Relatório do II Seminário de MCO2 em 2010.1

Na leitura crítica e discussão do seminário desta semana em MCO2, o tema do artigo estudado foi a tuberculose, que continua sendo uma importante causa de morbimortalidade em todo o mundo. Devido ao aumento da incidência da doença na população idosa, desde meados de 1980, passou a haver um maior interesse em investigar a doença em pessoas acima de 60 anos. A relevância do artigo relaciona-se também ao fato de que estudos relacionados à situação de saúde de idosos são reduzidos na literatura médica nacional e concentradas em sua maioria em países da Europa. O artigo submetido a análise crítica foi o relato de um estudo transversal, retrospectivo e comparativo. O estudo apresenta alguns aspectos passíveis de crítica, além do fato de ser retrospectivo. Ressalta-se, porém, que estudos deste tipo são de grande utilidade para epidemiologistas nos serviços de saúde, pela rapidez com que podem ser desenvolvidos e pelo seu menor custo. No artigo em questão abordam-se as características dos doentes com tuberculose tratados na cidade de Recife, comparando-se idosos com adultos não-idosos, com relação a variáveis clínicas (sintomas, antecedentes de tabagismo e etilismo) e epidemiológicas (cura, óbito, adesão, demora no diagnóstico, co-HIV, teste tuberculínico, baciloscopia etc), demográficas (apenas verificaram sexo), sócio-econômicas (renda, instrução, número de pessoas no domicílio). A seguir, apresentam-se os principais pontos discutidos durante o seminário, com relatório baseado no registro da discussão pela monitora de MCO2, Priscilla Duarte Ferreira, assim como nas contribuições posteriores ao seminário feitas por e-mail pelos alunos da turma. (1) Título - Sugeriu-se mudança do título para uma forma mais concisa e informativa: “Características da tuberculose em idosos de Recife (PE) em comparação com adultos jovens” (2) Resumo - O resumo apresentou uma contradição fundamental e flagrante na sua conclusão. Os autores concluíram no resumo que a mortalidade dos idosos foi diferente da observada em jovens, enquanto que na discussão (texto do artigo), afirmaram o contrário. (3) Introdução - Observou-se a ausência de descrição explícita do problema de pesquisa. - Não houve referências aos trabalhos abordando o mesmo problema de pesquisa e às lacunas da literatura em relação a este. - Último parágrafo, que se refere ao objetivo do projeto de auxiliar a criação de projetos de prevenção da tuberculose, poderia ser melhor inserido no final da seção de Discussão. - A título de informação epidemiológica, o Brasil ocupa hoje o 16º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos estimados de tuberculose no mundo (WHO, 2006). Em 2001, quando foi publicado o artigo objeto deste seminário, o Brasil ocupava a 15ª posição no ranking mundial, o que foi mencionado pelos autores. - O objetivo do estudo é típico de estudos descritivos, e não de trabalhos analíticos, como o caso-controle (descrever a diferença da distribuição de variáveis sócio-econômicas e clínicas entre os jovens e idosos tuberculosos). (4) Métodos - Houve um equívoco na classificação do estudo quanto à sua tipologia. O modelo do estudo não é caso-controle, como se afirmou nesta seção do artigo, e sim, transversal retrospectivo e comparativo. O estudo caso-controle é um estudo em que um grupo de casos (indivíduos com a doença), é comparado, quanto a exposição a um ou mais fatores, a grupo de indivíduos semelhante ao grupo de casos, chamado de controle (sem a doença). Os pacientes são selecionados com base em uma variável de resultado, um suposto desfecho. Neste estudo, é o fato de ser idoso ou não que define os grupos (casos: idosos; controles: não idosos) que constitui a variável dependente, e todos são doentes. A rigor, este deve ser corretamente classificado como um estudo retrospectivo comparativo. Há diversos estudos publicados em que se considera erroneamente o modelo deste tipo de desenho como caso-controle. Concluindo, na realidade, este não é realmente um estudo caso-controle. - FUCHS, 1995 (Apud BORDALO, 2006) assevera que no estudo caso-controle, compara-se um grupo de pessoas que apresenta uma determinada doença (casos) com outro grupo de indivíduos que não possui a doença (controles), em relação à exposição prévia a um fator em estudo. os estudos de caso/controle são retroanalíticos e partem de grupos de casos seguramente diagnosticados e retroagem em sua história, buscando por fatores passados que possam ser considerados como causais. - Transversais, como o trabalho analisado, são estudos em que a exposição ao fator ou causa está presente ao efeito no mesmo momento ou intervalo de tempo analisado. Aplicam-se às investigações dos efeitos por causas que são permanentes, ou por fatores dependentes de características permanentes dos indivíduos, como efeito do sexo ou grupo étnico sobre determinada doença. - Os estudos transversais descrevem uma situação ou fenômeno em um momento não definido, apenas representado pela presença de uma doença ou transtorno. Assim sendo, não havendo necessidade de saber o tempo de exposição de uma causa para gerar o efeito, o modelo transversal é utilizado quando a exposição é relativamente constante no tempo e o efeito (ou doença) é crônico. O delineamento transversal, apesar das vantagens quanto à velocidade e custos, apresenta algumas limitações em relação às inferências causais, pois as exposições e o desfecho são coletados em um mesmo momento. - Hochman et al. (2005) distinguem estudos controlados de comparativos. Trata-se de um ponto importante. Controlados são as pesquisas que envolvem o estudo de "grupo de casos" e um "grupo controle". Comparativo são pesquisas em que se comparam grupos diferentes, não sendo um controle do outro. Por exemplo, ao estudar pacientes idosos com tuberculose, o grupo controle seria constituído por pacientes idosos sem tuberculose. Portanto, ao compararem dois grupos de pacientes com tuberculose, não se trataria de um estudo controlado, e sim de um estudo apenas comparativo. Caberia, então, aos editores e revisores deste periódico, corrigir e orientar os autores dos artigos submetidos, sobretudo considerando que decorreram oito meses entre a submissão e a publicação do trabalho. Ao contrário do que se supõe, nem todos os pesquisadores entendem suficientemente de Metodologia Científica. - Vale salientar aqui que um estudo que não possa ser classificado em nenhum esquema de classificação, provavelmente é resultado de informações incompletas do trabalho. Embora cada modelo de estudo possa conceitualmente ser descrito de forma isolada, a classificação do delineamento utilizado em uma pesquisa deve ser aplicada como um todo, não passo a passo. Porém, cada trabalho científico deve ser previamente subclassificado em apenas um tipo conceitual de modelo de estudo, ou seja, não deve ficar ambiguamente subclassificado. Deve-se, para isso, centrar-se especificamente na estrutura do estudo, e não na atividade de investigação propriamente dita ou área de aplicação. Assim, evita-se a necessidade de uma subclassificação de modelos rotulados como "mistos" ou "indeterminados" (HOCHMAN et al., 2005). - Ainda reiterando o que foi dito, no delineamento dos estudos de caso-controle, o caso tem o desfecho de interesse (doença) no momento em que a informação sobre os fatores de risco é pesquisada (HOCHMAN et al., 2005). - Porém, nesse sentido, cabe aqui relembrar também a frase de Karl Popper: “...os métodos têm pouca importância [...]. Desde que produzam resultados suscetíveis de discussão racional, qualquer método é legítimo [...]". O que importa é a sensibilidade para perceber problemas, o que se verificou na motivação para o estudo e na relevância deste. Parafraseando esse grande filósofo da Ciência, pode-se dizer que o que importa, na realidade, não é o nome que se dá ao estudo, porém os seus resultados. - Questionaram-se a exclusão de adolescentes, crianças e de adultos na faixa etária entre 50-59 anos. A explicação para essa exclusão foi a de que a prevalência em adultos jovens da tuberculose era a mais elevada, portanto relevante para estudo. A faixa etária de crianças não era população-alvo da pesquisa. A exclusão da população de meia-idade (faixa etária de 50-59 anos) foi justificada pela necessidade de um intervalo de diferença entre os dois grupos. O menor declínio do coeficiente de incidência ocorreu nas faixas de 30-49 anos e 60 anos e mais. -Verificou-se falta de clareza na operacionalização das variáveis dependentes e independentes. - No tocante ao cálculo do tamanho da amostra, indagou-se sobre a discrepância entre o tamanho grupo de casos e o de controle. Essa diferença foi explicada pela constatação da proporção de 10% de idosos na população de Recife, sendo mantido no estudo a proporção entre idosos e jovens. Portanto a relação de manteve praticamente constante (no estudo a proporção de idosos foi um pouco maior que 12%). - Contudo, em estudos de caso-controle é recomendável uma relação de no máximo 1: 4, sendo essa a equivalência numérica entre casos e controles. Assim, a relação observada no trabalho foi de 1/7. Poderia ter sido feito um sorteio no grupo controle diminuir essa relação. Contudo, como já comentado, este não é, a rigor, um estudo caso-controle. - O critério para definição de etilismo foi arbitrário e subjetivo. "Beber socialmente" é uma categoria muito vaga, sobretudo em pesquisa científica. O uso moderado de bebidas alcoólicas é um conceito difícil de definir na medida em que ele transmite idéias diferentes para pessoas diferentes. O ponto de corte para definir consumo abusivo de álcool deve ser estimado em 30 g/dia de etanol. Existe também o uso pesado episódico de álcool, que também é uso de alto risco, e ocorre uma vez por semana, podendo ser no fim de semana, como eles consideraram como "social" (WHO, 2006).

- É preciso salientar, porém, que a mensuração de alcoolismo é controversa, e que a estratégia utilizada pode subestimar a prevalência de consumo abusivo (REHM et al., 1999). Por outro lado, o uso moderado de bebidas alcoólicas é um conceito difícil de definir na medida em que ele transmite idéias diferentes para pessoas diferentes. Daí, a necessidade de se usarem critérios mais objetivos nessa classificação. - Álém disso, ressalta-se também que em estudos retrospectivos é comum a ocorrência de informações incorretas ou duvidosas, principalmente com referência a hábitos e fatores de risco. Comumente, os pacientes tendem a negar ou amenizar a quantidade de cigarros, álcool ou drogas consumidos. Os pacientes que bebiam excessivamente provavelmente incluíam alcoólatras verdadeiros, isto é, pacientes realmente dependentes de álcool, dentre os quais havia maior tendência a abandonar o tratamento da tuberculose. (5) Resultados - Criticou-se o tamanho exagerado da tabela 3, que deveria ter sido dividida em duas: uma com os dados clínicos e outra com os dados referentes à evolução. - O título das tabelas foi centralizado, quando deveria ter sido justificado. O título é centralizado quando há apenas uma linha - A opção pelo uso de tabelas, em detrimento de gráficos, foi adequada pois havia necessidade de se apresentarem dados com maior exatidão, e não tendências. - Os autores não mencionaram precisamente a renda e a instrução do paciente em relação a cada grupo, pois mostraram apenas a comparação entre os dois grupos em função das referidas variáveis quando convertidas em dicotômica (mais de 2 salários / menos de 2 salários; alfabetizados ou não), não apresentaram os resultados em termos de média e desvio-padrão em cada grupo. Por exemplo: 2 salários-mínimos mais ou menos 0,5, e em relação à instrução: quatro anos de escolaridade, mais ou menos... Assim, não foi possível avalair a variabilidade dos valores da amostra e entre os grupos comparados. (6) Discussão - Faltou, de forma geral, maior objetividade e concisão no estilo redacional do artigo. - O índice de não realização da baciloscopia na amostra total (cerca de 25%) não foi justificado plausivelmente na discussão. Propôs-se que, pelas limitações físicas dos idosos, a menor frequência de tosse e as limitações cognitivas levaram possivelmente a uma restrição no uso desse exame de diagnóstico, porém, não houve diferença com o grupo de adultos jovens; portanto esta justificativa não foi plausível. - Ainda discutindo sobre este aspecto, comentou-se que o teste tuberculínico (TT), indicado como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, quando reatora, isoladamente, indica apenas contato com o Bacilo da Tuberculose e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença. No Brasil a tuberculina usada é o PPD, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo. Em idosos, em virtude da deficiência imunológica associada ao processo de envelhecimento,o resultado pode ser um falso negativo. Por isso, para o diagnóstico da tuberculose se faz a utilização do exame clínico, laboratorial (baciloscopia ou cultura positiva), imunológico (TT) e de imagem, com a radiografia semples revelando, por exemplo, uma consolidação ou cavidade no lobo superior do pulmão (BOMBARDA, 2001). - Ficou inconclusivo se o TT tem reação diferente entre adultos jovens e idosos com TB nesta amostra. Mas isso não invalida o estudo, pois o diagnóstico é feito com base em vários parâmetros. O diagnóstico da tuberculose pulmonar em nosso meio baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou ainda imagem radiológica sugestiva ou outros exames complementares que, associados a achados clínicos, sugiram doença. - Então, diante do exposto, questionou-se: O teste tuberculínico é útil no diagnóstico da TB em idosos? Embora a análise do resultado do TT não seja simples, autores de reconhecida experiência em infectologia geriátrica sugerem que o TT deve ser realizado em todos os indivíduos idosos. Há quem afirme que todos serão reatores em virtude da grande prevalência de infecção latente. Outros afirmam que todos serão não reatores, em virtude do declínio da resposta imune celular. Reações extensas podem significar boa resistência ao BK, indicando adequado recrutamento de linfócitos e monócitos para a área; ou baixa resistência, quando a proliferação do bacilo em outro sítio estaria provocando estimulação antigênica. A reação à tuberculina indica infecção prévia por uma micobactéria ou vacinação pelo BCG, mas esta última é incomum em idosos. Eles não receberam a vacina BCG quando crianças ou jovens. A resposta será considerada de acordo com o diâmetro da reação e as condições clínicas e situação epidemiológica do paciente. Então, é preciso mesmo fazer o TT também em pacientes idosos. Mas não é imprescindível ao diagnóstico, constituindo um dado a mais para este.

- Ressalta-se também que a doença é o resultado de recrudescência de infecção longamente inativa, pois as pessoas idosas são as únicas que experimentaram a mais extensa exposição nas suas vidas (VENDRAMINI et al., 2003).

- Ainda nesta linha de raciocínio, é preciso considerar, como o próprio artigo menciona, que os idosos de hoje em dia viveram a infância e a juventude em meados do século XX, numa época de alta prevalência da doença e em que o tratamento efetivo era inexistente, pois a comprovação da eficácia dos quimioterápicos no tratamento da tuberculose foi alcançada somente ao longo das décadas de 50 e 60. Nesse período, anterior à descoberta do tratamento, foram expostos aos bacilos, albergando, dessa maneira, a bactéria quiescente da infecção ou das lesões fibróticas decorrentes da "cura" espontânea (Idem). Eles seriam, portanto, reservatórios da bactéria na atualidade, principalmente em países desenvolvidos como os Estados Unidos. Por causa disso, 95% dos casos dos idosos têm a tuberculose por reativação de foco endógeno (Ibidem).

- Os alunos buscaram entender as diferenças entre os resultados a partir da análise univariada através do qui-quadrado e da análise do odds ratio, assim como na análise multivariada. Na análise multivariada, foi avaliada a associação entre óbito e grupo etário e a associação manteve-se estatisticamente significante. Portanto, as demais variáveis não foram intervenientes ou confundidoras na associação encontrada, não favoreceram os resultados. Consequentemente, verificou-se uma associação estatisticamente significante entre o maior índice de cura/óbito e faixa etária, contrariamente ao que foi exposto na Discussão do artigo. - Em Epidemiologia, a regressão logística, técnica empregada neste estudo, tem como objetivo descrever a relação entre um resultado (variável dependente ou resposta) e um conjunto simultâneo de variáveis explicativas (preditoras ou independentes), mediante um modelo que tenha bom ajuste, que seja biologicamente plausível e obedeça ao princípio da parcimônia. Na análise estratificada tem-se o mesmo propósito, mas as relações são efetuadas uma a uma, isto é, somente é possível obter a estimativa do risco para um único fator de cada vez, controlando-se o conjunto das demais variáveis. - Foi indagado pelos alunos quais seriam os impactos que a demora entre a aparição dos sintomas e o diagnóstico, cerca de 60 dias, pode causar no tratamento? Qual seria a repercussão epidemiológica importante dessa demora? O diagnóstico difícil nessa faixa etária determina elevada mortalidade. Calcula-se que, em média, em uma comunidade, uma fonte de doença possa infectar de 10 a 15 pessoas através do espirro, fala e/ou tosse em um ano (VENDRAMINI et al, 2003). A maior mortalidade dos idosos e o maior risco de transmissão por contato implica a necessidade de ponderar o diagnóstico de tuberculose diante de sintomas atípicos no idoso. - Este último aspecto gerou a discussão sobre a questão da deficiente educação médica para lidar com estes pacientes. Comentou-se ainda que a falta de profissionais capacitados, deficiência no número de geriatras e a falta de valorização dessa especialidade, alta incidência da tuberculose, a falta de capacidade dos clínicos gerais em detectar a tuberculose em idosos. - Verificou-se que o critério de classificação de tabagismo foi arbitrária e imprecisa, pois ex-fumantes foram incluídos no grupo dos não-fumantes. - É preciso salientar que a bacteriologia ocupa um papel fundamental no diagnóstico e no estudo epidemiológico da tuberculose, permitindo, por meio do conhecimento dos vários aspectos da biologia do bacilo, a sua correta identificação (BRASIL, 2002). - O diagnóstico da tuberculose pulmonar em nosso meio baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou ainda imagem radiológica sugestiva ou outros exames complementares que, associados a achados clínicos, sugiram doença (BRASIL, 1995). - Salientou-se que diagnosticar e tratar tuberculose pulmonar sem a confirmação bacteriológica é especialmente arriscado em idosos em virtude da elevada prevalência de outras doenças com apresentação clínica semelhante. A persistência na tentativa de recuperar espécimes do bacilo da tuberculose em amostras de escarro de idosos é imprescindível. - A esse respeito, referem-se as palavras de Van den Brande, "as queixas não específicas, o exame físico pouco revelador, os achados radiológicos atípicos, as dificuldades em interpretar o teste tuberculínico e a confusão causada pelas desordens associadas frequentemente, resultarão em diagnóstico inicial incorreto, demora entre o início das queixas e o diagnóstico final, e grande proporção de diagnósticos somente firmados à autópsia". (7) Conclusão - As realidades epidemiológicas de países desenvolvidos são bem diferentes das dos países em desenvolvimento em termos de doenças infecciosas como a tuberculose. Será válido comparar desiguais? - É importante considerar que a tuberculose é uma doença que possui distribuição universal, embora 80% dos casos estejam concentrados em países localizados na Ásia, África e América do Sul. É preciso lembrar também, contudo, que nos países desenvolvidos, essa doença acomete, mais frequentemente, as pessoas idosas e a incidência de tuberculose no Brasil começa a ser deslocada para a faixa etária correspondente aos idosos (VENDRAMINI et al., 2003). - Sendo assim, embora sejam contextos epidemiológicos diferentes, é válido comparar estudos brasileiros, feitos no Nordeste, considerando o grupo etário idoso. Mostram-se os contrastes, sobretudo. Nos países desenvolvidos, o aumento no número de idosos foi gradativo e concomitante com as melhorias econômicas e sociais. Nos países em desenvolvimento, essa mudança ocorre num período menor e num contexto de enormes dificuldades sociais e crise econômica, com repercussões negativas na assistência à saúde (MISHIMA; NOGUEIRA, 2001), o que é compatível com o achado do estudo analisado em relação ao tempo que decorre até o diagnóstico. - Este aspecto gerou a discussão sobre a validade externa do estudo. O que chama a atenção é a desigualdade, pois os idosos moradores da Região Nordeste do País encontram-se em séria desvantagem quanto à condição funcional, quando comparados com os idosos das regiões desenvolvidas do Brasil. - Nesse sentido, é preciso também salientar que os autores não fizeram comparações com estudos brasileiros sobre o mesmo problema de pesquisa. Os estudos brasileiros citados e listados nas referências são artigos de revisão narrativa, exceto um (referência 16 do artigo). O estudo de Mishima e Nogueira (2001) e a tese de Mishima (2005), realizados em São Paulo, comparando-se a tuberculose entre idosos e adultos jovens, não foram incluídos nas referências do artigo, nem mencionados na discussão. Outros trabalhos brasileiros originais, abordando tuberculose em idosos não referenciados pelos autores do artigo, tais como os seguintes:

MELO, F. A. F. et al. Tuberculose em velhos: revisão de 108 pacientes internados. J Pneumol. 10(1): 246, 1984. DUARTE, S. et al. Tuberculose no idoso. J Pneumol. 19(2):96-8, 1993. FRANÇA, S. S.; RANGEL, S.; SOARES, L. C. P. Tuberculose na terceira idade: panorama no município de Campos dos Goytacazes. Pulmão RJ, 12(2):82-5, 2003. MISHIMA, E. O. Tuberculose pulmonar no idoso em comparação com a do adulto jovem. 2005. Tese (Doutorado) - Faculdade de Saúde Pública. USP - Universidade de São Paulo, São Paulo, 2005.

- Para responder ao questionamento de um dos alunos sobre se as conclusões foram adequadas, lançou-se mão da seguinte tática: primeiro, sugeriu-se que se colocassem lado a lado, os objetivos e as conclusões e se comparassem os dois enunciados; depois, que se verificasse se as conclusões estão coerentes com os resultados, como segue:

OBJETIVOS: "Descrever as características demográficas, de hábitos de vida, socioeconômicas, clínico-epidemiológicas e de acesso aos serviços de saúde de idosos com tuberculose, diagnosticados e tratados no Recife (PE), e compará-las com os adultos jovens em mesmas condições". CONCLUSÕES: [...] no Recife, ao se compararem indivíduos idosos e adultos jovens com tuberculose, os idosos caracterizaram-se por apresentar: menor frequência de etilismo e alfabetização; maior renda do chefe de suas famílias; maior aderência ao tratamento anterior; menor frequência de tosse e dor nas costas; perda de peso mais pronunciada; menor frequência de baciloscopias positivas para bacilo de Koch". CONTRADIÇÃO: Em relação ao desfecho do tratamento, os autores concluíram que o óbito e a cura não estiveram associados aos idosos. Mas as tabelas 3 e 5 mostram que estas duas últimas variáveis se associaram de forma estatisticamente significativa ao fato de ser o paciente idoso. Na própria discussão, eles afirmam que a mortalidade foi mais frequente entre os idosos! [parágrafo 14, linha 5).

- Portanto, tentando responder ao questionamento anterior, pode-se dizer que as conclusões estão compatíveis com os objetivos, mas não estão completamente consistentes com os resultados. Portanto, as conclusões foram contraditórias com o texto do artigo.

(8) Referências - Verificou-se que 71,4% das referências do artigo são atualizadas. - Fazendo-se uma busca, observou-se que o artigo foi citado por outros três estudos brasileiros em quatro anos.

Referências utilizadas para análise crítica do artigo BOMBARDA, S. et al. Imagem em tuberculose pulmonar. J. Pneumologia, 27 (6): 329-340, 2001. BORDALO, A. A.. Estudo transversal e/ou longitudinal. Rev. Para. Med., 20 (4): 5-5, 2006 BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de normas para o controle da tuberculose. 4a ed. Brasília, 1995. BRASIL. Manual técnico para o controle da tuberculose. Brasília - DF, 2002. Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica.pdf. Acesso: 09 jun 2010. HOCHMAN, B. et al. Desenhos de pesquisa. Acta Cir Bras 20 (Suppl. 2):02-9, 2005. VENDRAMINI, S. H. et al. Tuberculose no idoso: análise do conceito. Rev. Latino-Am. Enfermagem.11, (1): 96-103, 2003. VAN DEN BRANDE, P.; VIJGEN, J.; DEMEDTS, M. Clinical spectrum of pulmonary tuberculosis in older patients: Comparison with younger patients. J Gerontol 46 (6): M204-9, 2001. WORLD HEALTH ORGANIZATIN (WHO). Tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO Report 2006. Geneva; 2006. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). About Global Alcohol Database. 2002. Disponível em: http://www3.who.int/whosis/alcohol/alcohol_about_us.cfm? path=whosis,alcohol,alcohol_about&language=english. Acesso em: 10 jun 2010. MISHIMA, E. O.; NOGUEIRA, P. A. Tuberculose no idoso: Estado de São Paulo, 1940 - 1995. Bol. Pneumol. Sanit. 9 (1): 5-11, 2001. REHM, J. et al. Assessment methods for alcohol consumption, prevalence of high risk drinking and harm: a sensitivity analysis. Int J Epidemiol 28:219-24, 1999.

SEMIO-QUIZ: Lesão cutânea após mergulho

Esta erupção apareceu nove horas depois de um mergulho. O paciente tem 34 anos e estava de férias. Relata que mergulhou por aproximadamente uma hora até a profundidade de mais ou menos 15 metros. Após viagem de avião de volta para casa, notou eritema acompanhado de prurido, que em seguida se intensificaram e aumentaram em extensão (imagem acima). No início, notou um aspecto "moteado", com áreas de palidez rodeadas por discretas manchas cianóticas. Sinais vitais normais, estado geral conservado. Hemograma normal.

Qual é a sua hipótese diagnóstica?

O diagnóstico e a referência serão publicados após postagem de uma hipótese diagnóstica.

07/06/2010 - Diagnóstico: Doença de descompressão. Cutis marmorata é uma manifestação cutânea da doença de descompressão. A erupção cutânea, com aspecto marmóreo, acompanhada de prurido, é uma manifestação incomum da doença descompressiva, mas pode preceder ou acompanhar quadros graves que exigem a recompressão.

Fonte: Image Challenge. NEJM, 362 (2), s.p, 2010.

O perfil do médico a ser formado no novo projeto pedagógico de graduação em Medicina

Por Mara Rufino de Andrade

Estudante do Internato do Curso de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

As orientações atuais em relação ao ensino de Medicina preconizam que é preciso formar um médico comprometido com a promoção da saúde e a prevenção de doenças, além dotá-lo de uma visão ética e atenta às necessidades da comunidade na qual atua. As atuais Diretrizes Curriculares do Curso de Graduação em Medicina enfatizam que o egresso deve ter formação generalista. Entende-se, portanto, que a formação médica que serve agora não pode se limitar à informação teórica e ao treinamento clínico e não pode privilegiar a especialização precoce. Por outro lado, a explosão de informações na área médica deve priorizar o processo de "aprender a aprender", com o ensino das técnicas de busca destas informações, assim como da adequada formação para analisá-las criticamente. Formar o médico na atualidade é preparar o estudante para exercer uma atividade complexa e fundamental para a sociedade.

Palavras-chave: Educação Médica. Centros Educacionais de Áreas de Saúde. Estudante de Medicina.

Na área de formação médica, têm surgido muitos questionamentos sobre o perfil do profissional que a sociedade requer, principalmente diante da preocupação com a especialização precoce e ao ensino marcado, ao longo dos anos, por parâmetros curriculares baseados no Relatório Flexner, que se baseou no raciocínio mecanicista da doença, na especialização médica, no diagnóstico técnico-laboratorial, na linguagem objetiva da anátomopatologia (MITRE et al., 2008).

A ênfase na sólida formação em ciências básicas nos primeiros anos de curso, a organização minuciosa da assistência médica em cada especialidade, a valorização do ensino centrado no ambiente hospitalar enfocando a atenção curativa, produziram um ensino dissociado das reais necessidades do sistema de saúde vigente (Ibid).

Conforme as orientações mais atuais da Organização Mundial da Saúde, o médico a ser formado deve ser comprometido com a promoção de saúde e a prevenção dos agravos, além de ser dotado de uma visão humanista e ética e estar atento às necessidades das comunidades na qual atua. Praticamente todas as propostas de reforma curricular em Medicina incluem uma ampliação da formação dos futuros médicos nos aspectos éticos e humanísticos da profissão.

O entendimento anterior de que um médico deve ser preparado para dominar conceitos teóricos e técnicas eficazes para curar doenças e afastar a dor já não serve. Se definirmos a profissão médica como essa capacidade, a formação se esgota na aprendizagem de teorias e no domínio de técnicas de diagnóstico e de intervenção clínica e/ou cirúrgica (PESSOTTI, 1996). Essa definição do perfil do médico baseada nos princípios tecnocientíficos é considerada muito simplista. Nessa visão, o ensino médico se deteve ao estudo dos aspectos biológicos do ser humano, que de certa forma resultou na formação de "profissionais carentes de mentes questionadoras, sem o desejo e a curiosidade de compreender os fenômenos com os quais se defrontam, incapazes de refletir sobre suas práticas e adequá-las às necessidades de suas comunidades"(MAMEDE, 2001).

Assim, foram necessárias mudanças que levassem em consideração aspectos éticos, humanísticos e a adequação à realidade do sistema de saúde. A proposta estabelecida pelas novas Diretrizes Curriculares do Ensino Médico, homologadas pelo Conselho Nacional de Educação em 2001 (BRASIL, 2001), que atualmente constituem os princípios gerais para a formação médica, sugerem a inserção precoce do aluno em cenários diversificados de ensino-aprendizagem e enfatiza o papel desempenhado pela atenção básica nesse processo.

As Diretrizes Curriculares do curso de graduação em Medicina enfatizam, no artigo 3º, que o egresso do curso de Medicina deve ter "formação generalista, humanística, crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano". Ao propor a formação de médicos competentes, éticos, comprometidos com as necessidades de saúde da população, as novas diretrizes curriculares, instigam uma interação ativa entre estudantes, professores, profissionais de saúde e usuários. Assim, novas adequações têm sido propostas com o intuito de se chegar a esse objetivo (NOGUEIRA, 2009). Segundo Kira e Martins (1996), algumas estratégias têm sido implementadas em muitas escolas médicas no Brasil, como o treinamento em ambulatório e não apenas em enfermarias e serviços de emergência, a busca da interação com uma equipe multiprofissional e não apenas com médicos, a incorporação dos conhecimentos de epidemiologia à prática clínica, assim como o reconhecimento da importância dos aspectos psicológicos, sociais e culturais nas doenças e nos doentes. Portanto, entende-se atualmente que a formação médica que serve, agora, não pode se limitar à boa informação teórica e ao treinamento clínico. Agora, formar o médico é preparar alguém para exercer uma atividade complexa, fundamental para a vida e para as realizações da sociedade (PESSOTTI, 1996).

Por outro lado, a explosão de informações na área médica deve levar a uma forma de ensinar que priorize o "aprender a aprender", com o ensino das técnicas informatizadas para a busca destas informações, assim como formação para analisá-las, de forma a responder perguntas clínicas específicas, se impõe no ensino médico atual. A Medicina Baseada em Evidências é, pois, um paradigma a ser progressivamente empregado para permitir um trabalho ordenado e crítico da enorme quantidade de novas informações médicas que se acumulam mês a mês.

O novo currículo do curso de Medicina da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) está atualmente no sétimo semestre e insere os estudantes na comunidade desde o primeiro período do curso. A criação de novas disciplinas para os primeiros anos da graduação, com enfoque na promoção e educação em saúde, propicia a inserção do estudante precocemente em atividades práticas relevantes para a sua futura vida profissional, permitindo-lhe conhecer e vivenciar situações variadas de vida e incentivando sua interação ativa com usuários e profissionais de saúde desde o início de sua formação. Com a recente implantação do novo Projeto Pedagógico do Curso de Medicina (PPC) na UFPB, ao contrário de aulas estruturadas por disciplinas, passou a existir um currículo baseado em módulos de conhecimento. Entre as alterações mais significativas figura a inserção precoce dos alunos na rede básica de saúde, o que busca propiciar a compreensão precoce das circunstâncias ambientais, sócio-culturais e econômicas das quais emergem as condições de saúde e seus agravos. Esta inovação tem o objetivo de se conseguir que os alunos tenham uma visão holística, valorizando as ações de promoção e prevenção, tanto quanto as de recuperação e de reabilitação. Esse objetivo é um dos principais desafios da reforma da educação médica. Referências BRASIL. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução n.4, CNE/CES de 7/11/2001. Diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina. Diário Oficial da União. Brasília, 9 nov. 2001; Seção 1, p. 38. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pedf/CES04.pdf Acesso: 02 jun 2010.

MAMEDE, S.; PENAFORTE, J. (Org). Aprendizagem baseada em problemas: Anatomia de uma nova abordagem educacional. Fortaleza: Hucitec, 2001. MITRE, S. M. et al. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem na formação profissional em saúde: debates atuais. Ciênc. saúde coletiva 13 (suppl. 2): 2133-2144, 2008.

NOGUEIRA, M. I. As mudanças na Educação médica em perspectiva: Reflexões sobre a emergência de um novo estilo de pensamento. Rev. bras. educ. med. 32 (2): 262-270, 2009 KIRA, C. M; MARTINS, M. A. O ensino e o aprendizado das habilidades clínicas e competências médicas. Medicina Ribeirão Preto, 29: 407-413, 1996. PESSOTTI I. A formação humanística do medico. Medicina Ribeirão Preto 29: 440-448, 1996.

Fonte da imagem ilustrativa desta postagem: medschool.swmed.edu/intmed/skills.htm

Transtorno de Personalidade Narcisista

Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB (Período 10)

Resumo

O Transtorno de Personalidade Narcisista caracteriza-se por um elevado sentimento de importância e de "ser único" e "especial". As pessoas com este transtorno lidam mal com críticas e têm auto-estima frágil. Dificuldades interpessoais, ocupacionais, rejeição e perdas estão entre os estressores produzidos por seu comportamento. O diagnóstico diferencial é feito com outros transtornos de personalidade. O curso é crônico e o tratamento, difícil. A distinção entre graus de narcisismo saudável e patológico pode ser difícil em alguns casos. Há critérios diagnósticos propostos pela Associação Americana de Psiquiatria para a determinação de casos de Transtorno de Personalidade Narcisista.

Palavras-chave: Psiquiatria. Transtorno da Personalidade Narcisista. Diagnóstico Uma ninfa bela e graciosa, chamada Eco, amava Narciso em vão. A beleza de Narciso era tão incomparável que ele pensava que era semelhante a um deus. Narciso rejeitou a afeição de Eco até que esta, desesperada, definhou. Para dar uma lição ao rapaz, a deusa Nêmesis puniu Narciso fazendo-o apaixonar-se pelo seu próprio reflexo (GRAVES, 2008). Auto-admirando-se, Narciso caiu dentro do lago onde sua imagem estava refletida. As ninfas construíram-lhe uma pira funerária, mas quando foram buscar o corpo, apenas encontraram uma flor no seu lugar: o narciso (LEFEVRE, 1973).

A lenda grega citada acima indica que esta forma exacerbada de "auto-amor" pode terminar em auto-destruição. Por analogia com o mito greco-romano de Narciso, "o auto-admirador", os indivíduos com Transtorno de Personalidade Narcisista caracterizam-se por um elevado sentimento de sua própria importância e por sentimentos grandiosos de serem únicos (KAPLAN; SADOCK, 2008). De acordo com o DSM-IV (abreviatura de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quarta edição, Associação Americana de Psiquiatria), as estimativas de prevalência do transtorno variam de 2 a 16% nas populações clínicas a menos de 1% na população em geral. Os indivíduos afetados podem transferir aos filhos um sentimento não-realista de onipotência, grandiosidade, beleza e talento; dessa forma, a descendência desses pais pode ter um risco acima do habitual de desenvolver o transtorno.

Os traços narcisistas podem ser particularmente comuns em adolescentes, não indicando, necessariamente, que o indivíduo terá um Transtorno da Personalidade Narcisista. Esses indivíduos podem ter dificuldades especiais no ajustamento ao início das limitações físicas e ocupacionais inerentes ao processo de envelhecimento. Os homens perfazem 50 a 75% dos indivíduos que recebem o diagnóstico. Os indivíduos com transtorno de personalidade narcisista têm um senso grandioso de auto-importância, consideram-se especiais e esperam tratamento diferenciado. A sensação de terem direitos ou privilégios é impressionante. Os portadores deste transtorno lidam mal com críticas; podem ficar até enraivecidos quando alguém "se atreve" a criticá-los. Pode haver uma aparência de humildade mascara e protege a grandiosidade. Geralmente querem as coisas à sua própria maneira e, com frequência, são ambiciosos. Seus relacionamentos são frágeis e deixam os outros furiosos por desobedecer regras de comportamento. A exploração interpessoal pelo narcisista é comum, e ele costuma fingir simpatia para conseguir seus objetivos.

Os portadores desse transtorno tem auto-estima frágil, sendo predispostos à depressão. Embora ambiciosos e aparentemente confiantes, seu desempenho pode ser perturbado pela intolerância a críticas ou derrotas. Dificuldades interpessoais, problemas ocupacionais, rejeição e perdas estão entre os estressores que os narcisistas produzem por seu comportamento – com os quais são pouco hábeis em lidar. Vergonha ou humilhação e a autocrítica podem estar associados com retraimento social, humor deprimido e Transtorno Depressivo Maior ou Distímico. Por outro lado, períodos persistentes de grandiosidade podem estar associados com um humor hipermaníaco.

O Transtorno da Personalidade Narcisista também está associado com Anorexia Nervosa e Transtornos Relacionados a Substâncias (especialmente relacionados à cocaína). Os Transtornos da Personalidade Histriônica, Borderline, Anti-Social e Paranóide podem estar associados com o Transtorno da Personalidade Narcisista, sendo também considerados diagnósticos diferenciais. Logo, se um indivíduo tem características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Narcisista, todos podem ser diagnosticados, considerando diagnóstico diferencial quando não preenchidos os critérios, sendo este difícil.

O aspecto mais útil para a discriminação entre o Transtorno da Personalidade Narcisista e os Transtornos da Personalidade Histriônica, Anti-Social e Borderline, cujos estilos de interação são, respectivamente, sedutor, indiferente e carente, é a grandiosidade característica do Transtorno da Personalidade Narcisista. Também deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral. O curso do transtorno é crônico e de difícil tratamento, advinda a dificuldade da necessidade de renunciar a seu narcisismo para fazer progresso. Os pacientes precisam lidar constantemente com ataques a seu narcisismo, resultantes de seu próprio comportamento ou de experiências de vida. O envelhecimento não é bem vivenciado por esses indivíduos, que valorizam excessivamente a beleza, a força e atributos da juventude, aos quais se apegam de forma inapropriada. Podem ser, por isso, mais vulneráveis a crises de meia-idade do que outros indivíduos.

O tratamento é feito por Psicoterapia e Farmacoterapia. Alguns defendem o uso de abordagem psicanalítica, enquanto outros grupos acreditam que a terapia de grupo seria a melhor opção (KAPLAN; SADOCK, 2008). Lítio tem sido utilizado em casos cujo quadro clínico inclui oscilação importante do humor. Devido ao fato de que estes não toleram bem a rejeição e são predispostos à depressão, os antidepressivos, em especial os medicamentos serotoninérgicos, também podem ser úteis. O Transtorno da Personalidade Narcisista deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central. Ele também deve ser diferenciado de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de substâncias (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação).

Os critérios diagnósticos para F60.8-301.81 no DSM-IV (equivalente ao F60-8 na Classificação Internacional de Doenças, décima edição CID-10), que é o Transtorno da Personalidade Narcisista incluem um padrão invasivo de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos cinco dos seguintes aspectos:

(1) sentimento grandioso da própria importância (por exemplo, exagera realizações e talentos, espera ser reconhecido como superior sem realizações comensuráveis);

(2) preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência, beleza ou amor ideal;

(3) crença de ser "especial" e único e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se a outras pessoas (ou instituições) especiais ou de condição elevada;

(4) exigência de admiração excessiva;

(5) sentimento de intitulação, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorável ou obediência automática às suas expectativas;

(6) é explorador em relacionamentos interpessoais, isto é, tira vantagem de outros para atingir seus próprios objetivos;

(7) ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheias;

(8) frequentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia; e

(9) comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes.

A distinção entre graus de narcisismo saudável e patológico pode ser difícil em alguns casos. Uma certa medida de amor próprio não apenas é normal com também desejável. Segundo GABBARD (1998), outro fator de confusão é o fato de que certos comportamentos podem ser patologicamente narcisistas em um indivíduo, enquanto representam simplesmente uma manifestação de auto-estima saudável em outro. Este autor ressalta que um menino de 15 anos que fica em frente ao espelho por um tempo prolongado pode ser perfeitamente normal; trata-se de um comportamento esperado para um jovem pubescente. Contudo, um homem de 30 ou 45 anos com o mesmo comportamento parece definitivamente patológico. Por outro lado, lembra o referido autor, “nós vivemos em uma cultura narcisista”. Por isso, às vezes torna-se difícil determinar que traços indicam um Transtorno de Personalidade Narcisista e quais seriam simplesmente traços culturais adaptativos.

Referências AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Versão Eletrônica In PsiqWeb. Disponível em < ltr="P">. Acesso em: 18 maio 2010.

GABBARD, G. O. Psiquiatria Psicodinâmica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. GRAVES, R. Narciso. O Grande Livro dos Mitos Gregos. São Paulo: Ed. Ediouro, 2008. KAPLAN, H. I.; SADOCK. B. J. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2a ed. São Paulo: Ed. Artmed, 2008. LEFEVRE, S. Narciso, Eco e Pã, símbolos diferentes da natureza humana e física. In: CIVITA, V. Mitologia Volume II. São Paulo: Ed. Abril Cultural, 1973.

Imagem que ilustra esta postagem: "Narciso", Obra de Caravaggio (1597).

Relatório do I Seminário de MCO2 em 2010.1

"É do buscar e não do achar que nasce o que eu não sabia"

(Clarice Lispector)

Voltando à fase de seminários de MCO2, com a turma do período 2010.1, lembramos mais uma vez que a importância da leitura crítica de artigos científicos para o estudante de Medicina decorre de aguçar seu senso crítico colocando-o de forma ativa no processo de ensino-aprendizagem em Metodologia Científica.

Trata-se de um exercício que estimula o desenvolvimento da curiosidade científica, capacidade de síntese, análise de detalhes e da própria escrita. Isso agrega características que contribuem para a formação médica, que necessita de conhecimento adquirido com a pesquisa e que vai requerer, como profissional, de constante atualização.

Dentro do panorama acima exposto, a experiência realizada nos seminários com o artigo científico tem como objetivos propiciar aos alunos do primeiro ano um contato com a linguagem e termos científicos, leitura e interpretação desses termos, abordar assuntos dentro do tema de pesquisa aplicada à Medicina, discussão da aplicação do método científico, importância do conhecimento teórico e prático adquiridos no módulo MCO2 para desenvolver a pesquisa e realizar a motivação dos alunos. Analisando esses objetivos, só é possível atingi-los na plenitude somente com a leitura e posterior discussão do artigo em seminário.

Os alunos participaram ativamente na discussão em sala de aula e, posteriormente, com contribuições feitas por e-mail nos dois dias seguintes.

O artigo que foi objeto deste primeiro seminário de 2010.1 foi referente a um estudo transversal de base populacional sobre o tema obesidade infantil. O conhecimento sobre o estado nutricional das crianças brasileiras é ainda insuficiente, não obstante os diversos e importantes estudos realizados, principalmente na última década.

Há 20 anos não havia muitos trabalhos abordando obesidade infantil. Praticamente só se falava em desnutrição de crianças, e os trabalhos versavam sobre este aspecto da carência nutricional. Agora, a obesidade passou a ser um problema também nos países em desenvolvimento, como o Brasil, e trabalhos sobre o assunto estão sendo publicados cada vez com maior frequência. A necessidade de novos estudos se impõe uma vez que, em muitas regiões do Brasil, faltam informações confiáveis acerca da real situação nutricional da população infantil, limitando e dificultando o planejamento de ações e serviços de saúde voltados para atender, efetivamente, as necessidades locais de saúde.
Este relatório do seminário I, ocorrido em 30/05/10, foi organizado com a colaboração da monitora de MCO2, Lorena Luryann Cartaxo da Silva, a partir da discussão com os alunos em sala.

A seguir, são apresentados os aspectos discutidos no seminário.
(1) Sobre a Introdução
- Na introdução não foram mencionados outros trabalhos que têm abordado o mesmo problema de pesquisa e quais seriam as lacunas e controvérsias presentes em outros estudos.

- O segundo parágrafo é extremamente longo: “Apresentam caráter epidêmico e prevalência crescente, nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, que tenta ser explicada, pelos sociólogos e nutrólogos, por fatores nutricionais inadequados consequentes da chamada transição nutricional caracterizada por um aumento exagerado do consumo de alimentos ricos em gordura e com alto valor calórico, associados a excessivo sedentarismo condicionado por redução na prática de atividade física e incremento de hábitos que não geram gasto calórico com assistir TV, uso de vídeo games e computadores entre outros, enfim por importante mudança no estilo de vida, determinada por fatores culturais, sociais e econômicos.”
- É preciso desenvolver a idéia central em cada parágrafo, mas caso o parágrafo fique muito extenso, é necessário desdobrá-lo em outros parágrafos de forma a tornar a leitura menos cansativa e mais agradável. Neste caso, a frase é que ficou muito extensa, perdendo-se o rumo, o ritmo, a idéia. Esta frase deveria ser rescrita em duas ou mais frases, eliminando conjunções pronomes relativos, gerúndios etc. com os quais se busca fazer ligações entre idéias que possam ser expressas em frases seguidas.

- Na sentença que apresenta os objetivos “O presente estudo foi delineado para determinar a influência de fatores biológicos, psicológicos, sócio-econômicos e sócio-comportamentais...”, os autores exageraram na magnitude dos fatores colocados. Por outro lado, o título, que geralmente reflete os objetivos, apresenta apenas dois dos conjunto de fatores listados nos objetivos. Portanto, nem o título está coerente com os objetivos, e estes, por sua vez, estão apresentados com excessiva amplitude, o que não comporta o trabalho que lemos. Consideramos que um título adequado para este artigo seria: "Prevalência e fatores associados a obesidade em escolares de Feira de Santana, BA".

(2) Sobre os Métodos
- Um dos alunos questionou quando deve ser aplicado o teste qui-quadrado. Este é um tipo de teste não-paramétrico, ou seja, seu uso não depende de parâmetros populacionais como média e variância. A partir do teste qui-quadrado podem ser feitas associações entre as variáveis qualitativas (nominal ou ordinais), uma variável nominal com outra nominal, por exemplo, ou uma nominal com uma ordinal. Com este teste, comparam-se as possíveis divergências entre as frequências observadas e as esperadas para um determinado evento.

- Como esse estudo é do tipo transversal, só possível inferir associações entre as variáveis sem cunho preditivo, ou seja, sem se determinar se um fato influencia na ocorrência de outro. Para saber se uma determinada variável tem uma associação com determinado desfecho, deveria ser escolhido outro desenho de estudo como, por exemplo, um estudo de coorte. Fator preditivo é uma variável de previsão, também conhecido como variável independente, ou seja, trata-se de uma condição que pode ser usada para ajudar a prever se um determinado desfecho ocorrerá. Um fator preditivo também pode descrever algo que aumenta o risco de uma pessoa desenvolver uma condição ou doença. Portanto, fator preditivo implica na existência de uma sequência longitudinal de observação.
- Questionou-se se para esse tipo de pesquisa, um estudo de coorte não seria mais apropriado do que um estudo transversal. No entanto, essa pergunta de pesquisa pode ser realizada através de um estudo transversal já que este tipo de estudo é adequado para se descrever melhor uma freqüência de fatos e também pode ser usado para avaliar hipóteses de associação entre exposição ou características entre as variáveis independentes e o desfecho, no entanto, existem limitações neste modelo. Não se pode concluir a natureza da relação entre exposição e evento, não existindo, portanto, possibilidade de predição, no sentido enfocado acima. O foi discutido é que não existiu parcimônia entre os termos utilizados pelos pesquisadores nos objetivos considerando o tipo de estudo.

- Um dos alunos mencionou que seis meses depois da publicação desse artigo, os autores publicaram um segundo estudo com o mesmo problema de pesquisa e os mesmos dados. Isto constitui o que se chama de publicação em duplicata, que as comissões editoriais dos periódicos científicos tentam evitar.
- Discutiu-se também porque o estudo transversal utilizou a medida de associação odds ratio ou razão dos produtos cruzados, que é utilizado geralmente para estudos de caso-controle.

- O artigo em questão é fruto de um estudo transversal, ou seja, um estudo de prevalência, situação em que as estimativas de associação são calculadas preferencialmente por medidas de razão de prevalência (RP) ou, menos apropriadamente, por medidas do odds ratio (OR) e seus respectivos intervalos de confiança a 95% (IC95%). Observando os resultados, podemos ver que foi empregado como estimador de associação o OR, inadequado, pois é conhecido que o OR superestima a força de associação. Ressalta-se a importância do artigo e salienta-se que as inadequações relatadas não tiram o mérito e nem invalidam os resultados, apenas precisariam ser corrigidas as formas de apresentação.

- É importante salientar que o OR é uma medida da associação. O problema é que quando esta é interpretada erroneamente como uma estimativa da RP em situações nas quais ele não é. Desta forma, a questão não é o uso do OR em estudos de prevalência, mas sim a interpretação equivocada do seu significado.

- A crítica está baseada no fato de o OR superestimar ou subestimar a força da associação quando a doença é comum. Nesta situação, a razão de prevalência (RP) deveria ser usada em lugar daquele. Entretanto, existe muito debate sobre esse assunto.

- Não foi mencionado no artigo se foi realizado pré-teste. O ideal seria a realização de um pré-teste, cujo propósito é guiar o desenvolvimento do estudo, prover melhores repostas às perguntas de pesquisa; todo questionário ou formulário deve passar por uma etapa de pré-teste, num universo reduzido, para que se possam corrigir eventuais erros de formulação. Os procedimentos também são aferidos.

- No final do primeiro parágrafo: “Não sendo preenchidos os critérios de elegibilidade (...), selecionava-se o aluno seguinte, o que garantia a aleatoriedade da amostra.” Esta afirmação não faz sentido, pois "a garantia da aleatoriedade" representa uma falácia, ou erro lógico de argumentação.
- O modo como foram coletados os dados através de entrevistas também foi questionado, na medida em que os auto-relatos podem estar sujeito a várias possibilidades de viés de informação por parte dos entrevistados, seja através da omissão ou da distorção das informações, feitos consciente ou inconscientemente; esse tipo de coleta de dados, baseado na auto-observação, está sempre sujeito vieses de informação. No entanto, como a amostra desse estudo foi muito grande (699 crianças foram entrevistadas), os possíveis vieses de informação foram provavelmente compensados pela quantidade de entrevistas e consequentemente, foram bastante diminuídos.

- Faltou ser mencionado no artigo o número de pessoas que foram excluídas do estudo. Este fato pode ser considerado uma falha importante de se analisar, porque quando o número de pessoas eliminadas na pesquisa é muito grande, o estudo pode perder sua validade.

- Outras variáveis poderiam ter sido exploradas dentro das categorias "fatores psicológicos", "fatores sócio-econômicos" e "fatores sócio-comportamentais".Dentro dos econômicos e sociais, claro que a renda é o fator isoladamente mais importante na determinação do estado nutricional, e uma vez fixada esta variável, e estas variáveis foram avaliadas (embora não tenham dito claramente como o fizeram).

- Mas outros fatores também desempenham um papel importante e não foram avaliados. Quanto aos fatores sociais, por exemplo, não foram avaliadas as seguintes variáveis importantes: estado civil da mãe e pai morando em casa (o reconhecimento e apoio do companheiro são fatores que exercem forte infuência na qualidade da relação mãe/filho e portanto, no estado nutricional da criança); número de pessoas na casa; mãe trabalhando fora também. Condições de saúde da criança (com problema de saúde diagnosticado ou não), mesmo que o indivíduo tenha ingerido a quantidade suficiente de alimentos, o impacto destes sobre o estado nutricional pode ser reduzido por problemas de saúde. Assim, é sabido que a criança com asma pode ter seu estado nutricional prejudicado pelas consequências de uma doença crônica.

- Ainda dentro destes fatores, também é importante saber sobre existência de assistência médica, uso de medicamentos, com quem reside. O tipo de habitação também é importante, número de cômodos, onde reside, etc; condições relativas às condições de moradia da família, verificar o suprimento de serviços básicos de saneamento, como água e esgoto. Número de irmãos, e tipo de ocupação materna também deveriam ter sido incluídos. Encontram-se na literatura estudos que associam dificuldades na relação entre mãe e criança com excesso de peso ou que salientam, neste distúrbio, dinâmica familiar conturbada. Essa dinâmica familiar poderia ter sido avaliada através da escala chamada "Apgar de Família", que avalia o grau de funcionalidade do sistema familiar.

- Teria sido importante obter a classe socioeconômica de cada criança (alta, média superior, média, média inferior, baixa e baixa inferior) através de instrumentos padronizados para isso, como a Classificação Econômica Brasil, que avalia a situação econômica da família.

- Entre os fatores comportamentais: teria sido importante avaliar horário das refeições, formas de preparo e marcas comerciais (alimentos industrializados), considerar também os alimentos consumidos nas diversas refeições diárias (desjejum, lanches, almoço, jantar e ceia), e as quantidades referidas em medidas caseiras, que depois seriam convertidas em peso líquido, permitindo, assim, uma análise qualitativa e quantitativa da dieta.

- Os "fatores psicológicos" não foram avaliados, em nossa opinião. Teriam que avaliar também o vínculo mãe-filho, a estabilidade marital, a existência de depressão materna e da criança, e outros fatores relacionados à dimensão psicológica da mãe. Só para citar alguns fatores importantes, já que os autores quiseram avaliar tantos fatores e de dimensões tão amplas.

- Uma observação foi feita em relação à técnica de amostragem. A amostragem adotada foi do tipo aleatório e estratificada por conglomerados (escolas), sendo que a seleção dos participantes aconteceu a partir das suas séries escolares e, posteriormente, por ordem alfabética. A ordem alfabética como critério de seleção não constitui procedimento aleatório.

- Dada uma população, uma amostra aleatória é uma amostra tal que qualquer elemento da população tem alguma probabilidade de ser selecionado para a amostra. Numa amostra não aleatória, alguns elementos da população podem não ter tido a mesma chance de serem selecionados para a amostra. Apesar de esta técnica ser de fácil execução, há a possibilidade de haver ciclos de variação, que tornariam a amostra não-representativa da população.

- A amostra foi calculada de forma adequada, inclusive com correção para amostragem por conglomerado. Os locais de seleção foram os mais indicados para recrutar crianças em idade escolar, ou seja, escolas. Só consideramos que, ao invés de selecionar os alunos por ordem alfabética, tivessem feito sorteio em cada classe.

- Não foi discutido o chamado "efeito do desenho" mencionado no trabalho. Parece não ter havido curiosidade em relação a esta expressão. A razão entre a variância do estimador de proporção em uma amostra de conglomerados contendo n indivíduos e a variância do estimador de proporção em uma amostra aleatória simples de n indivíduos é definida como o "efeito do desenho" da amostragem de conglomerado. Uma vez especificados um intervalo de confiança (1-α) 100%, um erro amostral de uma expectativa de prevalência da classe amostrada p, o tamanho amostral pode ser calculado como o que seria necessário caso a amostra fosse aleatória simples, multiplicado pelo efeito do desenho de conglomerado. Desse modo, despreza-se o ajuste relativo à fração populacional.

- Dado um determinado desenho amostral e para um determinado tamanho de conglomerados, o efeito do desenho é função do grau de homogeneidade intraconglomerado para as classes amostradas. Efeitos de desenho iguais ou muito próximos de 1 significam que, para fins práticos, o grau de homogeneidade das categorias ocupacionais dentro dos conglomerados pode ser desprezado no planejamento amostral, podendo-se estimar a variância do estimador de proporção como se o procedimento fosse o de uma amostra aleatória simples. Se o efeito do desenho for estimado em e=1,50. Tal estimativa, que implica aumentar em 50% o tamanho amostral necessário caso a amostra realizada fosse aleatória simples (CORDEIRO, 2001).

- Para os métodos complexos de amostragem probabilística (sistemática, por conglomerados), é útil calcular o efeito do desenho (ou Deff), que é a razão da variância estimada considerando as características reais do delineamento, sobre a variância estimada supondo os dados provenientes de uma amostragém aleatória simples mesmo tamanho.

- Para avaliação do erro de amostragem, o efeito do desenho é considerado um importante indicador, que permite avaliar subestimativas ou mesmo superestimativas dos erros padrão, utilizando-se as diferentes características do plano de amostragem e diferentes métodos de estimação. o uso de conglomerados com alguma homogeneidade intraclasse aumentaria o erro padrão das estimativas (SOUSA; SILVA, 2003).

- Foi possível a detecção de algumas incorreções com relação à aplicação de métodos estatísticos e epidemiológicos, bem como suas respectivas interpretações; no entanto, a nosso ver, isso não invalida os achados, mas pode prejudicar o mérito científico do trabalho.

(3) Sobre os Resultados
- Observaram-se vários erros gramaticais, como “Analisou-se 699 crianças...”; “pontos de cortes”; “Enquanto alguns dados os apontam...” entre outros. Talvez tenha faltado uma revisão mais detida do texto.
- Uma aluna questionou se a utilização apenas de tabelas foi bem empregada nesse artigo, e se não deveria ter sido apresentado algum gráfico, já que estes são representações que mostram informações sob uma forma de mais fácil assimilação dos resultados. Porém, como os pesquisadores quiseram explicitar precisamente os dados encontrados nos resultados, como a OR, o IC, os níveis de p, as tabelas foram melhor utilizadas do que seria se os dados fossem representados por gráficos. No entanto, gráficos de associação, como um diagrama de dispersão poderiam também ter sido utilizados, caso tivessem sido indicados coeficientes de correlação.

(4) Sobre a Discussão
- Na discussão, repetiu-se praticamente o primeiro parágrafo da Introdução, fazendo mais uma vez uma revisão da literatura, sem correlacionar com os achados do próprio estudo.

- Foi questionada a possibilidade de essa pesquisa ser reproduzida por outros pesquisadores em outros locais. Então se discutiu a questão da validade externa desse estudo, a qual se apresenta limitada, porque embora seja um estudo de base populacional ele não pode ser aplicado para qualquer tipo de população. Como os fatores culturais também estão presentes, ele poderia ser aplicado apenas para populações semelhantes em uma mesma região.

- Houve comentários na seção de Discussão do artigo que não foram avaliados pelos autores no seu próprio estudo, como, por exemplo: “O desenvolvimento econômico nos países favoreceu a urbanização das cidades e o êxodo rural, determinando modificações no estilo de vida da população (...)”, mas não foram analisados se os entrevistados vieram da zona urbana ou rural.

- Um ponto interessante, é que não foi estatisticamente significante a distribuição de obesidade entre os meninos e as meninas, o que foi os autores explicaram pelo fato de terem sido selecionadas crianças pré-púberes, e, portanto, sem a influência dos fatores hormonais. No entanto, um fato que poderia ter sido acrescentado na discussão é a questão da diferença no tipo de atividade física, já que comumente os meninos praticam mais atividades físicas e mais intensas que as meninas.

- No artigo faltou mencionar quais foram as limitações metodológicas do estudo, assim como sugestões para outros trabalhos posteriores.

- Considerando a associação existente entre o excesso de gordura corporal e efeitos danosos à saúde, assim como com o aumento das causas de morbimortalidade, além do fato de a obesidade surgida na infância normalmente acompanhar os indivíduos até a vida adulta, os autores poderiam salientar, ao final da discussão, a necessidade de ações preventivas desde as idades mais precoces. Nesse sentido, a escola poderia ocupar papel de destaque tanto em relação à orientação de hábitos alimentares quanto à prática de exercícios físicos.

- Por outro lado, os resultados do estudo, identificando a prevalência de obesidade em escolares, poderia servir de incentivo à implementação de políticas públicas e ações da iniciativa privada com o intuito de modificar o quadro verificado, pois reduzir a prevalência de obesidade significa reduzir todos os riscos à saúde a ela associados.

- Ficou bem entendido que a maior prevalência de obesidade encontrada nas escolas particulares pode ser explicada pela associação entre excesso de gordura corporal e níveis sócio-econômicos mais elevados, o que ainda é esperado em países em desenvolvimento. Entretanto, poderia ter sido ressaltado que a transição epidemiológica que vem ocorrendo nestes países demonstra que a prevalência de obesidade está crescendo em todos os extratos sócio-econômicos. No Brasil, é observado um aumento proporcionalmente mais elevado da prevalência de obesidade nos indivíduos adultos das famílias de menor poder aquisitivo, o que revela uma proporção mais alta de obesos na classe média do que nas classes de maior poder aquisitivo, na atualidade (COSTA et al. 2006).

- A esse respeito, existe uma teoria chamada "Lei de Engel", que supõe o seguinte: à medida que a renda aumenta, a percentagem de renda alocada à alimentação diminui, embora o dispêndio total com alimentos aumente. Ocorre exceção nos grupos de renda muito baixa que, ao receberem incremento de renda, aumentam as proporções relativas à alimentação. Isso se verifica devido ao fato de que esses grupos se encontram numa situação nutricional bastante precária, destinando qualquer aumento de renda para melhor alimentação. Resta saber se também ficarão com sobrepeso, por se alimentarem de “fast food”, influenciados pela mídia televisiva e outros meios de comunicação.

- À menção da Lei de Engel, deve ser adicionada a observação de que mudanças na estrutura da dieta também. O rendimento e a composição de macronutrientes da dieta estão relacionadas a nível global e, provavelmente, a nível individual. As pessoas em nações de maior renda consomem mais açúcares adicionados e gorduras do que as pessoas em nações de baixa renda. Por outro lado, consumidores de baixa renda no interior das nações ricas consomem dietas de baixa qualidade que os consumidores de maior renda. A redução dos custos de energia através da inovação tecnológica tem sido mais acentuada para os alimentos que contêm açúcares adicionados e gorduras. Embora as pessoas mais ricas nos países pobres sejam mais propensas a ter excesso de peso, a obesidade nos Estados Unidos está associado com baixo poder econômico (DREWNOWSKI, 2003).

- A comparação com outros estudos nacionais foi limitada. Houve discussão apenas em relação a dois trabalhos, os de referência 18 e 23 (18- Fisberg M. Perfil das crianças obesas – Enfoque multidisciplinar. Rev Paul Pediatr 1992;10(2):40. 23- 23. Vilela JEM. Transtornos da alimentação: II Estudo Epidemiológico em Saúde Escolar de Belo Horizonte. Dissertação de Mestrado, Curso de Pós-graduação em Pediatria, UFMG. Belo Horizonte, MG, Nov 2000;126).
- Os autores mencionam no parágrafo 7 da discussão, a título de justificação, que "A escassez de estudos nacionais de caráter epidemiológico que analisem prevalência de sobrepeso e obesidade infantil nas diferentes situações de ordem psicológica, dificulta a discussão dos resultados aqui obtidos", porém, por outro lado, eles não avaliaram devidamente esta variáveis de dimensão psicológica.

- Comentou-se que a validade externa da pesquisa é limitada quando se consideram populações de centros urbanos grandes, como de São Paulo, Porto Alegre, Rio de Janeiro, por exemplo, porque são cidades da região Sudeste e Sul, mais desenvolvidas, e com tudo o que isso implica em termos de repercussão sobre a variável avaliada. Mas os resultados poderiam ser inferidos para populações como a de Campina Grande, por exemplo, uma cidade também nordestina e de porte semelhante à de Feira de Santana. Ou seja, provavelmente a amostra estudada não é representativa de populações de cidades grandes e de outras regiões mais desenvolvidas, menos pobres. Porém, o fato de a amostragem ter sido aleatória e o número de sujeitos de quase 700, com inclusão de crianças de escolas públicas e privadas atenua um pouco este problema de validade externa.

- Foi questionado por que se afirmou no artigo que a incidência da obesidade era maior nas crianças brancas do que nas negras. Segundo os autores, o padrão econômico é mais elevado nas crianças brancas e consequentemente elas consomem uma maior quantidade de alimento do que as negras. No entanto, esse resultado não pode ser generalizado para todas as populações. Foi citado por um dos alunos, que em outros países como os Estados Unidos, a obesidade é maior entre os negros do que entre os brancos.

- A prevalência da obesidade é mais ou menos a mesma entre homens da raça negra e da raça branca, sendo discretamente maior entre os homens de origem hispânica que entre os homens negros e brancos e muito maior entre as mulheres da raça negra e de origem hispânica que entre as mulheres brancas. Por exemplo, cerca de 60% das mulheres negras de meia-idade são obesas, em comparação com 33% das mulheres brancas.

- Mas será quee stá envolvida apenas a questão dos fatores socioeconômicos? Considera-se que esses fatores têm uma forte influência sobre a obesidade, sobretudo entre as mulheres. Nos Estados Unidos, a obesidade é mais do que 2 vezes mais comum entre as mulheres de nível socioeconômico mais baixo que entre as mulheres de um nível socioeconômico mais elevado. Ainda não está totalmente clara a razão pela qual os fatores socioeconômicos têm uma influência tão forte sobre o peso das mulheres, mas as sanções contra a obesidade aumentam à medida que o nível socioeconômico aumenta. Já que a discussão enveredou para o problema da obesidade no adulto, discutiu-se também que fatores biológicos também são implicados por alguns autores na distinção de sexo na prevalência de obesidade.

- Brooks e Maklakov (2010) mostraram que o forte viés feminino na obesidade em muitos países está associado a elevada taxa de fertilidade total, que é bem conhecido por ser correlacionada com fatores como renda média baixa, a mortalidade infantil e da educação feminina diferenciada. Também efeitos do reduzido acesso à contracepção e ao aumento da desigualdade de renda entre as famílias influenciam as taxas de obesidade. Estes resultados são consistentes com os estudos que implicam a reprodução como fator de risco para a obesidade em mulheres e que sugerem que os efeitos de reprodução interagem com fatores socioeconômicos e educacionais. Esses autores sugerem ainda que a resistência à insulina durante a gravidez é devida à adaptação histórica para proteger o feto em desenvolvimento durante a fome. Por fim, o aumento do acesso à contracepção e à educação em países com elevada taxa de fertilidade total pode ter o benefício adicional de redução das taxas de obesidade em mulheres.

(5) Sobre as Referências

- Verificou-se adequação em termos de atualidade, sim, pois 78% das referências são dos últimos cinco anos antes da publicação do artigo em questão. Porém, em termos de referências importantes que considero que faltaram, só para citar poucas, brasileiras, encontradas em uma rápida busca na Scielo, estão as três abaixo.

SILVA, G. et al. Prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes de uma escola da rede pública do Recife. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., 2 (1): 37-42, 2001; BALABAN, G.; SILVA G. A.P. da Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes de uma escola da rede privada de Recife. J. Pediatr. (Rio J.), 77 (2): 96-100, 2002; ABRANTES, M. M. et al. Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes das regiões Sudeste e Nordeste. J. Pediatr. (Rio J.)78 (4): 335-340, 2002.
Por outro lado, realizando-se uma busca na MEDLINE com as palavras-shave obese AND school AND children, encontram-se trabalhos importantes que deveriam ter sido incluídos na revisão bibliográfica e/ou discussão do estudo, como os seguintes:
CRESPO C. J et al. Television watching, energy intake, and obesity in US children: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med. 155 (3):360-5, 2001; RUDOLF, M. C. et al. Increasing prevalence of obesity in primary school children: cohort study. BMJ. 322(7294):1094-5, 2001; STRAUSS, R. S.; POLACK, H. A. Epidemic increase in childhood overweight, 1986-1998. JAMA. 12;286 (22):2845-8, 2001; STRAUSS, R S. Childhood obesity. Pediatr Clin North Am. 49(1):175-201, 2002; COLE, T. J. et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 320:1240–1243, 2000; WAKE, M; SALMON, L.; WATERS, E. Health status of overweight/obese and underweight children: a population based survey. Supplement to Pediatric Research 2000;47 (part 2): A943.

- Questionou-se a existência de várias referências de livros (quatro referências), como a 9 (Daniel WW. Biostatistics: a foundation for analysis in the health sciences. 5a ed., New York: John Wiley & Sons, 1987), 11 (Halpern A. Obesidade. São Paulo: Lemos, 1998), 19 (Heyward VH, Stolarczyk LM. Avaliação da composição corporal aplicada. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2000) e 22 (Fonseca J. G. M. Obesidade e outros distúrbios alimentares. Clin Med 2001;1(6):279-89). As referências bibliográficas utilizadas devem, o mais possível, variadas (livros, artigos, etc.), mas é preciso identificar a estrutura hierárquica do assunto de pesquisa. A estrutura hierárquica vai do assunto mais geral ao mais específico. Podem-se incluir livros acadêmicos sobre o assunto de pesquisa, mas é preciso evitar livros-texto (apesar de muitos serem úteis na consolidação de aspectos básicos de seu trabalho) e livros de circulação restrita, tais como apostilas ou cadernos informativos.

Referências usadas para o Relatório do SeminárioBROOKS, R.; MAKLAKOV, A. Sex differences in obesity associated with total fertility rate. PLoS One, 5 (5): e10587, 2010.

CORDEIRO, R. Efeito do desenho em amostragem de conglomerado para estimar a distribuição de ocupações entre trabalhadores. Rev Saúde Pública, 35 (1):10-15, 2001

COSTA, R. F.; CINTRA, I.; FISBERG, M. Prevalência de sobrepeso e obesidade em escolares da cidade de Santos, SP. Arq Bras Endocrinol Metab, 50 (1): 60-67, 2006.

DREWNOWSKI, A. Fat and sugar: an economic analysis. J Nutr., 133 (3): 838S-840S, 2003

SOUSA, M. H.; SILVA, N. N. Estimativas obtidas de um levantamento complexo. Rev. Saúde Pública 37 (5): 662-670, 2003.

Prevenção terciária em saúde: Estratégias para reabilitação e reinserção social do indivíduo

Por Francisco José Sousa de Athaíde

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB (Período 7)

Resumo

A prevenção terciária engloba não apenas estratégias para reabilitação, mas também para reinserção social do indivíduo. Este nível de prevenção consiste em medidas de tratamento e reabilitação de casos estabelecidos de doença e visa à redução da duração e do grau de incapacidade. É necessária a adoção de práticas interdisciplinares para esse atendimento terciário adequado .

Palavras-chave: Prevenção. Saúde. Qualidade de vida.

Prevenção é definida como “ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença”. As ações de prevenção podem ser divididas em três níveis: primária, secundária e terciária. A primária compreende a adoção de medidas preventivas no período pré-doença. A secundária se refere a formas de identificação, diagnóstico e tratamento precoce (LEAVELL e CLARCK, 1976, apud CZERESNIA, 2003) A prevenção terciária consiste no planejamento e execução de medidas de tratamento e reabilitação de casos de doença já estabelecidos, visando à redução da duração e do grau de incapacidade. Envolve terapia ocupacional em hospitais, colocação seletiva, serviços hospitalares e comunitários e ações que visam o emprego do reabilitado (ROUQUAYROL, 1995). Para atingir os objetivos da prevenção terciária, é necessária a intervenção que associa a medicina curativa da preventiva. Não se devem separar essas duas vertentes na atenção ao usuário. Existem vários exemplos de ações de caráter não médico, que são fundamentais para o restabelecimento do indivíduo. Como a melhoria do bem-estar, reintegração familiar e social. Aos profissionais em saúde, cabe não apenas a sua ação técnica, mas também a atuação educativa.

O sucesso da prevenção, em termos gerais, não depende exclusivamente da ação de profissionais especialistas. A ação coletiva deve começar na atuação governamental sobre estruturas sócio-econômicas. A comunidade precisa cobrar ações de suas instituições sociais e econômicas favorecedoras de saúde ou de doença (CZERESNIA, 2003). A prevenção terciária também envolve ações que buscam melhorar a qualidade de vida do usuário junto a família, ao trabalho e à comunidade. Noto e Galduroz (1999) cita a importância dos grupos de apoio e abordagens cognitivas comportamentais. Estes podem ser utilizados como parte da prevenção terciária em indivíduos dependentes de drogas psicotrópicas. É necessária a criação de redes de assistência integral ao dependente, incluindo serviços de orientação familiar e encaminhamento para tratamento de comorbidades configuram medidas fundamentais para aumentar os índices de recuperação (OMS, 1992, apud NOTO e GALDUROZ, 1999). Yeng (2001) sugere a superação do modelo tradicional de condução e tratamento de enfermidades emergentes. É importante que o profissional atente para a complexidade do processo de adoecer. Isso determina a necessidade de meios interdisciplinares para a intervenção, cuja meta é fornecer controle mais avançado para os múltiplos fatores envolvidos no processo de adoecimento (YENG et al, 2001)

Referências CZERESNIA, D. Ações de promoção a saúde e prevenção e doenças: o papel da ANS. Texto elaborado para o fórum de saúde suplementar, 2003. Disponível em: http://www.ans.gov.br/data/files/8A958865266CAFE201267F9A54570102/TT_AS_02_DCzeresnia_AcoesPromocaoSaude.pdf. Acesso em: 07/05/2010 NAOMAR FILHO, A. O conceito de saúde e vigilância sanitária: Notas para a compreensão de um conjunto organizado de práticas em saúde. Documento comissionado pela ANVISA, 2000. Disponível em: http://www7.anvisa.gov.br/institucional/snvs/coprh/relatorios/gestao_2000_2002/plano_trabalho_anexosi.htm/conceito.pdf LIN, T. Y. et al. Medicina física e reabilitação em doentes com dor crônica. Rev. Med. (São Paulo), 80 (Ed.esp.pt.2): 245-55, 2001 NOTO, A. R., GALDUROZ, J. C. F.O uso de drogas psicotrópicas e a prevenção no Brasil. Ciênc. saúde coletiva 4 (1): 145-151, 1999.

ROUQUAYROL, M. Z. Epidemiologia e Saúde. 5 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. Fonte da imagem: http://www.fundacentro.gov.br