24 de setembro de 2019

História da Bioética: Questões Propostas


DEVOLUTIVA COM EXPLICITAÇÃO DE EXPECTATIVAS DE RESPOSTAS PARA OS ALUNOS DO MÓDULO "HISTÓRIA DA MEDICINA E DA BIOÉTICA

1- Visualize a figura que se encontra no topo da presente postagem e escreva sobre o que compreendeu a partir desta ilustração (Fonte: Dr. Craig Klugman*).
Estudar a história do desenvolvimento de códigos de ética nos fornece um meio de entender como outras sociedades enfrentaram questões éticas. Isso requer uma apreciação dos aspectos sociais, culturais, econômicos e políticas do passado, do presente e, hipoteticamente, do futuro, o que a maioria da turma fez.
Nestes quase 20 anos do século XXI, já são desmesuradas as diferenças em relação a todos os séculos anteriores. No passado, cada sociedade definiu suas expectativas de comportamento médico com base nas crenças religiosas, o que foi um aspecto destacado pela maioria dos alunos.
Isso começou a mudar quando houve a separação entre Igreja e Estado ao final da Idade Média. Na Idade Moderna, começaram a surgir códigos de ética e houve a consolidação da profissionalização médica na Europa.
Como resultado dos avanços científicos no conhecimento médico durante o Renascimento e o Iluminismo, o treinamento e a prática médica gradualmente começaram a se profissionalizar e reivindicar o direito à autorregulação. Isso levou à criação dos primeiros códigos formais de ética, como o de Thomas Percival (século XVIII).  No mesmo século, o filósofo iluminista Immanuel Kant ajudou a proporcionar avanços científicos com seus pensamentos quanto a  mudanças nas atitudes morais das sociedades, uma vez que infere a importância de se pensar racionalmente e se entende que a moral deve vir deste pensamento racional. É imperativo fazer o que é certo, porque aquilo é o certo a se fazer. Assim, a filosofia moral de Kant contribuiu decisivamente com o desenvolvimento da ética médica e da bioética.
No presente, ainda sob o impacto desse desenvolvimento humanístico, explodiram os avanços da tecnologia e da ciência, que não são neutros, pois seus impactos sociais, políticos e morais tornaram-se bem claros. Com esta evolução, vem a variável adicional de se avaliarem as implicações éticas de avanços biotecnológicos que ainda não existem, ou coisas que podem ter impactos que não podemos prever. A transferência de consciência para computadores, um mundo administrado por robôs, tudo isso parece cada vez mais plausível no futuro. No entanto, não podemos sequer imaginar como será o mundo daqui a 50 anos, um aspecto que foi discutido de forma marcante em um dos nossos seminários, por ocasião da ideia de Ramon, de que possivelmente a máquina substituirá o médico. Já vivemos em uma sociedade digital hoje e já estamos vendo os efeitos dessas novas tecnologias. Mas as máquinas poderiam gradualmente substituir os médicos, usurpando seu conhecimento técnico e cirúrgico? Sabemos que no futuro, os robôs farão algumas operações por conta própria. À medida que a inteligência artificial continua a evoluir, os algoritmos serão capazes de executar tarefas clínicas - como diagnosticar doenças e propor condutas - muito mais rapidamente e com maior precisão do que qualquer médico humano.  Mas substituir o médico, isso é muito improvável e difícil, embora a Inteligência Artificial possa transformar o significado do que é ser médico. No entanto, nunca haverá uma situação em que a incorporação da automação, um robô ou um algoritmo, substitua um médico. Pode haver uma ética digital incorporada pelos robôs? O que é ética? O que é moral? Uma máquina poderia ter emoções e sentimentos? Não. Por outro lado, tecnologias digitais complexas exigem profissionais competentes por trás dos robôs. Além disso, uma mesma doença pode ter sintomas diferentes de acordo com a história de vida de um paciente, e não é possível que uma máquina possa perceber estes aspectos. A vida é complexa demais para ser manuseada completamente por máquinas e, portanto, não seria ético.

2- “A história é escrita pelos vencedores”: Esta é uma frase escrita por George Orwell, um dos escritores mais influentes do século XX, e mencionada por seu colega Thênio durante a aula de História da Bioética em 16.09.19. Comente esta célebre citação, contextualizando-a no escopo da história da Bioética.
Em 1945, na cidade alemã de Nuremberg, os vencedores da II Guerra Mundial iniciaram o primeiro julgamento internacional por crimes de guerra. Os nazistas foram acusados ​​coletivamente por cometer crimes contra a paz, crimes contra a humanidade (incluindo o recém-definido crime de genocídio na época), crimes de guerra no sentido comum e em termos de experimentos atrozes envolvendo seres humanos. Contudo, o ditado de que a história é escrita pelos vencedores é verdade quando se trata da II Guerra. Os aliados são retratados até hoje como heróis que salvaram o mundo inteiro dos males de Hitler e dos japoneses. No entanto, enquanto os livros de história descrevem os aliados desta forma, a realidade era muitas vezes muito mais perturbadora e muito menos lisonjeira. Os “vencedores” têm o poder de moldar narrativas históricas por meio de livros escolares, iconografia pública, filmes e vários outros meios. Certamente, esses meios são locais poderosos para estabelecer ideologias políticas e moldar suposições sobre a maneira como os eventos aconteceram. Entidades governamentais ou "oficiais" podem explorar esse poder para alcançar seus próprios fins. Sabe-se que os aliados também cometeram muitas atrocidades durante a II Guerra Mundial, embora não haja dúvida de que o Eixo seguramente foi pior. Contudo, os vencedores contaram apenas a sua versão. No entanto, essa versão que predomina se articula com o poder, mais que com a vitória. Um exemplo da história escrita pelos perdedores é o relato da Guerra do Vietnã. Embora seja discutível se os EUA perderam a guerra, eles certamente não a venceram, mas a esmagadora maioria da documentação histórica da guerra vem dos EUA, que contam uma “história mais conveniente”. Então, podemos dizer que “A história é escrita pelos poderosos”, parafraseando a citação de George Orwell.

3- A repórter Jean Heller, da Associated Press, publicou no New York Times, em 26/7/1972, uma matéria denunciando um projeto de pesquisa que infringia gravemente a Bioética que conhecemos hoje. Houve grande impacto desta denúncia na sociedade. Explique que pesquisa foi esta e nomine os princípios bioéticos violados pelos pesquisadores.
O recorte da matéria a que se refere esta questão está em inglês, mas no corte apresentado, está escrito “Tuskegee Study” e ao se conhecer este caso emblemático da história da Bioética, não é necessário tradução nenhuma.
O Estudo de Sífilis de Tuskegee foi um dos mais casos paradigmáticos de abusos em pesquisas nos Estados Unidos no pós-guerra. Uma pesquisa realizada de 1932 a 1972 em Tuskegee, Alabama, no país onde nasceu a Bioética. De 600 homens afro-americanos pobres - e principalmente analfabetos -, 400 foram infectados com a bactéria da sífilis, para serem acompanhados por 40 anos. Exames médicos gratuitos foram realizados; no entanto, os indivíduos não foram informados sobre seu diagnóstico. Embora a cura (penicilina) tenha se tornado disponível na década de 1950, o estudo continuou até 1972, sendo negado a estes participantes o tratamento adequado. Em alguns casos, quando outros indivíduos receberam diagnóstico de com sífilis por outros médicos, os pesquisadores intervieram para impedir o tratamento. Muitos dos participantes da pesquisa sofreram mortes lentas e com muito sofrimento durante o estudo, que foi interrompido somente em 1973 pelo Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar dos EUA, depois que sua existência foi divulgada mediante o artigo publicado no New York Times.
De modo óbvio, os pesquisadores do Tuskegee Syphilis Study violaram os quatro princípios da Bioética, pois os pesquisadores mentiram sobre a condição dos participantes, mentiram sobre o tratamento, violando a sua autonomia e dignidade. Assim o respeito às pessoas exige que os pesquisadores médicos obtenham um consentimento informado dos participantes do estudo, o que significa que os eles devem receber informações precisas sobre sua situação e opções de tratamento para que possam decidir o que lhes acontecerá. No estudo, se violou o princípio da Beneficência, que significa que todos os sujeitos do teste devem ser informados de todos os riscos possíveis, além dos benefícios do (s) tratamento (s) pelo qual concordam em se submeter. Tendo sido escolhidos com base em raça, gênero e classe econômica, contrariando o princípio da Justiça que, na verdade é duplo. Justiça individual significa que um médico ou pesquisador não pode administrar tratamento potencialmente útil a alguma classe preferida de participantes enquanto oferece tratamentos mais arriscados ou nenhum tratamento eficaz a qualquer outra pessoa. Por outro lado, a justiça social sustenta que os participantes da pesquisa devem ser selecionados de maneira justa e aleatória, sem considerar nenhuma classe econômica, social e de gênero. O estudo também violou o princípio da Não-Maleficência, que se desenvolveu a partir do princípio da beneficência, nenhum mal deve ser causado intencionalmente. Ou seja, antes de tudo vem a obrigação de não fazer o mal. O profissional da saúde/pesquisador deve ter como princípio que todo o seu conhecimento apenas deverá ser aplicado para beneficiar ao cliente e/ou à coletividade e os fins devem ser lícitos. Nenhum procedimento sob nenhum argumento deve causar danos, mesmo que tenha um fim útil. Os fins não justificam os meios, e no estudo Tuskegee, morte e sofrimento humano foram infringidos intencionalmente a cidadãos americanos, que foram usados como meio e não como fim em si mesmos.

4- Formule um exemplo na prática médica ou na pesquisa clínica em que a obrigação prima facie deve ser aplicada.
A questão é que os princípios da Bioética por si só muitas vezes não são suficientes para determinar o que devemos fazer. Temos que ver quais deveres prima facie têm prioridade na situação que enfrentamos.
Há vários exemplos em que surge a necessidade de aplicar a vinculação prima facie, entre os quais, citam-se os seguintes:
- Uma mulher da comunidade religiosa Testemunhas de Jeová foi levada à setor de emergências de um hospital, após um acidente de carro. O diagnóstico foi de “politraumatismo e lesão da artéria subclávia”. Ela estava consciente e orientada, e declarou sua recusa em receber transfusões de sangue, solicitando sua transferência para um hospital equipado para oferecer tratamentos alternativos. Seu registro clínico foi anotado com as palavras: “Testemunha de Jeová - Recusa Transfusões”. Mais tarde, com a deterioração de sua condição clínica, a paciente foi submetida a uma cirurgia, no decurso da qual foi verificada uma ampla laceração da artéria e da veia subclávias. Enquanto a cirurgia estava em andamento, os médicos tiveram que realizar uma transfusão de sangue, caso contrário, a paciente apresentaria choque hemorrágico e morreria. Beneficência, neste caso, entra em conflito com a autonomia.
- Um médico encontra duas pessoas envolvidas em um grave acidente em uma via pública, e os acidentados precisam de primeiros socorros imediatos ou seus ferimentos serão fatais. Infelizmente, após chamar o SAMU, ele não tem outra ajuda por alguns minutos e, enquanto ele estiver assistindo uma vítima, a outra provavelmente morrerá. O princípio da beneficência, neste caso, se aplica a dois objetos de preocupação moral e exige que o médico ajude as duas vítimas de acidentes, embora ele provavelmente possa salvar apenas uma. Beneficência, neste caso, entra em conflito com a justiça.
- Uma mulher está grávida e não deseja levar adiante esta gestação. O aborto é uma das questões mais controversas no mundo de hoje. A criminalização do aborto, viola a autonomia da mulher, ou seja, o direito que ela possui de realizar suas livres escolhas, principalmente em relação ao seu próprio corpo, que constitui a autonomia e ao direito de fazer suas próprias escolhas dentro do espectro de possibilidades morais. O respeito pelas escolhas humanas autônomas tem forte posição na moral secular, pois o cumprimento desse direito, que é criminalizado no Brasil, pode estar em conflito com a moral. A não-maleficência é o princípio que impõe uma obrigação de, acima de tudo, não prejudicar outros seres humanos, sendo particularmente invocado neste contexto, pois se o princípio da autonomia fosse aplicado a uma gravidez indesejada na qual não houvesse circunstâncias atenuantes (risco de vida para a mãe, por exemplo), o término da gravidez levaria à violação dos direitos do feto à vida para aqueles que acreditam que os fetos já são seres humanos plenos.
- Um estudante de medicina em um programa de extensão comunitário da UFPB que atende a pessoas sem-teto na cidade de João Pessoa, tem como tarefa entrar em contato e oferecer abrigo para as pessoas que vivem nas ruas e não têm residência permanente. Um dia, ele encontra um jovem de 20 anos segurando uma garrafa grande de aguardente, e começou a conversar com ele. O estudante tinha sido treinado em habilidades de engajamento apropriadas para esse tipo de situação, e explicou ao homem que ele era afiliado a um programa que poderia providenciar abrigo e comida. O homem respondeu que não precisava de ninguém, que odeio esses abrigos e que queria ser deixado em paz. Mas começava a chover fortemente, e o estudante ficou preocupado com o fato de o homem ficar pelas ruas naquela noite de muita chuva e sucumbir a uma situação de risco e ficar gravemente ferido ou morrer. O estudante sentiu-se preso entre seu dever prima facie de respeitar o direito do homem à autodeterminação e autonomia, e seu dever prima facie de ajudá-lo em situação de vulnerabilidade.

5- O ato médico do exame clínico do doente demanda a aplicação do Consentimento Informado? Comente sua resposta.
Sim, é necessário consentimento para todo o exame clínico. Mas o consentimento será apenas verbal neste caso. O próprio ato de um paciente entrar em um consultório médico e expressar o seu problema de saúde é tomado como um consentimento implícito para o exame físico geral e as investigações de rotina. O exame íntimo, especialmente em pacientes do sexo feminino, exige o consentimento expresso, mesmo que de forma oral. O consentimento expresso por escrito é preferível em situações que envolvam intervenções de risco e realização de testes invasivos. O formulário de consentimento não deve ser confundido com o processo de consentimento; o formulário apenas documenta que o processo ocorreu.

Imagens:
*Topo da postagem: Fonte - https://craigklugman.com – usada com permissão do autor, Dr. Craig Klugman, por e-mail -  [imagem adaptada – tradução livre para o português]
Recorte de notícia do The New York Times  em 26.07.1972