15 de setembro de 2019

Bioética: Passado, Presente e Futuro

Rilva Lopes de Sousa Muñoz

A ética é uma disciplina filosófica referente às noções do que é bom e ruim, certo e errado. Bioética é a aplicação da ética no campo das ciências da vida. Os profissionais da ética e da bioética fazem perguntas relevantes para a reflexão dos profissionais da saúde, autoridades, pensadores de políticas públicas, personalidades da academia e da sociedade como um todo. Os bioeticistas fazem mais perguntas do que fornecem respostas.
Lopes (2014) destacou, em seu artigo "Bioética: Uma breve história - de Nuremberg (1947) a Belmont (1979)", uma frase de Epiteto (55-135 dC), filósofo estoico que viveu no início da era cristã, que diz: “Primeiro, aprenda o significado do que você diz, e só então diga”. O referido autor comenta que existem termos que parecem simples, mas quando se deseja defini-los, surge uma certa confusão, mostrando também que Santo Agostinho (354-430 d. C.) falou sobre isso, a propósito do tempo, quando questionou, em sua obra "Confissões": “O que é o tempo?’ Ele refletiu, surpreso, e disse: “Que é, pois, o tempo? Se ninguém me pergunta, eu sei; mas se me perguntam, e quero explicar, já não sei.” (LOPES, 2014). Então, questiona-se, em analogia à pergunta desse filósofo: o que é a Bioética e  que esta nova disciplina aportou ao corpo de conhecimentos humanísticos? Por outro lado, quem se qualifica como “bioeticista”?
Quando Hipócrates escreveu sua máxima primum non nocere ("primeiro, não faça mal"), ele estava lidando com um dos principais problemas ainda enfrentados pela medicina: o papel e o dever do médico. Com o advento da ciência no século XVII, surgiu um campo acadêmico para refletir não apenas as questões importantes e antigas levantadas pela prática da medicina, mas também os problemas éticos gerados pelo rápido progresso na tecnologia e na ciência. Quarenta anos após o surgimento desse campo, a Bioética agora reflete as profundas mudanças na medicina e nas ciências da vida.
A difusão e o impacto na sociedade e no cotidiano da vida humana da tecnologia levaram a uma crescente conscientização de que ciência e tecnologia não podem ser consideradas acima ou além do domínio dos julgamentos de valor e, portanto, da ética. Foi assim que a Bioética surgiu em resposta ao desconcertante desenvolvimento pós-guerra, empreendimentos em biologia, medicina e biotecnologia. Até agora, os historiadores não têm pesquisado neste campo. A maioria dos registros sobre o “nascimento” da Bioética foi escrita pelos próprios bioeticistas ou por cientistas sociais, alguns dos quais tornaram-se bioeticistas.
Os bioeticistas fazem perguntas no contexto da medicina moderna e da saúde. Eles se valem de uma visão pluralista de tradições, tanto seculares quanto religiosas, para gerar discursos civis sobre questões controversas de diferença moral e outras com as quais a maioria das pessoas concorda. Eles fomentam o conhecimento público e a compreensão da filosofia moral e dos avanços científicos na área da saúde. Eles observam como a tecnologia médica pode mudar a maneira como experimentamos o significado de saúde e doença e, finalmente, a maneira como vivemos e morremos.
  A bioética é multidisciplinar. Combina filosofia, teologia, história e direito com medicina, enfermagem, política de saúde e humanidades médicas. Insights de várias disciplinas são trazidos para a interação complexa da vida humana, ciência e tecnologia. Embora suas questões sejam tão antigas quanto a humanidade, as origens da bioética como um campo são mais recentes e difíceis de capturar em uma única visão. Wilson (2013) considera que existe uma relutância dos historiadores em se envolver com a Bioética, com base em uma leitura incorreta do campo, que é apenas redutível à ética aplicada, e se ignoram suas perspectivas históricas. Os historiadores acreditam que sua tarefa é recuperar a vida de indivíduos, culturas ou grupos sociais do passado e não se sentem à vontade em extrapolar isso para o presente, uma vez que a Bioética é uma disciplina recente. Contudo o mesmo autor considera que a Bioética, como um ponto de encontro interdisciplinar, deveria interessar aos historiadores, que poderiam contribuir com os debates bioéticos sob uma nova perspectiva. Os historiadores consideram que descontextualizar a ética na medicina seria crucial para ajudar os bioeticistas a adquirir autoridade profissional e pública. 
Historiadores da ciência e da medicina documentaram questões morais associadas a práticas médicas e biológicas específicas - por exemplo, experimentos envolvendo seres humanos, vivissecção, vacinação compulsória, aborto e transplante de órgãos - mas poucos têm procurado se envolver com a bioética. A única colaboração real ocorreu no final da década de 1970, quando vários historiadores americanos discutiram o contexto histórico das questões éticas contemporâneas em revistas e instituições bioéticas (WILSON 2013).
Uma cronologia de alguns eventos marcantes mostra a década de 1970 como a do florescimento da Bioética. As primeiras instituições bioéticas do mundo foram o Hastings Center e o Kennedy Institute of Ethics, fundados em 1969 e 1971, respectivamente. O primeiro de uma série de leis federais e comissões de bioética foi criadao nos Estados Unidos em 1974, dando origem ao influente Relatório Belmont, que resumiu os princípios fundamentais e diretrizes promulgadas para experimentação em seres humanos, e que ficou pronto em 1978. O mesmo ano de 1978 trouxe a importante The Encylopedia of Bioethics. A visão de que a Bioética era uma forma de ética aplicada foi lançada em 1979 no livro de Tom Beauchamp e James Childress, “Principles of Biomedical Ethics”, texto fundamental, publicado em 1979 e que ajudou a afiançar a operacionalidade do "principialismo", a ideia de que os princípios éticos "universais" poderiam levar à resolução de casos moralmente complexos. Beauchamp e Childress alegaram que os problemas éticos poderiam ser resolvidos através da aplicação de quatro princípios: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça.
Portanto, institucionalmente, a Bioética é um produto da década de 1970. Mas as influências para seu surgimento são históricas, vêm de mais longe no tempo. De fato, a ascensão de a Bioética carrega um marcador sistêmico da história americana, implicando um impulso sociocultural que remonta à fundação da nação. Como seus análogos históricos, bioeticistas fundadores expressaram profunda preocupação com os avanços tecnológicos irrestritos na área biomédica, pelos cientistas que constituíam parte de elite que celebra os indicadores de “progresso”, incluindo o progresso tecnológico, industrial e até o que alguns chamam de “revolução biológica” (STEVENS, 2014).
A raiz mais contemporânea da Bioética está fundamentada nas décadas de 1950 e 1960. Os turbulentos anos 1960 e seus legados marcantes de desafios à autoridade (por exemplo, ativismo dos direitos civis, protestos contra a guerra do Vietnã, ambientalismo, feminismo de segunda onda, direitos dos pacientes) foram altamente influentes na ascensão e institucionalização da bioética. 
Eles apontam também para o impacto da conscientização humana, os escândalos experimentais no pós-guerra, os infames casos de pesquisas com infração ética grave, como os de Willowbrook e de Turskegee, assim como às revelações de Henry Beecher em 1966 sobre 22 casos de estudos realizados no período pós-guerra que continham violações éticas importantes.
Os três principais conjuntos de fatores que concorreram para o surgimento e desenvolvimento da Bioética foram os seguintes:
(a) os dilemas e escândalos envolvendo a pesquisa biomédica, mesmo após terem sido firmados, na comunidade científica internacional, os princípios para regular a pesquisa com seres humanos, a partir da Declaração de Helsinki, e após o Julgamento de Nuremberg - exemplos emblemáticos de pesquisas que infringiram gravemente a dignidade humana e a ética foram:

- Estudo Tuskegee de sífilis não-tratada em homens negros, um projeto desenvolvido pelo Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos ao longo de 40 anos (1932-1972);

- Estudo em que médicos infectaram, propositadamente, com o vírus da hepatite B, cerca de 700 a 800 crianças com retardo mental, com o objetivo de desenvolver uma vacina;

- Estudo em que pesquisadores injetaram células hepáticas cancerígenas em vinte e dois pacientes idosos e senis em 1964 com o propósito de aprender mais sobre a relação do sistema imunitário com o câncer.

(b) o rápido progresso científico na área biomédica: os grandes e vertiginosos avanços científico-biotecnológicos aliados à ausência de uma postura ética em relação ao uso dos recursos biológicos vieram demonstrar que a ciência nem sempre se faz a favor da pessoa - as normas éticas tradicionais tornaram-se insuficientes e, por vezes, inadequadas, para a atualidade

c) A ampla mobilização da sociedade civil organizada, em particular a norte-americana, em torno da transformação dos valores sociais no Ocidente - A bioética é um produto típico da cultura da segunda metade do século XX, quando movimentos sociais marcaram sua participação ativa na discussão da agenda do bem-estar humano, tais como liberdade, segurança, saúde e distribuição de recursos materiais.

Também foram importantes os dilemas relacionados à assistência médica, como ocorreu na criação do Comitê de Seleção de Hemodiálise de Seattle – “God Commission”).

Por outro lado, eventos mais gerais também foram propulsores do surgimento e desenvolvimento da Bioética. O desenvolvimento da bomba atômica, por exemplo, também implicou no surgimento de uma política da dimensão não neutra da ciência. A bomba atômica fez muitos cientistas questionarem os usos da pesquisa científica. Outros fatores ligados à II Guerra Mundial, de forma semelhante, representaram marcos profundos na base sobre a qual se erigiu a Bioética. 
Qual a influência da analogia nazista para os recentes debates médicos sobre a eutanásia? A história da eugenia estaria sendo revivida nas modernas tecnologias genéticas? E o que a história trágica da talidomida e sua recente reintrodução para novos tratamentos médicos nos dizem sobre como os governos resolvem dilemas éticos? São questões inquietantes que inevitavelmente remetem ao que já foi vivido no passado em relação aos funestos eventos da II Guerra.
No sentido dessas questões, a Bioética na perspectiva histórica mostra como a compreensão da História da Medicina ainda hoje desempenha um papel relevante na pesquisa e no pensamento  político na atualidade. Os pesquisadores passaram a ser vistos como o "Dr. Frankenstein", pois poucos haviam se disposto a alertar o público sobre os riscos morais de engenharia genética humana. O segundo exemplo histórico diz respeito ao debate público que se seguiu na década de 1970, quando começaram a se instituir medidas heroicas para neonatos prematuros ou com deficiências (STEVENS, 2014). 
Aparentemente, todos os dias a sociedade enfrenta um novo desafio ético levantado por uma inovação científica. Engenharia genética humana, pesquisa com células-tronco, transplante de face, biologia sintética - todos eram ficção científica apenas algumas décadas atrás, mas agora são todos realidade. Como a sociedade decide se essas tecnologias são éticas? Por décadas, os bioeticistas profissionais serviram como mediadores entre um público ocupado e de tomadores de decisão, ajudando as pessoas a entender suas próprias preocupações éticas, estruturando argumentos, desacreditando alegações ilógicas e levantando questões promissoras. Esses bioeticistas operam em vários locais, como a tomada de decisões em hospitais, instituições que realizam pesquisas com seres humanos e a recomendação de políticas éticas ao governo. Contudo, os formuladores de políticas estão menos inclinados a seguir o conselho de profissionais da Bioética, pois muitos debates bioéticos simplesmente se tornaram políticas partidárias com duelos de bioeticistas conservadores e progressistas (EVANS, 2012).
 Embora essa crise esteja contida na tarefa de recomendar ética ao governo, existe o risco de que ela se espalhe para as outras tarefas conduzidas pelos bioeticistas. Os debates sobre Bioética foram originalmente dominados por teólogos, mas passaram a ser desenvolvidos posteriormente pelos profissionais emergentes da Bioética, devido ao envolvimento sutil e lento do governo como principal consumidor de argumentos bioéticos. No entanto, após a década de 1980, as opiniões do governo mudaram, fazendo argumentos bioéticos não parecerem tão legítimos. 
O transplante de órgãos, a diálise renal, os respiradores e as unidades de terapia intensiva (UTI) possibilitaram um nível de atendimento médico nunca antes alcançável, mas esses avanços também levantaram dilemas éticos assustadores que o público nunca havia sido forçado a enfrentar anteriormente, como quando iniciar admitir um doente em uma UTI ou quando tratamentos como diálise podem ser suspensos. O advento da pílula contraceptiva e as técnicas seguras para realizar abortos também aumentaram os dilemas éticos. Ao mesmo tempo, as mudanças culturais colocaram uma nova ênfase na autonomia e nos direitos individuais, preparando o terreno para um maior envolvimento do público e controle sobre os cuidados e tratamentos médicos. 
Os debates públicos sobre o aborto, a liberdade contraceptiva e os direitos dos pacientes ganharam força, e a Bioética tornou-se uma área legítima de atenção acadêmica. As mudanças culturais colocaram uma nova ênfase na autonomia e nos direitos individuais, preparando o terreno para um maior envolvimento e controle do público sobre os cuidados e tratamentos médicos. 
Nos seus primeiros anos, o estudo de questões bioéticas foi realizado por  autores de departamentos universitários tradicionais de religião ou filosofia. Esses estudiosos escreveram sobre os problemas gerados pela nova medicina e tecnologias da época, mas não faziam parte de uma comunidade discursiva que poderia ser chamada de campo acadêmico. Estudiosos individuais, trabalhando isoladamente, começaram a legitimar questões bioéticas como questões que merecem rigoroso estudo acadêmico. Mas a bioética se solidificou como um campo somente quando se alojou em instituições dedicadas ao estudo dessas questões. 
A Bioética acadêmica nasceu com a criação do primeiro "centro de bioética" mas, ironicamente, a Bioética acadêmica surgiu por meio da criação de uma instituição que não fazia parte da academia tradicional. A primeira instituição dedicada ao estudo de questões bioéticas foi um centro independente de bioética, propositadamente removido da academia com suas rígidas demarcações de estudo acadêmico. A instituição foi o Hastings Center, fundado pelo filósofo e teólogo Daniel Callahan, juntamente com o psiquiatra Willard Gaylin, que criaram a instituição para ser um centro interdisciplinar dedicado exclusivamente ao estudo sério de questões bioéticas. Com os departamentos acadêmicos funcionando como ilhas dentro de uma universidade, parecia que um trabalho verdadeiramente interdisciplinar era impossível. O Hastings Center foi fundado para criar um espaço intelectual para o estudo dessas questões importantes sob múltiplas perspectivas e áreas acadêmicas. 
A segunda instituição que ajudou a solidificar o campo da Bioética foi o Kennedy Institute of Ethics, inaugurado na Universidade de Georgetown em 1971. Os fundadores tinham objetivos semelhantes aos do Hastings Center, apesar de colocarem seu centro na academia tradicional. Enquanto alojado fora de quaisquer departamentos acadêmicos em particular, o Instituto Kennedy parecia mais um departamento tradicional, oferecendo programas de graduação e estabelecendo nomeações de professores segundo um modelo universitário.
A partir desse começo modesto, o campo da Bioética explodiu, com dezenas de universidades seguindo o exemplo, criando instituições cuja única função era o estudo de questões bioéticas. Seu crescimento foi impulsionado pelo surgimento de novas tecnologias, como o coração artificial e a fertilização in vitro, além de novos desafios, como o do HIV/AIDS. A Bioética está agora permanentemente no mapa acadêmico e no discurso público.
A Bioética continuará a se expandir e a ser considerada importante porque as ciências biológicas continuarão seu vertiginoso desenvolvimento. Políticas éticas serão necessárias em todas as instituições. Códigos e leis, nacionais e internacionais, políticas e profissionais, precisarão ser desenvolvidos e, em seguida, continuamente aprimorados e atualizados. Não há fim à vista para novos papéis para os profissionais que conhecem a Bioética. 

Referências
Evans JH. The History and Future of Bioethics: A Sociological View. Oxford Scholarship Online, 2012

Lopes AG. Bioethics – a brief history: from the Nuremberg code (1947) to the Belmont report (1979). Rev Med Minas Gerais 2014; 24(2): 253-264 2

Wilson D. What can history do for bioethics? Bioethics 2013; 27(4):215-23

Stevens MLT. The History of Bioethics: Its Rise and Significance.  Reference Module in Biomedical Research, 3rd edition. San Francisco State University: San Francisco. Disponível em: https://pdfs.semanticscholar.org/411c/465786abd8240a3b6e2745df1c9338f22c79.pdf


Imagem: https://www.europewatchdog.info/en/international-treaties