Relatório do Seminário III de MCO2 em 2009.2

Relatório do Seminário III de MCO2 no semestre letivo 2009.2

O seminário realizado ontem no módulo MCO2 consistiu na apresentação de um novo artigo científico e no subsequente debate dos aspectos metodológicos e estatísticos do trabalho. O artigo apresentado refere-se a um estudo de coorte retrospectivo e não-controlado realizado na área de Cardiologia.

A discussão focalizou principalmente aspectos negativos observados na seção de Métodos, em vista do grande número de lacunas existentes na descrição metodológica do trabalho, assim como as falhas na apresentação dos resultados. Nesse sentido, o debate resultou em um exercício produtivo sobre a metodologia dos estudos de coorte, sobretudo pelo fato de o delineamento do estudo debatido representar um desenho não-analítico e retrospectivo, subtipo de estudo de coorte até então desconhecido pelos alunos.

Neste sentido, toda a discussão ilustrou de forma clara a antiga lição de que, antes de lermos um trabalho é fundamental que deixemos nossa ingenuidade de lado, principalmente quando essa leitura se refere a textos científicos. Essa deve ser uma leitura criteriosa para separarmos o “joio do trigo”.

A seguir, estão resumidos os principais aspectos discutidos durante o seminário.
1- Título- O título foi considerado satisfatório, porém poderia ter sido mais curto e preciso, retirando-se palavras que não são essenciais, como “a longo prazo” e “exclusivo” sem perder seu poder informativo.

- Sugerimos uma mudança no título para “Coorte retrospectiva de pacientes após revascularização miocárdica com enxertos arteriais”.

2- Introdução
- Durante os anos 80 e 90, grandes estudos multicêntricos compararam a cirurgia de revascularização miocárdica com tratamento clínico instituído, mostrando uma mortalidade significativamente menor no grupo operado do que no grupo tratado clinicamente em 5 anos, apesar de que a diferença tendia a cair com um seguimento mais longo (PIRES et al., 2008). Então, este trabalho apresenta a grande vantagem de proporcionar resultados sobre os resultados da cirurgia de revascularização miocárdica em longo prazo.
- Não foi explicitada a pergunta de pesquisa nem a hipótese, mas esse aspecto pode ser omitido sem maiores implicações em termos de redação científica no caso deste estudo, já que não foi uma pesquisa analítica e sim, descritiva.
- No objetivo do estudo teria sido muito importante acrescentar um advérbio que indicasse a perspectiva de retrospecto: “O objetivo deste estudo é avaliar RETROSPECTIVAMENTE os resultados em longo prazo da revascularização do miocárdio...”, pois o estudo de coorte foi retrospectivo ou histórico.

3- Metodologia
- Este estudo foi de coorte retrospectivo e não-controlado, um modelo observacional usado para determinar efeitos clínicos, complicações de uma doença ou mortalidade. Os estudos de coorte apresentam menos vieses que os caso-controle por serem geralmente prospectivos, contudo, o referido estudo foi de coorte histórica, não-concorrente e, portanto, sujeito a vários problemas de validade interna.
- Para tornar a análise do estudo mais difícil, a sua metodologia não foi descrita de modo adequado. Na realidade, a descrição metodológica foi ínfima. Apenas o primeiro parágrafo contém dados que deveriam estar nesta seção do artigo. Os demais parágrafos e a tabela 1 deveriam ter sido corretamente apresentados na seção de Resultados!
- Mesmo sendo um estudo retrospectivo, poderia ter sido descrita a técnica cirúrgica, uma vez que tais dados estão contidos nos prontuários dos pacientes submetidos a cirurgias, nos seus relatórios operatórios. É importante saber as semelhanças e diferenças nos procedimentos cirúrgicos dos pacientes incluídos no estudo, pela implicação metodológica que representam os vieses.
- Na estatística descritiva, além das frequências e médias apresentadas, deveria ter sido relatado o desvio-padrão, ou, pelo menos, medidas separatrizes, para que se pudesse avaliar a variabilidade das variáveis quantitativas, como a idade, a sobrevida, o tempo livre de sintomas, etc.

- Na estatística inferencial, foi empregada a técnica de Kaplan-Meyer. As técnicas estatísticas conhecidas como análise de sobrevida são utilizadas quando se pretende analisar um fenômeno em relação a um período de tempo, isto é, ao tempo transcorrido entre um evento inicial, no qual um sujeito ou um objeto entra em um estado particular e um evento final, que modifica este estado. Assim, os autores descreveram não só, como sugerido por seu nome, se os pacientes vivem ou morrem, mas também outros desfechos dicotômicos tais como recaída da doença, reintervenção, evento cardíaco, etc.
- Geralmente, as pessoas são incluídas no estudo em diferentes tempos do ano calendário; porém, na análise, todos os indivíduos têm seu tempo de sobrevivência contado a partir da entrada no estudo (que é considerado como tempo zero). Os inícios são, portanto, truncados à esquerda, ou seja, a observação de cada indivíduo começa a partir de determinado momento, sem levar em conta o que aconteceu no passado.
- O método atuarial calcula as probabilidades de sobrevida em intervalos fixados previamente, e o número dos expostos a risco corresponde aos pacientes vivos ao início de cada intervalo x. O número de expostos (lx) é ajustado de acordo com o número de perdas que ocorreram neste período, na suposição de que tais perdas ocorreram uniformemente durante o período x e que a experiência subsequente dos casos perdidos é a mesma daqueles que permanecem em observação. Assim, na presença de perda, é feito um ajuste no número de pessoas expostas ao risco no início do período x, subtraindo-se metade das censuras do total de expostos ao risco no início do período, supondo-se que estes indivíduos estiveram, em média, expostos ao risco apenas metade do intervalo de seguimento (BUSTAMANTE-FEREIRA et al., 2002).
- Deveria ter sido feita uma estratificação dos pacientes em vários intervalos de idade, para se compararem os resultados ajustados em função desta variável.
- Não foi calculado o tamanho da amostra. Será que o tamanho amostral foi suficiente para estudar esse problema de pesquisa?
- A estrutura de um estudo de coorte retrospectivo é essencialmente o mesmo que o prospectivo: Um grupo de indivíduos é acompanhado através do tempo com a medição de variáveis preditivas potenciais no início e a avaliação da subsequente condição de interesse. A diferença é que a formação da coorte, as medidas iniciais o acompanhamento e o diagnóstico final, tudo, ocorreu no passado. Esse tipo de estudo somente é possível se são disponíveis dados adequados sobre fatores de risco e diagnóstico dos indivíduos da coorte.

- Como os estudos prospectivos, coortes retrospectivas podem estabelecer relações causais e estabelecer se a exposição precede a doença, e são muito menos dispendiosas e mais rápidas. As desvantagens são que neste estudo o investigador não tem controle sobre a natureza e qualidade das medidas realizadas da exposição. Os dados existentes podem não incluir informações importantes, ou estas podem estar incompletas, imprecisas ou medidas de maneira que não respondam a pergunta da pesquisa (SILVA, 1998).

4- Resultados
- Os dados do estudo estão repetidos: os mesmos dados são apresentados em tabelas e em figuras.
- Na Tabela 1, a variável "idade" não está descrita em porcentagem, como os demais dados da mesma; assim esta variável deveria ter sido apresentada no próprio texto ou, se houvesse outros dados apresentados como médias, em outra tabela, juntamente com estes.

- Nesta mesma tabela, não havia necessidade de incluir “sexo feminino”, pois quando de apresenta a frequência do masculino, obviamente se deduz a porcentagem equivalente à outra categoria de gênero.
- Na Tabela 1, teria sido conveniente incluir a variável “Idade superior a 70 anos”, indicando-se a porcentagem de pacientes mais velhos na casuística.
- Na Tabela 1, indica-se que 5,2% tinham antecedente de safenectomia bilateral prévia, o que parece contraditório com o relato de que a cirurgia de revascularização, que é o evento de partida do estudo, foi a primeira cirurgia desse tipo em todos os pacientes incluídos.
- Ainda na Tabela 1: Alguns números apresentam dois dígitos decimais. Estes deveriam ter sido arredondados.
- Não foram relatados no estudo os resultados das cineangiocoronariografias pré-operatórias dos pacientes. Poderiam ter sido descritas as características deste exame em uma tabela, indicando-se qual a frequência de comprometimento coronário triarterial, por exemplo. Tais informações estão geralmente nos prontuários dos pacientes.

5- Discussão
- Na Discussão, apresenta-se uma extensa e penosa revisão da literatura, como se fosse uma nova Introdução do artigo, só que, naquela, não houve nenhuma parcimônia e tomou-se a maior parte da seção (10 dos 12 parágrafos).

- Não se realizou um confronto com os dados primários do próprio trabalho apresentados na seção de Resultados. Ou seja, não se comentaram os dados da pesquisa e estes não foram comparados com os resultados dos demais estudos semelhantes já publicados. Portanto, os resultados da pesquisa não são realmente interpretados.
- Há uma informação na Discussão que não tem a correspondente apresentação na seção de Resultados: "A perda de seguimento foi de 13,8%". O que se comenta na seção de Discussão deve ter sido anteriormente descrito na seção de Resultados.
- Por outro lado, os autores consideram que uma perda de 13,9% foi considerada aceitável. Essa afirmação encontra ressonância na literatura, pois apenas uma perda de magnitude maior, como 20% (NOBRE et al., 2004), alteraria as conclusões, uma vez que é mais provável que somente os pacientes de melhor condição clínica terminem o estudo. Ao avaliarmos o número de perdas do estudo, devemos sempre levar em consideração que o evento morte pode estar presente em todos os pacientes com seguimento perdido. Tais perdas reduzem o poder estatístico dos testes e a precisão das estimativas fazendo com que a questão de pesquisa não seja mais aceita.
- Foi questionado durante o seminário por que todos os pacientes acompanhados tinham sido submetidos à primeira cirurgia e não havia pacientes com reintervenção cirúrgica no início da coorte. Os resultados de reintervenções geralmente têm piores resultados.
- Também foi interrogado no seminário sobre o relato de desfecho após um ano de seguimento, e posteriormente, em intervalos maiores, sendo esclarecido que uma das razões para esse critério é o fato de que aproximadamente 15 a 20% dos enxertos fecham no primeiro ano; nos próximos 5 anos, a porcentagem de oclusão é de 2% ao ano, e subsequentemente, 4% ao ano (PIRES, 2008).
- Discutiu-se também se a falta de dados referentes ao controle de variáveis intervenientes durante o seguimento, tais como colesterolemia e glicemia, controle do tabagismo e consumo de álcool, comprometeria a validade do estudo, uma vez que está estabelecido que o desenvolvimento de aterosclerose em enxertos arteriais e venosos é mais frequente e rápido em pacientes com hiperlicolesterolemia e hipertrigliceridemia (DALLAN et al. 1998). Evidentemente, não foi possível realizar controle destas variáveis, pois o estudo foi retrospectivo.
- Então, concluiu-se que existiram várias fontes de vieses nessa pesquisa. Os problemas dos estudos não-concorrentes são, além de viés de informação, a inabilidade para controlar variáveis de confusão (falta de informação).

- Por outro lado, não houve grupo controle no estudo, o que compromete ainda mais a validade interna da pesquisa. Para definir se um estudo de coorte retrospectivo possui validade interna, avalia-se a presença de vieses de seleção e informação, a qualidade do seguimento dos sujeitos da pesquisa e a presença de fatores de confusão, como discutido anteriormente.
- Outra suposta fonte de viés considerada foi a relação numérica entre homens e mulheres na amostra (109/27). Evidentemente está bem estabelecido que as mulheres apresentem uma menor incidência de coronariopatia do que os homens. Entre os 25 e 35 anos os homens apresentam menor prevalência de coronariopatia 2 a 3 vezes maior, entre 36 e 39anos 1,7 vezes maior, mantendo a maior prevalência até os 70 anos. Apenas após os 75 anos observa-se que a frequência torna-se igual em ambos os sexos (CARVALHO FILHO et al., 1996).

- Assim, anda que as mulheres estejam relativamente protegidas contra os eventos coronarianos durante a idade fértil, esta proteção desaparece em mulheres fumantes e/ou diabéticas, cuja incidência de coronariopatia se iguala à dos homens em condições semelhantes. Desse modo, a proporção homens e mulheres na amostra superestima a proporção existente entre os sexos. A maioria das pesquisas, como esta que discutimos, é relativa às causas, prevençäo e mesmo diagnóstico e tratamento foi conduzida com homens, sendo necessários mais estudos sobre aterosclerose em mulheres.

6- Referências
- A cirurgia de revascularização miocárdica parece ser o procedimento médico mais estudado dentre todos os que existem. Nesse sentido, a bibliografia não é satisfatoriamente atualizada. Ao serem pesquisados na Medline com os unitermos, ("myocardial revascularisation AND cohort[All Fields], limitando-os ao ano de 2002 e 2007 ( o trabalho foi aceito para publicação em junho de 2008), ou seja nos cinco anos anteriores à publicação, sendo encontrados 1.280 artigos, indicando que provavelmente houve falta de atualização bibliográfica.
7- Considerações sobre publicação duplicada- Encontrou-se uma publicação prévia que se superpõe substancialmente a este trabalho analisado, outro artigo já publicado 4 anos antes no mesmo periódico (LISBOA et al., 2004). A maioria das revistas não deseja receber artigos com trabalhos que já tenham sido publicados, ou que estejam contidos em outro artigo que tenha sido submetido ou aceito para publicação em outro periódico. Nesse caso, como foi publicado no mesmo periódico, supõe-se que ocorreu por escolha do autor e do editor.
8- Referências utilizadas para a análise crítica do artigoBUSTAMANTE-TEIXEIRA, M. T.; FAERSTEIN, E.; LATORRE, M. R.. Técnicas de análise de sobrevida. Cad. Saúde Pública 18 (3): 579-594, 2002.
CARVALHO FILHO, E . et al. Fatores de risco de aterosclerose na mulher após a menopausa. Arq. bras. cardiol 66 (1): 37-45, 1996.
DALLAN, L. A. et al. Revascularização completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais. Rev Bras Cir Cardiovasc 13 (3), 1998.
LISBOA, L. A. F. et al. Seguimento clínico a médio prazo com uso exclusivo de enxertos arteriais na revascularização completa do miocárdio em pacientes com doença coronária triarterial. Rev Bras Cir Cardiovasc 19 (1): 9-16, 2004 .
NOBRE, M. R. C. et al. A prática clínica baseada em evidências: Parte III Avaliação crítica das informações de pesquisas clínicas. Rev. Assoc. Med. Bras. 50 (2): 221-228, 2004.
PIRES, M. T. B. Revascularização Cirúrgica do Miocárdio - parte I. 2008. Disponível em: http://www.medicina.ufmg.br/edump/cir/revasc1.htm. Acesso em 14 jan 2010.
SILVA, E. M. K. Principais tipos de pesquisa clínica. In: Atallah, A. M.; CASTRO, A. A. Medicina Baseada em Evidências: Fundamentos da pesquisa clínica. São Paulo: lemos Editorial, 1998.
Fonte da imagem ilustrativa desta postagem: http://www.nature.com

Relatório do Seminário II de MCO2 em 2009

Relatório do Seminário II de MCO2 em 2009.2, realizado em 11/01/10

No seminário de ontem em MCO2 foi apresentado e discutido um artigo científico original de estudo caso-controle de base hospitalar realizado na região metropolitana de São Paulo entre 1999 e 2002 e publicado em 2007, com o objetivo de investigar fatores de risco ocupacionais para câncer de laringe. Trata-se de uma pesquisa de Nível de Evidência A (estudos observacionais de melhor consistência).

Reiteramos que o objetivo desse exercício didático dos seminários é o treinamento dos alunos do módulo de MCO2 na atividade de análise crítica de artigos científicos. Tal análise leva em conta pontos positivos e negativos dos artigos, sabendo-se que mesmo trabalhos de Nível de Evidência A têm falhas. Alguns erros são inevitáveis e evidentemente a detecção de alguns erros não invalida a investigação. Em todos os estudos se cometem erros.

Classificamos o artigo analisado e o veículo de sua publicação como de boa qualidade.

Abaixo estão os aspectos discutidos durante o seminário em cada seção do artigo analisado.
1- Título- O título é conciso. Não há termos desnecessários, mas faltou mencionar a amostra ou local onde foi realizada aa pesquisa.
- Um título adequado deve incluir tipo do estudo, principais variáveis e/ou amostra. Assim, uma sugestão para aperfeiçoar o título seria: “Riscos ocupacionais para o câncer de laringe: um estudo caso-controle de base hospitalar na Região Metropolitana de São Paulo”.

2- Resumo
- O resumo deve ser uma síntese completa do artigo, mas foi omitida a conclusão no resumo deste trabalho.

3- Introdução
- Na Introdução, apresenta-se a relevância do tema, relatando-se a incidência da doença no mundo e no Brasil. Inicialmente, mencionam-se os principais fatores de risco para a doença, que são tabagismo e etilismo, para, posteriormente, salientar-se o risco ocupacional, com a descrição de estudos que mostraram associação entre o câncer de laringe e vários agentes químicos.
- Afirma-se que “entre os agentes ocupacionais, o único carcinógeno estabelecido para câncer de laringe é a exposição a névoas de ácidos inorgânicos fortes”, salientando-se, entretanto, no mesmo parágrafo, que “Tintas e gases de combustão de gasolina e diesel aparecem como agentes ocupacionais que aumentam o risco para o câncer de laringe”, o que parece contraditório com a primeira afirmação de que ácidos orgânicos fortes seriam o único carcinógeno estabelecido para esse tipo de câncer. Posteriormente, são referidos vários trabalhos que indicam a existência de associação do câncer de laringe com poeiras (madeira, carvão) e óleos usados na indústria automobilística.
- Nesse aspecto, observou-se outro ponto que deve ser criticado: nos trabalhos aludidos não se encontrou significância estatística nas associações de risco. Considera-se que se não há significância estatística, então não se estabele associação de risco. A probabilidade do acaso como uma possível explicação para os resultados observados é considerável, sendo assim, esses estudos deveriam ter sido considerados como evidência de que não se encontrou associação entre as variáveis. Em estudos quantitativos, após a estimação dos parâmetros deve-se proceder sempre à investigação da significância estatística dos mesmos.
- Quanto à ocupação, há algumas atividades consideradas de risco para o câncer de laringe na literatura, dentre elas estão aquelas onde ocorre exposição ao níquel, gás mostarda e asbesto (MENEZES et al., 2002. Desde 1970, a exposição a asbesto tem sido considerada como fator de risco, inclusive por meio de estudos de caso-controle. Também a radiação tem sido identificada como cancerígena (CRESPO et al., 2005), inclusive a exposição á radiação não-ionizante.
Andreotti et al. (2006) relatam também que mecânicos de veículos estão expostos habitualmente a vapores derivados da combustão de motores a gasolina, diesel ou álcool anidro; solventes; névoas de óleos minerais lubrificantes e ácidos fortes; partículas de materiais isolantes como fibras de amianto e de vidro; poeiras metálicas e abrasivas; aldeídos; fumos de solda e fuligem; entre outros.
- Esses agentes químicos foram revisados nas monografias da International Agency Research on Câncer (IARC), a Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (IARC, 2002), e a maioria foi classificada como definitivamente carcinogênica para os humanos (Grupo 1), outra parte como provavelmente carcinogênica (Grupo 2A) e uma pequena parcela como possivelmente carcinogênica (Grupo 2B). Isto confere plausibilidade biológica para o achado mais relevante deste estudo. O fato de o risco ter sido detectado tanto para a atividade em oficinas mecânicas como para a ocupação de mecânico de veículos, bem como o aumento do risco nos expostos por dez ou mais anos, estabelece consistência aos resultados encontrados.
- Os níveis de câncer de laringe entre grupos ocupacionais podem ser explicados pelo efeito de posição socioeconômica, na medida em que esta pode favorecer a exposição a agentes causadores de câncer ou promover um “estilo de vida” em que fatores de risco estejam mais presentes (Op. Cit).
- Segundo a Organização Mundial de Saúde - OMS, a Poluição Tabagística Ambiental é a maior fonte de poluição em ambientes fechados e o tabagismo passivo, a terceira maior causa de morte evitável no mundo, perdendo apenas para o tabagismo ativo e o consumo excessivo de álcool (IARC, 1987). No trabalho analisado no nosso seminário, não se consideraram os não-fumantes expostos nos ambientes de trabalho, onde a exposição pode ser maior e, portanto, este deveria também ser considerado um possível fator de confusão.
- Não foi formulada uma hipótese específica de forma explícita e não foi identificada uma pergunta clara para a pesquisa. A pergunta da pesquisa encontra-se implícita no texto do artigo e foi explicitada no seminário como sendo a seguinte: “Quais são os agentes ocupacionais químicos, dentre os relacionados na literatura, associados ao câncer de laringe na população da Grande São Paulo?”.
- A introdução foi extensa, contendo 677 palavras. Esta seção poderia ter sido bem mais curta, apenas com as informações necessárias, não entrando em detalhes desnecessários sobre os estudos e agrupando vários destes, o que proporcionaria quase a mesma informação.

4- Metodologia
- Os testes estatísticos empregados foram adequados ao medelo e problema de pesquisa. As variáveis foram descritas apresentando porcentagem para dados discretos, média e desvio-padrão para dados contínuos. Um modelo múltiplo, através de uma regressão logística, foi criado para ajustar as múltiplas associações. O teste do qui-quadrado foi utilizado na comparação entre proporções, e a regressão logística não condicional na análise multivariada. A significância estatística referente à introdução de cada variável no modelo foi avaliada pelo teste de razão de verossimilhança. Este é um teste de significância da diferença entre a estatística. Foram criadas as funções de verossimilhança para a odds ratio apresentada em termos pontuais e em IC de 95%.
- Esta associação tabagismo-etilismo tem relevância para a pesquisa na análise de regressão múltipla. Já que esses dois fatores bem estabelecidos para câncer de laringe têm efeito multiplicador, esta técnica estatística avalia justamente a contribuição de cada um isolada e simultaneamente e reduz viés de confusão. Em Epidemiologia, a regressão logística tem como objetivo descrever a relação entre um resultado (variável dependente ou resposta) e um conjunto simultâneo de variáveis explicativas (preditoras ou independentes), mediante um modelo que tenha bom ajuste, que seja biologicamente plausível. Na análise estratificada, que também foi feita, tem-se o mesmo propósito, mas as relações são efetuadas uma a uma, isto é, somente é possível obter a estimativa do risco para um único fator de cada vez, controlando-se o conjunto das demais variáveis. (GIMENO; PEREIRA, 1995).
- Os autores do artigo afirmam terem usado uma nova metodologia, mas não citam a referência em que a metodologia foi validada. No caso de metodologias menos usadas, ou novas, é preciso fundamentar os seus procedimentos e a sua concepção. Além disso, não houve uma fundamentação para o uso do critério de classificação de fumantes e não fumantes, assim como para a quantificação dos primeiros.
- A possibilidade de reprodução dos resultados obtidos (metodologia) não permite a possibilidade de se realizar o mesmo trabalho em outra região do Brasil para se chegar aos mesmos resultados, pois a metodologia não é suficientemente descrita, impossibilitando sua replicação. Também não foi mencionada sua reprodutibilidade e acurácia, já que os instrumentos de coleta de dados não são conhecidos. A mesma metodologia só poderia ser utilizada em outro estado se houvesse um contato com os autores para conseguir detalhes e os questionários da pesquisa, pois a leitura do artigo não é suficiente para que outros autores, por exemplo, de João Pessoa, na Paraíba, pudessem replicar a pesquisa.
- Os autores também não indicaram o motivo ou a fundamentação da seleção de entrevistados que residissem na região metropolitana de São Paulo há no mínimo seis meses. Por que não um ano, ou dois? Que critério ou fundamentação foi empregado para essa definição temporal de seis meses?
5- Resultados- Todos os dados apresentados são descritos nos métodos (e vice-versa). Contudo, os títulos das tabelas 1 e 2 estão incompletos. Observaram-se também erros nas somas de sujeitos em cada categoria na Tabela 1.
- Novamente se faz menção a resultados sem significância estatística senso considerados como associados: “...maior escolaridade (ensino médio/ensino superior) esteve associada, sem significância estatística, ao menor risco de câncer de laringe (OR = 0,39; IC95%: 0,14-1,12). Se não há significância estatística, não há associação. O mesmo problema de interpretação que foi aludido na análise da Introdução.
- A proporção de mulheres no grupo controle é quase duas vezes maior que a proporção de mulheres no grupo caso.Questionou-se se esse aspecto poderia constituir um viés, já que os homens são mais suscetíveis ao desenvolvimento de câncer de laringe. A porcentagem de casos femininos é de 14% do total de sujeitos deste grupo (n=122), enquanto que a de controles femininos é de 24% (n=187). Aqui deveria ser feito um teste estatístico para verificar se há diferença significativa em relação ao total de participantes da pesquisa. Seria estatisticamente significativa a diferença entre 14% e 24%? Um teste com tabela 2 x 2 tipo qui-quadrado. Esta diferença não é estatisticamente significativa ( p=0,22).

6- Discussão
- A discussão deveria ter sido iniciada com a resposta à pergunta da pesquisa e se a hipótese foi corroborada pelos resultados. Este é um aspecto metodologicamente importante, mas geralmente omitido ou negligenciado nos trabalhos publicados no Brasil.
- Verificou-se também uma das principais deficiências frequentemente encontradas nos artigos médicos é encarar a Discussão como referente apenas aos resultados do estudo. A realidade é que a Discussão deve se referir à globalidade do estudo, incluindo uma forte e consistente discussão da metodologia, abordando os seus pontos fortes e as suas falhas.
- A consistência e a força das associações encontradas deveriam ter sido comentadas na Discussão, assim como a relação dose-efeito verificada, o que dá mais consistência ao resultado encontrado. O aumento cumulativo do risco de acordo com o tempo de duração do hábito e a dose de consumo deveriam ter sido discutidas também.
- A abordagem utilizada neste estudo para avaliar o efeito dos fatores ocupacionais, por ramo de atividade e ocupação, não permite inferências sobre exposições específicas, pois foi elaborada sem a construção de hipóteses a priori sobre os agentes físicos e químicos ocupacionais possivelmente associados ao câncer de laringe.
- Ao tentar explicar achados inesperados, como a falta de associação de câncer de laringe e exposição a ácidos orgânicos fortes, os autores
- Na Discussão, são repetidos resultados no segundo e sétimo parágrafos, inclusive com vários dados numéricos.
- Deveria ter sido avaliada a implicação dos resultados para a prática clínica, assim como para o conhecimento teórico sobre o problema.
- Outro problema é o viés de seleção de casos e controles, que pode ser atenuado se os casos forem selecionados em uma única área com a observação de critérios bem padronizados para sua inclusão no grupo. Isso resultaria em maior comparabilidade interna entre casos e controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do risco.

- A escolha do grupo controle constitui um dos pontos mais importantes do delineamento dos estudos tipo caso-controle, devendo buscar a máxima semelhança entre casos e controles, à exceção do fato de os controles não apresentarem a doença objeto do estudo. No entanto, isso é difícil de ser obtido, pois até irmãos gêmeos são submetidos a diferentes exposições ambientais.

- De uma maneira geral, para evitar possíveis distorções determinadas pela escolha dos controles entre pacientes hospitalizados, recomenda-se que esses controles sejam escolhidos entre indivíduos que vivam na vizinhança dos casos, ou sejam parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que mantenham alguma relação de proximidade com os casos.

- Não foi discutido o potencial viés de seleção representado pela escolha dos sujeitos dos dois grupos do estudo, no sentido de que a presença de fatores de risco deve ter afetado a probabilidade de hospitalização. Os casos foram selecionados em quatro hospitais eram gerais e dois, especializados em câncer. Como os autores afirmam na discussão: "Em estudos caso-controle, a seleção dos participantes constitui uma grande preocupação. Para os casos selecionados nos hospitais especializados, foram recrutados controles em hospitais gerais que atendiam população proveniente da mesma área ou população similar." Assim, justificaram que os hospitais especializados atendiam à mesma população. Mesmo assim, esses sujeitos podem não ter as mesmas características do grupo de casos. A taxa de admissão dos casos pode ter sido diferente da dos controles.
- A inclusão no grupo controle de pacientes admitidos no hospital por doenças associadas positiva ou negativamente com os fatores de risco conhecidos ou suspeitos para câncer de laringe podem introduzir um viés de seleção. Não mencionaram este aspecto no trabalho. Pela descrição dos diagnósticos dos controles, observa-se que as doenças estavam distribuídas em várias categorias diagnósticas, de modo que nenhuma doença fosse representada em excesso no grupo. Não mencionaram também quantos pacientes foram incluídos no grupo controle e que eram portadores de outros tipos de câncer.
- A etnia dos pacientes estudados também não foi mencionada como possível fator de confusão. O grupo étnico dos pacientes pode constituir um fator de confusão também, assim como idade e sexo. Também o status sócio-econômico deveria ter sido considerado. Etnia e nível sócio-econômico não foram variáveis controlados e sequer mencionados.
- Além disso, em poucas investigações foram apresentadas as medidas de efeito das categorias socioeconômicas antes e após a incorporação das variáveis de controle no modelo. Esse aspecto poderia ter sido considerado no estudo que discutimos. Tal conduta permitiria estimar quais fatores mediam a ação das condições socioeconômicas na ocorrência do câncer, porém identificou-se que essa dimensão ainda está pouco explorada nas investigações epidemiológicas sobre o tema (MENEZES et al., 2002).
- Dado que a análise retrospectiva dos dados obtidos depende muito da memória dos casos e dos controles, isso pode gerar vieses de memória, que os autores tentaram minimizar com a aplicação de instrumentos detalhados e longos, mas isso pode ter gerado outro viés, ao levar ao cansaço e fadiga dos pacientes em entrevistas que duraram em média, 85 minutos.
- Deveria ter sido mencionado na Discussão o risco que é apontado para o uso profissional da voz, com destaque para a ocupação de professor do sexo feminino com risco elevado para o câncer de laringe (ANDREOTTI et al., 2006). Os autores deveriam ter mencionado que esse aspecto não pôde ser avaliado devido á existência de apenas um paciente na amostra com essa história ocupacional, comentando-se também a razão deste achado na casuística.
- Alguns aspectos da estrutura desta pesquisa podem ser assinalados como tendo influência nos resultados: falhas na obtenção da história ocupacional, erro de classificação não diferencial da exposição, e a influência de fatores de confusão não avaliados, como dieta, fatores genéticos, infecção por vírus.
- Este trabalho apresenta o aspecto inovador de fazer análises que classificam os indivíduos não apenas pelo título da atividade, mas distinguindo quais indivíduos foram ou não expostos a agentes carcinogênicos. Assim, informações adicionais considerando-se exposições específicas a substâncias químicas ou agentes físicos foram importantes para qualificar os riscos observados por este tipo de abordagem e deveria ter sido salientado como um ponto forte do estudo.
- Poderia ter sido feita uma sugestão de trabalhos futuros, ou seja, a descrição de trabalhos futuros que os autores sugerem e sua importância/objetivo.

7- Conclusões
- As conclusões foram diretas e concisas e anunciadas de maneira parcimoniosa, embora não tenha figurado no resumo, como foi salientado anteriormente.
- As conclusões não figuraram em uma seção a parte. As regras de publicação de diferentes revistas médicas não são consensuais acerca da independência desta seção dos artigos científicos. O leitor, antes de criticar a inclusão ou não das Conclusões na Discussão, deve verificar se os autores se limitaram a cumprir as regras editoriais que lhes foram impostas. É nossa opinião, no entanto, que os princípios de clareza da escrita científica são favorecidos pela existência de uma seção de Conclusões independente para os artigos de investigação original.
- O trabalho apresentado tem implicações sociais, sobretudo na área de saúde do trabalhador, e que deveriam ter sido salientadas. Os fatores identificados no estudo como associados ao câncer de laringe devem ser informados aos gestores públicos e agências governamentais, indicando-se a necessidade de ações específicas de vigilância na área de saúde do trabalhador, para controle da exposição a esses agentes nos ambientes de trabalho.
8- Referências- A bibliografia do artigo não é atualizada. Ao serem pesquisados no banco de dados Medline com os unitermos, “laryngeal”, “cancer”, “case-control”, limitando-os do ano de 2000 a 2007, foram encontrados 212 artigos, indicando que a falta de referência mais atuais (entre 2000 e 2007) não se deveu à escassez de trabalhos sobre o problema de pesquisa abordado.

9- Referências utilizadas para a análise crítica do artigoANDREOTTI, M. et al. Ocupação e câncer da cavidade oral e orofaringe. Cad. Saúde Pública 22 (3): 543-552, 2006.
CRESPO, A. N.; CHONE, C. T.; TINCANI, A. J. Câncer de laringe: Diagnóstico. http://www.fcm.unicamp.br/diretrizes/d_n_c/diagn_ca_%20laringe/diag_ca_laringe_pag1.html
GIMENO, S. G. A.; SOUZA, J. M. P. Utilização de estratificação e modelo de regressão logística na análise de dados de estudos caso-controle. Rev. Saúde Pública 29 (4): 283-289, 1995.
IARC (2002) International Agency of Reaserch in Cancer. Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 83. 2002.
IARC (1987). Environmental Carcinogens methods of analysis and exposure measurement. Passive Smoking. Vol 9, Scientific Publications n.31, International Agency of Reaserch in Cancer. Lyon, France 1987.
MENEZES, A. M. B. et al. Risco de câncer de pulmão, laringe e esôfago atribuível ao fumo. Rev. Saúde, 36 (2): 129-134, 2002.


Fonte da imagem utilizada nesta postagem: greghren.wordpress.com/2009/04/

Exame do frêmito toracovocal: A propósito de um equívoco semiológico

Não restam dúvidas de que o domínio das habilidades clínicas fundamentais é um objetivo de importância indiscutível no processo formativo do médico. Entende-se por habilidades clínicas fundamentais aquelas que envolvem a elaboração da história clínica e do exame físico. No exame físico, a pesquisa do clássico frêmito toracovocal (FTV) é um aspecto fundamental a ser ensinado aos alunos de Semiologia Médica, embora na prática clínica cotidiana o seu emprego não seja frequente, como constatamos em nosso serviço anteriormente (SOUSA-MUÑOZ et al., 2002; SOUSA-MUÑOZ et al., 2001). O FTV corresponde à vibração percebida pelo examinador através da palpação do tórax do paciente enquanto este pronuncia palavras ricas em consoantes (como a expressão tradicionalmente conhecida “trinta e três”). Esta vibração origina-se nas pregas vocais e se transmite ao tórax, onde é normalmente atenuado pela textura alveolar normal, que amortece essa "trepidação", em condições fisiológicas. Se a textura alveolar estiver comprometida por uma consolidação, por exemplo, passa a haver uma maior transmissão da vibração originada nas pregas vocais à parede do tórax, e então, diz-se que o FTV está aumentado. É o que se pode observar à palpação do tórax de um paciente com pneumonia lobar. A pesquisa do FTV é feita da seguinte maneira: o examinador coloca as palmas de uma das mãos sobre cada lado do tórax, em regiões simétricas, comparando-se as duas metades. Usa-se a palma das mão na base dos dedos aplicada levemente à superfície do tórax. À medida que o paciente repete “trinta e três”, o examinador desloca sua mão de modo a percorrer toda a região torácica. O exame deve ser realizado de modo comparativo nos dois lados do tórax. Usa-se apenas uma mão de cada vez, aplicada alternadamente à direita e à esquerda do tórax, de cima para baixo. Normalmente a intensidade do FTV não é a mesma em todas as regiões da caixa torácica, sendo melhor palpável nas regiões de projeção dos ápices pulmonares, na área interescapulovertebral e nas faces laterais do tórax. Em condições patológicas, o FTV pode estar aumentado (consolidações do parênquima pulmonar e cavidades grandes e superficiais), diminuído e mesmo abolido (derrame pleural, espessamento pleural). A redução bilateral do FTV pode ser observada no enfisema pulmonar. A motivação para esta postagem não foi apenas mais uma revisão de semiotécnica, e sim um fato pedagógico inusitado - embora até certo ponto, compreensível durante o aprendizado do exame clínico -, e que ocorreu recentemente. Conta-se que um (a) aluno (a) recém-egresso (a) de nossa disciplina de Semiologia foi solicitado (a) a realizar o exame do FTV em uma aula prática do ambulatório de Pneumologia por um docente desta última disciplina. Então, para cumprir a tarefa, o (a) aluno (a) pesquisou o FTV na região cervical anterior do paciente, quando, obviamente, deveria tê-lo examinado no tórax.

Por que terá acontecido semelhante equívoco no exame de um aspecto tão elementar de semiotécnica? Terá ele (a) confundido a pesquisa do frêmito na tireóide por aumento do fluxo sanguíneo sobre a glândula? Ou teria ele (a) tentado pesquisar primeiro a vibração glótica, origem do FTV, para depois examinar o tórax, topografia correta para pesquisa clínica do FTV? Pelo contrário, teria aprendido de forma equivocada o significado semiológico do FTV? Ou estaria ele (a) ansioso (a) demais durante essa aula prática no ambulatório, já que não houve prática ambulatorial durante a Semiologia? Claro que essas perguntas são puramente retóricas. Então focalizaremos uma questão mais importante e que aqui nos interessa: terá havido um problema de natureza pedagógica? Há deficiências importantes na execução do programa de nossa disciplina? Devemos considerar que o aluno iniciante em clínica, como o estudante na Semiologia, defronta-se com uma ampla gama de novos conceitos que, em tão pouco tempo, não pode assimilar plenamente ou praticar de forma eficaz. O que deve ter ocorrido nesse caso é compreensível, de certa maneira, e seguramente, se o (a) estudante não apreendeu o conceito de FTV em Semiologia, provavelmente, após esse fato, não o esquecerá jamais. Daí a importância de se revisarem aspectos semiológicos durante todo o restante do Curso de Medicina, quando os alunos cumprem outras disciplinas, sejam clínicas ou cirúrgicas. Queremos chamar a atenção para o fato de que ensinar Semiologia ao aluno do quarto período de Medicina ainda pode adquirir contornos de mero processo de "despejamento" de conteúdos, sem considerar a singularidade de cada aluno, no ato de recepção e elaboração cognitiva dos conteúdos. Como o ensino é geralmente caracterizado pela urgência de se transmitir o máximo de informações no mínimo tempo disponível, a capacidade do estudante de memorizar é que é considerada. Aí, remete-se à questão da "concepção bancária da educação" do educador Paulo Freire. Dessa maneira, a educação se torna um ato de depositar, em que os educandos são os "depositários" e o educador, o "depositante". Por outro lado, a educação libertadora, ou "problematizadora", já não pode consistir no ato de depositar, ou de narrar, ou de transferir, ou de transmitir, “conhecimentos” e valores aos educandos, à maneira da educação “bancária”, mas deve ser um ato cognoscente (FREIRE, 1975). Por outro lado, considerando o fato de uma maneira mais específica, é preciso salientar um aspecto pedagógico que pode ter contribuído para a falta de assimilação de um elemento clássico da Semiologia são os os ajustes que ainda estão ocorrendo na programação e na metodologia da disciplina de Semiologia neste momento de reforma curricular na nossa escola. Com a recente implantação do novo Projeto Pedagógico do Curso de Medicina (PPC) na UFPB, ao contrário de aulas estruturadas por disciplinas, passamos a ter um currículo baseado em módulos de conhecimento.

As habilidades clínicas relacionadas à interação com pacientes, a obtenção da história clínica, realização do exame físico e interpretação dos dados clínicos - objeto do Módulo de Semiologia Médica -, persistem no mesmo momento do curso que ocupava anteriormente à reforma curricular, mas estão sendo implementadas adaptações às mudanças gerais do novo Projeto Pedagógico do Curso, buscando-se uma maior interface no seu desenvolvimento no momento atual. Devemos salientar o fato de que estamos observando melhorias importantes no desempenho dos alunos do novo currículo ao chegarem à Semiologia. A criação de novas disciplinas para os primeiros anos da graduação, com enfoque na promoção e educação em saúde, propicia a inserção do estudante precocemente em atividades práticas relevantes para o cumprimento do módulo de Semiologia, permitindo-lhe conhecer e vivenciar situações variadas de vida e incentivando sua interação ativa com usuários e profissionais de saúde desde o início de sua formação. Contudo, as modificações sofridas pela disciplina de Semiologia para absorver conteúdos de semiologia pediátrica e gineco-obstétrica no novo currículo levaram à redução dos encontros didáticos voltados à Semiologia Geral. Outras alterações metodológicas agregadas recentemente (nos três últimos semestres) também forçaram mudanças no formato da disciplina. Os pequenos grupos de aulas práticas que eram acompanhados por um professor durante todo o semestre, passaram a ser acompanhados por dois professores, um em cada turno.

Evidentemente esta modificação, por um lado, foi benéfica, na medida em que se passou a mesclar os ensinamentos de mais de um professor nas orientações práticas; porém, dificultou o acompanhamento e conhecimento dos alunos pelo professor, já que os encontros pedagógicos tornaram-se mais esparsos. Muitas vezes, os contatos com alguns alunos reduziram-se a dois ou três durante todo o semestre de Semiologia. É fundamental a observação mais detida das necessidades do aluno para subsidiar as intervenções. O nosso sistema de ensino tradicional geralmente não considera que os estudantes são indivíduos que aprendem em ritmos diferentes e têm interesses e motivações também diferentes. A adoção de um método de tutoria poderia ser um elemento importante para a superação de problemas dessa natureza. O acompanhamento pedagógico de um grupo de alunos pelo mesmo professor durante todo o semestre pode ser um caminho para superação de muitas dificuldades didáticas. Claro que há um certo número de inadequações no nosso sistema de ensino que tornam essa tarefa difícil. Nós, docentes, ainda temos limitações e não temos uma vivência anterior facilitadora nesse processo. Mas a melhoria do ensino de Semiologia na nossa disciplina exige uma mudança de paradigma para se adaptar ao novo curso de Medicina. Voltando ao caso relatado acima sobre o equívoco estudantil no exame do FTV, e que serve de ilustração para estes comentários - embora possa ter sido um fato isolado -, deveria ser considerado também como possivelmente sintomático de uma inadequação pedagógica, ou pelo menos, levar à discussão da nossa metodologia de ensino. Referências FREIRE, P. Pedagogia do oprimido. 2. Ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1975, p. 63-87. SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; CRUZ, C. B. ; LIMA JÚNIOR, Z. B. Aplicação da semiotécnica pulmonar por médicos residentes e internos de um hospital de ensino. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 1, p. 255-260, 2002. SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; CRUZ, C. B. ; LIMA JÚNIOR, Z. B. ; BRANCO, B. P. C. . Valorização do exame físico do tórax em prontuários de clínica médica. Pulmão RJ, Rio de Janeiro, v. 10, n. 4, p. 19-24, 2001.

Fonte da imagem que ilustra esta postagem: BEVILACQUA, F. et al. Manual do Exame Clínico. 13a. Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003

Próximos Seminários de MCO2

Os próximos seminários de MCO2 em 2009.2 serão realizados em 11/01/10 e 13/01/10.

A seguir, as referências dos artigos a serem apresentados e discutidos, o grupo apresentador e o link para acesso aos trabalhos.

Seminário 2 - 11/01/2010 Referência: SARTOR, S. G. et al. Riscos ocupacionais para o câncer de laringe: um estudo caso-controle. Cad. Saúde Pública. 23 (6): 1473-1481, 2007. Link: http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0102-311X2007000600022&script=sci_arttext Grupo apresentador: Natália, Raissa, Aderaldo, Arthur Farias, Alice, Jessyca, Antônio, Normando, Hélio e Arthur Moreira (9)

Secretária anotadora: Monitora Tâmata. Coordenação: Profa. Rilva.
Seminário 3 - 13/01/2010 Referência: ABDOUNI, A. A. et al. Seguimento a longo prazo de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais. Rev Bras Cir Cardiovasc 23 (4): 494-500, 2008. Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76382008000400007&lng=es&nrm=iso&tlng=es Grupo apresentador: Larissa, Divany, Thiago Back, Norma, Mairla, Polyanna, Lorena, Rogério, Ezemir e Camila Magalhães (10).

Secretário anotador: Monitor Gilson.

Coordenação: Profa. Rilva. Crédito da imagem usada neste post: sites.google.com/site/proyectonuevaciudadania/

Semioblog: Uma experiência pedagógica alternativa na monitoria de Semiologia Médica

“Os blogs promovem a auto-expressão e a criatividade (...) e dão aos educadores uma excelente oportunidade de desenvolver a literácia” (David Huffaker)

Os weblogs são um recurso da Internet que gradativamente ganham espaço como ferramenta pedagógica na universidade, incluindo a área de Medicina. Um weblog é um website organizado de forma cronológica, de aplicação temática diversificada, frequentemente atualizado com nova informação sobre um determinado tema ou leque específico de temas. Estes são, regra geral, de interesse público, o que gera comentários e críticas muito diversas, individuais ou coletivas (MACHADO, 2006). Assim, trata-se de um novo modelo de comunicação interativa, aparecendo como uma ferramenta da Internet que consegue explorar suas potencialidades únicas: comunicar e interagir. Como estratégia pedagógica, possibilita também a criação de espaços de intercâmbio, colaboração e debate, quer entre indivíduos, grupos, escolas nacionais e estrangeiras.
O weblog educativo pode constituir, portanto, o que denomina-se de "Estratégias motivacionais", segundo Ruiz (2004), pois pode proporcionar as seguintes ações: - Contágio: conhecer resultados de experiências realizadas por outros; - Demonstração: ações de sensibilização aos novos recursos ou apresentação de projetos na Internet; - Observação direta: assistência aos alunos em grupos de estudo. Assim, o blog educativo pode veicular o relato de experiências que, apresentadas a outros, podem fazer a diferença entre a apatia e o empenhamento de todos os que, de alguma forma, desejam ser professores do novo milênio, pese a indefinição que este conceito ainda acarreta. Nesta perspectiva, pode ser privilegiada a abordagem de Jere Brophy sobre “Motivação e Aprendizagem”. Brophy (1983) define a motivação para aprender como uma competência adquirida por meio de experiências generalizadas, mas estimuladas diretamente pela modelação, comunicação de expectativas, instrução direta ou socialização. No Semioblog, busca-se criar um espaço virtual (virtus = potência), com apresentação de temas de Semiologia Médica, considerando Ensino, Pesquisa e Extensão. Na criação deste blog, a intenção inicial foi encontrar mais um cenário de aprendizagem de iniciação ao exame clínico. O Semioblog foi criado em março de 2008 para estimular a comunicação entre alunos, monitores e professores de Semiologia Médica, despertar o gosto pela leitura e escrita, dar visibilidade ao trabalho da monitoria de Semiologia, dar-lhe um público alargado e (do mundo) real, valorizar a produção textual dos alunos pela publicação de seus escritos na Internet, fomentar um apoio eletrônico para a disciplina de Semiologia da UFPB. Estes objetivos do Semioblog têm sido alcançados. Desde a criação deste blog, foram feitas publicações de textos de aulas, exercícios de fixação de Semiologia, relatos das atividades dos estudantes de Medicina que participam do GESME, divulgação de textos produzidos por monitores e alunos de Semiologia Médica da UFPB e textos de apoio para as aulas dessa disciplina e do GESME. O uso do Semioblog como ambiente de aprendizagem tem proporcionado as seguintes atividades:

- Estudantes e professores de Semiologia Médica podem empregar a Internet como uma tecnologia enriquecedora de sua vivência acadêmica na área de propedêutica; - Criação de um espaço para a emergência da autoria manifesta-se quando os alunos produzem seus próprios textos, exercendo o pensamento crítico e retomando e reinterpretando conceitos e práticas; e - Fomento de uma experiência pedagógica alternativa em Semiologia Médica;

- Relato das atividades da monitoria de Semiologia Médica da UFPB. Portanto, associar o weblog a atividades acadêmicas do GESME pode contribuir para o estímulo discente na sua habilidade de escrever, comunicar e interagir em um espaço aberto entre universitários da área de saúde, com ampla abrangência informativa e interativa. Nesse sentido, os alunos e monitores de Semiologia apresentam seus textos e interagem, tornando-se “construtores” do conhecimento de forma colaborativa. Dessa maneira, tem valido a pena introduzir atividades ligadas às novas tecnologias no processo de aprendizagem, constituindo uma mais-valia às atividades da monitoria de Semiologia, além de representar uma fonte de motivação ao gerar aprendizagens criativas e diferentes e desenvolver a literácia informática. Enfim, parece ser uma experiência que pode “alargar horizontes” dentro das atividades da monitoria acadêmica. Referências BROPHY, J. E. Conceptualizing student motivation. Educational Psychologist. 18 (3), 200-215, 1983. MACHADO, M. Weblogs: Um novo conceito. Comunicação e Profissão. 2003. Disponível em: http://student.dei.uc.pt/~mmachado/cp/artigo2.pdf RUIZ, V. M. Estratégias motivacionais: estudo exploratório com universitários de um curso noturno de administração. Psicol. esc. educ., 8 (2): 167-177, 2004.

Feliz Ano Novo!

FELIZ ANO NOVO!

ESPERANÇA, PAZ E SAÚDE!

Destaques do GESME em 2009

SEMIOLOGIA À BEIRA DO LEITO

Ha 15 anos lecionando na disciplina de Semiologia Médica do curso de Medicina da UFPB, temos cumprido a prática de ensino do exame clínico à beira do leito do doente, com pequenos grupos de alunos a cada aula.

É muito instrutiva a observação cuidadosa do doente orientada por um clínico. Em nossa experiência com visitas à enfermaria, observamos que os alunos gostam de vivenciar junto ao professor a realização e discussão da anamnese e do exame clínico do doente.

Porém, recentemente tem sido enfatizado que, para o ensino-aprendizagem da Semiologia, a prática pedagógica deve incluir não só o ambulatório e não só a enfermaria. Este é um aspecto de interesse e que tem sido tema de discussão na literatura pertinente (SILVA; REZENDE, 2008; AHMED; EL-BAGIR, 2002). Ao ter sua iniciação clínica desenvolvida no ambiente hospitalar, o aluno de Semiologia entra em contato com a atividade médica no nível de atendimento terciário, que se caracteriza historicamente por uma valorização relativamente maior da anatomo-fisio-patologia. Contudo, a importância e as vantagens do ensino médico à beira do leito são incontestáveis nesta fase da formação médica. Embora a atenção básica também seja um cenário de práticas para o aluno iniciante de clínica em muitas escolas, o treinamento inicial de anamneses e exames físicos com pacientes ambulatoriais, por sua inerente transitoriedade, não se adéqua de maneira ideal a essa fase inicial do treinamento (GROSSEMAN; STOLL, 2008). Ao lado da atual diversificação de cenários de aprendizagem, que sem dúvida, é importante na prática pedagógoca em Medicina, observa-se um declínio do ensino à beira do leito, apesar de sua importância no treinamento discente. Afinal, a maior parte da prática clínica do futuro médico será feita em ambulatório. Contudo, esse declínio pode representar um problema tão importante quanto a questão da diversificação dos cenários de aprendizagem. Sabemos que há vantagens e desvantagens do ensino-aprendizagem em cada um desses cenários. A abordagem de condições agudas, com sintomas e sinais distintos, ensino sobre especialidades e maior treinamento em propedêutica e procedimentos são vantagens do ensino hospitalar. Por outro lado, habilidades de comunicação e aprendizagem sobre os aspectos psicossociais são competências que se adquirem principalmente no ambiente ambulatorial. É fundamental atender às necessidades do ensino centrado no aluno e voltado para o paciente, alguns autores propõem adoção de um modelo de aprendizado baseado em casos reais em que a discussão das sessões clínicas ocorra de fato com o paciente à beira do leito, incentivando o contato precoce com o hospital de ensino a partir do primeiro ano da graduação (LUCENA et al., 2009) É preciso salientar que para o ensino de Semiologia, o hospital universitário (HU) é insubstituível. Ali todas as nuances de todas as doenças são encontradas, bem como quase todos os matizes de caracteres que simbolizam o ser humano (com exceção das classes sociais mais altas, cujos membros não procuram os HUs). Como afirmam Santos et a. (2003),

"O ensino da Semiologia é comumente realizado na (s) enfermaria(s) de Clínica Médica dos Hospitais Universitários. O número de leitos disponíveis deverá atender às variadas dimensões de turmas de alunos, de modo a oferecer um leito para cada aluno ou, pelo menos, um leito para cada dois alunos praticarem o treinamento. A eventual falta de leitos disponíveis nas enfermarias poderá ser suprida ou complementada pela utilização dos leitos chamados de “repouso” ou de “observação” dos serviços de Pronto Socorro, desde que isso não resulte em atropelos ao atendimento dos pacientes. As enfermarias de Clínica Pediátrica poderão também ser utilizadas, mas, em geral, o ensino é conduzido nas enfermarias de Clínica Médica, pela possibilidade de propiciar o treinamento na obtenção dos dados de anamnese por intermédio do próprio paciente, a fonte principal e mais fidedigna da história clínica. Por outro lado, os doentes cirúrgicos, em geral, não servem ao exercício da semiotécnica, pelas limitações que oferecem à plena realização de todos os passos do exame físico. Os pacientes de Ambulatório, por sua inerente transitoriedade, não se prestam ao treinamento continuado do aluno, embora possam servir ao professor para eventuais demonstrações em aulas práticas" (SANTOS et al., 2003).

O exame físico é um componente importantíssimo da prática médica. Esta chega a ser uma afirmação desnecessária, de tão redundante. No entanto, estudos mostram que médicos residentes apresentam consideráveis deficiências nas habilidades consideradas importantes para o exame clínico (SCHWIND et al., 2001; MANGIONE et al., 1993). Apesar da identificação dessas deficiências, o ensino de Semiologia Médica junto ao paciente é cada vez menos frequente. Enquanto no início dos anos 1960, 75% do ensino clínico era feito à beira do leito, em 1978, esse número havia caído para 16% (LaCOMBE, 1997). Como resultado, as habilidades de realização do exame físico têm diminuído, e o exame clínico tem sido desvalorizado, no sentido de se diminuir o emprego do exame na prática médica, havendo uma dependência crescente de laboratório e de exames de imagem para a elaboração do diagnóstico. No ensino de Semiologia à beira-do-leito, a interação com o pacientes também permite que o professor sirva de modelo para os aspectos humanísticos da assistência ao paciente e habilidades de relacionamento interpessoal médico-paciente. Muitos professores estão preocupados que os pacientes não aceitam o ensino à beira do leito. No entanto, nós observamos recentemente que não só os pacientes aceitam tais interações com alunos de Medicina, mas também desejam ser participantes em sessões de ensino SOUSA-MUÑOZ et al. 2008).

Por fim, cabe destacar que, seja na enfermaria ou no ambulatório, o essencial é a participação do paciente na pedagogia médica. Como afirma William Osler (apud Santos et al., 2003): “não seria ensino médico sem o paciente, e o melhor ensino é aquele ensinado pelo próprio paciente”.

Referências

AHMED, E; EL-BAGIR, K. What is happening to bedside clinical teaching? Med Educ, 36 (12):1185-8, 2002. GROSSEMAN, S.; STOLL, C. O ensino-aprendizagem da relação médico-paciente: estudo de caso com esudantes do último semestre do curso de medicina. Rev. bras. educ. med., vol. 32, n. 3, p. 301-308, 2008. LUCENA, A. F.; TIBÚRCIO, R. V. ; CAVALCANTE, J. A . Ensino à beira do leito: Relembrar para renovar. Revista Brasileira de Médica, 2009. MANGIONE, S. et al. The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training. A nationwide survey. Ann Intern Med. 119:47–54, 1993 SANTOS, J. B. et al. Reflexões sobre o ensino da semiologia médica. Rev bras educ med, v. 27, n. 2, p. 147-151, 2003. SCHWIND, C. J. et al. Development of physical examination skills in a third-year surgical clerkship. Am J Surg. 181:338–40, 2001. SILVA, R.; F. L.; REZENDE, N. A. O ensino de semiologia médica sob a visão dos alunos: implicações para a reforma curricular. Rev. bras. educ. med. 32 (1): p. 32-39, 2008. SOUSA-MUÑOZ, R. L. et al. Percepções do paciente internado em um hospital de ensino sobre sua participação no treinamento clínico de estudantes de medicina. In: XI Encontro de Iniciação à Docência. Universidade Federal da Paraíba, 2008, João Pessoa. http://www.prg.ufpb.br/encontroenic/, 2008. Fonte da imagem: wichita.kumc.edu/.../bedside/literature.html

Troféu William Osler

Na reunião de encerramento das atividades do GESME em 2009, serão entregues singelos "troféus" a dois dos alunos participantes do nosso grupo de estudos, representando a constância, compromisso, criatividade e auto-motivação demonstrados por todos os seus componentes neste último ano de trabalho.

Relatório do Seminário I de MCO2 em 2009.2

Neste período 2009.2, em MCO2, segue-se à fase de aulas de Bioestatística e à avaliação subsequente, a etapa de seminários do módulo. O primeiro foi realizado na segunda-feira passada (07/12/09), com 96% da turma (49 alunos).

O resultado geral do seminário foi bom, a despeito do relativo tumulto accarretado pelo grande número de participantes. Foi adotada a técnica de discussão em grupo após a apresentação do artigo, como nos períodos anteriores.

No presente período, porém, a turma é maior, o que, sem dúvida, dificulta muito a discussão em grupo. Entretanto, não há como dividir a turma de 51 alunos, em virtude da existência de um único docente no módulo e da reduzida carga horária (32 horas). Mas 12 alunos tiveram sua participação postergada: enviaram suas contribuições via e-mail após o encerramento do seminário. Estas contribuições a posteriori também foram incluídas neste relatório.

Diferentemente dos períodos anteriores, os demais seminários do módulo ocorrerão após o recesso no calendário da UFPB. Haverá mais tempo para leitura do artigo até a retomada dos seminários mas, em contrapartida, o intervalo entre estes ficará reduzido.

O objetivo da técnica de Seminário para apresentação/discussão de artigos científicos continua o mesmo: Criar condições para o desenvolvimento da leitura crítica de artigos pelos alunos de Medicina.

Nesse exercício, os alunos precisam perceber que a leitura de um artigo científico deve ser eminentemente crítica. Por outro lado, é preciso apreender também a noção de que não há artigos perfeitos; há artigos mais ou menos imperfeitos, pois sempre se encontram falhas mediante uma leitura cuidadosa.

O objetivo desse exercício é, portanto, encontrar as falhas e aprender com elas. Além disso, buscamos qualidades e os pontos positivos para também aprender com eles. Todos nós buscamos aprender, professora e alunos.

Diversamente dos relatórios dos períodos anteriores, optamos desta vez por não identificar o artigo sob análise.

O artigo estudado descreveu uma pesquisa de modelo transversal e de base populacional. Segue, abaixo, um resumo (por subtítulo do artigo) dos aspectos discutidos durante o seminário.

1- Sobre o Título
- O título foi vago, amplo demais. O título não foi suficientemente informativo nem especifíco, não trouxe informações sobre local do desenvolvimento da pesquisa.

- Sugeriu-se que, se tivesse sido incluído no título o local do estudo antecedido pela menção de que se tratava de estudo de base populacional, a conotação geral do mesmo seria bastante reduzida, sem que houvesse grande aumento na sua extensão.

2- Sobre a Introdução
- A pergunta da pesquisa, que está implícita, é verificar a prevalência de uso de antibióticos pela população e se este uso está relacionado com variáveis demográficas e sociais. A questão é: Eles não estudaram variáveis sociais, apenas renda, que é uma variável econômica. Então, só poderiam saber a prevalência e a sua relação com variáveis demográficas. Respondeu sim, à sua pergunta, quanto a esses últimos aspectos.
- Segundo um dos alunos participantes:

"Quanto à introdução, se apresenta bem estruturada, abrangendo as diversas recomendações sobre sua construção, como respaldar informações na literatura de referência, destacar a relevância do tema abordado e porque o estudo se faz útil. No entanto, no decorrer da leitura do artigo observa-se que pouco do que foi referido na introdução é abordado no restante do artigo. Há, portanto, um excesso na descrição da importância do tema, e toda a literatura referida na inrodução refere-se a antimicrobianos versus novas cepas e resistência. O ponto é importantíssimo para a discussão, é fundamental que se exponha a relevância do tema, entretanto, houve pouco espaço (um parágrafo) reservado a que o estudo realmente se destina: a prevalência dos antimicrobianos em uma população urbana."

3- Sobre Métodos
- Nada se mencionou acerca dos aspectos éticos ou sobre o fato de o projeto de pesquisa ter passsado pela avaliação de um comitê de ética em pesquisa, o que deve ser feito em todas as pesquisas realizadas a partir de 1996.
- A elaboração do questionário e o treinamento dos avaliadores são aspectos que deveriam ter sido acrescentados à metodologia. A forma de estruturação dos questionários não representa um viés, como questionaram alguns alunos, pois questionários estruturados não introduzem vieses por si só. Mas não se teve acesso, na publicação, ao modelo do questionário aplicado.
- Em relação aos questionários, diz-se, na metodologia, que foram usados questionários estruturados com questões fechadas e abertas. Mas o questionário estruturado tem apenas questões fechadas. Quando há questões abertas e fechadas, denomina-se semi-estruturado. Assim, erraram ao denominar de questionários estruturados no texto do artigo. Sendo assim, semi-estruturados, as questões abertas não podem ser pré-codificadas, têm que ser codificadas depois, pois não se sabe que respostas os entrevistados vão dar. Aí, está certo.
- O período em que o estudo foi realizado pode representar um viés de seleção. Um ponto relativo às atividades de campo que pode ter repercussão nos dados coletados é a sazonalidade dos problemas de saúde. Qualquer estudo transversal padece dessa limitação, uma vez que realiza a coleta de informações em determinado período do ano. O uso de amostra mestra e coleta contínua poderiam minimizar esse problema.
- O plano amostral foi adequado. O método empregado é bastante usado em pesquisas de base populacional. Mas não foi o ideal em termos estritamente metodológicos. Por uma questão de custo e de disponibilidade de listagem da população, a amostragem por conglomerado foi apropriada. A amostragem aleatória simples seria a ideal, mas seu alto custo e baixa praticidade inviabilizariam a operacionalização da pesquisa.
- A implicação no resultado de uma amostragem aleatória simples sobre o resultado da pesquisa seria haver maior homogeneidade amostral, menos varìância, menor intervalo de confiança e portanto, maior precisão. A razão de se adotar a estratégia de amostragem por conglomerado é a necessidade de redução de custos, assim como o fato de não se dispor de um cadastro da população.
- Ao utilizar amostragem por conglomerados, o que acaba sendo inevitável em inquéritos populacionais, há perda de eficiência devida ao desenho: o efeito de conglomeração. Isto decorre do fato de os conglomerados usados serem dados pela forma de organização da população (setores, escolas e turmas, etc.) e serem muito homogêneos. Assim, acabam sendo entrevistadas em cada conglomerado muitas pessoas parecidas, ou seja, obtém-se informação semelhante em quantidade maior do que seria o desejável.
- Sobre esse aspecto, referem Szwarcwald e Damacena (2008) que

"a inferência estatística, em sua abordagem clássica, fundamenta-se na amostra aleatória simples, método que requer que cada membro da população tenha uma chance igual e independente de ser selecionado. Entretanto, a maioria dos inquéritos nacionais de saúde não usa amostragem aleatória simples, em parte por restrições orçamentárias, em parte por limites de tempo associados à coleta de uma grande quantidade de informações ao longo de um território geográfico grande. Em decorrência disso, outros métodos probabilísticos são geralmente utilizados nos inquéritos de base populacional, como a amostragem estratificada e a amostragem por conglomerados em múltiplos estágios com probabilidades desiguais de seleção, para prover uma amostra representativa da população em tempo hábil e de acordo com o orçamento previsto"

- Ainda conforme os referidos autores, os diferentes tipos de amostragem utilizados em inquéritos populacionais baseiam-se nas informações de setores censitários elaboradas pelo IBGE por ocasião do Censo Demográfico. A não-atualização da listagem de domicílios, principalmente em períodos afastados da realização do último censo, se reflete no aumento de domicílios vagos ou inexistentes (demolidos, transformados em não-residenciais etc.). O esquema de amostragem inversa contorna esses problemas reduzindo as perdas porque é possível substituir o domicílio sorteado. - Houve cálculo amostral e o tamanho da amostra foi suficiente em vista do problema de pesquisa.
- Destacou-se a importância de se utilizar questionários padronizados previamente validados, garantindo por um lado a aplicação de instrumentos já testados e com desempenho aprovado e, por outro, permitindo a realização de estudos comparativos, cada vez mais valorizados tanto no estudo de determinantes de saúde quanto na avaliação de programas e políticas de saúde.
- A exclusão de pessoas que estavam impossibilitadas de responder ao questionário por problemas de ordem física ou mental pode introduzir um viés de seleção se o número de indivíduos na população for grande ou tiver características sócio-demográficas diferentes da amostra selecionada. Mas incluir esses pacientes implicaria em ter informações de terceiros, familiares ou cuidadores, e isso, por sua vez, poderia introduzir um viés de informação.

4- Sobre Resultados

- Na Tabela 1, deveria haver a legenda de todos os termos, no caso, “IC 95%” e “p”.

- Repetições na tabela 4 e no texto não foram exatamente redundantes, como mencionou um participante do seminário, porque sempre que se coloca o valor relativo numa tabela, é importante considerar o seu valor absoluto também. E no texto se mencionou a porcentagem apenas para enunciar o dado a ser apresentado na tabela.

- As tabelas estão bem elaboradas, mas os seus títulos ficaram incompletos, pois não se mencionaram o local da pesquisa nem o tamanho da amostra: Prevalência de uso de antibióticos no último mês pela população urbana da cidade tal, estado tal (n=xxx).

- Não se especificaram os motivos das perdas ou recusas; essas ocorrências devem ser descritas. A perda de 5% dos indivíduos entrevistados pode decorrer de vários fatores: não se ter encontrado o indivíduo em casa ou a constatação de questionários respondidos de forma incompleta. Não se mencionou no artigo as razões das perdas, o que deveria ter sido feito.
- No estudo mencionado pelos autores, no México, encontrou-se uma elevada frequência de uso de antibióticos para diarréia. Já no presente estudo, o uso para esta condição teve uma prevalência praticamente nula. Todo resultado inesperado impõe a necessidade de o pesquisador explicar o porquê do ocorrido ou sugerir estudos posteriores para sua averiguação.
- A variável renda familiar mensal mensurada não poderia ter sido avaliada através do teste qui-quadrado, pois se trata de uma variável intervalar, já que os autores não mencionam um ponto de corte para esta variável em dicotômica e assim, poder ser analisada através do exame qui-quadrado.

4- Sobre a Discussão
- Não foi adequado generalizar o uso de um mês para uma projeção de um ano, considerando o fator sazonal. Pode-se fazer essa projeção matematicamente usando-se a fórmula da binomial, mas faltam dados para fazermos os cálculos: Se 5,8% das pessoas acima de 60 anos usaram antibiótico em um mês, qual a probabilidade de uso em 1 ano (12 meses)? Mas, se não há trabalhos sobre o uso de antibióticos pela população nos meses de inverno, como avaliar essa projeção com base apenas em suposições?
- O fato observado de que apenas 15% dos entrevistados terem apresentado a prescrição médica não significa necessariamente auto-medicação. Os entrevistados podem não portar a prescrição no momento da entrevista porque esta foi extraviada. Mas também não se relatou essa diferença no trabalho.- Outros vieses supostamente presentes na pesquisa são de informação (falta de receita médica, diagnóstico da infecção que motivou o uso do antibiótico, avaliação do uso de antibióticos em uma fase do ano em que se supões que a incidência de infecções respiratórias, a mais comum, é menor), de mensuração (Os entrevistadores foram treinados? Não se sabe ao ler o artigo...).
- Os autores não fazem alguma sugestão sobre a possibilidade de o estudo ser utilizado em estudos no futuro. É interessante explicitar a importância do trabalho não só para a prática clínica, políticas de saúde pública ou informações de teor biológico, como ocorreu nesse artigo, mas também sua utilidade no meio de pesquisa científica. Os autores fazem questão de, ao definir as limitações do estudo, apresentar como uma dificuldade no aprofundamento do tema a escassez de estudos anteriores (assim justificando as referências antigas); apresentando na introdução a importância de estudos nesta área, é de se esperar que alguma contribuição tenha sido feita.
- Destaca-se que a discussão deve ser encerrada com o registro de inferências, que correspondem seja a deduções, seja a generalizações indutivas, originadas a partir da análise e interpretação dos resultados. Satisfeitas as exigências quanto à validação interna dos procedimentos efetuados, admite-se a generalização para a amostra estudada; pode-se, então, discutir a validade externa do estudo, o que implicaria a possibilidade de se generalizarem os resultados da amostra estudada para outras amostras, além dela.
- Reproduzindo a argumentação de um de nossos alunos,

"Diante do alto custo relacionado aos antimicrobianos e do fato de a pesquisa levar em conta variáveis socieconômicas, faz-se útil associar a prevalência ao acesso. O texto o faz, inclusive exprime conclusões sobre o fato: "mesmo as famílias de baixa renda os compram, certamente em detrimento de outros itens do orçamento doméstico". No entanto não fez explicitamente, com dados, esta relação, o que dá margem a seguinte dúvida: será que levaram em consideração quantas dessas pessoas o obtiveram gratuitamente num posto de saúde? Que faixa de renda predomina nas prescrições pelo PSF? Ou não há relação? Obviamente não é objetivo da pesquisa se ater a este ponto especificamente e até se discute se as comparações são adequadas, porém, faltou cautela à afirmativa (ou, no mínimo, fundamentação suficiente)."

- Os autores não explicaram a diferença encontrada na prevalência de uso de antibióticos em relação ao estado civil. Poderiam e deveriam tê-lo feito, visto que a associação entre melhor estado de saúde nos homens casados é conhecida e bastante referida na literatura.

5- Sobre a Conclusão- O artigo não apresentou a Conclusão, apesar de o tópico ainda constar no resumo.
- A Conclusão deveria ocupar ao menos o último parágrafo da Discussão, o que também não ocorreu.
- Não houve prejuízo real no entendimento do artigo, pois pela discussão deduz-se a conclusão e o resumo tem conclusão. Mas, para fechar o texto do artigo, é importante referir a conclusão, mesmo que no último parágrafo da Discussão. Além disso, o conteúdo do texto do artigo deve refletir o resumo e vice-versa.
- O leitor, antes de criticar a inclusão ou não das Conclusões na Discussão, deve verificar se os autores se limitaram a cumprir as regras editoriais que lhes foram impostas. No entanto, que os princípios de clareza da escrita científica são favorecidos pela existência de uma seção de Conclusões independente para os artigos de investigação original, embora não precise haver em artigos de relato de casos e casuísticas breves. É, sim, fundamental, que as conclusões apresentadas respondam claramente às questões colocadas no enunciado dos Objetivos, seja de forma positiva, negativa ou dubitativa.

6- Referências
- Algumas referências são antigas, havendo artigos de até 1987. Porém, é preciso considerar que a literatura acerca do tema é exígua e sendo poucas as fontes mais antigas.
- Quanto à necessidade de atualidade ou não das referências bibliográficas, depende do problema que está sendo considerado. Mas, de modo geral, é importante ter a maioria das referências com menos de cinco anos de publicação. O leitor deve valorizar a inclusão de referências primárias (artigos originais), recentes (menor que 5 anos), mas podem ser incluídas referêrencias seminais (as primeiras publicações sobre o tema abordado) apenas como dado histórico.

7- Palavras-chave
- Os descritores ou palavras-chaves devem ser cuidadosamente escolhidos. Deve-se consultar o DeCS sobre a existência dos termos.
- As regras de publicação de diferentes revistas médicas não são consensuais acerca da independência desta seção dos artigos científicos.

8- Comentários gerais
- Alguns artigos apresentam Anexos com informação complementar. Outros beneficiariam com a sua apresentação. O conteúdo mais frequentemente encontrado como Anexo é a inclusão de um formulário, inquérito ou protocolo usado ou validado no estudo. A inclusão deste tipo de documentos pode ser valorizada muito positivamente, pois permite uma leitura mais completa do estudo e, eventualmente, a sua utilização por outrem na confirmação dos achados ou mesmo a sua aplicação prática. Isto é particularmente importante quando se apresenta a validação de instrumentos de intervenção, diagnóstico ou prognóstico.
- A diferença encontrada entre os resultados da pesquisa e os dos diversos estudos de referência pode ter sido devida ao tempo utilizado como parâmetro, de 30 dias, ao invés de 15.

Referências

SZWARCWALD, C. L.; DAMACENA, G. N. Amostras complexas em inquéritos populacionais: planejamento e implicações na análise estatística dos dados. Rev. bras. epidemiol. 11 (suppl.1): 38-45, 2008.
WALDMAN, E. A. et al. Inquéritos populacionais: aspectos metodológicos, operacionais e éticos. Rev. bras. epidemiol. 11 (supp 1): 168-179, 2008.

Premiação no XVII Encontro de Iniciação Científica da UFPB

Graduandos de Medicina Daniel Macedo Severo de Lucena, George Caldas Dantas e Daniel Espíndola Ronconi: Participantes do trabalho de pesquisa "Coorte observacional pós-hospitalização de idosos com multimorbidade: Fatores preditivos de reinternamento e óbito" premiado no XVII Encontro de Iniciação Científica (ENIC) da UFPB.
O trabalho de pesquisa teve apresentação oral no ENIC. 

Nota

O Semioblog noticia e notifica a premiação no XVII Encontro de Iniciação Científica da UFPB (XVII ENIC) do trabalho de pesquisa desenvolvido no GESME e vinculado ao Programa de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) sob título"Coorte observacional pós-hospitalização de idosos com multimorbidade: Fatores preditivos de reinternamento e óbito" apresentado pelo graduando em Medicina Daniel Macedo Severo de Lucena (aluno PIBIC) e Daniel Espíndola Ronconi (aluno PIVIC) no dia 23 de outubro de 2009 no ENIC, sob a forma oral.

Infelizmente, em virtude de um equívoco ocorrido na ponderação dos  fatores que compõem o processo para indicação da premiação, o  referido trabalho não foi incluído na lista final dos diversos indicados pelos avaliadores para confrontação das demais avaliações e assim, se chegar à listagem dos trabalhos laureados. Diante das indicações de premiação ocorridas no ENIC, devem ser confrontadas suas avaliações no  relatório final (Comitê Local e Comitê do CNPq) e a apresentação no ENIC.

A Coordenação do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica da UFPB é atribuição da Coordenação Geral de Pesquisa, Ciência e Tecnologia da Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, conjuntamente com o Comitê Local do PIBIC.

O desenvolvimento de um projeto de pesquisa nesse Programa passa por um processo de avaliação que compreende três etapas: a primeira é do relatório parcial, a segunda a do relatório final, e por último, a referente à apresentação do trabalho no Encontro de Iniciação Científica.

Após um um ano de vigência da bolsa, é realizado o ENIC para a avaliação pública do desempenho dos bolsista através da apresentação dos seus trabalhos. No ENIC o Comitê Local, juntamente com os membros convidados do Comitê Assessor do CNPq, fazem a avaliação dos resumos dos trabalhos e da apresentação dos mesmos, bem como dos relatórios técnico-científicos anuais.

O aluno PIBIC Daniel Lucena, que não recebeu o prêmio na solenidade de hoje, pelo fato de ainda não ter sido feita a devida revisão das pontuações dos trabalhos premiados na área de Saúde, solicitada por nós, receberá o prêmio posteriormente, o que noticiaremos nesta página.

Parabenizamos Daniel Lucena (PIVIC), Daniel Ronconi e George Caldas Dantas (aluno PIVIC e voluntário não-PIVIC) pelo esforço demonstrado durante o desenvolvimento e apresentação do trabalho.

Por fim, destacamos a transparência e correção com que foi feita a revisão do equívoco pela Coordenação de Pesquisa da PRPG da UFPB.