Sepsis 3: Controverso Consenso

Figura 1 - Datas e Organizações envolvidas nas reformulações das diretrizes sobre Sepse: Sepsis 1, Sepsis 2 e Sepsis 3

O domínio do conhecimento dos critérios de definição de sepse pelos médicos tem grande relevância por propiciar maior oportunidade de diagnóstico, tratamento imediato e a possível melhora no prognóstico desta condição grave e potencialmente fatal (SINGER et al., 2016). Mesmo os profissionais não diretamente envolvidos em atendimento rotineiro de pacientes críticos devem ser capazes de reconhecer os sintomas e sinais de sepse e providenciar o encaminhamento imediato para que o tratamento possa ser feito prontamente. 

Em 1991, na Conferência Internacional de Consenso de Sepse (American College of Chest Physicians Society – ACCP e Society of Critical Care Medicine – SCCM) definiu-se a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), no consenso chamado de Sepsis-1. Em 2001, surgiu o Sepsis-2, após conferências da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), o ACCP, a American Thoracic Society e a Surgical Infection Society, pois se concluiu que o conceito apresentado no Sepsis-1 era inespecífico no diagnóstico da causa da síndrome, criando-se uma lista de possíveis sinais de uma reposta inflamatória sistêmica em resposta a uma infecção. Definições de sepse, sepse grave e choque séptico, que foram ratificadas na reunião de consenso 10 anos antes, foram, então, modificadas. Sinais e sintomas inespecíficos foram valorizados como critérios diagnósticos da sepse em comparação com os critérios identificados na reunião de consenso de 1991, enfatizando-se a necessidade de  diagnóstico precoce (GÜL et al., 2017).

O entendimento do Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) estava fundamentado nestes parâmetros do Consenso da ACCP/SCCM, o que se supunha permitir o estabelecimento de uma definição universal das manifestações da resposta inflamatória à infecção, conhecidas como Sepsis 1, facilitando seu reconhecimento e tratamento precoces (ILAS, 2015).

A definição de sepse foi, então, atualizada em 2016, após uma nova conferência de consenso e publicaram-se os últimos critérios definidores de sepse, o The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, conhecidos como “Sepsis 3” (SINGER et al., 2016). Embora as definições tenham sido endossadas por muitas sociedades de terapia intensiva em todo o mundo, também geraram controvérsias, principalmente no que se refere ao aumento da especificidade à custa de redução da sensibilidade dos novos critérios (VINCENT et al., 2016).

O Instituto Latino Americano de Sepse tem uma página na Internet chamada “Sepse em Foco”, em cuja edição nº 5, de março de 2016, ou seja, logo após a divulgação do Sepsis-3, encontrava-se um comunicado explicando porque o órgão não endossou as novas diretrizes. Há vários meses, entretanto, este comunicado foi removido sem que tenham sido inseridas explicações e não foram publicadas mensagens posteriores a respeito das novas diretrizes ou orientação aos profissionais de saúde. Mas ainda está postado na página da "Sepse em Foco" o apelo de que o Sepsis-2 deveria ser mantido (Figura 2). Nesta imagem, lê-se a expressão em inglês "keep calm and don't change sepsis definition". "Keep calm" é uma expressão derivada do slogan criado pelo governo da Grã-Bretanha durante a II Guerra Mundial ("Keep calm and carry on" - "tenha calma e siga em frente") para tranquilizar seus cidadãos sobre possíveis invasões inimigas. 

                                   Figura 2- Fonte - ILAS. Sepse em foco, 2016

Entende-se que a orientação do Instituto Latino-americano de Sepse na América Latina é no sentido da manutenção dos critérios operacionais utilizados anteriormente, os quais segundo Machado et al. (2016), são mais adequados para aplicação em países em desenvolvimento, onde os parâmetros da SIRS continuam a ser recomendados (KAUKONEN et al., 2018).

Portanto, no momento, ainda há controvérsias no Brasil e na América Latina quanto ao novo consenso Sepsis 3, considerando-se que aspectos das novas definições não deveriam ser inteiramente aplicáveis pelo risco de uma redução da sensibilidade e de retardo no reconhecimento da sepse em países com recursos limitados.

Referências

Gül F, Arslantaş MK, Cinel I, Kumar A. Changing Definitions of Sepsis. Turk J Anaesthesiol Reanim 2017; 45: 129-38

ILAS. Instituto Latino Americano de Sepse. Sepse: um problema de saúde pública / Instituto Latino-Americano de Sepse. Brasília: CFM, 2015. http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/upload/Livro-ILAS(Sepse-CFM-ILAS).pdf.

ILAS. Sepse em foco. 2016. Disponível em:

http://ilas.org.br/ilas/sepse-em-foco/news5/materia4.html. Acesso em 10.08.18.

Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. The systemic inflammatory response syndrome criteria and their differential association with mortality. J Crit Care. 2018;46:29-36.

Machado FR, Assunção MSC, Cavalcanti AB, Japiassú AM, Azevedo LCP, Oliveira MC. Chegando a um consenso: vantagens e desvantagens do Sepsis 3 considerando países de recursos limitados. Rev Bras Ter Intensiva 2016;28(4):361-365

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):801-10.

Vincent JL, Mira JP, Antonelli M. Sepsis: older and newer concepts. Lancet Respir Med. 2016;4(3):237-40. 

Carta ao Semioblog: Sobre Comentário Anônimo por E-mail de Turma

Caros Colegas e Professora,

Infelizmente esta, que é uma atitude individual, ganha dimensões coletivas de negatividade para a nossa turma.

Foi por situações assim que fizemos o e-mail de grupo, como Camila Burity comentou anteriormente. Creio que este não seja um problema apenas da nossa turma, mas parece que nela está muito mais evidente; este indivíduo oportunista não sabe os limites do bom-senso e acaba prejudicando a imagem de pessoas que encaram este curso com seriedade, que estão batalhando por crescimento pessoal e acadêmico nesta instituição, e um futuro profissional promissor na Medicina.

Um dos princípios fundamentais para a convivência humana é a ética, que na nossa área de atuação é ainda mais valorizada e necessária. Pessoas com este tipo de comportamento deveriam se envergonhar de suas atitudes enquanto é tempo, pois em breve não terão mais um e-mail de turma para se esconder e as consequências não mais serão adevertências de colegas e professores.

Como parte da turma de medicina 2009.1, peço desculpas à professora Rilva e aos leitores do Blog pela inútil participação grosseira, em forma de comentário, deste indivíduo não identificado. Como uma das representantes, sinto-me na incubência de conversar com a turma, e com a outra representante, para que busquemos uma outra solução (espero que, agora, definitiva) para que situações assim não mais se repitam.

Atenciosamente,

Pollyanna Carla - Turma de Medicina 2009.1

Carta à Editoria do Semioblog

Olá, Dra. Rilva Sousa-Muñoz Somos do grupo Link Médica (www.linkmedica.com.br), e em retorno de nossos serviços após restruturação do site, pedimos novamente a permissão de publicação em nosso servidor de artigos desenvolvidos por seus alunos. Integramos o sistema wordpress em nosso site para melhor acessibilidade de postagens. Planejamos abrir um login e senha em nome do Semioblog para denominar sua autoria. Aguardo retorno da proposta. Obrigado. Bruno Rocha Pessoa Coordenador do Link Médica

Carta à Editoria do Semioblog

Cara Professora Rilva,

Confesso que não foi tão difícil ficar grudado na tela do computador até a madrugada vasculhando os artigos e postagens do SEMIOBLOG. Quero parabenizá-la, e a todos os envolvidos com o projeto, pela criação desse portal de comunicação e divulgação de revisões e atualizações no conhecimento médico. Fiquei maravilhado com as temáticas abordadas, especialmente os QUIZ, que nos conduzem a um raciocínio clínico mais apurado, a despeito da incipiência de meus conhecimentos em clínica médica; as diversas citações, por vezes, me tocavam profundamente, o que fez com que eu confirmasse ainda mais que Medicina é a paixão da minha vida... Fico feliz por tudo isso, e mais uma vez parabenizo e agradeço pela iniciativa. Um grande abraço,

Cícero Faustino Ferreira Medicina - UFPB (P6)

Carta à Editoria do Semioblog: Shakespeare e a Hematêmese

Professora Rilva, Uma possível explicação para a imagem de Shakespeare que a senhora postou no blog é a seguinte: Se pensarmos no sintoma como hemoptise, e não hematêmese, há um trocadilho. Talvez a representação não seja clara na distinção do sintoma. A hemoptise é um sintoma da tuberculose que, em inglês, é frequentemente abreviada para "TB". "TB or not TB" é um trocadilho bastante conhecido para a célebre frase "To be or not to be", de Hamlet. Posso estar enganado, mas parece fazer sentido.

Outra possível explicação seria a de que a hematêmese é um dos sintomas da peste ("septicemic plague"), que atrasa o Frade John (fica "preso" em um vilarejo devido à suspeita de peste), encarregado de entregar a Romeu a carta informando-o que Julieta não está morta. Abaixo, o trecho da peça

FRIAR JOHN Holy Franciscan friar! brother, ho! FRIAR LAURENCE This same should be the voice of Friar John. Welcome from Mantua! What says Romeo? Or, if his mind be writ, give me his letter. FRIAR JOHN Going to find a bare-foot brother out, One of our order, to associate me, Here in this city visiting the sick, And finding him, the searchers of the town, Suspecting that we both were in a house Where the infectious pestilence did reign, Seal'd up the doors, and would not let us forth; So that my speed to Mantua there was stay'd.

O episódio da peste do Frade John é apontado, por estudiosos, como uma explicação desnecessária ao atraso na entrega da carta (não sendo, inclusive, um elemento bem encaixado do ponto de vista temporal), "forçada" para amarrar o desfecho. A hematêmese de Shakespeare poderia ser, portanto, uma alusão a um episódio questionável que leva ao desfecho de sua peça mais célebre. Espero, com essas duas "hipóteses diagnósticas" ajudá-la a entender a figura (que também me chamou a atenção). Atenciosamente, Normando Guedes Pereira

Foto: Arquivo pessoal de Normando Guedes Pereira

Carta ao Semioblog: Psicocirurgia

Cara Professora,

Foi com muita satisfação que li o seu post "Psicocirurgia para Doenças Mentais" no Semioblog. Gostaria de parabenizá-la pela escolha do tema, que certamente suscitará muitos comentários, e pelo excelente apanhado histórico e qualidade das fontes. Desde março, estou envolvido em pesquisas desenvolvidas em um serviço privado de neurocirurgia funcional, que tem, entre seus colaboradores diretos, o Prof. Dr. Osvaldo Vilela Filho, de Goiás, que a senhora utiliza como referência. Na oportunidade em que cumprimento a senhora pelo excelente texto, abordando um tema controverso e desconhecido da maioria dos estudantes, gostaria de contribuir de alguma forma, com algumas considerações que penso serem pertinentes sobre o tema, tomando como base alguns casos de psicocirurgia que acompanhei. Tive a oportunidade de relatar 16 casos de pacientes que realizaram psicocirurgia em congressos, sendo 14 submetidos à cingulotomia estereotáxica bilateral (para tratamento de depressão associada à dor crônica) e 2 submetidos à hipotalamotomia póstero-medial (associada à capsulotomia anterior, para tratamento da agressividade), e nenhum utilizou a eletroconvulsoterapia, contrariando a proposição de Mashour et al. (2005). A realização de psicocirurgia está condicionada à aprovação do Conselho Regional de Medicina, em um órgão especial, denominado Câmara de Neurologia e Psiquiatria. Quanto aos pioneiros Moniz e Freeman, alguns dados curiosos sobre suas próprias percepções da psicocirurgia: O primeiro, em seu artigo "Essai d´un traitement chirurgical des certaines psychoses", de 1936, considera o procedimento inofensivo ("The intervention is harmless", afirma em certa altura).

O segundo, por sua vez, em seu artigo de 1942, intitulado "Psychosurgery", critica a necessidade de um médico cirurgião e de uma sala cirúrgica para realizar a lobotomia, o que dificulta ampla realização do procedimento em pacientes institucionalizados. Cria, pois, a "ice-pick lobotomy" para superar esses obstáculos (conforme ilustração do texto da postagem a que me refiro). O debate em torno dessa questão não pode desconsiderar as diferenças evidentes da psicocirurgia de Moniz e Freeman e a psicocirurgia dos dias de hoje. Atualmente, as técnicas de neurocirugia destinadas à psicocirurgia utilizam-se essencialmente da estereotaxia (seja para ablação, seja para implante de eletrodos de estimulação cerebral profunda - DBS), baseando-se em estudos dos sistemas neurais subjacentes aos quadros psicopatológicos, que se amparam em amplos recursos de neuroimagem estrutural e funcional. Nesse contexto, a psicocirurgia tem caráter dualista: é uma alternativa terapêutica válida e um procedimento experimental. Felizmente, como a senhora ressalta em seu texto, o debate ético em torno da psicocirurgia se desenvolve num contexto muito mais exigente quanto ao direito do paciente. Dessa forma, a sociedade deve proteger-se de aventuras terapêuticas, mas o medo infundado de novas técnicas pode levar ao zelo excessivo. Uma ética em que predomine a aversão ao risco pode produzir uma posição protecionista distorcida, que teria como consequência o cerceamento dos avanços potencialmente benéficos à própria população que a legislação busca proteger. Quanto às técnicas citadas como "tendências futuras", me alegro em dizer que a estimulação de nervo vago (para epilepsia refratária em crianças), estimulação profunda do cérebro (mais conhecida como DBS, que possui os mais diversos fins, como tratamento da dor, distúrbios do movimento e transtornos psiquiátricos) e a estimulação magnética transcraniana (também para fins diversos) já são uma realidade nos grandes centros brasileiros, sendo as duas primeiras já realizadas aqui em João Pessoa. Espero contribuir de alguma forma,

Atenciosamente, Normando Guedes Pereira Neto Estudante de Medicina da UFPB - Turma 2009.1 Foto: Normando Guedes Pereira Neto