Transtorno do Estresse Pós‐Traumático

Por Anne Diniz Maia

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

O Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) consiste em uma reação anormal de ansiedade extrema a uma experiência anterior de evento estressante. Os sobreviventes do evento estressante (guerras ou violência urbana como assaltos, sequestros, agressões físicas ou sexuais, desastres naturais, ataques terroristas) desenvolvem sintomas relacionados à revivescência do trauma, esquivamento psíquico e hiperestimulação do sistema nervoso autonômico. A revivescência do trauma pode ocorrer a partir de lembranças intrusivas, pesadelos traumáticos e “flashbacks” dissociativos.

Palavras-chave: Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Trauma. Diagnóstico.


Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um quadro de grave ansiedade que pode ocorrer após experiência ou testemunho de um evento traumático. Evento traumático é um acontecimento com risco de vida, tais como combates militares, desastres naturais, ataques terroristas, sequestros, assaltos, acidentes graves ou agressão física ou sexual (McNALLY, 2012).
As consequências emocionais de traumas psicológicos intensos já tinham sido reconhecidas e descritas por autores como Jean-Martin Charcot, Sigmund Freud e Pierre Janet. Entretanto, foi com o uso de critérios diagnósticos da Organização Mundial da Saúde e da Associação Americana de Psiquiatria que foram definidas mais precisamente as  características desse quadro (KAPCZINSKI; MARGIS, 2003). Charcot estudou a reação psicológica aos "choc nerveux" induzidos traumaticamente, enquanto Janet e Freud, seus discípulos, foram na direção oposta, a do aprofundamento dos insights sobre os componentes emocionais das situações traumáticas – e de sua relação com a histeria (SCHESTATSKY et al., 2003). 
O estudo epidemiológico metodologicamente mais rigoroso sobre militares americanos no Iraque e no Afeganistão evidenciou que 4,3% das tropas desenvolveram TEPT. Entre os combatentes mobilizados, 7,6% desenvolveram o quadro (McNALLY, 2012). Também há alta incidência de sintomas agudos de TEPT em pacientes vítimas de traumas civis (violência urbana, desastres naturais). Os paciente vítimas de violência interpessoal persistente também estão em maior risco de desenvolver sintomas agudos de TEPT (ALARCON et al., 2012). Por outro lado, o TEPT está relacionado também com síndromes coronarianas agudas (ou seja, infarto do miocárdio ou angina instável). Os clínicos devem estar cientes de que fatores psicossociais, e TEPT em particular, podem estar associados com a baixa adesão à terapêutica (EDMONDSON et al., 2012).
O quadro TEPT de pode ser diagnosticado quando os sintomas perduram por quatro semanas ou mais depois do evento traumatizante e quando provocam comprometimento psicossocial da vítima. Na tentativa de minimizar o terror e o sofrimento causados os pacientes tentam esquivar-se, evitando relembrar o trauma. Alguns chegam a desenvolver uma espécie de entorpecimento emocional, um tipo de anestesia, podendo ocorrer o fenômeno da amnésia psicogênica. Esse tipo de amnésia, pode ser anterógrada (dificuldade para  lembrar de fatos recentes) ou retrógrada (dificuldade para  lembrar de fatos anteriores ao trauma).
Figueira e Mendlowicz (2003) afirmam que o transtorno de estresse pós-traumático é uma condição em que predomina ansiedade intensa no paciente, precipitada por um trauma de natureza extrema. Os sobreviventes ao evento estressante desenvolverão sintomas relacionados à revivescência do trauma, esquivamento psíquico e hiperestimulação do sistema nervoso autonômico.
De acordo com o IV Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV) da American Psychiatric Association (1994), a revivescência do trauma pode ocorrer a partir de lembranças intrusivas, pesadelos traumáticos e “flashbacks” dissociativos. Por outro lado, no entorpecimento emocional ocorrem esforços para evitar pensamentos, sentimentos, atividades, locais ou pessoas associados ao trauma, e aparece uma sensação de distanciamento em relação às outras pessoas. Já a hiperestimulação autônoma é caracterizada por insônia, irritabilidade, dificuldade em concentrar-se e hipervigilância.

A CID‐10, Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, da Organização Mundial de Saúde (1993), apresenta os seguintes critérios diagnósticos para o TEPT: 

A‐ Exposição a evento ou situação estressante, de curta ou longa duração de natureza ameaçadora ou catastrófica, a qual provavelmente causaria angústia invasiva em quase todas as pessoas; 

B‐ Rememoração ou revivência persistente do fator estressor em  flashbacks intrusivos, memórias vividas, sonhos recorrentes e angústia em circunstâncias semelhantes ou associadas ao estressor/agressor;

C‐ Tentativas de evitar situações semelhantes ou associadas ao estressor/agressor;

D‐ Um dos seguintes aspectos ou sintomas deve estar presente: 

1‐ Incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos do período de exposição ao agressor/estressor;

2‐ Sintomas persistentes de sensibilidade e excitação psicológica aumentada demonstrada por dois dos seguintes sintomas:

(a) Dificuldade em adormecer ou permanecer dormindo/insônia;

(b) Irritabilidade ou explosões de raiva.

Após exposição a um estresse mental ou físico podem ocorrer sintomas como tristeza, ansiedade, raiva e/ou desespero, que se misturam a retraimento social, desorientação, diminuição da atenção, desespero e hiperatividade inadequada. Isso se caracteriza como reação aguda ao estresse. Essa reação poderá ser classificada em leve, moderada ou grave. Deve-se ressaltar que essa reação tende a ocorrer nos 12 primeiros meses seguintes ao aparecimento dos sintomas.

Analisando os critérios do DSM-IV para Reação Aguda ao Estresse, além da exposição do indivíduo ao evento traumático grave, vem acompanhado a isso, intenso medo e uma sensação de impotência no momento da exposição. Enquanto a pessoa vivencia o evento ou logo após, passa a ter diferentes sintomas dissociativos, como sensação de distanciamento, redução da consciência quanto às coisas que a rodeiam e incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma. Esses sintomas devem interferir significativamente na vida do indivíduo para ser classificado como TEPT.

O número de exposições e o desenvolvimento de sintomas do TEPT deve ser levado em consideração, pois  é possível subdividir grupos de indivíduos em relação ao transtorno. Alguns autores citam quadros de indivíduos que apresentaram diferentes exposições a eventos traumáticos, desenvolvendo múltiplos episódios de TEPT. Existem indivíduos que apresentam sintomas relacionados ao primeiro evento traumático após a ocorrência de um segundo ou terceiro evento (não tendo desenvolvido TEPT antes).

As informações dos diferentes grupos de vítimas, a sintomatologia do TEPT ligada  a natureza do evento traumatizante, número de exposições, a vulnerabilidade do indivíduo, a reação frente ao estressor e a rede de apoio após o evento são fatores que auxiliam o conhecimento das consequências relacionadas ao trauma.

Ao longo da história da Psiquiatria, em um primeiro momento houve uma ênfase na experiência subjetivamente vivenciada pelo paciente, em um segundo momento houve um reconhecimento sobre a intensidade dos estressores traumáticos, o que ocorreu paralelamente aos horrores das Grandes Guerras. 

Referências

ALARCON, L. H.; GERMAIN, A.; CLONTZ, A. S. et al. Predictors of acute posttraumatic stress disorder symptoms following civilian trauma: highest incidence and severity of symptoms after assault.  Trauma Acute Care Surg, 72 (3): 629-35, 2012.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Diagnostic and statistic manual of mental disorders. 4^rd ed. Washington (DC); 1994. 
EDMONDSON, D.; SHAFFER, J. A.; DENTON, E. G. et al. Posttraumatic stress and myocardial infarction risk perceptions in hospitalized acute coronary syndrome patients. Front Psychol, 3:144., 2012

FIGUEIRA, I.; MENDLOWICZ, M. Diagnóstico do transtorno de estresse pós-traumático. Rev. bras. psiquiatr. 25 (Supl I) : 12-6, 2003.

GRAEFF, F. Bases biológicas do transtorno de estresse pós-traumático. Rev. bras. psiquiatr. 25 (Supl I): 21-4, 2003.

KAPCZINSKI, F. & MARGIS, R. Transtorno de estresse pós traumático: critérios diagnósticos. Rev. bras. psiquiatr. 25 (Supl I) : 3-7, 2003.

KRISTENSEN, C. A.; PARENTE, M. A. M. P.; KAZNIAK, A. W. Transtorno de estresse pós-traumático e funções cognitivas. Psico-USF, 11 (1): 17-23, 2006.

McNALLY, R. J. Are we winning the war against posttraumatic stress disorder? Science, 336 (6083): 872-4, 2012.ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993. 

SCHESTATSKY, S.; SHANSIS, F.; CEITLIN, L. M. et al. A evolução histórica do conceito de estresse pós-traumático. Rev. Bras. Psiquiatr.  25 (suppl.1): 8-11, 2003.

Imagem: geninv.net            

Greve de Professores na UFPB

Em assembleia geral, os professores da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) decidiram hoje sobre indicativo de greve. 

Este teve como referência a pauta da campanha 2012 dos professores federais aprovada em congresso do sindicato nacional em fevereiro passado. Após votação, decidiu-se pela greve geral a ser deflagrada em 17 de maio de 2012, próxima quinta-feira. Por tempo indeterminado.

Segundo a direção do Sindicato de Professores da UFPB (Adufpb), a pauta do indicativo de greve consistiu nas seguintes reivindicações: (1) reestruturação da carreira docente prevista no acordo 04/2011 − descumprido pelo governo federal −, e valorização do piso e incorporação de gratificações; e (2) valorização e melhoria das condições de trabalho docente nas instituições federais de ensino superior.
A reunião foi iniciada pela Profa. Terezinha Diniz, presidente interina da Adufpb, que inquiriu retoricamente qual seria “o porquê da assembléia”, indicando a seguir a pauta referida anteriormente. Ela afirmou que é necessária uma política permanente de salários e também a luta pela paridade e integralidade entre ativos, aposentados e pensionistas.
Um estudante apresentou-se como representante da ANEL Paraíba (Assembleia Nacional de Estudantes – Livre, PB)  e afirmou que esta apoiava a decisão dos professores. Afirmou ainda que "Dilma não negocia e descumpre o que promete"; assim, se houvesse greve, ele e seus colegas da ANEL iriam juntar-se aos professores "para que a greve terminasse o mais breve possível".
O presidente do SINTESPB (Sindicato dos Trabalhadores de Ensino Superior da Paraíba) também falou, afirmando que os servidores técnico-administrativos estavam igualmente na luta e que representantes do referido sindicato participariam de uma reunião com o ministro do Planejamento, organizada pela FASUBRA (Federação dos Sindicatos dos Trabalhadores das Universidades Públicas Brasileiras), com o objetivo de "forçar" o governo a rever acordo de greve anterior e discutir reajuste salarial. Antecipou ainda que haverá assembléia organizada pelo SINTESPB no dia 11 de junho.
Em seguida, falou o secretário geral da Adufpb, o Prof. Clodoaldo da Silveira, que lembrou o fato recente de que o Superior Tribunal de Justiça decidiu por 5 votos a 1 negar o mandado de segurança impetrado pelo Proifes (Fórum de Professores das Instituições Federais de Ensino Superior) contra o ato do Ministério do Trabalho e Emprego que restabeleceu, em junho de 2009, o registro sindical do ANDES (Sindicato Nacional dos Docentes de Ensino Superior). Mencionou também que o significado da Medida Provisória publicada pelo governo em 14 de maio passado estava sendo bastante discutido. Segundo ele, esse processo havia sido protelado pelo MEC (Ministério da Educação), ora com o antigo ministro Haddad, que "jogava o problema para o Ministério do Planejamento", e agora com o atual ministro Mercadante, que surpreendeu com a referida Medida Provisória, cuja edição deu a impressão inicial de "que estávamos ganhando". Afirmou ainda que o discurso do governo de que não haveria reajuste salarial devido ao fato de este não estar previsto no planejamento levou a uma mobilização crescente dos servidores federais. Disse também que o grupo de trabalho envolvido no debate para reestruturação das carreiras de magistério superior e de ensino básico foi prorrogado até 31 de maio deste ano, que seria "a data-limite para nós". Completou que o foco central da luta não era apenas a questão salarial, mas incluía também a carreira docente, e que várias seções sindicais iriam iniciar greve, pois em reunião de delegados das universidades federais em Brasília, docentes de 44 seções sindicais do ANDES-SN aprovaram a greve a partir de hoje.
A Profa. Terezinha Diniz declarou aberto o debate, sendo facultada a palavra aos professores inscritos previamente. Os nomes dos docentes que expressaram sua opinião não serão mencionados aqui, sendo referidos apenas por números de acordo com a ordem das falas (Prof. 1, Prof. 2, Prof. 3 [...] Prof. n).

- Prof. 1: Pediu esclarecimentos, questionando qual era a posição da diretoria da Adufpb em relação ao indicativo de greve, e pedindo que se fizesse uma análise de conjuntura em âmbito nacional, sobretudo a respeito de quantas associações de docentes já se encontravam em greve naquele momento.

- Profa. Terezinha: Respondeu que a posição da diretoria da Adufpb era pró-greve e que 44 seções sindicais tinham assinado pela greve em Brasília; a maioria estava realizando assembleias nos seus estados naquele momento, informação que já fora dada pelo Prof. Clodoaldo da Silveira anteriormente naquela assembleia. Completou que os professores das universidades federais de Campina Grande, Piauí e Espírito Santo já estavam em greve.

- Prof. 2: Declarou-se favorável à greve, mas considerou equivocado o momento de deflagração definido para o dia 17 próximo, pois segundo ele ainda havia espaço para negociar até o dia 31 de maio; acrescentou ainda que era preciso agir com bom senso para não prejudicar o processo eleitoral para a reitoria na UFPB.

- Prof. 3: Afirmou que a Medida Provisória foi uma maneira de "tentar matar" o movimento grevista.

- Prof. 4: Disse que o salário do professor era indigno; um professor iniciante com doutorado e dedicação exclusiva recebia uma remuneração líquida de cinco mil reais; considerou que a questão da carreira era com o governo, mas quanto ao salário, era preciso lutar por "um aumento de pelo menos 50%".

- Prof. 5: Declarou que a greve estava atrasada porque já deveria ter sido deflagrada desde março passado, afinal "estamos entrando em junho e nada!..."; acrescentou ainda que "parece que estamos fazendo voto de pobreza, o que  são 4%?"; favorável à greve imediata com mobilização e luta; para ele, era preciso votar na proposta da direção da Adufpb e não em propostas individuais.

- Prof. 6: Lembrou que durante a campanha eleitoral, Dilma prometeu que "levaria" a categoria dos professores para o Ministério da Ciência e Tecnologia; disse ainda que "até Miriam Leitão afirmara no Jornal 'O Globo' que o Brasil precisava de educação". 

- Prof. 7: Afirmou que se deflagrada agora, a greve seria um erro tático, porque "bem ou mal temos uma política salarial e estamos em plena negociação";

- Prof. 8:  Declarou “Já esperamos demais!” Opinou também que o acordo de 4% era vergonhoso e desmoralizava a categoria.

- Prof. 9: Disse que no dia nacional de mobilização não havia professores no campus da UFPB e os centros ficaram "desertos"; assim, seria necessário esperar a proposta do governo até o dia 31, mas que isso não representava um voto de confiança ao governo; era favorável à greve, mas com cuidado e mobilização para "não cair no marasmo".

- Prof. 10: Afirmou que a defesa dos direitos da classe trabalhadora teria que ser feita pelo próprio trabalhador e a greve deveria ser deflagrada no dia 17; a greve não atrapalharia o processo eleitoral, embora aquela questão não devesse ser objeto da assembleia.

- Prof. 11: Declarou que um professor com grau de mestre, como ele, recebia dois mil reais de salário-base, enquanto um ascensorista do Senado era remunerado com 14 mil mensais, em um país que era a 6a. economia mundial, mas ocupava o último lugar no continente em distribuição de renda e o lugar número 78 no índice de desenvolvimento humano no mundo; concluiu dizendo que a greve deveria ser deflagrada imediatamente.

- Prof. 12: Disse que lhe incomodava a ênfase que se estava dando à questão salarial, quando havia tantos outros problemas na prática dos professores, afirmando ainda que “parece que achamos que está tudo bem adiar a greve e permanecer com os problemas”.

- Prof. 13: Afirmou que Medida Provisória é o que o nome indica, provisória, não era avanço e nem ganho; não havia diálogo com o governo.

- Prof. 14: Clamou palavras de ordem como "aqui só tem falcatrua!" e "queremos greve!"

- Prof. 15: Comentou que "ganhamos hoje cerca de 10% do que ganhávamos no Governo Fernando Henrique Cardoso"; acrescentou que quando ele fazia doutorado, os pesquisadores naquela época ganhavam menos que os professores e comentavam entre si que não tinham alunos e, por isso, não podiam fazer greve para pressionar por aumentos salariais, entretanto agora os pesquisadores ganhavam mais que os docentes.

- Prof. 16: Perguntou porque só agora o Ministro Mercadante, que também era professor, acrescentando "da PUC, mas é professor...", resolveu editar essa Medida Provisória...  e exclamou repentinamente: "Viva a Princesa Isabel!..."; continuou dizendo que o ministro parecia estar pensando: "Pobrezinhos desses professores!..." Opinou que a greve seria difícil, até mais difícil que as do governo Fernando Henrique Cardoso, porque Dilma estava com alto índice de aprovação popular. Finalizou conclamando os colegas para que a proposta da greve fosse aprovada por unanimidade.

- Prof. 17: Afirmou que a questão da greve era incontestável, e que antes defendia o diálogo, mas este deveria ter acontecido até o dia 30 de março; lembrou que a Lei de Diretrizes Orçamentárias seria votada em agosto, e que era preciso fazer pressão agora.

- Prof. 18: Disse que o governo não era a favor de trabalhador e que até agora nada fora feito de concreto; acrescentou que o governo não fará acordo a não ser que se deflagre a greve.

- Prof. 19: Resumiu que até aquele momento na assembleia ocorreram intervenções de dois tipos, ou duas posições distintas; uma era a posição do sindicato legítimo [referindo-se ao ANDES] e a outra era a do "outro sindicato", aquele que só atrapalhava as negociações [pareceu referir-se à Proifes]; disse ainda que era favorável à greve como forma de pressão.

- Prof. 20: Afirmou que ali se discutiam salários e condições de trabalho, e que o indicativo de greve "mexera" com o governo, por isso fora editada aquela Medida Provisória; contudo, finalizou questionando se havia condições de vitória com a deflagração de uma greve naquele momento.

- Prof. 21: Referendou a opinião do colega que falou anteriormente e disse que ninguém era contra a greve, mas seria preciso discutir o melhor momento de deflagração desta; opinou que durante uma greve não se conta com a presença de professores no campus, e exemplificou seu argumento com o fato de que a UFPB ficara esvaziada no último dia 25 de abril, dia da última paralisação; completou com a afirmativa de que o movimento docente passava por uma crise de liderança, finalizando com a assertiva de que era a favor de uma greve a partir do dia 31 de maio.

- Prof. 22: Disse que "nunca viu trabalhador ganhar nada sem lutar" e que se a categoria não se organizasse acabaria perdendo seus direitos; declarou-se favorável  à greve a partir do dia 17 de maio.

- Prof. 23: Afirmou que a universidade não tinha visibilidade, que era uma entidade "esquizofrênica", que só vivia dos muros para dentro, e não tinha relação com a sociedade; mudando de perspectiva, após protestos da audiência para que enfocasse o tema da greve, afirmou que a maior parte daquele auditório cheio estava ocupado por estudantes e que se estes saíssem do ambiente, restariam poucas pessoas.

- Voltou o Prof. 16: Pediu nervosamente para que quem fosse professor no auditório se identificasse levantando o cartão verde usado para votação, e então demonstrou-se que a maioria dos presentes era realmente constituída por docentes.

- Prof. 24: Questionou "se nós temos condições de mobilização", considerando que a assembleia anterior quase não atingira quorum, mas ponderou que as condições de mobilização não são dadas a priori, e sim construídas no processo; acrescentou que "se a presidente não escutar, temos que nos fazer ouvir".

- Prof. 25: Disse que "partindo do pressuposto de que no fim do ano passado erramos ao cessar a mobilização para dar um voto de confiança ao governo, acabou não havendo diálogo, e houve essa Medida Provisória, que não é fruto do diálogo, mas da pressão"; continuou afirmando que se acabasse o indicativo de greve, haveria "desmobilização", exemplificando que quando se anunciou o indicativo de greve grande número de docentes compareceu àquela assembleia, e assim sugeriu greve com diálogo e mobilização; entretanto, finalizou dizendo que entende a preocupação de quem defende a greve apenas a partir do dia 31 de maio para avaliar a  posição do governo.

- Prof. 26: Pediu uma "salva de palmas" para quem estava no auditório e fora dele (o auditório estava repleto e havia muitos do lado de fora por não haver espaço para acomodar o grande contingente de pessoas que foram à assembleia); lembrou que defendeu a deflagração da greve no ano passado e foi voto vencido; completou exortando à greve dia 17 e de forma satírica afirmou que "como diriam os Maias, o tempo acabou".

- Prof. 27: Com pedido de esclarecimento, afirmou que  "com todo respeito aos estudantes" presentes à assembleia, havia recebido vários telefonemas de colegas professores queixando-se de que não puderam entrar no auditório porque este estava lotado; afirmou que soube que professores "convocaram" seus alunos a comparecerem à assembleia; questionou ainda por que foi escolhido um local tão pequeno para aquele evento.

- Profa. Terezinha afirmou que todos os votos seriam contabilizados, mesmo os dos professores que se encontravam do lado de fora do auditório.

- Prof. 28: Queixou-se de que, devido ao grande tumulto na entrada do auditório, não conseguira o cartão verde de votação, sendo seguido por muitas outras reclamações semelhantes de colegas.
Por fim, o Prof. Vladimir Pinheiro, da Adufpb, anunciou que haveria duas propostas a serem votadas: (1) Proposta 1: Greve já, a partir do dia 17 de maio, como indicado na assembleia anterior; e (2) Proposta 2: Não à greve.

Foto: Adufpb

Houve grande agitação para decidir se seriam duas propostas, como queria a Adufpb, ou se deveriam ser votadas três, com uma terceira proposta de greve a partir do dia 31 de maio, mas acabou preponderando a colocação das duas propostas iniciais e procedeu-se à votação. Esta resultou na vitória da proposta 1, ou seja, a de greve a partir do dia 17 de maio, quinta-feira próxima. 

Não houve contagem dos votos.

Tiragem Intercostal

Os estudantes de Medicina que estão passando pela disciplina de Semiologia geralmente têm dificuldade, no início da unidade de sistema respiratório, de entender o que é tiragem intercostal. Quando se buscam vídeos de pacientes com tiragem intercostal na Internet, invariavelmente encontram-se imagens de crianças com este achado.

Esta postagem mostra a presença de tiragem intercostal em um paciente adulto internado em uma enfermaria do nosso hospital-escola, com diagnóstico de insuficiência cardíaca e derrame pleural. Ele consentiu no registro em vídeo e sua difusão.

A tiragem intercostal corresponde ao movimento de retração da musculatura entre as costelas durante a inspiração, enquanto a parede superior do tórax e o abdome se expandem. Isso ocorre como resultado da excessiva pressão negativa no interior da cavidade torácica e indica a presença de sofrimento respiratório grave.

A tiragem denuncia a existência de dificuldade na expansibilidade pulmonar. Em decorrência disso, para que a ventilação alveolar ocorra é preciso que haja uma queda maior ainda da pressão intrapleural, o que resulta na tiragem.

A tiragem pode ocorrer por obstrução brônquica, obstrução traqueal ou por condições associadas à redução da complacência pulmonar, como edema, inflamação e fibrose pulmonares. Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral, e nas outras condições mencionadas, bilateral.

A tiragem deve ser pesquisada em respiração espontânea e natural, e não se deve solicitar que o paciente realize inspiração profunda nesse caso.

Vídeo feito por Nicholas D'Ávila Lins.

Debate entre os Reitoráveis da UFPB sobre o HULW

Hoje aconteceu um novo debate com os candidatos a reitor da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), desta vez focalizando especificamente propostas e planejamentos políticos dos candidatos para o Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), nosso hospital-escola. 

A presente postagem faz parte de uma série de publicações do SEMIOBLOG em torno da situação atual do HULW - ver também neste blog os seguintes links: 

- http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2012/04/debate-dos-reitoraveis-no-centro.html

 - http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2011/11/relato-informativo-da-audiencia-publica.html

- http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2011/11/manifestacao-pelo-hospital.html%20/ 

Este debate de hoje foi promovido pelo Fórum Paraibano em Defesa do SUS e Contra as Privatizações, pela Adufpb (Sindicato dos Docentes da Universidade Federal da Paraíba), SINTESPB (Sindicato dos Trabalhadores em Ensino Superior do Estado da Paraíba) e por movimentos estudantis da UFPB (Movimentos “Levante” e “Correnteza”).
A coordenadora da mesa de debate, a representante do Fórum Paraibano em Defesa do SUS e Contra as Privatizações, Socorro Borges, fez um prólogo, traçando um histórico da luta de movimentos populares contra a privatização da saúde. Após esta introdução, a coordenadora da mesa convidou os candidatos que confirmaram presença no evento. Três dos cinco candidatos que estão na disputa pela reitoria da UFPB tomaram seus lugares: Margareth Diniz (Chapa 1), Luiz Renato Pontes (Chapa 4) e Lúcia Guerra (Chapa 5), com seus candidatos a vice-reitor (Eduardo Rabenhorst, Ricardo Lucena e Antônio Creão, respectivamente). Posteriormente ao início do debate, chegou o candidato Otávio Mendonça (Chapa 2) e sua vice, Zoraide Bezerra.
Inicialmente os candidatos presentes tiveram cinco minutos para apresentação, cuja ordem foi determinada por sorteio. 
A Profa. Lúcia Guerra cumprimentou os presentes, apresentou-se e falou rapidamente sobre a importância do HULW.
Em seguida, a Profa. Margareth Diniz parabenizou o Fórum Paraibano em Defesa do SUS e Contra as Privatizações, na pessoa da coordenadora da mesa, e perguntou o que obrigou os hospitais universitários do Brasil inteiro a contratar funcionários terceirizados, tecendo considerações sobre a falta de investimentos do governo federal na realização de concursos públicos para estas instituições. Comentou ainda que o REHUF (Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários) era um recurso muito bom, mas que desencadeara a criação da EBSERH (Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares). Fez também menção à votação  sobre a emissão do voto de repúdio da UFPB à EBSERH, cuja votação no CONSUNI (Conselho Universitário da UFPB) resultou em um duvidoso empate, mas que a recontagem dos votos, instada por ela naquela ocasião, mostrara que na verdade havia 13 votos a favor e 11 votos contra a moção em pauta. A seguir, o candidato a vice na mesma chapa, Eduardo Rabenhorst, começou a se pronunciar , mas teve o som da voz cortado pela coordenação da mesa em virtude da transposição dos cinco minutos permitidos à fala de cada candidato.
O Prof. Luiz Renato passou a palavra ao seu vice, Ricardo Lucena, que se pronunciou sobre o uso do “discurso ideológico” e à “falsa consciência” a ele associada, em relação às preleções a serem proferidas naquele debate, como a de se firmar uma posição contrária à EBSERH enquanto, na prática, facilitava-se a sua instalação, concluindo sua fala com o comentário de que o HULW ainda não cumprira sua função social na região. Em seguida, o Prof. Luiz Renato questionou “para onde estava indo o dinheiro do SUS” e que estava ocorrendo um “trabalho orquestrado” para privatizar a UFPB, além mencionar que não havia visto dirigentes da UFPB presentes nos movimentos em defesa do HULW ocorridos recentemente.
Começou então a primeira fase do debate, com perguntas pré-formuladas e sorteadas,  às quais os candidatos deveriam responder em no máximo três minutos, sem réplicas nem tréplicas. A primeira pergunta não foi claramente apreendida pela repórter do GESME, mas a resposta foi da Profa. Margareth Diniz, que afirmou existir uma coordenação geral de ensino, pesquisa e extensão no HULW, a CGEPE, mas esta não possuía verba, lembrando ainda que no ano passado (2011), o reitor da UFPB “mandou suspender” o programa de bolsas cujas inscrições haviam sido abertas pela superintendência do HULW através da CGEPE. Disse ainda que a UFPB era a única universidade no Brasil que não possuia mestrado e doutorado na área de medicina.
A segunda pergunta foi respondida pelo Prof. Luiz Renato, sobre qual seria sua contribuição para o campo de estágios no HULW. Ele afirmou que a UFPB não tem tido essa preocupação e que previa a criação de um conselho para coordenação de estágios, referindo-se ainda ao problema de os estudantes de medicina terem sido impedidos de realizar seus estágios nos hospitais públicos de João Pessoa. Acrescentou que se a empresa (EBSERH) passar a administrar o HULW, essa situação piorará, limitando ainda mais o campo de estágios para os estudantes da UFPB. Afirmou, então, que primeiro evitará que a empresa venha assumir a administração do HULW, e em um segundo momento, fortalecerá a estrutura do hospital para melhoramento dos estágios.
A terceira pergunta foi dirigida à Profa. Lúcia Guerra, igualmente por sorteio. Perguntou-se sobre os direitos dos trabalhadores terceirizados do HULW. A Profa. Lúcia respondeu que “temos enfrentado vários problemas no HU e há falta de recursos”. Continuou, afirmando que foi a política neoliberal do governo federal que impediu a realização de concursos públicos. Segundo ela, seria necessário que se realizassem concursos para reduzir a contratação de terceirizados, mas “como o quadro já está posto, a firma tem que cumprir todos os direitos trabalhistas”, e as empresas que não cumprissem essa obrigação precisariam ser notificadas. Acrescentou que a experiência sindical da Adufpb e do SINTESPB junto aos terceirizados seria importante, por isso pretendia incentivar a “organização de políticas sindicais”. Concluiu falando que os prestadores de serviço desenvolviam um trabalho altamente importante no HULW, e que era necessária a adoção de medidas que pudessem coincidir com as do governo, mas garantindo os direitos dos trabalhadores.
A terceira fase do debate foi realizada com perguntas livres feitas entre os candidatos. Foram delimitados os tempos para pergunta, resposta, réplica e tréplica. Por sorteio, inicialmente a Profa. Lúcia Guerra dirigiu uma pergunta à Profa. Margareth Diniz, sobre qual era sua proposta para melhorar a gestão do HULW, e isso significaria também o que ela pensava do REHUF. A Profa. Margareth respondeu que era totalmente a favor do REHUF, abrindo um parêntese para afirmar que ao final do debate iria dizer o que o governo fez para inviabilizar este programa. Prosseguiu dizendo que o HULW era um órgão suplementar da reitoria e a gestão atual da UFPB nada fizera pelo hospital. Afirmou também que iria "fazer valer" o REHUF e que iria atrás de emendas para o HULW, "emendas que o atual reitor não buscou". A Profa. Margareth comentou ainda que R$ 200.000,00 destinados à compra de um aparelho de neurocirurgia para o hospital foram perdidos pela reitoria. Reiterou que apóia a atual gestão do HULW e que trabalhou durante oito anos na administração deste hospital e o conhece bem.
Em seguida, a Profa. Lúcia proferiu sua réplica, afirmando que eram necessários alguns esclarecimentos, como o fato de o HULW, apesar de ser um órgão suplementar da reitoria, possuir autonomia. Argumentou ainda que a questão do REHUF não fora bem colocada, explicando que a demanda reprimida tinha sido muito grande, pois por muito tempo a UFPB não recebera recursos e havia muito a fazer. Contestou também a afirmação de que o HULW fora abandonado pela reitoria da UFPB, e que esta investira no sétimo andar do hospital, que nunca chegara a ser aberto. Neste momento houve agitação na plateia, com intenso barulho dificultando a audição da fala da candidata. A coordenadora da mesa manifestou-se solicitando que o ruído fosse controlado sob pena de inviabilizar a continuidade do debate. A Profa. Lúcia retomou sua fala dizendo que o governo havia aportado recursos no HULW da ordem de R$ 12.000.000,00 para obras de infra-estrutura e equipamentos.
Na sua tréplica, a Profa. Margareth disse que os aparelhos de ressonância magnética ainda estavam no corredor do hospital, quando já deveriam ter sido instalados desde o dia 17 de dezembro de 2011. Finalizou afirmando que o governo queria vincular o REHUF à EBSERH.
A seguir, a Profa. Margareth Diniz fez a sua pergunta ao Prof. Luiz Renato: o que ele achava da APH (Adicional por Plantão Hospitalar)? O referido candidato respondeu que a APH era uma necessidade para suprir algumas carências do HULW, mas era contra sua má gestão e que deveria haver transparência na destinação desse recurso, como por exemplo, saber se as pessoas que recebiam este adicional estavam realmente trabalhando. Para isso - continuou -, seria importante reativar a ouvidoria e realizar fiscalização. Ressaltou, entretanto, que a APH deveria ser provisória, da mesma forma que a terceirização. Na sua réplica, a Profa. Margareth afirmou que a APH é mais um modelo do governo para “massacrar” o funcionário, que se submete àquilo para complementar seu salário, e que a APH deveria ser incorporada ao salário do servidor. Quanto à transparência, retrucou, o MEC (Ministério da Educação e Cultura) obrigava que fossem publicados no site do HULW os nomes das pessoas que estavam recebendo APH. Finalizou dizendo que o caminho certo era a realização de concursos públicos.
Na sua tréplica, o Prof. Luiz Renato disse que a Profa. Margareth havia defendido o que ele mesmo afirmara na sua resposta anterior. Disse ainda que não defendia a APH aplicada de forma irregular, e que era preciso verificar se os funcionários estavam realmente realizando o trabalho. Concluiu dizendo que era preciso prestar contas da aplicação do dinheiro público à sociedade.
Em seguida, foi a vez do candidato Luiz Renato fazer sua pergunta à candidata Lúcia Guerra: por que em momento algum ela estivera presente apoiando os movimentos em defesa do HULW? A Profa. Lúcia Guerra respondeu que sua participação pessoal era pautada pela ação institucional em vários fóruns, como através da pró-reitoria de extensão, onde atendia demandas que chegavam a ela pelas lutas sociais. Disse ainda que são as pessoas da área da saúde que deveriam se envolver naquela área, e que ela era da área de Humanas, e por isso conhecia  a UFPB como um todo. Ela afirmou ainda que seu entendimento era o de que a participação em movimentos na UFPB tem que aportar conhecimento de causa e não ser pautada pelo “achismo”.
A réplica do Prof. Luiz Renato foi a de que era necessário que houvesse um posicionamento dela, candidata, como cidadã, que era preciso “colocar a cara”, e não só como pró-reitora ou porque estava ligada a um cargo público, reiterando que a questão "passava" pela cidadania, independente da área do indivíduo, que era preciso “sair à rua”, e não permanecer no “comodismo”, escondendo-se atrás de órgãos institucionais.
Na sua tréplica, a Profa. Lúcia garantiu que havia participado de muitas lutas e que apenas fez um recorte pela área de conhecimento, mas que tinha uma história de vida em termos de participação em movimentos sociais.
Nesse momento, às 10h45, chegaram o candidato Otávio Mendonça e sua vice, a Profa. Zoraide Bezerra, que tomaram assento à mesa do debate. A coordenadora afirmou que o debate já estava na sua “quarta rodada” (na verdade, iniciando a quarta fase), dando continuidade ao evento. 
Passou-se, então à fase em que os candidatos responderiam em três minutos às perguntas da platéia, que seriam sorteadas. Coube à Profa. Margareth Diniz responder primeiro, o que também foi determinado por sorteio. Foi feito um questionamento sobre os movimentos contra a privatização do SUS de que ela havia participado, ao que respondeu ter agido reiteradas vezes em defesa do SUS, e que se dedicava exclusivamente à universidade e tinha a saúde como profissão, não podendo se furtar em participar dessa defesa. Exemplificou que à tarde no dia de hoje participaria do movimento “Eu Nego” na Assembléia Legislativa da Paraíba, para discutir salários.
A segunda pergunta dessa quarta fase do debate foi para a Profa. Lúcia Guerra, e enfocou a emenda da neurocirurgia, mencionada antes neste debate. Ela afirmou que o processo de concessão de emendas parlamentares era complexo, só sendo aprovado depois de muitas discussões em plenário e dependia ainda da definição do executivo se liberaria ou não o recurso. Completou que aquela emenda da neurocirurgia chegara à UFPB no "apagar das luzes" de dezembro e que "o parlamentar" não continuou esse processo para contemplar a emenda no orçamento. Além disso, segundo ela, no final do ano, quando chegou à UFPB, não se podia fazer licitação e parte da referida emenda acabou sendo "empenhada".
A terceira pergunta foi dirigida ao Prof. Otávio Mendonça, sobre como a questão do servidor seria encarada na sua gestão. O candidato pediu desculpas pelo atraso e o justificou pela coincidência daquele evento com outro compromisso. Passou, então, à sua resposta: “esta universidade não chegará a parte alguma sem humanização”, para seus servidores, professores e estudantes, e que não adiantava apenas “inchar”, era preciso qualificar os servidores técnico-administrativos, através de especialização, mestrado e doutorado. Finalizou dizendo que o HULW “tinha saída”, mas precisava de um gestor com determinação e coragem.
A última pergunta dessa fase foi dirigida ao Prof. Luiz Renato, a quem se questionou sobre o papel dos conselhos superiores nas tomadas de decisão na universidade. O candidato respondeu que essa questão passava pela necessidade de uma reforma universitária, e que tudo chegava à reitoria através dos conselhos universitários que acabavam sem disponibilidade para discutir outros aspectos políticos. Finalizou dizendo que há mais de dez anos lutava pela instalação da estatuinte, e que este seria um compromisso de sua gestão, com foco na descentralização administrativa.
Passou-se então à quinta fase do debate, com dois minutos para as considerações finais de cada candidato, também com ordem definida por sorteio. A Profa. Lúcia Guerra disse que tinha grande satisfação em discutir as temáticas da UFPB e sua relação com movimentos como o Fórum (Fórum Paraibano em Defesa do SUS e Contra as Privatizações) e que queria esclarecer alguma inverdades, como a das bolsas do HULW, que não foram concedidas porque não se podia criar bolsas à revelia de programas institucionais já existentes; quanto à instalação ainda não realizada dos equipamentos do HULW, ela afirmou que isso se devia ao fato de que no próprio hospital resolveram mudar o local onde ficariam dispostos os aparelhos. Nesse momento, a candidata foi interrompida pela coordenadora da mesa que a advertiu sobre o fim do debate e que aquele momento era apenas para considerações finais. Concluindo, a Profa. Lúcia Guerra reafirmou seu compromisso com os destinos do HULW.
Em seguida, a Profa. Margareth Diniz disse que quanto às bolsas, era preciso fazer uma revisão dos estatutos da UFPB, e que o aparelho de ressonância magnética realmente não havia sido instalado por causa da mudança de local, mas o mesmo não ocorrera com o tomógrafo e outros equipamentos, que permaneciam encaixotados nos corredores do hospital. Continuou, afirmando que a reitoria "boicotara" o centro (Centro de Ciências da Saúde), e então, concluiu, saudando o Fórum e reafirmando seu apoio ao REHUF, além de sua posição contrária à EBSERH, dizendo “uma palavra, desafio; uma proposta, mudar para qualificar”.
O Prof. Luiz Renato afirmou que lhe incomodava a discussão sobre emendas, pois pedir favor a políticos equivalia a ficar lhes “devendo favor”, e que a universidade era do povo, era a sociedade que deveria dar respaldo à UFPB, e não os políticos. Finalizou dizendo que lamentava aquela “briga de emendas” e que bastava de "ficar refém de políticos".
Por fim, a Profa. Zoraide Bezerra, candidata a vice na chapa do Prof. Otávio Mendonça, afirmou que estava na UFPB há 35 anos, no Centro de Ciências da Saúde, assim como nos conselhos superiores da universidade, e sabia que era necessário o apoio dos pares, por isso era preciso sempre haver bom relacionamento de quem ganhava as eleições com todos os setores da instituição.
Encerrando o debate, a coordenadora da mesa agradeceu a presença dos candidatos e de todos que compareceram ao evento.

Semiologia Clínica da Poliarterite Nodosa

Por Josué Vieira

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Poliarterite Nodosa (PAN) é uma doença sistêmica grave, que se caracteriza pelo comprometimento inflamatório das artérias de pequeno e médio calibres. Vasculite de etiologia desconhecida, acomete principalmente sistema nervoso periférico, rins, pele, sistemas gastrointestinal, cardiovascular e articulações. As principais manifestações clínicas são febre, artralgias, artrites, neuropatia, dor abdominal e lesões cutâneas. Doença relativamente rara, a PAN é duas vezes mais comum em homens e predomina na faixa etária entre 40 e 60 anos. É um exemplo de "doença órfã" em Reumatologia, por ser diagnosticada em menos de 5 para cada 10.000 pessoas. As publicações científicas sobre o diagnóstico dessa doença são limitadas a casuísticas e estudos de casos. 

Palavras-chave: Poliarterite Nodosa. Arterite Necrosante. Vasculite Sistêmica.


A poliarterite nodosa (PAN) foi primeiramente descrita por Kussmaul Maier, em 1866, quando a necrópsia de um paciente com febre, perda de peso, dor abdominal e polineuropatia, revelou áreas focais de exsudação inflamatória e nódulos em vasos de médio calibres. Como ocorre em outras vasculites, a PAN também afeta vários sistemas e, portanto, tem manifestações multiformes, porém  com maior frequência acomete pele, articulações, nervos periféricos, intestino e rins.

É uma doença relativamente rara, sendo duas vezes mais comum em homens, e predomina na faixa etária dos 40 aos 60 anos. O termo “doença órfã” tem sido usado para as doenças que são diagnosticadas em menos de 5 para cada 10.000 pessoas, e nesse caso, a PAN é um exemplo de "doença órfã" em Reumatologia (RUBBERT-ROTH, 2012). As publicações científicas sobre o diagnóstico e terapia da PAN são limitadas a casuísticas e estudos de casos pequenos. 

Apesar de sua natureza idiopática, tem sido descritas associações entre a PAN e a soropositividade para os vírus da hepatite B e C, assim como tem se observado uma relação entre esta doença e a infecção pelo HIV e com o uso de algumas drogas, como a minociclina, dapsona e anfetaminas (GOLDFARB, 2007).

A doença apresenta mau prognóstico se não tratada precocemente, apresentando baixas taxas de sobrevida em cinco anos (HARRISON, 2002). Mas atualmente são  descritas formas localizadas da doença restritas à pele, sistema musculoesquelético e nervos periféricos. Esta modalidade clínica denomina-se poliarterite nodosa cutânea localizada e geralmente apresenta evolução benigna, com prognóstico melhor. Relatos de casos envolvendo uma única víscera tem sido frequentemente publicados (GOLDFARB, 2007).

As manifestações clínicas da PAN são multiformes. Inicialmente, cursa com sintomas gerais inespecíficos como febre, adinamia, anorexia, astenia, mialgia e emagrecimento pronunciado, sendo de difícil diagnóstico nessa fase (SILVA JUNIOR et al., 2010). Após algumas semanas, surgem sinais e sintomas específicos de órgãos cujos vasos foram atingidos pelo processo inflamatório, como alterações da função renal, neurológica, gastrointestinal e cardíaca. A hipertensão arterial em graus variados também é um achado comum na doença (COSTA, 2006).

Segundo CARLSON (2006), o sintoma mais comumente observado na PAN é a febre, sendo por vezes sua principal manifestação clínica, identificada em até 72% dos casos. Neuropatia periférica pode ser a manifestação inicial e está presente em cerca de 65% dos casos. O achado neurológico periférico mais comum e sugestivo da vasculite é a mononeuropatia multiplexa ou polineuropatia assimétrica. O início geralmente se dá de maneira assimétrica, mas durante a evolução ramos nervosos adicionais são comprometidos, levando a uma polineuropatia simétrica distal. Os sintomas referidos pelo paciente são adormecimento, dor em queimação e “formigamento” dos membros inferiores (JENNETTE et al., 1994). O sistema nervoso central é atingido em até 10 a 20% dos casos, manifestando-se por disfunções cerebrais. 

Artralgias ou artrites são observadas em até 50% dos pacientes, com edema articular e até mimetizando artrite reumatóide nas fases iniciais, sobretudo quando o fator reumatóide é positivo. Poliartrite assimétrica não deformante de grandes articulações dos membros inferiores é considerada a apresentação articular mais comum (NEVES, 2001).

O acometimento do aparelho digestivo pode ocorrer em até 40% dos casos, traduzindo-se geralmente por isquemia mesentérica, que se manifesta através de dor abdominal. A porção mais acometida é o intestino delgado, podendo ocorrer necrose e abdome agudo perfurativo. Apesar de a vasculite acometer o fígado com frequência significativa, as manifestações clínicas correspondentes são pouco comuns, observando-se geralmente apenas uma discreta elevação na fosfatase alcalina (CARLSON, 2006).

Ainda de acordo com Neves (2001), o envolvimento renal está presente em até 60 a 80% dos casos, com quadros de isquemia, hemorragia ou enfarto renal. Os sintomas presentes podem ser macro ou microhematúria, proteinúria e oligúria. A vasculite pode evoluir para insuficiência renal aguda ou síndrome nefrótica. A hipertensão arterial parece ser originada da ativação do sistema renina-angiotensina, provocada por isquemia do parênquima renal.

Com relação às manifestações cardíacas da PAN, a doença coronariana é achado frequente, manifestando-se como arritmias e cardiomiopatia isquêmica. Insuficiência cardíaca congestiva pode surgir em consequência da hipertensão arterial grave e/ou isquemia coronariana. Pericardite é um achado pouco frequente (NEVES, 2001).

Entre as alterações tegumentares, destaca-se a presença de linhas avermelhadas ou azuladas na pele, de contornos irregulares que seguem o trajeto das veias (livedo reticularis). Estas podem se apresentar como “linhas” isoladas ou interligadas formando uma “rede” (GOLDFARB, 2007).

Ainda podem ser observados fenômeno de Raynaud, úlceras, nódulos subcutâneos, erupções bolhosas ou vesiculares, púrpura palpável e alterações isquêmicas nas extremidades dos dedos (NEVES, 2001). A dor testicular é um achado importante, uma vez que a biópsia desse sítio tem um elevada acurácia diagnóstica. Outros locais ainda podem ser atingidos, como útero, mama e retina. Foi descrito recentemente o achado de pneumonia intersticial e hiperplasia nodular do fígado como manifestações iniciais da PAN (TANAKA et al., 2012).

O American College of Rheumatology (ACR) estabeleceu critérios a fim de diferenciar a PAN de outras formas de vasculite (LIGHTFOOT et al., 1990). Uma comissão da ACR selecionou 10 características da PAN; para ser diagnosticada, pelo menos 3 dos 10 critérios do ACR abaixo apresentados devem estar presentes, quando o diagnóstico patológico de vasculite é feito:

- Perda de peso (quatro quilogramas ou mais);

- Livedo reticularis;

- Dor ou sensibilidade testicular; 

- Mialgia ou fraqueza de membros inferiores; 

- Mononeuropatia ou polineuropatia;

- Pressão arterial diastólica superior a 90 mmHg;

-Uréia ou creatinina elevadas ou creatinina, sem relação com desidratação ou obstrução;

- Presença de antígeno de superfície ou anticorpos da hepatite B no soro;

- Arteriografia com aneurismas ou oclusões de artérias viscerais;

- Biópsia de artéria de pequeno ou médio calibres revelando infiltração neutrofílica.


Referências

CARLSON, J. A.; CHEN, K. R. Cutaneous vasculitis update: small vessel neutrophilic vasculitis syndromes. Am J Dermatopathol 28 (6): 486-506, 2006.

COSTA, I. M. C.; NOGUEIRA, L. S. C. Poliarterite nodosa cutânea: relato de caso. An. Bras. Dermatol. 81 (suppl 3): S313-316, 2006.

GOLDFARB, M.; RIBEIRO, J. J. N.; GUIMARAES, S. J. Poliarterite nodosa localizada em membros inferiores simulando tumoração de panturrilhas. Rev. Bras. Reumatol. 47 (2): 132-134, 2007

HARRISON, T. R.; FAUCI, A. S. Harrison Medicina Interna. 15º. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2002.

JENNETTE JC, FALK, R. J.; ANDRASSY, K. et al. Nomenclature of systemic vasculitidis. Arthritis Rheum. 37 (2): 187-192, 1994.

LIGHTFOOT, R. W.; MICHEL, B. A.; BLOCH, D. A. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 33 (8): 1088-93, 1990. 

NEVES, S.; MOTA, N.; DIAS, M.; RELVAS, M.; VALENTE, J. Poliarterite nodosa: a propósito de dois casos clínicos. Medicina Interna. 8 (3): 144-9, 2001.

RUBBERT-ROTH, A. Orphan diseases in rheumatology. Exemplified by polyarteritis nodosa. Z Rheumatol, 71 (2):119-21, 2012.

SILVA JUNIOR, O. F.; FREIRE, E. A. M.;  BANDEIRA, F. C. et al. Poliarterite nodosa: revisão de literatura a propósito de um caso clínico. J. vasc. bras. 9 (1): 86-79, 2010.

TANAKA, I.; IMAIZUMI, K.; HASHIMOTO, I. et al. Interstitial pneumonia and nodular regenerative hyperplasia of the liver as initial manifestations of polyarteritis nodosa. Intern Med, 51(6):635-8, 2012

Fonte da Imagem: http://www.ispub.com/journal