FISIOPATOLOGIA DOS TREMORES: Há substrato anatomopatológico evidenciável?

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Neste vídeo, abordo a fisiopatologia dos tremores, abordando se há substrato anatomopatológico evidenciável ou apenas anormalidades funcionais. Há dois princípios básicos postulados na tremorgênese: (1) hiperexcitabilidade funcional e oscilação rítmica de loops neuronais na ausência de mudanças estruturais, e (2) uma patologia estrutural permanente com sinais de neurodegeneração

Referências citadas:

Pandey S, Bhattad S, Hallett M. The Problem of Questionable Dystonia in the Diagnosis of 'Essential Tremor-Plus'. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2020 Aug 13;10:27. doi: 10.5334/tohm.539. PMID: 32864186

Baizabal-Carvallo JF, Hallett M, Jankovic J. Pathogenesis and pathophysiology of functional (psychogenic) movement disorders. Neurobiology of Disease 2019; 127: 32-44

Lenka A, Jankovic J. Tremor Syndromes: Current Concepts and Future Perspectives Front. Neurol., Sec. Movement Disorders 2021, 12. https://doi.org/10.3389/fneur.2021.68...

Marshall, A. (1984). Pathology of tremor. In: Findley, L.J., Capildeo, R. (eds) Movement Disorders: Tremor. Palgrave Macmillan, London. https://doi.org/10.1007/978-1-349-067...

A FANTÁSTICA VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DO ENCÉFALO

O cérebro humano é um órgão com metabolismo intenso, mas sem nenhum mecanismo eficaz de armazenamento de oxigênio e glicose. A atividade neuronal depende de uma intrincada rede de vasos sanguíneos que fornecem oxigênio e nutrientes para o metabolismo neuronal.

Duas fontes principais de sangue arterial fornecem essa perfusão: a circulação anterior, que se origina das artérias carótidas internas e a circulação posterior (ou vertebrobasilar), que se origina nas artérias vertebrais. Ao entrarem no crânio, estas artérias se ramificam de forma exuberante, fornecendo sangue a todas as regiões profundas e superficiais do cérebro. 

Portanto, a circulação intracraniana pode ser dividida em circulação anterior e posterior, com base no suprimento da artéria carótida interna e da artéria vertebral, respectivamente. 

O cérebro precisa de um suprimento constante de grandes quantidades de sangue, e esse fluxo sanguíneo é autorregulado pelo órgão. O cérebro representa 2% do peso corporal total, porém 15% do débito cardíaco vai para este órgão, que utiliza 25% do consumo total de oxigênio do organismo e quase 50% da glicose do corpo humano. Isso o torna o órgão que consome mais energia do corpo humano. 

Assim, o cérebro é um dos órgãos mais perfundidos do corpo. A perturbação de qualquer parte desse suprimento sanguíneo, seja na parte intracraniana ou extracraniana, promove o desenvolvimento de doenças cerebrovasculares, das quais a mais comum e evidente é o acidente vascular cerebral. Este é uma interrupção abrupta do fluxo sanguíneo constante para o cérebro que causa a perda da função neurológica. A interrupção do fluxo sanguíneo pode ser causada por um bloqueio, levando ao AVC isquêmico, o mais comum, ou por sangramento no cérebro, levando ao AVC hemorrágico mais grave e de maior mortalidade. O AVC isquêmico constitui cerca de 87% de todos os casos de AVC.

O AVC geralmente ocorre com pouco ou nenhum aviso e os resultados podem ser devastadores. A falta de oxigênio para o cérebro pode ser devastadora, e o sistema cardiovascular tem reflexos regulatórios específicos para garantir que o suprimento de sangue não seja interrompido. Existem várias rotas para o sangue entrar no encéfalo, com especializações para proteger o suprimento de sangue e maximizar a capacidade do cérebro de obter uma perfusão ininterrupta.

Envelhecimento e Velhice

Apresentação de Slides

Velhice e Envelhecimento - Profa. Rilva Muñoz / GESME from GESME Grupo de Estudos em Semiologia Médica

Sobrevivência humana sob escombros

Terremoto no Haiti: Um homem de 35 anos foi encontrado vivo depois de 12 dias preso sob os escombros de uma loja em Porto Príncipe, capital do Haiti. Apresentava grave desidratação e uma fratura na perna. (FONTE: BBC Brasil)

Terremoto no Haiti: Uma mulher de 70 anos também foi retirada viva dos escombros de uma catedral oito dias após o terremoto.

(FONTE: BBC Brasil)

A sobrevivência humana sob escombros, sem água ou comida, depende de algumas variáveis que podem levar uma pessoa a viver mais ou menos tempo em situações extremas. Um adulto saudável, por exemplo, que não tenha se ferido durante o terremoto, pode ficar até uma semana sem beber água.

Em relação à comida, o tempo de sobrevivência depende do acesso à água. Caso tenha alguma bebida disponível, o organismo humano consegue ficar de 30 a 40 dias sem alimentação (PIANTADOSI, 2003). Ou seja, sem alimento, mas ingerindo água, uma pessoa é capaz de sobreviver até cerca de um mês, em uma situação menos grave. Porém, sob escombros, há grande probabilidade de ferimentos graves, que reduzem a sobrevivência.

Fatores que influenciam o tempo de sobrevivência sem água são o estado geral de saúde, o percentual de água corporal (dependente da idade), o percentual de gordura corporal (pessoas obesas têm menos água), temperatura ambiental (clima quente: menor tempo de sobrevivência). Entretanto, pessoas desnutridas, sem muita gordura corporal, por não possuírem reservas de gordura, também podem sobreviver menos nessas condições.

PIANTADOSI, C. A. The Biology od Human Survivor: Life and Death in Extreme Environments. New York: Oxford University Press, 2003.

As imagens acima são da BBC Brasil - http://www.bbc.co.uk/portuguese/index.shtml

O Homúnculo de Penfield e a Semiologia

Por Daniel Espíndola Ronconi Estudante de Graduação em Medicina da UFPB / Aluno do Programa Institucional de Voluntários de Iniciação Científica (PIVIC/UFPB) Resumo

Desenvolvido na década de 1940, o homúnculo de Penfield revolucionou o raciocínio clínico da neurologia moderna. Através de um mapeamento do córtex cerebral, foi possível representar diversas regiões do corpo em sua superfície relacionando-as diretamente com suas funções, tornando, assim, a neurosemiologia clínica mais eficiente. Palavras-chave: Neurologia, diagnóstico, cérebro. Em meados dos anos 1940, o neurocirurgião canadense Wilder Penfield (1891-1976) estava diante de centenas de pacientes com epilepsia intratável clinicamente. Ao perceber que seus pacientes experimentavam uma aura antes das crises, pensou que se pudesse induzi-las, através de uma leve estimulação elétrica no córtex cerebral, encontraria, assim, o foco da crise epiléptica e sua remoção levaria à cura. Utilizando apenas anestesia local, os pacientes eram mantidos conscientes enquanto Penfield abria seus crânios, localiza os focos epileptogênicos e os removia. Ele aproveitava para estimular outras regiões do parênquima e solicitava que o paciente descrevesse o que estava sentindo. Penfield ficou surpreso com o resultado, pois além de alguns efeitos esperados (motores e sensoriais), os pacientes forneciam respostas cognitivas complexas, envolvendo vários sentidos, como visão e audição, que representavam memórias de fatos passados.

Dando continuidade a suas investigações, Penfield passou a identificar as relações de algumas áreas do córtex cerebral com as diversas regiões do corpo humano, concluindo que havia uma proporcionalidade do tamanho destas áreas corticais com as funções periféricas (como precisão do movimento muscular ou densidade de receptores na superfície do corpo). Com isso, foi possível desenvolver um mapa cerebral no qual diferentes regiões corporais eram representadas no córtex, porém de uma forma diferente (tamanho e disposição) de como eram encontradas no corpo, idealizando o famoso homúnculo (tanto sensorial quanto motor). O homúnculo aparecia, então, como homem deformado, com algumas regiões maiores (muito maiores!) e outras menores do que eram na realidade.

Sabbatini (1998) afirma sobre o homúnculo que

No homúnculo motor, a região correspondente à boca e à língua ocupava uma área muito grande do córtex motor, assim como a do polegar e dos dedos da mão (regiões de movimentos complexos e muito finos), ao passo que a região correspondente às nádegas, pernas etc., ocupavam uma área relativamente muito menor (por terem movimentos mais grosseiros). No homúnculo sensorial, os lábios e as bochechas e as pontas dos dedos eram as que apareciam com maiores áreas, uma vez que são as mais sensíveis do nosso corpo, por terem mais sensores por centímetro quadrado que qualquer outra área do corpo, e ocupando, portanto, uma área desproporcionalmente maior do córtex.

E qual a importância do homúnculo de Penfield para a investigação semiológica? Ora, se há uma correspondência de regiões do córtex motor e sensitivo com áreas do corpo, fica mais fácil diagnosticar a topografia de lesões/distúrbios cerebrais a partir da anamnese e do exame físico. Assim, é necessário conhecer a disposição do homúnculo no córtex para que, diante de um exame físico alterado, possa ser feita a correlação clínico-semiológica. Na figura 1 é possível ver a disposição do homúnculo, tanto no córtex motor, quanto no sensorial.

Figura 1- Disposição do Homúnculo de Penfield no córtex sensorial e no córtex motor. Diante de um paciente com déficit motor em membros inferiores, deve-se pensar em uma lesão na porção mais sagital paramediana; diante de uma paralisia facial central, pensa-se em lesão da região mais lateral do córtex. A mesma correlação pode ser feita para pacientes com déficits sensitivos. A importância de conhecer a disposição do homúnculo não reside apenas nesse ponto. Diante de um paciente com suspeita clínica de acidente vascular cerebral (déficit motor ou sensitivo súbito, sem qualquer oura causa aparente [NITRINI, 2003]), é imprescindível para que se torne possível diagnosticar qual o ramo arterial envolvido no processo. Observe-se a figura 2. Nesta, vê-se que cada artéria cerebral é responsável por um território cortical e que, se sobrepormos a esta imagem a do homúnculo, perceberemos que, de certa forma, cada artéria é responsável pela “irrigação” de uma parte do corpo.

Fig. 2. Irrigação arterial do cérebro dividida conforme o território vascularizado por cada uma das três principais artérias do cérebro (A. cerebral anterior; A. cerebral média e A. cerebral posterior). Fonte: Foto Search: www.fotosearch.com/LIF119/cbraiart/ Imagine-se o seguinte caso: uma paciente, sexo feminino, 65 anos, chega ao consultório com história de déficit motor súbito grau III em membro inferior direito há cinco dias e que o paciente percebeu quando acordou, pela manhã. Não havia, na história clínica, qualquer outro fato que pudesse explicar a sua queixa. Qual seria a principal hipótese diagnóstica? E qual seria o território vascular acometido? Déficit súbito, sem outro dado que possa explicá-lo, devemos pensar em etiologia vascular e, pela epidemiologia, em acidente vascular encefálico (AVE). Ao se olhar o homúnculo de Penfield vê-se que o membro inferior localiza-se na região sagital paramediana e que esta região faz parte do território vascular da artéria cerebral anterior. Assim, provavelmente trata-se de um AVE isquêmico que afetou a artéria cerebral anterior ou um de seus ramos do lado esquerdo, uma vez que o déficit é no membro inferior direito. Mais do que um desenho bizarro, o homúnculo desenvolvido por Penfield foi e continua a ser uma importante arma para o desenvolvimento do diagnóstico clínico em muitas enfermidades neurológicas. Em uma medicina cada vez mais baseada em exame complementares e pouco raciocínio, a exatidão do homúnculo é um dos muitos motivos que faz com que a clínica neurológica seja apaixonante. Referências GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. São Paulo: Elsevier, 2006. NITRINI, R. ; BACHESCHI, L. A. A Neurologia que todo médico deve saber. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2003. PENFIELD, W.; RASMUSSEN, T. The Cerebral Cortex of Man: A Clinical Study of Localization of Function. JAMA. 206(2): 380, 1968. PORTO, C. C. Semiologia Médica. 5a. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. SABATTINI, R.M.E. A história da estimulação elétrica cerebral. Revista Cérebro & Mente, 18, Jun/Ago, 1998.

Imagem inicial desta postagem: Wilder Penfield http://blog.m3.com/neurosurgeons/20070926/Homuncle_de_Penfield

A região lombar

Na sua face posterior, os rins projetam-se topografica-mente na região lombar.

A região lombar é limitada superiormente pela décima segunda costela, mais exatamente pelos ligamentos arqueados e laterais; lateralmente, limita-se pela borda do quadrado lombar; inferiormente, é limitada pela crista ilíaca e medialmente, pelos corpos vertebrais. Os músculos desta região podem ser divididos em três grupos principais: o 1º grupo, médio, localizado no plano esquelético, consiste no quadrado lombar e na aponeurose posterior do transverso do abdome; o 2º, um grupo mais posterior, localizado por trás do quadrado lombar e do transverso, é composto pela porção lombar dos músculos do dorso; o 3º grupo, anterior, localiza-se na frente do quadrado lombar, sendo representado pelo músculo psoas. Os rins estão localizados em ambos os lados da coluna lombar, e estão rodeados por um coxim de gordura que contribui para sustentar esses órgãos. Na face posterior, os rins estão próximos dos músculos lombares e do psoas. Mas existe uma área, chamada quadrilátero Grynfelt, composta por gordura e por uma fáscia fina, que separa os rins dos planos musculares mais superficiais.

Anatomia da pele

Do ponto de vista anatômico, a pele é constituída por três camadas diferentes: epiderme, a mais superficial, cobre a pele como um "verniz", sendo pouco absorvente, mas protege o organismo das influências do meio exterior; derme, de natureza conjuntiva, onde se encontram vasos, nervos, glândulas e folículos pilosos; hipoderme, também chamada de tecido celular subcutâneo ou panículo adiposo, é mais profunda e nela se localiza a rede infradérmica de vasos e de nervos.

O conhecimento da histologia da pele é de fundamental importância no estudi da patologia do sistema cutâneo e para o entendimento da semiogênese de múltiplas afecções. A epiderme é formada por 3 camadas: camada germinativa ou basal, que contém 2 tipos de células, basais e melanócitos (estas últimas, também chamadas células dendríticas, produzem pigmento melânico, de importâancia fundamental na coloração da pele); camada malpighiana, constituída por 6 a 8 camadas de células poliédricas; camada granulosa ou de Langerhans, mais espessa nas zonas das camadas córneas (palma das mãos, planta dos pés) e vai afinando, até desaparecer onde a pele é muito fina; extrato lúcido, a primeira fileira da camada córnea, é a camada que ativa a queratinização (rncontra-se nas regiões palmar e plantar); camada córnea, constituída por células mortas dispostas em finas lâminas superficiais contendo queratina; camada de descamação, é a parte mais superficial da pele em constante esfoliação. As mucosas são constituídas essencialmente por revestimento epitelial simples ou estratificado e por tecido conjuntivo (córion). A epiderme é desprovida de vasos. A derme é uma formação conjuntiva composta por uma parte superficial que orna as papilas (corpo papilar) constituída por fibras colágenas, rica em vasos, fibras elásticas e de outra mais profunda, o córion, que constitui o couro dos animais. No córion, o tecido é formado por fibras mais apertadas e, por isso, apresenta resistência especial que o diferencia do corpo papilar. A hipoderme ocupa o plano mais profundo e é formada por tabiques conjuntivos, entremeados de fibras elásticas, em cujas malhas há células adiposas, que aumentam na obesidade.