rafael destacou que nos dois casos apresentados não houve acolhimento dos pacientes, escuta atenta ou continuidade do cuidado. Thiago concluiu que  manter o meio termo também se aplica a não supervalorizar sintomas de pacientes com hipocondria, mas também, em casos agudos e de urgência, é importante descartar a gravidade da situação clínica.

É importante salientar que não existe uma resposta correta para as questões colocadas, que é importante é  reflexão feita sobre os casos clínicos apresentados, a partir da leitura do ensaio teórico proposto aos alunos.

Concluindo, constatei que os alunos contemplaram os objetivos e os pontos-chave da discussão. Eles compararam e contrastaram pontos de vista alternativos que surgiram durante a discussão e encontraram pontos para levar como conhecimento e que podem ser aplicados a situações futuras.

 

Referências citadas no presente texto de devolutiva

Associação Americana de Psiquiatria. (2014). Manual diagnóstico e estatísticos de transtornos mentais :DSM-5 (5a ed.; MIC Nascimento, Trad.). Porto Alegre, RS: Artmed

Balint  M. O médico, seu paciente e a doença. Tradução de Roberto de Oliveira Musachio. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2007.


Gonzaléz Rey F, Bizerril. J. Saúde, cultura e subjetividade: uma referência interdisciplinar Brasília: UniCEUB, 2015, capítulo 1.