30 de agosto de 2008

Subvalorização médica de síndromes geriátricas

Atendimento Clínico Geral do Idoso: Subvalorização Médica de Síndromes Geriátricas no Cuidado Hospitalar
Rilva Lopes de Sousa-Muñoz, Heloísa Maria Borges e Borges, Camila de Oliveira Ramalho, José Luís Simões Maroja, Cesar Emiliano Gonçalves Departamento de Medicina Interna, Centro de Ciências Médicas - Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa-PB.
Trabalho apresentado no I Fórum Internacional sobre Saúde e Envelhecimento - 26 a 28 de agosto de 2008, em João Pessoa - Paraíba, Brasil. Introdução: As bases tradicionais do exame clínico devem ser devidamente adaptadas às características do paciente idoso. Muitas instituições brasileiras de ensino da área de saúde ainda não despertaram para o atual processo de transição demográfica e epidemiológica e suas conseqüências médico-sociais, não oferecendo conteúdo gerontológico adequado em seus cursos de graduação. A avaliação clínica geriátrica pelo médico não-especialista ganha especial relevância como objeto de estudo entre os vários problemas relacionados à Saúde do Idoso na atualidade. Os objetivos desta pesquisa são verificar se problemas geriátricos são detectados pelos médicos generalistas através das anamneses de idosos internados nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB) e avaliar a acurácia da anamnese tradicional em detectar síndromes geriátricas. Metodologia: Estudo observacional e transversal, com revisão de 100 anamneses de idosos internados nas enfermarias de clínica do HULW, com posterior confrontação dessas informações colhidas à admissão por médicos residentes com os dados obtidos em entrevistas diretas feitas pelos pesquisadores com os pacientes enfocando 12 problemas geriátricos comuns conforme Cançado (2005). Estes dados foram obtidos pelo auto-relato dos pacientes, através da aplicação de um formulário semi-estruturado. A acurácia para detecção destes problemas nas anamneses foi expressa em razão de probabilidade (RP) a 5%. Resultados: O número médio de itens registrados nas anamneses foi de 2,1; em 14% não havia registro de nenhum dos 12 itens pesquisados; 4 a 6 itens foram registrados em 16%, e em apenas 3% foram mencionados mais de 6. Detectou-se uma acurácia da anamnese em apenas 33% dos itens: uso múltiplo de medicamentos (RP 5.0; P=0.02), antecedente de quedas (RP 5,1; P=0.02), limitações motoras (RP 5,0; P=0.02) e falta de apoio social (RP 4,6; P=0.04). Conclusões: Os dados mostram que muitos problemas típicos do idoso deixam de ser detectados através da anamnese na clínica médica do HULW, comprometendo a contribuição diagnóstica da observação clínica no paciente geriátrico. A assistência do idoso exercida pelo médico clínico geral ­no nosso serviço precisa de instrumentos que permitam a identificação dos problemas particulares do idoso, a fim de que ele seja capaz de saber como tratar e quando encaminhar para o profissional com treinamento específico em envelhecimento humano. Palavras-chave: Saúde do Idoso. Hospitalização. Diagnóstico.

Prescrição medicamentosa para pacientes idosos

Medicamentos não recomendados em pacientes idosos: O problema da racionalidade da prescrição geriátrica no contexto hospitalar Rilva Lopes de Sousa-Muñoz, Heloísa Maria Borges e Borges, Camila de Oliveira Ramalho, George Robson Ibiapina, Roberto Luis Pereira Matias, Renato de Andrade Ramos, José Luis Simões Maroja
Departamento de Medicina Interna, Centro de Ciências Médicas - Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa-PB. Trabalho apresentado no I Fórum Internacional sobre Saúde e Envelhecimento - 26 a 28 de agosto de 2008, em João Pessoa - Paraíba
INTRODUÇÃO: São poucos os estudos sobre experiências bem ou mal sucedidas na farmacoterapia do idoso em ambiente hospitalar no Brasil, inexistindo pesquisas sobre o problema na Paraíba. A prescrição inadequada (PI) é atualmente uma importante questão na área da Saúde do Idoso. O objetivo deste estudo é avaliar a prevalência do uso de PI e polifarmácia na clientela idosa hospitalizada nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), Universidade Federal da Paraíba. METODOLOGIA: Estudo transversal e descritivo, de abordagem quantitativa, com análise das prescrições geriátricas realizadas no serviço de clínica médica do HULW. Os dados foram colhidos mediante análise das prescrições, assim como entrevistas realizadas com os pacientes antes da alta. A amostra analisada foi composta pela totalidade dos pacientes idosos internados entre os meses de maio de 2007 e maio de 2008. Para definir PI foram adotados os Critérios de Beers-Fick. Considerou-se polifarmácia como o uso de mais de cinco medicamentos por prescrição. RESULTADOS: Avaliaram-se as prescrições de 61 pacientes de 60 a 87 anos (69,4±7,2), 62,3% do sexo masculino, que receberam um total de 268 medicamentos, compreendendo 61 princípios ativos diferentes. O número médio de medicamentos prescritos por paciente foi de 6,1 (± 2,0). As classes terapêuticas mais prescritas foram as relacionadas aos aparelhos digestório (83,6%), cardiovascular (63,9%) e nervoso (49,2%), enquanto os princípios ativos foram metoclopramida, ranitidina e dipirona. Mais da metade dos pacientes (54,1%) recebeu ao menos uma PI, com maior freqüência de nifedipina, seguida pela butilescopolamina e o diazepan. A maioria dos pacientes apresentou polifarmácia (59%). CONCLUSÃO: Identificou-se uma alta prevalência de PI, polifarmácia e excesso de prescrições de antiulcerosos e anti-eméticos na amostra estudada. Os resultados indicam que um maior cuidado deve ser dado à prescrição para idosos em enfermarias de clínica geral. A difusão do conceito de uso inadequado de medicamentos para idosos para médicos generalistas poderia facilitar a adoção dos critérios de Beers-Fick, ainda não conhecidos por toda a comunidade médica. A divulgação destes dados deve sensibilizar gestores de saúde quanto à importância da revisão dos catálogos de medicamentos dispensados à população idosa no meio hospitalar, buscando uma adequação que permita uma prescrição geriátrica racional entre os clínicos generalistas.

14 de agosto de 2008

Ele foi William Osler


William Osler foi o mestre dos clínicos de sua época, e de todas as épocas posteriores à dele. Era incontestavelmente o mais sábio de sua época, o mais arguto clínico; sua habilidade em diagnosticar era legendária.

Em uma época em que não havia recursos terapêuticos eficazes como hoje, Osler se notabilizou como por compreender muito bem as pessoas, além da doença. Ele entendia o sofrimento humano e o respeitava. Seus esforços para compreender o mecanismo e as conseqüências das doenças ia além do físico e do químico para penetrar no espírito das pessoas e partilhar suas aflições.
Ele tinha intrínseco, genuíno otimismo e grande compaixão. Seu elo pessoal com os pacientes adquiria formas de seita, de religião. Ele usava poucas drogas e foi descrito como um miilista no que respeita à terapêutica. Mas era um exímio entendedor da natureza humana. Tinha sempre bom humor com os pacientes e lhes transmitia grande segurança.
Foi um devoto da medicina de beira-de-leito. Suas visitas médicas nas enfermarias chegaram a assumir proporções incômodas tal o número de pessoas que vinham para ouví-lo.
Os pacientes esperavam por ele e aceitavam sua palavra como final, e não era nunca de desencorajamento...
A palavra humanismo tem sido freqüentemente usada para descrever a atuação de Osler. Isso parece apropriado, mas deve-se salientar que humanismo não necessita apenas compaixão e vontade de ajudar. Humanismo é também "uma arte de palavras e de atitudes"; como mestre das palavras, Osler era capaz de se comunicar de maneira clara e profunda com seus pacientes. Assim, despertava fé e transmitia confiança.
Osler considerava que sua mais importante função era ensinar estudantes na enfermaria. Ele chegou a sugerir que no seu epitáfio se inscrevesse simplesmente "Eu ensinei estudantes de medicina nas enfermarias".
Osler tinha idéias claras a respeito do ensino médico nas faculdades de medicina. Acreditava que a educação dos estudantes deveria incluir grande porção de humanidades, ao lado dos conhecimentos técnicos. Ele mesmo era um leitor assíduo de clássicos da literatura como Platão e Shakespeare. Acreditava também que a função do ensino era desenvolver o gosto pelo conhecimento, e não encher a cabeça dos estudantes com meros fatos. Isto contrasta com o que vemos hoje quando estudantes são treinados principalmente para serem técnicos e pouco para cuidar de pessoas.
Escreveu extensamente sobre várias facetas da medicina; deu conferências e aulas em muitos lugares, deu conselhos a estudantes ensinando-lhes não apenas conhecimentos técnicos mas maneiras de agir, princípios de moral e ética médicas, e sobretudo humanismo.

Referências

Lopes DA, Lichtenstein A. William Osler. Rev Med (São Paulo). 2007; 86(3):185-8

Luz PL, court LV. William Osler, Médico. Sem data. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/caminhos/010/default.asp


8 de agosto de 2008

LER / DORT

Lesões por Esforços Repetitivos - LER
Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT

LER/DORT são um fenômeno relacionado ao trabalho, caracterizado pela ocorrência de vários sintomas, concomitantes ou não, tais como, dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insindioso geralmente nos membros superiores, pescoço e/ou membros. Freqüentemente são causa de incapacidade laboral temporária ou permanente. São resultado da superutilização das estruturas anatômicas do sistema músculo-esquelético e da falta de tempo de sua recuperação (BRASIL, 2000). Para a ocorrência das LER/DORT, não existe causa única e determinada; são vários os fatores existentes no trabalho que podem estar relacionado à sua gênese: repetitividade de movimentos, manutenção de posturas inadequadas por tempo prolongado, esforço físico, invariabilidade de tarefas, pressão mecânica sobre determinadas partes do corpo, mais precisamente os membros superiores, trabalho estático, frio, fatores organizacionais e psicossociais, etc., conforme o próprio documento ministerial se refere (BRASIL, 2000).
Neste sentido, as LER/DORT, podem se manifestar em diferentes quadros clínicos, com diferentes sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, conforme a atividade desempenhada.
Algumas manifestações mais comuns são citadas: a) Tenossinovite: evidencia-se por inflamações dos tecidos sinoviais, que recobrem os tendões, em sua passagem pelos túneis fibrosos dos ossos. É subdividida em : - Tenossinovite de De Quervain: é decorrente do espessamento do ligamento anular do carpo, na parte em que passam os tendões que flexionam e esticam o polegar. O processo inflamatório do local atinge os tecidos sinoviais e tecidos próprios dos tendões desde a base do osso rádio do antebraço até o polegar, podendo inativar tanto o seu funcionamento como o do punho. - Tenossinovite dos Extensores dos Dedos: é a inflamação aguda ou crônica dos tendões extensores dos dedos e das bainhas que os recobrem, ocasionando dor local. - Tendinite do Supra-Espinhoso: é a inflamação do tendão do músculo supra-espinhoso em torno da articulação do ombro, decorre principalmente das atividades repetitivas do braço e de exercício muscular excessivo, sintomas de sensação de peso até dor violenta no local; b) Epicondilite: Caracterizada por ruptura ou estiramento nos pontos de inserção (membranas interósseas) do cotovelo, ocasionando processo inflamatório que atinge os tendões, músculos e respectivos tecidos que o recobrem; c) Bursite: Inflamação das bursas (pequenas bolsas de paredes finas em regiões de atrito entre os diversos tecidos do ombro), com manifestação de dor na realização de certos movimentos; d) Síndrome do Túnel do Carpo: Decorrência da compressão do nervo mediano na altura do carpo, envolve um estreitamento do túnel do carpo, provocando atrito entre tendões e ligamentos. Existem outras manifestações de LER/DORT, cujo desencadeante é o estresse emocional, que pode ser causado pelo trabalho ou mesmo pelo afastamento do trabalho, como a síndrome álgica miofascial, em que é comum também a dor se manifestar na musculatura esquelética devido à constrição prolongada. Esta decorre principalmente de uma prática de atividades extenuantes ou como subproduto de tensão psicológica, angústia ou ansiedade, cujas causas não se mostram evidentes para os pacientes. O tratamento se postula na terapêutica que quebra o ciclo dor-constrição-dor." (OLIVEIRA, 2001). História clínica dos pacientes com LER/DORT - As queixas sinais e sintomas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT, são a dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensação de peso, formigamento, parestesia, sensação de diminuição de força, edema e enrijecimento articular, choque, falta de firmeza nas mãos, sudorese excessiva, alodínea (sensação de dor como resposta a estímulos não nocivos em pele normal). As queixas geralmente se apresentam em diferentes graus de severidade, podendo ser caracterizadas em relação ao tempo de duração, localização, intensidade, entre outros aspectos. - Os sintomas apesar de inicialmente apresentarem-se de forma insidiosa, predominando mais no término ou em momentos de picos da produção, aliviam através do repouso. Com o decorrer do tempo, esses sintomas podem tornar-se freqüentes durante o trabalho, inclusive incidindo nas atividades extra laborativas do trabalhador. Neste momento, as pessoas procuram atendimento médico, devido às dificuldades que tais sintomas implicam no desempenhar de suas capacidades funcionais. - Com o passar do tempo, os sintomas além de aparecerem espontaneamente, tendem a se manter de forma contínua, gerando crises de dor intensa, geralmente desencadeadas por movimentos bruscos, pequenos esforços físicos, alternância de temperatura, insatisfação e tensão. São características pertinentes de um quadro mais grave de dor crônica, que solicita principalmente uma abordagem mais aprofundada e em equipe multidisciplinar.
- Como em qualquer caso clínico, outros sintomas ou doenças devem ser investigados, tendo em vista a possibilidade de terem influência na determinação ou agravamento do caso. Algumas situações - como trauma, diabetes mellitus, artrite reumatóide, gravidez - podem causar ou agravar sintomas do sistema músculo-esquelético e do sistema nervoso periférico. Hábitos que podem causar ou agravar sintomas do sistema músculo-esquelético e necessitam ser investigados
- Uso de computador em casa, ato de dirigir, tricotar, carregamento de sacolas e etc. Estas atividades citadas, geralmente agravam o quadro de LER/DORT, mas não são causas determinantes para a ocorrência da doença, devido serem atividades exercidas com flexibilidade de ritmo e tempo. Não existem evidências na literatura da relevância das tarefas domésticas como desencadeantes de quadros de LER/DORT. Porém existem muitos estudos que associam a ocorrência de doenças músculo-esqueléticas com a exposição de fatores de risco no trabalho. Deve-se verificar também a história de traumas, fraturas e outros quadros mórbidos que possam ter provocado ou acentuado os processos de dor crônica. Em relação aos antecedentes familiares, deve-se investigar a existência de familiares co-sanguíneos com história de diabetes e outros distúrbios hormonais e reumatismos. Tanto quanto elaborar uma boa história clínica é saber onde e como o trabalhador desenvolve seu trabalho, observando no relato a rotina da atividade: duração da jornada de trabalho, existência de pausa, execução e freqüência de movimentos de repetição, existência de sobrecarga estática, formas de pressão de chefias, mudanças no ritmo, insatisfação, enfim, vários fatores predisponentes para o surgimento das LER/DORT. Além destes fatores é importante identificar a existência do ruído excessivo, mobiliário inadequado, desconforto térmico que também são fatores de risco para a ocorrência da doença. Na história ocupacional é fundamental fazer um levantamento dos empregos anteriores e suas características, independente da presença de vínculo empregatício. Questões relacionadas as características dos sintomas e sinais como: tempo de duração, localização, intensidade, fatores de melhora e piora, tipos de tratamento realizados e suas respectivas respostas, são aspectos que devem ser analisados, à luz das características e condições de trabalho. O exame físico deve tentar identificar o comprometimento de músculos, tendões, nervos, articulações, problemas circulatórios nos membros mais atingidos, em geral, os superiores. Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de investigação, diagnóstico, tratamento e prevenção de lesões por esforços repetitivos: LER/DORT distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. OLIVEIRA, R. M. R. A abordagem das lesões por esforços repetitivos/distúrbios osteomoleculares relacionados ao trabalho - LER/DORT no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do Espírito Santo - CRST/ES. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, 2001.

1 de agosto de 2008

A região lombar

Na sua face posterior, os rins projetam-se topografica-mente na região lombar.
A região lombar é limitada superiormente pela décima segunda costela, mais exatamente pelos ligamentos arqueados e laterais; lateralmente, limita-se pela borda do quadrado lombar; inferiormente, é limitada pela crista ilíaca e medialmente, pelos corpos vertebrais. Os músculos desta região podem ser divididos em três grupos principais: o 1º grupo, médio, localizado no plano esquelético, consiste no quadrado lombar e na aponeurose posterior do transverso do abdome; o 2º, um grupo mais posterior, localizado por trás do quadrado lombar e do transverso, é composto pela porção lombar dos músculos do dorso; o 3º grupo, anterior, localiza-se na frente do quadrado lombar, sendo representado pelo músculo psoas. Os rins estão localizados em ambos os lados da coluna lombar, e estão rodeados por um coxim de gordura que contribui para sustentar esses órgãos. Na face posterior, os rins estão próximos dos músculos lombares e do psoas. Mas existe uma área, chamada quadrilátero Grynfelt, composta por gordura e por uma fáscia fina, que separa os rins dos planos musculares mais superficiais.