Primeira Anamnese: Ótimo Começo II

Primeira anamnese realizada por Matheus Souza, aluno do quarto período do curso de Medicina da UFPB no Módulo de Semiologia Médica

IDENTIFICAÇÃO

        Homem, 36 anos, masculino, branco, em união estável, agricultor, natural de... e procedente de..., usuário apenas do Sistema Único de Saúde.

          QUEIXA PRINCIPAL

Tossindo muito há nove dias.

          HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Paciente refere tosse crônica produtiva com expectoração espessa, purulenta, fétida e sem sangue há cerca de 10 anos, que se iniciou sem motivo aparente e tem tido curso recorrente com intervalos de melhora indefinidos. Esta tosse vinha acompanhada de dispneia com "chieira", cujo som parecia com o "choro de rato novo", cefaleia, dor torácica em aperto e de intensidade 6 (1 a 10) em ambos hemitórax e que não irradia, além de febre súbita e de curta duração. Há dois meses, o paciente foi medicado para tuberculose, e ele declarou tomar uma dose de quatro comprimidos ao dia às 7 horas da manhã, porém não soube especificar os nomes dos medicamentos. No entanto, ele relata não ter obtido melhora. Há nove dias houve agravamento repentino, levando-o ao internamento, que se estende há sete dias no Hospital Universitário.

O paciente declara que a tosse surge e piora com o esforço físico e com decúbito lateral, seja esquerdo ou direito. Ocorre melhora parcial da tosse quando se deita em decúbito dorsal e quando toma Ambroxmel. Para a dor, o paciente tem se automedicado com dipirona, paracetamol e Buscopan durante momentos de crise, relatando melhora parcial. O paciente não soube referir as doses.

Realizou hemograma, exame da creatinina e ureia, teste de VDRL, exame de urina e de fezes, exames de ferro e de função hepática, pesquisa de BAAR em exame de escarro e raios-X do tórax após a atual internação. Todos estes exames foram inalterados ou negativos, com exceção dos raios-X, que mostrou infiltrado parenquimatoso intersticial e alveolar, comprometendo os campos pulmonares inferiores, um pouco mais acentuado a direita, além de lesão cavitária no lobo superior esquerdo, sugerindo pneumopatia inflamatória infecciosa específica (tuberculose) [mostrou laudo].

O paciente afirma que a tosse apresenta melhora, mas precisou se afastar de seu trabalho e tem anorexia intensa, relatando, então, perda de 26 kg no último ano, astenia e fraqueza nas pernas.

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

- Sintomas gerais: refere perda de 26 kg em 1 ano, febre, calafrios, astenia, sudorese e anorexia.

- Pele e fâneros: refere sensibilidade à exposição solar. Mas nega prurido, lesão cutânea, alopecia, alterações da pele, anormalidades nos pelos e na aparência ungueal.

- Cabeça e pescoço: dor de cabeça temporofrontal durante crise de tosse, cervicalgia, nega movimento limitado do pescoço, pulsações anormais e tumorações cervicais.
- Olhos: nega alterações oculares, incluindo: dor ocular, alteração na acuidade visual, diplopia, fotofobia, lacrimejamento, secreção conjuntival, prurido, inchaço, ardência, hiperemia ocular, escotomas visuais, visão turva, sensação de olho seco, sensação de corpo estranho, alucinações visuais, nistagmo, fotopsias.

- Ouvidos: nega otalgia, otorreia, otorragia, transtorno na acuidade auditiva, zumbido, uso de aparelho auditivo, exposição a ruídos ambientais excessivos, má higiene.

- Nariz e seios da face:  refere dor na região nasomaxilar, rinorreia aquosa e rinolalia. Mas nega prurido nasal, espirros, obstrução nasal, alterações de olfato, cacosmia, parosmia, epistaxe e gota pós-nasal.

- Cavidade oral: refere odontalgia recorrente. Mas nega sialose, halitose, dor na glândula salivar, glossalgia, dor na articulação temporomandibular, trismo, ulcerações ou sangramentos, xerostomia.

- Garganta: refere pigarro e ronco. Mas nega dor de garganta, odinofagia, disfagia alta e alterações na voz.

-  Mamas: nega mastalgia, nódulos, ginecomastia, secreção mamilar.

- Respiratório: refere dor torácica em aperto em ambos hemitórax que não irradia relacionada a uma tosse produtiva de alta frequência e intensidade, chieira bilateral com sibilância durante dispneia, expectoração mucopurulenta verde e espessa, dispneia súbita ao esforço físico e ao deitar de lado, vômica, mas nega hemoptise.

- Cardiovascular: refere dispneia de pequenos esforços, dispneia paroxística noturna. Mas nega dor cardiovascular, precordialgia, palpitação, síncope, cianose, edema, claudicação intermitente, veias varicosas e úlceras na perna.

- Digestório: refere epigastralgia, pirose e eructação pós-alimentar, soluços isolados. Nega dor retroesternal, disfagia baixa e regurgitação. Nega dor abdominal, hérnias e tumorações, alterações do hábito intestinal e aspecto das fezes, náusea, êmese, hematêmese, dispepsia, icterícia, diarreia, esteatorreia, distensão abdominal, flatulência, melena, hematoquezia, tenesmo evacuatório, obstipação intestinal, sangramento anal e prurido anal.

- Rins e vias urinárias: nega dor lombar, vesical ou perineal, estrangúria, incontinência, modificação do jato urinário, eliminação de cálculos durante a micção, gotejamento terminal, urina com mal cheiro, alterações de cor, aspecto, volume e ritmo urinário.

- Genital: nega dor, lesão, nódulo testicular, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunção erétil, ejaculação precoce, ausência de ejaculação, anorgasmia, diminuição de libido, ausência de uso de preservativos e exames recentes de próstata ou PSA.

- Sistema hematopoietico: nega palidez e hemorragias.

- Endócrino: nega dor, nódulo, bócio, alterações morfológicas, aumento de peso, fácies anormais, acúmulo de gordura localizada,  hiperpigmentação.

- Coluna, ossos articulações e extremidades: refere dor lombossacral, rigidez pós-repouso e crepitação articular no ombro esquerdo. Nega artralgias, dor em tendão ou bursa, deformidades ósseas, sinais inflamatórios e limitação de movimento.

- Músculos: refere fraqueza muscular, dificuldade para andar ou subir escadas e espasmos musculares. Nega atrofia muscular e câimbras.

- Sistema nervoso: refere tontura e leve tremor nas pernas ao esforço. Nega obnubilação, coma, vertigem, convulsão, epilepsia, ausências, amnésia, distúrbios de marcha, sono, motricidade, sensibilidade ou de qualquer função cerebral superior.

- Psiquismo: nega distúrbios de consciência, níveis de atenção, orientação, pensamento memória comportamentais, alteração na vontade e humor, choro constante.

ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS

- Condições de gestação e nascimento: a gestação foi acompanhada de pré-natal e não teve viroses, o parto foi transvaginal, eutócico e a termo, com assistência obstétrica. O paciente nasceu normal, e é o mais novo de 5 irmãos.
-Desenvolvimento neuropsicomotor: não referiu alterações ou anormalidades no desenvolvimento de sua dentição, nem no desenvolvimento de suas habilidades neuropsicomotoras.

- Imunizações: o paciente não recorda suas imunizações da infância, mas refere ter feito muitas imunizações durante  sua vida, porém não soube especificar quais.

-Desenvolvimento sexual e reprodutivo: paciente relata início da puberdade aos 13 anos e primeira relação sexual aos 16 anos, é heterossexual e refere vida sexual ativa apenas com a parceira, com uso ocasional da camisinha.

     ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS

- Doenças da infância: paciente refere ter tido sarampo e caxumba e não soube referir as outras.

- Doenças na vida adulta: o paciente nega histórico de hepatite, malária, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, asma, doenças sexualmente transmissíveis, cardiopatia, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, acidente vascular encefálico e epilepsia.

- Antecedentes alérgicos: o paciente nega qualquer tipo de alergia.

- Antecedentes cirúrgicos: o paciente nega qualquer tipo de cirurgia.

- Antecedentes traumáticos: o paciente nega qualquer tipo de traumatismo.

- Hospitalizações anteriores: nega qualquer internação anterior.

- Hemotransfusões: paciente nega qualquer tipo de transfusão.
- Drogas ilícitas, anabolizantes ou anfetaminas: paciente nega uso de qualquer dessas drogas.

- Medicamento de uso contínuo: o paciente tem usado Buscopan, dipirona, paracetamol para alívio da dor e Ambroxmel para alívio dos sintomas relacionados à tosse. Ele afirma ter comprado sem recomendação médica.

     ANTECEDENTES FAMILIARES

- Mãe: morreu devido a alguma cardiopatia aos 76 anos.

- Pai: morreu devido a acidente vascular encefálico aos 84 anos.

- Irmão: morreu devido a alguma cardiopatia com 43 anos de idade.

- Tia: uma de suas tias é hipertensa.

- Cônjuge: 35 anos, saudável sem doenças aparentes.

-Outros antecedentes: família há casos de enxaqueca, hipertensão arterial,doenças arteriais coronarianas, acidente vascular encefálico, úlceras, colelitíase. Porém não há casos de diabetes, tuberculose, câncer, alergias e dislipidemias. Paciente refere não ter problemas do lar e afirma ter casos de alcoolismo na família.

      ANTECEDENTES SOCIAIS

- Condições de habitação e higiene: mora em casa de tijolo em zona rural, com 3 quartos, com saneamento básico, esgoto e água encanada, trata a água que consome e costuma botar fogo no lixo.

- Condições de alimentação: paciente relata rica dieta sem aparente insuficiência de carboidratos, proteínas, gorduras e vitaminas, que porém, tem sido reduzida ao longo do agravamento da doença. Refere ingerir cerca de uma ou mais garrafas de água por dia. Sua acompanhante declara se preocupar em moderar o sal em sua comida.
- Nível de instrução: primeiro grau incompleto.

- História ocupacional: agricultor, trabalha no roçado, 8 horas por dia, sente-se sobrecarregado fisicamente ao fim do dia, mas não se sente pressionado ou estressado.

- Religião: católico.

- Fonte e renda familiar mensal: a fonte de renda vem do auxílio doença há 10 anos e do bolsa família, somando uma renda de 700 reais ao mês.

- Relações interpessoais: paciente refere haver brigas na família em relação a herança. Declara que não tem muitos amigos, mas não se sente isolado nem sozinho.

- Problemas psicossociais: o paciente refere que está feliz devido ao fato de não trabalhar e dedicar a vida ao lazer. Declara-se conformado pela morte do pai e do irmão. Tem boas expectativas sobre sua alta e melhora da doença.

- Tabagismo: refere nunca ter fumado.

- Consumo de álcool: refere tomar 1 garrafa por dia atualmente e ter bebido a primeira vez aos 12 anos de idade.

- Hábitos relacionados a parasitoses: refere banho de rio, açude e lagoa quando lavava cavalos há muito tempo atrás e contato com cães. Nega ter tido contato com triatomíneo.

- Atividade física: nega qualquer tipo de atividade física desde quando a tosse e dor torácica se agravaram.

- Sono: costuma dormir 8 horas por dia e em dias de "fraqueza" costuma dormir o dia quase todo.

- Entretenimento: o paciente refere que seu lazer consiste em beber.

- Viagem para zonas endêmicas: só viajou para esta cidade por causa da busca de tratamento.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS BASEADAS NA ANAMNESE

- Topográfica: Sistema respiratório
- Sindrômica: Síndrome respiratória - Infecciosa, cavitária, supurativa
- Etiológica: Tuberculose; abscesso pulmonar; pneumoconiose; bronquiectasia
- Secundários: Síndrome consumptiva


EXAMES COMPLEMENTARES - Raios-X do tórax em PA e broncoscopia.

- Diagnóstico definitivo: Aspergiloma pulmonar (colonização intrapulmonar pulmonar aspergilar)

O paciente assinou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido permitindo a publicação de sua anamnese e exames.