29 de abril de 2011

Sintomas Cardiovasculares: Questões Propostas

Questões Propostas sobre a Parte II da Aula de Sintomas Cardiovasculares: Síncope, Palpitações, Cianose e Claudicação Intermitente

1- Como se manifesta e quais são as causas da síncope vaso-vagal?
2-  O que é síndrome de Stokes-Adams?
3- Há diferença entre os termos síncope, lipotímia, desmaio, tontura e vertigem (do ponto e vista semiológico, não do dicionário de língua portuguesa)? Explique.
4- O que é hipotensão ortostática e em que situações esta se manifesta?
5- O que é síndrome do seio carotídeo?
6- Qual a função dos barorreceptores nas mudanças da postura corporal?
7- O relato da coloração cutânea pós-síncope auxilia no diagnóstico? Explique.
8- A crise epiléptica é classificada como síncope?
9- Toda perda repentina de consciência deve sugerir parada cardíaca?
10- Como as reações dissociativas das neuroses histéricas podem simular uma síncope?
11- Quais as causas metabólicas para perda da consciência que simulam uma síncope de origem cardiovascular?
12- Palpitação é o mesmo que arritmia cardíaca? Explique.
13- Palpitação é sempre sinal de cardiopatia?
14- Cite mecanismos fisiopatológicos de arritmia cardíaca. Explique-os.
15- Que sensações os pacientes geralmente descrevem quando apresentam palpitações?
16- Modos de início e término (súbitos ou graduais) da palpitação podem auxiliar em uma indicação da hipótese diagnóstica?
17- Em que condições outros marcapassos potenciais gerados no coração podem assumir o comando da origem do estímulo miocárdico?
18- Enumere causas de síncope circulatória periférica e de síndope cardiogência, explicando seus mecanismos fisiopatológicos.
19- Apresente causas de cianose periférica, central e mista, mencionando os respectivos mecanismos fisiopatológicos.
20- O que se denomina de "falsa cianose"?
21- Comente a caracterização semiológica da cianose.
22- O que é crise hipoxêmica no paciente com cardiopatia congênica cianótica?
23- O que é claudicação intermitente?
24- O que indica a queixa de claudicação intermitente? Esta manifestação é considerada patognomômica de alguma condição?
25- Após estudar, o que você não entendeu sobre os sintomas mencionados na segunda parte da aula?

25 de abril de 2011

Desenvolvimento da Teoria Microbiana das Doenças: Relatório do Seminário III de MHB3


"I'll follow, Sir. But first, an't please the Gods, I'll hide my master from the flies, as deep as these poor pickaxes can dig"
(Shakespeare, Cymbeline, Act IV, Sc. 2)

Realizou-se hoje o III Seminário de MHB3 em 2011.1, com o tema "Desenvolvimento da Teoria Microbiana das Doenças", apresentado por Isaac, Renan, Artur, Hygor e Elon, alunos do atual terceiro período do Curso de Graduação em Medicina da UFPB.

Isaac deu início à apresentação, mostrando as raízes históricas da teoria microbiana, que remontam à Antiguidade. Cogitou o texto mais antigo sobre Medicina, o Atharvaveda, livro sagrado dos hindus, composto antes do primeiro milênio a. C, o mais antigo escrito em que se faz referência à hanseníase, e mencionou também o escritor romano Marco Terêncio Varrão, que teria sido o primeiro estudioso a apresentar uma teoria sobre a existência de microorganismos.

Encerrando a Introdução do seminário, Isaac lembrou da figura de Girolamo Fracastoro, que elaborou uma teoria racional sobre a infecção ainda em 1546, tornou-se, assim, um pioneiro na afirmação de que várias doenças eram causadas por germes (sobre Girolamo Fracastoro, leia texto neste blog: "Girolamo Fracastoro: Pioneiro da Teoria Microbiana")
.

Renan continuou a apresentação versando sobre a Teoria da Geração Espontânea, ou Abiogênese, que surgiu na Grécia Antiga, com Aristóteles, e segundo a qual alguns seres vivos se desenvolveriam a partir da matéria inorgânica em contato com um princípio vital.

Os primeiros defensores conhecidos das ideias nesse sentido foram Anaximandro (610-547 a.C) e seus discípulos. Referiu Renan também que Jean Baptista Van Helmont, médico belga do século XVII, chegou a elaborar uma "receita" para produzir ratos por geração espontânea, misturando-se uma roupa suja com germe de trigo e esperando vinte e um dias para obter a criação de roedores, embora, obviamente, os ratos eram, na verdade, atraídos pela mistura.

Depois, Renan mencionou o cientista italiano Francesco Redi, que, ao contrário, era adepto da teoria biogênica, e defendeu que a vida não surgia espontaneamente da matéria bruta. Fez, então, experimentos controlados em que a presença de vermes em carne putrefata advinha da deposição de ovos de moscas atraídas pelo material em decomposição. Apesar de não decisivo, seu experimento abalou a credibilidade da Abiogênese. Lembrou que Redi inspirou-se na Ilíada de Homero, que admitiu claramente que varejeiras eram responsáveis ​​pela presença de vermes em cadáveres, o que é considerado o registro mais antigo na Europa sobre larvas necrófagas (PAPAVERO et al., 2010). 

A seguir, Renan mencionou as observações do holandês Anton Van Leeuwenhoek, homem de pouca formação científica, que suscitaram nessa época grande interesse junto comunidade científica e da sociedade em geral. Foi ele quem deu primeiros passos na observação de microorganismos através de um microscópico rudimentar, inventado por ele próprio. Em 1863, Leeuwenhoek observou e descreveu uma grande variedade de formas microbianas em vários fluidos corporais, descargas intestinais de animais, água e cerveja. As observações de Leeuwenhoek e o desenvolvimento do microscópio foram fatores de grande relevância na criação da bacteriologia.

Continuando, Renan apresentou a  "guerra" das hipóteses de John Needham e Lasaro Spallanzani, dois famosos cientistas do final do século XVIII, defendendo a abiogênese e a biogênese, respectivamente.

Volta, então, Isaac, citando outro cientista que se destacou no emprego do microscópio no século XVII: Athanasius Kircher que concluíu que era a presença de "pequenos vermes" ou "animalículos" no sangue o que provocava mortes. Depois, salientou a pioneira contribuição do entomologista italiano Agostino Bassi ao surgimento da teoria microbiana das doenças. Afirmou que Bassi pesquisou a causa de uma grave enfermidade (a muscardina) que atacava os bichos-da-seda no início do século XIX, adotando a hipótese de que a muscardina era causada por fungos microscópicos que podiam transmitir a doença dos animais mortos para os sãos.

Isaac ainda continua, referindo a contribuição de Jacob Henle, influenciado por Bassi, autor do famoso ensaio "Sobre Miasmas e Contágio", em que estabelece uma relação etiológica entre micróbios e doenças. Henle divide as doenças infecciosas em miasmáticas e não contagiosas (malária), miasmáticas e contagiosas (varíola, tifo, cólera, peste) e contagiosas e não  iasmáticas (sífilis, escabiose) (MAZANA; ARIÑO, 1995). Contudo, Jacob Henle, que viria a ser professor de Koch, em 1840 já sustentava que os responsáveis pelas doenças infecciosas poderiam ser organismos microscópicos.

A seguir, Isaac faz referência ao húngaro Ignaz Semmelweis e seu importante trabalho na prevenção da febre puerperal, com base na assepsia das mãos como cuidado básico antes de procedimentos médicos. Semmelweis verificou que as mãos contaminadas por "partículas cadavéricas" dos estudantes e médicos levava à maior mortalidade das parturientes da maternidade de Viena e instituiu a lavagem sistemática das mãos com substância clorada.

Dando continuidade ao seminário, Artur passa a apresentar às disputas vividas pelo iminente químico Louis Pasteur com seus adversários. Um dos maiores rivais de Pasteur era Pouchet, que defendia a Teoria da Geração Espontânea. Cada cientista tinha uma tese convincente e por causa disso só poderiam saber quem estava com a verdade através de experiências que pudessem comprovar os fatos.

No seu principal trabalho, “Hétérogénie” (1859), Pouchet explicou detalhadamente as condições a partir das quais os organismos vivos eram produzidos através de processos químicos como a fermentação e a putrefação. Na sua obra Hétérogénie (ou traité de la génération spontanée), Pouchet descreveu experimentos que tinham sido contrários à geração espontânea, e elaborou novas versões dos mesmos, que
deram resultados que pareciam mostrar a possibilidade de surgimento de formas microscópicas de vida em líquidos esterilizados (Ver MARTINS, 2009).

Devido à grande polêmica causada pelos resultados dos experimentos de Pouchet, a Academia de Ciências de Paris lançou um prêmio para o trabalho que melhor esclarecesse a questão. Pasteur, à época já um cientista respeitado, participou com uma série de experimentos para provar que os microorganismos, que pareciam nascer espontaneamente, provinham do ar.

Somente os resultados das célebres experiências dos balões em pescoço de cisne, realizadas por Pasteur, constituíram um argumento suficientemente forte para convencer a comunidade científica da impossibilidade de existência da geração espontânea.

Pasteur também teve um significativo debate com o grande químico alemão Justus von Liebig, que considerava a fermantação e a putrefação como fenômentos degenerativos. Mas Pasteur demonstrou que aquilo que Liebig atribuía à degradação como fenômeno explicativo da morte, não era mais do que fenômenos de vida, pois a fermentação alcoólica era causada por microorganismos.

Artur ainda relatou a contenda de Pasteur com o médico inglês Henry Charlton Bastian (1837-1915) sobre a geração espontânea. Durante toda a sua vida, Bastian aceitou que o surgimento de alguns organismos nos processos de fermentação ocorria através de geração espontânea.  Em 1876, Bastian atacou um trabalho anterior de Pasteur, que estabelecia que a urina, esterilizada através da fervura não se fermentava e nem mostrava evidências de crescimento bacteriano após incubação. Bastian afirmava que esta esterilidade era obtida apenas se estivesse em meio ácido. Anteriormente acostumado a ferver seus líquidos a uma temperatura de 100oC, Pasteur viu-se forçado a fervê-las agora a temperaturas de 108oC a 120oC, visando assegurar a esterilidade.

Novamente retorna Isaac, referindo-se ao cirurgião inglês John Lister tendo por base os primeiros estudos que Pasteur vinha fazendo no campo da bacteriologia, lançou em 1867 as bases da cirurgia anti-séptica. Nessa época já se conheciam alguns microorganismos, mas ainda não se sabia que eram a causa de doenças humanas, o que só aconteceria alguns anos depois, na década de 1880. John Lister considerava que os microorganismos que vinham sendo estudados por Pasteur estavam presentes também nas mãos dos médicos, podendo contaminar os pacientes durante uma cirurgia.

Lister acreditava ainda que esses microorganismos permaneciam suspensos na atmosfera das salas de cirurgia, podendo contaminar o paciente que estava sendo operado. Suas crenças estavam corretas. Ele resolveu, empiricamente, usar o fenol como desinfetante de incisões cirúrgicas e, mais tarde, durante suas cirurgias, passando a borrifar fenol em toda a sala cirúrgica, paciente e equipe (CAMARGO; SANT'ANNA, 2004).

Artur voltou para apresentar um dos mas vigorosos debates na teoria microbiana entre dois eminentes investigadores: a contenda que mantiveram o cientista francês Antoine Béchamp e Louis Pasteur. O primeiro foi esquecido pela História, enquanto o segundo passou à posteridade como fundador da teoria microbiana e benfeitor da humanidade. Béchamp é um personagem pouco conhecido e pouco mencionado na literatura.

Béchamp opôs-se a Pasteur e defendeu a natureza parasitária da “pebrina”, doença que afetava os bichos-da-seda na época. Após muitos meses combatendo a etiologia parasitária, Pasteur mudou de opinião, mas não deu o devido crédito a Béchamp, que havia afirmado antes a natureza da doença. Béchamp considerava que eram realmente os micróbios que causavam as doenças, pois no corpo humano havia muitos deles que eram inócuos, só se tornando patogênicos devido a alguma alteração interna do corpo. Os microorganismos teriam um papel secundário e as doenças seriam resultado de um mau funcionamento do organismo. Pasteur afirmava que os micróbios vinham de fora para dentro e que o sangue era estéril, Foi Pasteur que conseguiu convencer a ciência oficial.

A formação inicial de Louis Pasteur foi como químico. Ele começou a se envolver com temas biológicos ao estudar, primeiramente, os produtos da fermentação; e, depois, o próprio processo de fermentação (conforme já havia sido estabelecido, e Pasteur confirmou), que era causado por microorganismos vivos. Daí, passou ao estudo sobre a existência da geração espontânea, que combateu inicialmente. Até 1865, quando tinha 43 anos de idade, Pasteur nunca havia pesquisado nenhuma doença. Nesse ano, ele iniciou o estudo da doença dos bichos-da-seda, a pebrina. Foi depois disso que passou a dedicar grande parte de seu esforço ao esclarecimento das causas, prevenção e vacinas contra doenças (MARTINS, 2004).

Artur continuou relatando os estudos sobre a pebrina. Como afirma Martins (1997), em seu livro "Contágio: História da prevenção das doenças transmissíveis",  antes do surto de 1865, houve sucessivas tentativas do governo francês para debelar a enfermidade. No final da década de 1850, a Academia de Ciências de Paris indicou o naturalista Armand de Quatrefages (1810-1892) para a comissão dessa investigação, cujo relatório final indicou que a pebrina era uma doença epidêmica, mas afirmou que os "corpúsculos" (como eram chamados os microorganismos) seriam a consequência e não a causa da enfermidade.

Artur ainda apresentou a contribuição de Pasteur no uso da vacina anti-rábica, iniciando estudos sobre vacinação em animais para, em 1885, efetuar a primeira vacinação contra a raiva humana. Na atualidade é Pasteur quem recebe o crédito pelas pesquisas que levaram à produção da vacina anti-rábica. Na sua dissertação de mestrado, Rodrigues (2010) trata das contribuições de Pasteur sobre o assunto durante o período compreendido entre 1879 e 1895, mas apresenta também as contribuições do veterinário Pierre Victor Galtier (1846-1908) e do médico Émile Roux (1853-1933), concluindo que a vacina contra a raiva foi o produto do trabalho de vários cientistas, tais como Galtier, Roux e Pasteur. Além disso, a autora indica que a contribuição de Pasteur sobre o assunto não é tão significativa como se pensa geralmente. A referida pesquisadora afirma que Galtier e Roux mereciam ter recebido um maior reconhecimento por suas contribuições.

Continuando a apresentação, Hygor passou a discorrer sobre o trabalho de Casimir Davaine (1812-1882), que identificou os microrganismos do carbúnculo no sangue de carneiros mortos pela doença. Através de seus experimentos concluiu que o ser vivo pode ser invadido por um microrganismo, o agente transmissor de uma enfermidade. Baseado nos resultados obtidos por Davaine, Robert Koch começou a estudar o antraz, ou carbúnculo, e finalmente, em 1876, conseguiu isolar a bactéria, conseguindo, portanto a demonstração de que uma bactéria era causa de uma doença. 

Robert Koch (1843-1910), médico alemão considerado o "Pai da Bacteriologia", conseguiu identificar também o bacilo da tuberculose. Outros feitos de Koch foram a descoberta dos esporos, a constatação de que o vapor era mais eficaz que o fenol; a descoberta da tuberculina, que auxilia no diagnóstico da tuberculose e a identificação do vibrião do cólera (GOMES, 2001).  Hygor também mencionou que Koch criou meios de cultura e introduziu coloração para observação de bactérias.

Depois, Hygor mencionou os conhecidos Postulados de Koch, formulados a partir dos trabalhos de seu professor Jacob Henle nos anos 1800; com esses postulados, pretendia-se provar que uma bactéria seria o agente causal de uma certa doença. Estes postulados basearam-se no paradigma uma doença - uma bactéria, e requeriam o isolamento em cultura da bactéria supostamente patogênica.

Para Castillo (2007), a publicação destes postulados poe Koch, junto con outras descobertas de sus contemporâneos, provocou uma revolução na comunidade científica e sobretudo para a nova ciência microbiológica. Mas o próprio Koch, no transcurso de suas investigações elaborou as primeiras exceções aos postulados, baseadas principalmente nas características tanto da bactéria como da enfermidade que produz; posteriornente, em virtude do avanço das diferentes técnicas científicas, descobriram-se mais algumas exceções.


A seguir Hygor referiu-se a
Ferdinand Julius Cohn (1828-1898) que, em 1875, classificou as bactérias a partir de suas características fisiológicas, que em linhas gerais permanece até os dias. Cohn também foi um pioneiro da bacteriologia, mas Hygor comentou que foi difícil encontrar dados sobre seus trabalhos. Ele não era tão famoso como Louis Pasteur e Robert Koch, porque trabalhou na classificação das bactérias, portanto, ele não atraiu tanto a atenção (para ler sobre Cohn, veja Chung, nas referências abaixo)

Por fim, Elon encerrou a apresentação com o tema da antibioticoterapia, começando por comentar, como curiosidade, os primórdios do que seria um primeiro antibiótico natural, a coalhada de soja embolorada, utilizado pelos chineses por volta de 500 a.C. para tratar furúnculos e outras infecções semelhantes. Mencionou, então, como marcos da antibioticoterapia, as descobertas da quinina, do salvarsan, da penicilina e das sulfonamidas.

Em 1929, foi descrita a penicilina por Alexander Fleming (1881-1955). Em 1941, através dos experimentos de Fleming, foi demonstrada a atividade significativa e a ausência de toxicidade do a penicilina, utilizada inicialmente em experimentações clínicas e produzida posteriormente por indústrias. Em 1936, iniciou-se o uso clínico da primeira sulfa (GOMES, 2001).


[Texto em Construção]

Referências
CAMARGO, E. P. ; SANT'ANNA, O. A. Institutos de pesquisa em saúde. Ciênc. saúde coletiva 9 (2): 295-302, 2004.
CASTILLO, C. F. Los Postulados de Koch: Revisión histórica y perspectiva actual. RCCV, 1 (2): 262-266, 2007. Disponível em: http://revistas.ucm.es/vet/19882688/articulos/RCCV0707230262A.PDF. Acesso em: 24 abr. 2011.
CHUNG, KT. Ferdinand Julius Cohn (1828-1898): Pioneer of Bacteriology. Disponível em: http://www.pnf.org/compendium/Ferdinand_Julius_Cohn.pdf. Acesso em: 24 abr. 2011.GOMES, F. S. L. Tratamento de feridas crônicas com coberturas oclusivas. [Dissertação]. Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, 2001. Disponível em: http://www.enf.ufmg.br/mestrado/dissertacoes/FlaviaSampaio.pdf. Acesso em: 25 abr.2011.
MARTINS, L. A. P. Pasteur e a geração espontânea: uma história equivocada. Filosofia e História da Biologia, v. 4, p. 65-100, 2009.
MARTINS, R. O mito de Pasteur: a origem da teoria microbiana e os estudos sobre bichos-da-seda. Anais do II Encontro de Filosofia e História da Biologia, Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, 2004.
MARTINS, R. A. Contágio: História da prevenção das doenças transmissíveis. São Paulo: Moderna, 1997. Disponível em: http://www.ifi.unicamp.br/~ghtc/Contagio/. Acesso em: 24 abr. 2011.
MAZANA, J.; ARIÑO, M. R. De la generación espontánea de la vida a la microbiología científica: Apuntes para una historía da patologia infeccciosa. Inmunología, 14 (1): 28-31, 1995.
PAPAVERO, N.; PUJOL-LUZ, J. R.; TEIXEIRA, D. M. From Homer to Redi: Some historical notes about the problem of necrophagous blowflies' reproduction. Arq. Zool. 41 (2-4): 153-170, 2010. 
RODRIGUES, S. P.  Galtier, Pasteur e Roux: Estudos sobre a raiva – 1879/1885. [Dissertação]. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. 2010. Disponível em: http://www.pucsp.br/pos/hciencia/dissertacoes_teses/2010_maio.html. Acesso em: 25 abr. 2011.

24 de abril de 2011

Programação do GESME em 2011.1

MS: Monitoria de Semiologia
VPG: Voluntários em Pesquisa do GESME
PIBIC: Programa de Bolsas de Iniciação Científica
PIVIC: Programa de Voluntários de Iniciação Científica
GESME: Grupo de Estudos em Semiologia Médica
NEPB: Núcleo de Estudos e Pesquisas em Bioética

18 de abril de 2011

Relatório do II Seminário de MHB3 em 2011.1: Teoria Miasmática das Doenças

Figura 1- Reprodução de "ambiente pantanoso", preparada pelos alunos apresentadores do seminário de hoje: Alusão a um dos fatores ambientais mais relacionados aos supostos "miasmas"

Figura 2- Representação preparada pelos alunos em sala de aula:  Referência aos experimentos realizados no século XVIII para testar hipóteses em busca de explicação da etiopatogenia de doenças infecciosas

Figura 3- Montagem dos alunos com relação aos experimentos realizados por Joseph Priestley (1733-1804) na década de 1770, envolvendo combustão, animais e plantas em recipientes fechados

[...] Tudo é escuridão e confusão, teorias vagas, uma vã especulação. É um fungo, um inseto, um miasma, uma perturbação elétrica, uma deficiência de ozônio, uma mórbida falta de limpeza do canal intestinal? Não sabemos nada, estamos no mar, em um redemoinho de conjecturas"

Thomas Wakley, editor da The Lancet, a respeito da confusão que existia sobre a etiopatogenia da cólera, em um editorial de 1853, quando ele levantou a questão: O que é a cólera? (T. Wakley. The Lancet, 393, 1853)

O Seminário de hoje teve como tema a "Teoria Miasmática das Doenças", com apresentação de Klícia, Duana, Luiz Gonzaga, Igor Neves, Luiz Eduardo e Juliana, alunos do terceiro período do curso de graduação em Medicina da UFPB, cumprindo os créditos referentes ao módulo de História da Medicina e da Bioética (MHB3).

Os apresentadores prepararam uma ambientação na parte anterior da sala de aula, com representação de um "pântano" (Figura 1) e de experiências realizadas nos séculos XVIII e XIX em busca de explicações da etiopatogenia das doenças infecciosas (Figuras 2 e 3), e em plena vigência da hegemônica Teoria Miasmática e do início do desenvolvimento de Teoria Microbiana. Uma fase de dúvidas e de embate de ideias, que também continham umamescla de idéias novas e antigas, na tentativa de explicação do contágio. Houve intenso debate na época, sobretudo em meados do século XIX, sobre a origem das doenças infecciosas.

A apresentação foi iniciada por Klícia que, a título de introdução, mostrou a conceituação de Miasmas, palavra derivada do grego "poluição", e relembrando informações já vistas no módulo, também sobre a falta de limpeza e de saneamento após a queda do Império Romano. Apresentou a parte introdutória do capítulo 8 do livro de Martins (1997), "Contágio: História da prevenção das doenças transmissíveis", sob o subtítulo "cheiros, gases e a prevenção de doenças".

Klícia mencionou que a teoria miasmática das doenças começou a ser cogitada na Antiguidade, tendo prosseguido na Idade Média, chegando até meados do século XIX, quando foi usada para explicar a propagação da cólera. Assim, essa crença data, pelo menos, da Grécia Clássica no quarto ou quinto século a.C., tendo persistido, ao lado de outras teorias e modelos para a causa da doença. Em certa medida, a crença perdura até hoje. Foi mais claramente enunciada pelo médico italiano Giovanni Lancisi (1654-1720), em seu livro De noxiis effluviss paludum ("Dos efúvios venenosos da malária", 1717) (LAST, 2010).

Realmente, atribui-se a Hipócrates os primeiros registros, no Ocidente, da relação entre doença e espaço urbano: sua obra “Dos ares, dos mares e dos lugares” (480 a.C) trata da influência da situação das cidades, da natureza dos solos, dos tipos de águas, dos ventos e dos modos de vida, sobre a saúde e a doença na população (RODRIGUES et al., 2005).
 
Luiz Gonzaga continuou a apresentação, detalhando a Teoria Miasmática, mencionando figuras destacadas no pensamento sobre a origem das doenças naquela época, como  John Pringle (1707-1782), que conseguiu uma significativa queda da mortalidade nos hospitais militares, através da limpeza dos ambientes hospitalares e de uma melhor ventilação.

Depois, apresentou as ideias do naturalista Joseph Priestley entre 1774 e 1777,  com suas experiências mostrando que "quando se coloca uma vela acesa em um recipiente fechado, no qual exista um pequeno animal vivo, a vela logo se apaga e o animal morre". As Figuras 2 e 3 representam essa experiência atribuída ao químico Joseph Priestley.

Até o início do século XVIII, acreditava-se que o ar era uma substância simples, inexistindo ainda o conhecimento  de que a atmosfera continha gases distintos. Não se sabia também o que ocorria na combustão de substâncias, nem por que motivo uma vela se apagava em um recipiente fechado. Não existia sequer o conhecimento sobre a química da respiração (MARTINS, 2009).


Luiz Gonzaga prosseguiu, referindo-se ao livro "Elementos de Higiene", publicado pelo médico luso-brasileiro Francisco de Mello Franco em 1814, e em que se discutem as características do ar, levando em conta algumas das novas descobertas. Salientou Gonzaga que havia uma mistura de novas e antigas ideias, além do reaparecimento da crença de que a supressão da transpiração era perigosa para a saúde.


Ao término de sua parte do seminário, Luiz Gonzaga concluiu com uma frase bastante significativa no contexto da Teoria Miasmática: "A teoria dos miasmas foi útil, sem ser correta". Como isso, ressalta-se uma contribuição positiva da referida teoria, vista não apenas como um erro e como ideia não científica, mas também como parte integral da perspectiva sanistarista do século XIX, segundo Armstrong (1996). Adotaram-se medidas de limpeza para evitar os efeitos dos miasmas, mas, com isso, conseguiu-se afastar, em parte, a ação de micróbios.


Fora do texto indicado como base para o seminário, Luiz Gonzaga pesquisou sobre o Padre Anastácio Kircher, um dos pioneiros dessa teoria, intelectual e curioso pelo universo científico, e que no século XVII, quando do aparecimento dos primeiros microscópios, teceu análises iniciais sobre as doenças contagiosas, mais especificamente a respeito da Peste Negra. Padre Kircher, como era mais conhecido, acreditava que substâncias e objetos podiam produzir continuamente partículas pequenas e invisíveis que eram perceptíveis apenas pelas suas propriedades olfativas.

Duana prosseguiu na apresentação do seminário, mostrando as dúvidas e o embate de ideias entre estudiosos do século XIX, como Bretonneau, Gendron e Bullard. Juliana, por sua vez, mencionou as ideias de Forcault, Broussais e Magendie.

Igor Neves passou a apresentar, então, a concepção de miasmas na homeopatia.  Samuel Hahnemann (1755-1843), fundador da homeopatia, teve considerável influência no início do século XIX. A principal obra em que suas ideias foram divulgadas foi o "Organon da arte de curar", publicado em 1810. Igor Neves falou também sobre os três principais miasmas: "Psora", "Sycose" e "Syphilis". Estes não foram mencionados no texto base do seminário, tendo sido pesquisados independentemente por ele.

O autor do livro "Contágio" não menciona, contudo, que, na perpectiva homeopática, os miasmas eram concebidos em outra acepção, diferente da que já foi referida. A diversidade de acepções da Teoria Miasmática indica que a mais antiga teria sido a do “miasma atmosférico”, o primeiro elemento natural a ser considerado como meio transmissor das enfermidades. Em sua obra “Doenças crônicas” (1830), Samuel Hahnemann  apresentou suas observações sobre as doenças crônicas, considerando-as, em sua grande maioria, expressões dos três “miasmas crônicos”, referidos acima.

Embora Hahnemann, nessa obra, nada afirmasse sobre a natureza dos miasmas, referiu-se à natureza “miasmática” das doenças crônicas, fazendo descrições e explicando suas causas. Ele não concebia miasmas como eflúvios maléficos provenientes do ambiente físico externo, mas como eflúvios provenientes do interior do organismo (RODRIGUES et al., 2007).

Portanto, na Homeopatia, os miasmas eram interpretados simplesmente como níveis de reações fisiológicas apresentadas pelo organismo diante de uma "noxa" (influência hostil). Nesta perpectiva, miasma seria uma série de sintomas decorrentes dos mecanismos defensivos do organismo, especialmente da eliminação, neutralização, conservação e cicatrização. Miasma, em suma, nada mais era, segundo Hahnemann, do que um estado orgânico resultante dos próprios mecanismos de cura (EGIPTO, 1989).

Para encerrar a apresentação do seminário, Luiz Eduardo protagonizou, com a ajuda de Duana e Luiz Gonzaga, a encenação de um debate, em analogia a uma discussão pública entre candidatos a eleição, expediente tão conhecido no nosso tempo. A maneira criativa de terminar o seminário afugentou, de certo modo, a monotonia, despertando muitos colegas que assistiam à apresentação. A discussão entre partidários das duas teorias oponentes ("Partido da Teoria Miasmática das Doenças", PTMD, e o "Partido da Teoria Microbiana", PTM), teve como mediador, Luiz Gonzaga, que voltou à apresentação do seminário.

Assim, apresentaram-se argumentos favoráveis e contrários à Teoria Microbiana, indicando evidentemente que esta última tinha elementos explicativos mais bem fundamentados do ponto de vista empírico e mais consistentes do ponto de vista lógico, enquanto a primeira, hegemônica na época, ao contrário, não mostrava uma argumentação objetiva, mas apenas atacava os argumentos da nova teoria.

O mediador do referido "debate", finalizou, então, afirmando que a conclusão do embate foi de que a força da Teoria Miasmática mantinha-se vigente, embora já houvesse suficiente evidência empírica da veracidade da Teoria Microbiana. Isso indicou, simbolicamente, a resistência que foi imposta aos defensories da Teoria Microbiana naquela época, e que foi uma importante mudança de paradigma na área do conhecimento referente à etiopatogenia das doenças infecciosas.


Encerrada a apresentação, deu-se início à discussão, com abertura aos comentários, questionamentos e complementações da turma. Fizeram questionamentos Maísa, Marise, Rebecca, Jose Jeymesson, Laise, Paloma, Ádila, Bruno Felipe, Raissa, Bruno Carreiro, Artur e Sarah. Os colegas elogiaram a apresentação.

Os principais questionamentos foram referentes a quando, exatamente, a Teoria Microbiana passou a ser aceita e como se consolidou (Maísa, Bruno Carreiro), a posição da Igreja diante das teorias miasmática e microbiana (Rebecca, Paloma e Raissa), a natureza atribuída aos "corpúsculos invisíveis" (José Jeymesson), a "hipertrofia do eu" [fragmento mencionado durante a apresentação da concepção homeopática] (Laíse), teoria da geração espontânea (Artur) e a ideia de que os miasmas erama penas as emanações fétidas dos pântanos em contraposição à acepção de que miasmas eram emanados também em outros ambientes (Bruno Felipe).

Esta última intervenção foi importante porque esclareceu que a teoria dos miasmas explicava não apenas as enfermidades relacionados aos pântanos propriamente ditos, mas também as doenças produzidas por cheiros de coisas estragadas e em putrefação. A "malignidade" do ar provinha de qualquer emanação pútrida ou odor fétido do ambiente, mesmo no ambiente urbano.  A palavra miasma foi utilizada no sentido de descrever um tipo específico de agente ou elemento contagiante que fluía pelos ares causando as doenças.

Havia, portanto, uma concepção "alargada" de miasma, a partir das originais emanações pantanosas tóxicas, pois todas as substâncias no reino animal, vegetal e mineral eram passíveis de produzir emanações de partículas, contendo cada uma seus elementos próprios. A abordagem miasmática referia-se genericamente a "coisas que cheiravam mal".

Por outro lado, como afirmou Artur, até o século XIX imaginava-se que os seres vivos poderiam surgir a partir da matéria bruta, de uma forma espontânea. Essa ideia, proposta há mais de 2000 anos por Aristóteles, era conhecida por geração espontânea ou abiogênese. "Os defensores dessa hipótese supunham que determinados materiais brutos conteriam um princípio ativo, isto é, uma força capaz de comandar uma série de reações que culminariam com a súbita transformação do material inanimado em seres vivos", disse ainda Artur, demonstrando que já estudou seu tema no próximo seminário do módulo.

A bacteriologia estava sendo discutida desde a década de 1850, mesmo não tendo sido aceita – ou entendida – como verdade científica; em 1894, a medicina já estava bastante próxima da aceitação mais generalizada da Teoria Microbiana. Foi somente com as ideias de Louis Pasteur que a Teoria Miasmática passou a ser completamente desafiada.

A Teoria da Geração Espontânea, como afirmou Artur, foi derrubada no final do século XIX, e será mencionada no próximo seminário (Desenvolvimento da Teoria Microbiana das Doenças). O final do século XIX é considerado um marco histórico na decadência da Teoria Miasmática e ascensão da Teoria Microbiana. Pode-se afirmar, contudo, que a hegemonia dessa última contribuiu para o abandono das questões ambientais na saúde pública, desconsiderando o ambiente como um todo (RODRIGUES et al., 2007).

Mencionei também a o aspecto relacionado ao crescimento desordenado das cidades pelo processo de industrialização, levando ao superpovoamento dos cemitérios, ocasionando, presumivelmente, o excesso de produção de miasmas e, por conseguinte, a alteração da qualidade do ar, segudo a Teoria Miasmática. Segundo Mastromauro (2010), a cremação dos cadáveres de pessoas que morreram de doenças epidêmicas naquele momento histórico tem sua fundamentação na Teoria Miasmática. A cremação seria, então, uma solução para diversos problemas contemporâneos como, por exemplo, a ocupação desnecessária do solo devido ao enorme crescimento das cidades, e de outros problemas de higiene. Porém, no século XIX, a ideia era eliminar completamente um dos que se acreditava ser o foco produtor de doenças, ou seja, os cadáveres em putrefação.

Muitos médicos eminentes daquela época estavam convencidos de que a epidemia de cólera do século XIX foi causada por miasmas. Lembrei, por isso, de figuras que não foram referidas durante o seminário, como William Farr, o comissário para o censo demográfico de Londres em 1851, e que foi um importante apoiador da Teoria Miasmática. Ele acreditava que a cólera era transmitida pelo ar, e que havia uma concentração letal de miasmata perto do rio Tâmisa. A ampla aceitação da Teoria Miasmática durante os surtos de cólera ofuscou a teoria trazida por John Snow, de que a cólera se espalhava através da água. Isso retardou a solução dos focos principais do vibrião colérico em Londres e em outras áreas.

William Farr declarou firmemente em seu relatório anual sobre as estatísticas vitais na Grã-Bretanha, em 1852, que a associação inversa da mortalidade por cólera com elevação acima do nível do mar, confirmavam a Teoria Miasmática como sua causa.

William Farr rejeitou o argumento de John Snow, que se baseava em evidências e raciocínio lógico, de que a cólera era causada por água contaminada. Embora se tenha provado que a Teoria Miasmática era uma explicação errada para a causa da cólera, ela ainda foi parcialmente sustentada como uma explicação para a malária. Algumas medidas de controle da malária, baseadas na Teoria Miasmática, sobretudo drenagem de pântanos e brejos, fazem parte das estratégias de controle moderno, embora não, naturalmente, porque miasmas causam a malária, mas porque os criadouros do mosquito eram eliminados.

Também é necessário fazer menção ao italiano Giovanni Lancini, que já foi citado no início deste relatório. O autor do livro "Contágio" refere-se a Lancisi no capítulo 6 ("Do Período das Grandes Descobertas ao Século XVIII"), afirmando que as "febres produzidas pelos pântanos foram por Giovanni Maria Lancisi (1654-1720)".

Giovanni Lancisi foi um importante médico romano, e publicou em 1717 o livro "Os eflúvios nocivos dos pântanos e seus remédios". Nesse livro, ele descreve os "miasmas" como certas influências nocivas emanadas dos pântanos. Segundo Lancisi, essa influência é geral e não específica, ou seja, um único tipo de miasma pode produzir diferentes efeitos, dependendo das circunstâncias e das pessoas atingidas por ele.

Outra defensora da Teoria Miasmática foi a eminente enfermeira da Guerra da Criméia, Florence Nightingale (1820-1910), que ficou famosa por seu trabalho de tornar os hospitais mais limpos e com melhor cheiro, através da higienização e da ventilação. Ela incentivou a limpeza e pavimentou o caminho para uma reforma sanitária. Assim, a pioneira Florence Nightingale acreditava firmemente na existência de miasmas e tornou-se célebre por seu trabalho.

Ficou claro também, no seminário, que a Teoria Miasmática contribuiu para que os cientistas se interessassem pelo estudo da decomposição da matéria e, possivelmente, isso também levou à identificação de micróbios como agentes de doenças infecciosas.

Referências
ARMSTRONG, D. Purity, danger and miasmata. European Jounal of Public Health, 6 (2): 109-112, 1996.
EGIPTO, J. L. Visao fisiopatologica da teoria miasmatica. Rev. homeopatia (São Paulo). 54(4):104-7, dez. 1989.
LAST, J. Miasma Theory. 2010. Disponível em: http://www.enotes.com/public-health-encyclopedia/miasma-theory. Acesso em 18 abr 2010.
MARTINS, R. Os estudos de Joseph Priestley sobre os diversos tipos de ares e os seres vivos. Filosofia e História da Biologia, 4: 167-208, 2009.
MARTINS, R. A. Contágio: História da prevenção das doenças transmissíveis. São Paulo: Moderna, 1997. Disponível em: http://www.ifi.unicamp.br/~ghtc/Contagio/. Acesso em: 02 ago. 2010. Capítulo 8: http://www.ifi.unicamp.br/~ghtc/Contagio/cap08.html. Acesso em: 18 abr. 2010.
MASTROMAURO, G. C. A importância das teorias higienistas e a formação das instituições de Saúde Pública em São Paulo em 1880-1890. In: Anais do XIV Encontro Regional da ANPUH-Rio. Disponível em:  http://www.encontro2010.rj.anpuh.org/resources/anais/8/1276698746_ARQUIVO_Giovana-artigoriodejaneiroanpuh2010.pdf. Acesso em: 18 abr. 2010.
RODRIGUES, Z. M. R.; TROVÃO, J. R.; VARGAS, I. V. Geografia da Saúde e o Espaço Urbano de São Luís-MA: Interfaces da relação saúde e ambiente no período de 1854–1954. Ciências Humanas em Revista - São Luís, 3 (1): 47-65, 2005.

16 de abril de 2011

Cronograma de MCO3 em 2011.1: Modificação após unificação das turmas

Adendo: Na Aula 7, a NBR 14724: 2011 substitui a 14724: 2005. A nova norma 14724: 2011 vale a partir de amanhã, dia 17/04/11.

13 de abril de 2011

Trabalhos apresentados pelos membros do GESME em 2010

ENEX: Encontro de Extensão da UFPB
ENID: Encontro de Iniciação à Docência da UFPB
ENID: Encontro de Iniciação Científica da UFPB
DOG: Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
CCM: Centro de Ciências Médicas
JONNA: Jornada Norte-Nordeste de Anestesiologia
N/NE: Norte-Nordeste
HULW: Hospital Universitário Lauro Wanderley
UFPB: Univesidade Federal da Paraíba
GESME: Grupo de Estudos em Semiologia Médica

12 de abril de 2011

Seminários de MCO3 em 2011.1: Cronograma

Seminários de MCO3 em 2011.1
Apresentação e Discussão de Projetos de Pesquisa

01/06/2011: Projeto 1
Artur, Daniele, Regis, Gustavo + Danilo, Tâmata, Mariana, Carol e Raniere

08/06/2011:
Projeto 2
Alisson, Daniel, Gilson, Luiz e Matheus + Rayssa, Milena, Fernanda, Maíra, Ynaianna

15/06/2011: Projeto 3
Vanessa, Camila, Eduardo Jorge, Beatriz, Murilo + Isabelle, Alaíde, Lorenna, Rosa-Maria e Victor

29/06/2011: Projeto 4
Cássio, Geísa, Mariana, Renan, Thaís + Sâmia, Isolina, Thaísa, Nardell e Thiago

06/07/2011: Projeto 5
Antonio, Rodrigo, Giácomo, Arthur Trindade, Bruno Braz + Ítallo, Roosevelt, João Victor, Eduardo Walter e Bruno Silton 

11 de abril de 2011

Relatório do I Seminário de MHB 3 em 2011.1: Grandes Pestes


“Já houve tantas pestes quanto guerras na história da humanidade; entretanto, as guerras bem como as pestes sempre pegam a população de surpresa.”
(Albert Camus, "A Peste")

Realizou-se hoje o primeiro seminário de MHB3 de 2011.1, com 49 alunos da turma (94,5% desta), apresentado pelo grupo formado por Laíse, Rebecca, Bruno Carreiro, Bruno Felipe e Sarah. 

Laíse iniciou a apresentação mencionando a luta secular da humanidade contra as epidemias e definindo o termo "epidemia", com a participação de Débora. Laise continuou ressaltando o conceito de contágio e discorrendo sobre a velocidade de evolução de uma epidemia. Por outro lado, salientou a concepção de exalação de humores corrompidos (miasmas) como causa de doenças infecciosas e da relação das doenças com a influência demoníaca. Estas eram concepções de mecanismos de doença vigentes na Antiguidade Clássica e Idade Média, e que perduraram até o século XVI.

Laise comentou também as consequências sociais das epidemias e o surgimento do termo "quarentena", terminando com a menção da obra do escritor português José Saramago, "Ensaio sobre a Cegueira", como ilustração do tratamento imposto aos pacientes vítimas de doenças transmissíveis epidêmicas.

Rebecca indicou que o seminário seria apresentado considerando-se a tradicional periodização da História da Humanidade, mencionando, então, as Pestes ocorridas na Antiguidade, a partir de relatos da Bíblia e de obras literárias, como a "História da Guerra do Peloponeso", do historiador grego Tucídides.

Bruno Carreiro continuou a apresentação, mostrando as grandes epidemias ocorridas na Idade Média, destacando a Hanseníase e a Peste Negra. Ressaltou o teocentrismo deste período da história e sua influência no modo de ver as doenças. Apresentou ainda, de forma consequente,  as tentativas de explicação para as doenças naquela época, tais como os maus ares, os astros, Castigo divino, assim como os modos de transmissão relacionados a estas patogenias. Ficou evidente o drama da Peste Negra na idade Média.

Os apresentadores Bruno Carreiro e Laíse exibiram a dramatização de um dos aspectos relatados na história da Peste Bubônica medieval, em que o médico com a peculiar máscara de bico de pássaro evitava aproximar-se do enfermo, prescrevendo à distância e lancetando os seus bubões com varas de até 1,80 m. Terminou a apresentação individual com a menção às contribuições da Peste para a Medicina, como a ideia de transmissão de doenças entre seres humanos e o conceito de quarentena.

Laíse relatou as epidemias da Idade Moderna, começando pela varíola, à qual deu destaque, mencionando a dizimação da população indígena americana pela doença trazida pelos europeus e  relatou as peculiaridades da varíola no Brasil. Relatou ainda o processo de variolização, em que os médicos intencionalmente infectavam pessoas saudáveis com varíola na esperança de que as infecções resultantes fossem menos sérias do que as que eram naturalmente transmitidas e que poderiam conferir imunidade. Fez também referência à obra de Jorge Amado como ilustração literária da varíola no Brasil, citando trechos do livro "Capitães de Areia".

Laíse mencionou ainda a "Revolta da Vacina", conflito popular que aconteceu 1904 no Rio de Janeiro, quando o governo impôs a obrigatoriedade da vacinação em massa da população, seguindo-se outro momento de encenação no seminário, com uma representação rápida de uma ação vacinal à qual uma paciente (Sarah) resiste resolutamente.

Continuou Laíse a apresentar outras doenças, dando ênfase à epidemia da tuberculose, que causou grande impacto na humanidade e foi chamada de "Peste Branca" ou "Tísica". Mostrou também crenças antigas sobre a doença, como sua associação com a genialidade, uma representação social bastante difundida na época (séculos XVII e XVIII), em que a concepção da doença seria própria de pessoas de sensibilidade romântica, típica entre intelectuais e artistas.

Sarah continuou, apresentando as epidemias importantes da Idade Contemporânea, como a própria tuberculose que, afetando sobretudo a classe operária, não despertou atenção do poder público inicialmente. Comentou ainda aspectos sobre a febre amarela, dengue e  Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids). Salientou a importância da Aids e sua suposta origem, assim como a perplexidade pelo surgimento da infecção no início dos anos 1980, quando os médicos passaram a conviver com sentimentos de angústia e impotência diante da letal doença emergente ocorrendo em escala global.

Bruno Felipe continuou a apresentação, versando sobre  a Gripe Espanhola, a maior epidemia da história da humanidade. Explicou a origem do nome da epidemia, as causas concebidas no início do século XX para a doença e a compreensão atual da sua etiologia e transmissão. Apresentou ainda aspectos históricos da chamada Gripe Suína (pandemia H1N1, 2009) e da dengue.

Por fim, Sarah voltou para apresentar questões contemporâneas de saúde, que alguns autores chegam a rotular como "epidemias contemporâneas", como depressão, transtorno do pânico, obesidade, transtornos alimentares e doenças cardiovasculares. Mencionou o processo chamado de "medicalização" da sociedade e a valorização pela mídia da imagem corporal ideal, além do problema do alcoolismo, tabagismo, drogadição e sedentarismo e sua importância no perfil epidemiológico da população de países desenvolvidos, e também do Brasil, mais recentemente.

Após o encerramento da apresentação, que durou 51 minutos, deu-se início à discussão com a turma, que fez questionamentos espontâneos e estimulados, assim como comentários sobre a apresentação dos colegas. Participaram da discussão Mayara, Marise, Ernesto, José Jeymesson, Ádilla, Ingrid e Alysson. As perguntas foram a respeito do uso generalizado do termo "peste" para todas as
epidemias, sobre a origem da quarentena, o papel dos médicos no enfrentamento da Peste Negra, entre outras.

Uma última pergunta ficou ainda por ser respondida, embora se tenham levantado hipóteses de explicação: por que a origem de muitas das epidemias graves, como a Peste Bubônica, a Pandemia H1N1 e a cólera, é atribuída aos povos do Oriente?

Pesquisando mais detidamente agora, percebo que parece não haver uma explicação precisa para isso. Pensa-se que seja por causa da associação da terra com orientações mágico-religiosas milenares típicas da cultura oriental; segundo cronistas, a peste, de origem oriental, chegou com a ocorrência de terremotos no Oriente e com a proliferação de roedores. Estima-se que 80% das gripes apareceram no sul da China, particularmente na província de Guangdong, onde há milhões se patos, galinhas, porcos e outros animais [
Fonte: Tim Appenzeller, National Geographic, outubro de 2005].

A avaliação do seminário foi positiva, verificando-se, de modo geral, clareza na apresentação, satisfatória revisão bibliográfica, ótimas respostas aos questionamentos finais da turma e sobretudo, criatividade e versatilidade demonstradas nas cenas de dramatização, realizadas como recurso para motivar os colegas e dinamizar a apresentação.

Por fim, vale salientar ainda, pela importância no contexto da História da Medicina, que faltou mencionar a cólera na apresentação de todo o seminário. É importante lembrar que o termo cólera foi usado já por Hipócrates, para designar o quadro de diarréia intensa, vômitos e desidratação. Foram descritas sete pandemias de cólera desde 1817. Durante a sétima pandemia, a cólera voltou a atingir o Brasil, em 1991, como uma infecção reemergente. Em 2001, foram confirmados no Brasil sete casos de cólera, todos na Região Nordeste.

Imagem acima:
Obra "O Triunfo da Morte", pintura em óleo sobre tela do artista flamengo do século XVI, Pieter Bruegel, “O Velho”, em 1562; esta obra retrata o horror que a Peste Negra causou na Europa no século XIV; vê-se o simbólico "exército da morte" avançando, exterminando tudo, deixando apenas uma paisagem de destruição e desolação.

4 de abril de 2011

Relatório da I Discussão em Grupo de MCO3 em 2011.1


Introdução

O artigo objeto de leitura crítica discutido em grupo na última aula de MCO3 foi sobre a ocorrência de sintomas em idosos no seu último ano de vida. Esta temática foi escolhida em virtude da relevância do rápido processo de envelhecimento da população brasileira, o que constitui hoje um problema de saúde pública. 

Nesse sentido, na formação profissional em Medicina, destaca-se atualmente a implantação das novas diretrizes curriculares para a graduação e a educação permanente no preparo de recursos humanos para a atenção básica, com conteúdos e competências orientados para as especificidades do processo de envelhecimento.

A incorporação do conceito de competência na aprendizagem revaloriza o lugar da prática pela exposição dos alunos a situações diversas, consolidando esquemas de mobilização de recursos cognitivos e afetivos. Sua incorporação trará consequências para o ensino, para as práticas e para a pesquisa.

No artigo selecionado, os autores tratam da ocorrência, detecção e tratamento de sintomas em idosos de uma comunidade de baixa renda de São Paulo (SP, Brasil) em seu último ano de vida, a a partir das informações verbais de seus cuidadores.

Objetivo da Discussão em Grupo

Propôs-se esta técnica como uma metodologia ativa de aprendizagem, em que a análise crítica do estudo pelos alunos constitui um exercício didático e de estímulo à sua formação científica.

Método da Prática Pedagógica Empregada

No grupo de discussão do módulo de MCO3, é feita uma análise crítica do estudo escolhido, considerando-se aspectos metodológicos, de estilo e de apresentação do artigo, com o intuito de exercitar o espírito analítico dos alunos em metodologia científica.

Todos os alunos da turma leram previamente o artigo selecionado para a discussão e que foi enviado por e-mail uma semana antes.

Encerrada a discussão, uma providência ex-post faz-se necessária: a divulgação dos resultados e a contribuição de cada um dos participantes. Para Ferreira (1994), esta é uma parte importante em qualquer discussão em grupo ou seminário. Todas as observações levantadas pelos alunos são relatadas, focalizando os aspectos que mais se destacaram na discussão.

A ordem de participações foi definida pela listagem de alunos matriculados em ordem alfabética, embora tenha sido facultada também participações espontâneas.

Discussão com a Turma

Iniciou-se a discussão com Alisson, que considerou o título elucidativo, adequado, refletindo o conteúdo do artigo, além de incluir também o modelo do estudo, o que trouxe mais informação àquele.

Nesse sentido, Antônio considerou que o título pareceu-lhe extenso, ainda que contivesse subtítulo. Concordei que o título foi adequado, embora pudesse excluir a palavra "frequência", uma vez que não foi avaliada apenas a frequência de sintomas, mas também a sua detecção e tratamento pela equipe de saúde. Por outro lado, o termo "frequência" poderia ser suprimido do título sem prejuízo nenhum deste.

Artur Nóbrega opinou, por sua vez, que o desenho do estudo foi bem delineado, mas faltou um aspecto importante: o cálculo do tamanho da amostra. Afirma-se apenas na seção de Métodos: "Almejou-se realizar entre 80 a 100 entrevistas". Artur ponderou ainda que outros estudos citados no artigo em questão e que abordaram problemas de pesquisa semelhantes continham amostras de tamanho muito maior.

Arthur Trindade enfocou a Introdução do artigo, considerando que os autores aprtiram do contexto geral da temática para o problema específico, embora não o tenham formulado explicitamente. Contestou a ausência de fundamentação para a escolha dos sintomas incluídos na investigação, questionando se aqueles eram realmente as manifestações clínicas mais comuns entre os idosos de baixa renda no Brasil. Os sintomas escolhidos foram baseados em estudos com idosos americanos e ingleses.

Beatriz chamou atenção para a relevância do tema e para o fato de ser inédito no Brasil o estudo do problema investigado. Ela completou sua participação salientando a contribuição para a prática clínica dos resultados, sobretudo a alta frequência de falta de detecção de sintomas na amostra estudada.

Bruno iniciou sua participação comentando que, embora se tenha realizado o confronto dos resultados do estudo com os de outras publicações de trabalhos semelhantes, esta comparação não foi suficientemente clara. Contudo, considerou apropriada e necessária a exposição das limitações do estudo que foi apresentada pelos autores na seção de Discussão.

Reginaldo interveio indicando que os autores não fundamentaram por que realizaram uma avaliação dos cuidadores após três meses da morte dos idosos. Questionou se esta fase seria uma etapa importante do luto. Consideramos que há fases no luto normal e que os rituais tradicionais como a missa de sétimo dia, de um mês e de um ano constituem marcos nesse processo de luto normal. Apesar de o luto ser aparentemente um mecanismo universal, cada indivíduo tem uma forma única de o realizar e o processo varia não só de pessoa para pessoa, como também existem diferenças entre faixas de idade e gênero. Concordamos que não foi fundamentada esta escolha temporal para abordagem dos sujeitos.

Mathews participou comentando que os autores não consideraram como processo de inclusão a aceitação dos sujeitos da pesquisa e sua assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Camilla ressaltou a abordagem "póstuma" dos sujeitos em relação à morte dos idosos, o que não constitui uma abordagem comum, e por isso, considerou inovador este aspecto da técnica de entrevista dos sujeitos. Questionou ainda, como Artur Trindade anteriormente, se os sintomas incluídos no formulário de coleta de dados da pesquisa eram os mais frequentes na população estudada. Ponderamos que alguns sintomas são comuns a idosos de todos os níveis econômicos, porém faltou a inclusão de aspectos relacionados à capacidade funcional do idoso, como por exemplo, a capacidade de execeção de atividades básicas da vida diária.

Daniel, por sua vez, comentou que a revisão teórica foi muito extensa na Introdução, com o que concordamos, pois muitos trabalhos relatados com detalhes, um a um, poderiam ter sido inseridos na Discussão do artigo, realizando-se, mais convenientemente, uma abordagem concisa na Introdução. Daniel percebeu ainda que não são propostas hipóteses nesta seção, e se isso constituiria uma falha metodológica. Respondemos que, como se trata de um estudo descritivo e exploratório, não há a necessidade formal de proposição de hipóteses.

Danielle apontou a existência de referências antigas, como várias da década de 1990. Considerou ainda que na seção de Resultados há redundância de descrição de dados no texto e nas tabelas. Nesse sentido, apontou ainda a falta de concisão na página 78, oitavo parágrafo, com o que concordamos.

Eduardo Jorge indicou a ausência de formulação explícita do problema de pesquisa, além de comentar uma das grandes limitações do estudo, ou seja, o viés de memória, já que os respondentes foram entrevistados retrospectivamente em relação à morte dos idosos. Tal limitação foi mencionada pelos autores na seção de Discussão.

Vanessa questionou se os sintomas pesqusiados não deveriam estar dispostos mais apropriadamente em um quadro na seção de Métodos. Ponderamos que no texto, embora tenham ocupado mais espaço, foi necessário explicar a terminologia mais acessível que foi apresentada aos respondentes, como por exemplo, dispnéia ("falta de ar"), fadiga ("perda de energia"), entre outros.

Mariana afirmou que considerava mais adequado que se tivesse sido critério de inclusão dos participantes da pesquisa apenas aqueles cuidadores principais dos idosos, isso teria provavelemnte minimizado vieses de informação, uma vez que, na seção de Resultados, verifica-se que 15% dos cuidadores entrevistados não eram os cuidadores principais dos idosos.


Geísa apontou para a existência de diferenças entre o conteúdo do Resumo do artigo em relação ao seu texto principal, como por exemplo, os locais de recrutamento dos sujeitos. Comentou ainda o provável viés de informação em dois aspectos importantes, tais como a informação sobre o sintoma dor, que é uma variável subjetiva e que só o próprio idoso poderia caracterizar adequadamente, assim como a variável depressão, que não poderia ser avaliada apenas com a pergunta referente à presença de "desânimo" ou "baixo astral". Depressão pode ser um sintoma, uma síndrome ou uma doença. Essa variável deveria ser adequadamente avaliada através de escalas padronizadas de sintomas depressivos, sobretudo porque estes são atípicos no idoso.


Para Gilson, o grande problema do delineamento foi a coleta de informações a partir dos cuidadores. A obtenção dessas informações poderia ter sido realizada mais acuradamente através da revisãos e prontuários médicos. Contudo, lembramos o fato de que o objetivo do estudo era também avaliar se os sintomas apresentados pelos idosos eram detectados pela equipe de saúde. Por outro lado, na ausência do paciente, o informante mais próximo é o seu cuidador principal.


Gilson ainda questionou a validade externa do estudo, cujos resultados não poderiam ser generalizados para a população geral. Entretanto, o objetivo do estudo foi avaliar os sintomas dos idosos de baixa renda no seu último ano de vida e, portanto, a aplicabilidade dos resultados do estudo restinge-se apenas a esta parcela da população.


Na sua vez, Gustavo salientou a relevância do estudo no sentido de sua contribuição para melhorar a qualidade de vida da população-alvo da pesquisa, por demonstrar a existência de negligência da equipe de saúde em detectar e tratar problemas que esses idosos apresentavam em sua fase terminal de vida. Por outro lado, comenta ainda a falta de menção a treinamento dos pesquisadores que realizaram a coleta de dados. Nesse sentido, Mariana lembrou que houve apenas um pesquisador na coleta dos dados, e esse fato foi favorável à obtenção de maior homogeneidade desta.


Luiz Alberto afirmou que poderia ter sido investigada também a causa primária de óbito dos idosos. Esta informação seria, então, correlacionada aos sintomas apresentados. Concordamos que essa medida enriqueceria o trabalho, porém não foi esse o objetivo do estudo, e sim, a determinação dos sintomas apresentados e sua detecção e tratamento no último ano de vida.


Mathews apontou outra uma inconsistência entre Resumo e texto principal do artigo, no que concerne ao número de sintomas investigados. Além disso, comentou que o problema de pesquisa não foi apresentado explicitamente na Introdução. Questionamos, então, qual seria o problema de pesquisa da investigação, colocado de forma explícita. Opinamos que o problema seria: "É alta a frequência, duração e ausência de tratamento de sintomas no último ano de vida de idosos de baixa renda de São Paulo?"


Murilo apontou para a falta de menção clara aos critérios de elegibilidade dos participantes do estudo, ressaltando o fato de que a partir de 205 indivíduos, foram selecionados apenas 81. Complementamos esta crítica com a existência de omissão de informações sobre os motivos de exclusão do grande número de sujeitos que não foram envolvidos na pesquisa.


Renan afirmou que poderiam ter sido investigados os hábitos de vida dos idosos através dos cuidadores respondentes, como questões referentes ao estilo de vida, tabagismo, alcoolismo, alimentação. Ponderamos, entretanto, que não é possível abranger todas as variáveis de uma situação, e em certa medida, é preciso eleger as que serão focalizadas, excluindo outras, em virtude da delimitação do problema de pesquisa.


Rodrigo também ressaltou a relevância da temática e a implicação prática dos resultados, pois se percebe que a medicina em particular, e o sistema de saúde, em geral, não está preparada para atender esse grande contingente de idosos da atualidade e do futuro próximo.


Thays salientou a restrita validade interna do estudo, uma vez que a acurácia das informações obtidas a partir dos cuidadores é limitada, em virtude do viés de memória, da baixa capacidade deses informantes de caracterizarem sintomas subjetivos, e até do viés representado pela influência emocional de perda relativamente recente do familiar. Concordamos com esta opinião, no entanto, consideramos que estas limitações de validade interna não chegam a invalidar o estudo. Todavia, é importante que se tenha em mente a existência de tais limitações na interpretação das evidências apresentadas no artigo.


Vanessa considerou que a conclusão foi concisa e clara, mas apontou a falta de uniformidade referente ao uso simultâneo do estilo impessoal mesclado com o uso da terceira pessoa do plural em várias seções do artigo.


Reginaldo fez críticas ao estilo do texto. Aproveitamos a oportunidade para denunciar a existência no texto do artigo de vícios de linguagem inaceitáveis na redação científica, tais como o eufemismo ("falecidos") e de gerundismo ("precisa estar enfrentando").

Por fim, Mariana perguntou se não teria sido necessário definir "Cuidados Paliativos" na Introdução do artigo. Respondemos que o objetivo do estudo não estava fundamentado nessa área, porém acabou culminando com uma recomndação relacionada a este tipo de atenção clínica.  Aproveitamos esta ocasião para ressaltar a importância desse conceito, que é relativamente recente, e que abrange uma atenção aplicada desde os estágios iniciais de uma doença progressiva, crônica e provavelmente fatal em curso.  No Brasil, com o número de pessoas com doenças crônico-evolutivas cada vez maior, sobretudo idosos com doença em fase avançada, torna-se crucial a preparação de profissionais e serviços de saúde para essa realidade.

Referência empregada no Relatório

FERREIRA, L. G. Redação Científica: Como escrever artigos, monografias, dissertações e teses. Fortaleza: Edições UFC, 1994.

Fonte da Imagem:
acpinternist.org