A outra: Síndrome de Pourfour du Petit

Por George Caldas Dantas

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB (X Período), Bolsista do PIBIC/CNPq/UFPB.

A Síndrome de Pourfour du Petit é conhecida por ser o oposto da Síndrome de Claude Bernard Horner. Esta última consiste na presença de midríase, enoftalmia e aumento da fenda palpebral, causada por uma A interrupção em qualquer lugar ao longo deste caminho pré-ganglionar (primeiro ou segundo neurônios antes da sinápse no ganglio cervical superior) ou pós-ganglionar (após ter saído do gânglio cervical superior)- hiperatividade da cadeia simpática cervical, secundária a um processo irritativo. [Ver correção abaixo] O nervo simpático responsável pelo suprimento nervoso ocular e facial segue um trajeto descendente desde o hipotálamo, através do primeiro neurônio motor, até o tronco do encéfalo, seguindo depois até o gânglio estrelado através do segundo neurônio motor (WESTHPAL et al., 2006). Esse complexo trajeto da via simpática faz com que existam distintos níveis de vulnerabilidade da cadeia, que pode provocar alteração do estímulo nervoso, responsabilizando-se pela Síndrome de Horner (SH) ou pela Síndrome de Pourfour du Petit (SPP). A SH é condição clínica bastante conhecida, causada pelo envolvimento da cadeia simpática cervical. É ocasionada mais frequentemente como resultado de um dano ou do envolvimento do gânglio estrelado, por doenças malignas intratorácicas, particularmente o tumor de Pancoast, tumor maligno localizado no ápice pulmonar. É provocada pela interrupção do estímulo nervoso simpático, em qualquer parte da via, apresentando-se clinicamente por miose, ptose palpebral, enoftalmia do olho envolvido e anidrose hemifacial ipsilateral. A SPP é o inverso de SH, sendo de rara observação. Contrariamente à SH, é causada por uma estimulação da cadeia simpática cervical ipsilateral. A etiologia da SPP é semelhante à da SH e pode preceder esta. Pacientes frequentemente apresentam uma história de trauma antes de surgir o quadro. Porém, a literatura mostra também casos secundários a condrossarcoma de costela, carcinoma de esôfago com extensão mediastinal e pelural, carcinoma de mediastino e outros (KARA et al., 2004). Essas possíveis causas provocam uma irritação do cadeia simpática cervical, ocorrendo uma hiperestimulação e consequentemente os sintomas. Pacientes com SPP normalmente apresentam achados oculares que são opostos à SH, como exoftalmia, retração palpebral e midríase, com as reações pupilares mantidas. O paciente carrega o risco de desenvolver conjuntivite e ceratite em casos de uma maior exoftalmia. Casos relatados na literatura associam também uma hiperhidrose ipsilateral de membro superior e hemiface. A síndrome recebe este nome em memória de François Pourfour du Petit (1664-1741), um médico-cirurgião das tropas de Luis XIV. Pourfour, mediante observação dos soldados com ferida a espada da cadeia simpática cervical, sua exploração cirúrgica e posterior reprodução experimental em animais, descobriu que a secção do nervo intercostal, da cadeia simpática cervical, era seguida de ptose palpebral, miose e enoftalmia, e que a estimulação dessas estruturas causava o inverso, midríase e retração palpebral. A maioria dos casos de síndrome Pourfour du Petit encontrados na literatura são apresentados muito brevemente no contexto de outras doenças, sem as características clínicas muito detalhadas. A maioria desses casos são relatados em artigos antigos, por vezes com diagnóstico incerto. Nesse sentido, citando Ortiz de Zárate, Ioli (2002) menciona que Pourfour du Petit publicou em 1727 os resultados desses experimentos, porém o referido autor comenta que "Es el único fundamento de la existência del síndrome de Pourfour du Petit, interpretándolo como irritación del simpático" [...] "...surge la impresión de que el síndrome es conocido por "todos porque figura en los textos para estudiantes, pero nadie lo ha visto nunca fehacientemente, y en verdad, quizás no exista". Referências IOLI, P. El Síndrome de Claude Bernard-Horner y otros desconocidos de siempre. Revista del Hospital Privado de Comunidad, 5 (2): 2002 KARA, M. et al. “Unilateral hiperydrosis in Porfour Du Petit syndrome”. Eur J Cardiothorac Surg 26:456-458, 2004. ESPEJO, D. C.E. et al. Síndrome de Porfour du Petit. Neurología. 13 (3): 145-7, 1998.

WESTHPAL, F. L. et al. “Síndrome de Claude Bernard-Horner associada ao empiema pleural”. J Bras Pneumologia 32 (2), 2006.

Crédito da imagem: a figura desta postagem, representando a via pupilar simpática (oculossimpática), foi retirada de http://www.jeffmann.net/NeuroGuidemaps/anisocoria.htm

Correções no texto realizadas em 04/01/2011:

Primeiro parágrafo: Esta última consiste na presença de miose, enoftalmia e redução da fenda palpebral, causada por uma A interrupção em qualquer lugar ao longo do caminho pré-ganglionar ou pós-ganglionar do nervo.

A Síndrome de Porfour Du Petit decorre da hiperatividade da cadeia simpática cervical, secundária a um processo irritativo. Ainda sobre a Síndrome de Claude-Bernard-Horner neste blog:

http://semiologiamedica.blogspot.com/2008/04/sndrome-de-claude-bernard-horner.html

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

Por Antônio Edilton Rolim Filho

Estudante de Graduação em Medicina (VIII Período), Extensionista do Projeto Continuum (PROBEX/UFPB)

A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é caracterizada pela obstrução completa ou parcial recorrente das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em períodos de apnéia, dessaturação de oxihemoglobina e despertares freqüentes com consequente sonolência diurna. Os episódios de obstrução e apnéia ocorrem em todos os estágios do sono, especialmente no estágio 2 do sono não-REM e durante o sono REM, quando as apnéias tendem a ser mais longas e a dessaturação arterial mais acentuada. Entre os fatores associados à síndrome da apnéia do sono citam-se a história familiar, obesidade, aumento da circunferência cervical, aumento da relação cintura-quadril, hipotireoidismo, diabetes, acromegalia, insuficiência renal crônica, gravidez e roncos, entre outros. A SAOS é classificada dentre os distúrbios do sono como uma dissonia (alterações que podem produzir insônia ou sonolência excessiva). Para uma correta interpretação e diagnóstico desta entidade, alguns conceitos são fundamentais.

Os eventos respiratórios durante a noite, por definição, devem ter ao menos 10s de duração, e podem ser do tipo: 1) apnéia obstrutiva - evento caracterizado pela completa obstrução das vias aéreas superiores; o fluxo de ar é interrompido a despeito de esforços respiratórios contínuos; 2) apnéia central - evento caracterizado pela ausência completa de esforços respiratórios por alteração do estímulo proveniente do sistema nervoso central; 3) hipopnéia - evento caracterizado como uma redução transitória e incompleta do fluxo de ar em ao menos 50% do fluxo aéreo basal. Pode ser central ou obstrutiva em sua natureza. Apesar de alguns estudos indicarem que a apnéia obstrutiva do sono seja uma doença relativamente comum, é freqüentemente não diagnosticada pelos médicos. O não reconhecimento da apnéia obstrutiva do sono é preocupante, devido as complicações associadas e ao risco de morte súbita nos pacientes com a doença. Suspeita-se de SAOS em um paciente quando sua companheira (o), ou familiar, relata que este ronca e pára de respirar à noite, além da menção de sonolência durante o dia. Este diagnóstico clínico isolado é capaz de detectar a doença em apenas 50-60% dos casos.

A confirmação definitiva da apnéia obstrutiva do sono é feita através do estudo do sono ou polissonografia (95% de sensibilidade). Este exame é uma monitorização do sono do paciente em ambiente calmo e apropriado, sendo monitorizados eletroencefalograma, eletromiograma, eletrocardiograma, concentração de oxigênio no sangue, fluxo de ar, esforço respiratório, frequência cardíaca e a pressão arterial. A polissonografia avalia o número e a duração das apnéias e hipopnéias , classificando a SAOS em três graus: leve, moderado e severo. Os portadores da apnéia obstrutiva do sono apresentam um significativo prejuízo em sua qualidade de vida. Sonolência diurna, fadiga, dor de cabeça e indisposição geral, são queixas comuns nesses pacientes. Nos últimos anos, o interesse no estudo da apnéia obstrutiva do sono tem se voltado para sua identificação como um fator de risco para o surgimento de outras doenças.

A doença que tem sido mais estudada e correlacionada com a apnéia obstrutiva do sono é a hipertensão arterial. Hoje a apnéia obstrutiva do sono é considerada como uma causa curável de hipertensão arterial. Doenças como o infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas, derrame cerebral, acidentes automobilísticos entre outras, têm sido associadas à apnéia obstrutiva do sono, porém sem o mesmo nível de evidência que os estudos com hipertensão arterial. Têm sido descritos casos de morte súbita em portadores da apnéia obstrutiva do sono. O tratamento da apnéia obstrutiva do sono visa melhorar a qualidade de vida do paciente, bem como evitar o aparecimento de complicações associadas à doença. Em portadores de hipertensão arterial, o tratamento da SAOS pode diminuir a pressão arterial ou até mesmo normalizá-la. O risco de um infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico também diminui com o tratamento dessa enfermidade. Referências DRAGER, L.F. et al. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono e sua relação com a Hipertensão Arterial Sistêmica: Evidências Atuais. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. 2002, vol.78, n.5, pp. 531-536. ZONATO A.I.; FORMIGONI G.G.S. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono: Análise da Eficácia do Tratamento Cirúrgico. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia. n. 3, 1997. CAHALI, M.B.. Conseqüências da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia . Vol.73. n. 3, p. 290-290, 2007.

Crédito da imagem: http://www.uptodate.com/online/content/image.do?imageKey=pulm_pix/apnea_ai.htm&title=Apnea%20airway%20sleeping

Síndrome Consumptiva

Por Gabriel Braz Garcia

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB (VII Período), Extensionista do Projeto Continuum (PROBEX/UFPB)

A síndrome consumptiva é caracterizada pela perda de peso involuntária maior que 10%. Em geral, está associada a febre maior que 38ºC de mais de 30 dias de duração e diarreia (mais de duas evacuações por dia durante mais de 30 dias). Além disso, pode-se encontrar conjuntamente, a emaciação muscular grave com degeneração dispersa das miofibras com evidências ocasionais de miosite.

Em geral, acompanha-se de aumento da morbidade e da mortalidade e, maior susceptibilidade a infecções oportunistas e tumores. Configura-se como um estado complexo de interação entre anorexia, perda de massa gorda e magra, distúrbios psicológicos e piora acentuada da qualidade de vida; merece, portanto, ser alvo de estudo e acompanhamento médico e investigação da doença de base. Dentre as causas, citam-se as que se desenvolvem pelo metabolismo exagerado como o feocromocitoma e o hipertireoidismo; as envolvidas com perdas anormais de elementos nutritivos, como diabetes mellitus, síndromes de má absorção e fístulas do tubo gastrintointestinal; todavia as doenças de maior destaque e que estão primariamente associadas à anorexia e digestão alimentar reduzida são as neoplasias e a síndrome da imomunodeficiência adquirida (SIDA/Aids). Os casos de síndrome consumptiva em pacientes com Aids têm sido denominados de Wasting Syndrome.

Segundo dados da literatura, em torno de 80% de pacientes com câncer avançado cursam com a "Síndrome Consumptiva Crônica". Em relação a Aids, aponta-se que, nos Estados Unidos, em 10% dos casos é tida como a condição inicial definidora do diagnóstico.

Em se tratando de etiopatogenia, sabe-se que está em função da diminuição da ingesta calórica, aumento do metabolismo e perda de calorias. Este processo, em especial para as neoplasias, envolve a produção de citocinas, liberação de fatores proteolíticos e lipolíticos e alteração no metabolismo intermediário.

Todavia, a caquexia, elemento fundamental dentro da síndrome consumptiva, é tida como um fenômeno complexo, multifatorial. Pode estar relacionada a fatores mecânicos, como obstruções ao trato gastrintestinal, falhas abortivas, intervenções cirúrgicas lesivas ou tratamento químico ou radioterápico, os quais podem induzir náuseas, vômitos, estomatites e diarreia, culminando com a perda de peso característica. 
Outra condição associada à síndrome consumptiva é a anorexia nervosa, um transtorno do comportamento alimentar que se desenvolve principalmente em adolescentes e mulheres jovens. Caracteriza-se por uma grave restrição da ingestão alimentar, busca incessante pela magreza, distorção da imagem corporal e amenorreia. Embora muitas vezes, a doença não consiga ser revertida, demonstrando um prognóstico sombrio, com baixa sobrevida, o médico deve instituir sempre uma atenção especial ao doente portador dessa síndrome, no intuito de melhorar sua qualidade de vida. O paciente deve ser avaliado como um ser psicologicamente afetado, como resultado das incertezas em relação à sua doença, seu diagnóstico, tratamento e receio quanto ao futuro. 

Referências 
HARRISON, et al. Medicina Interna, 17ª edição. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008. 
AKIO, I. Câncer Anorexia-Cachexia Syndrome. CA câncer J Clin 52: 72-91, 2002.
COODLEY, G.O.; LOVELESS, M.O.; MERRIL, T.M. The HIV wasting syndrome: a review. J Acquir Immune Defic Syndr. 7(7):681-94, 1994. 
CORDAS, T. A.; CLAUDINO, A. M. Eating disorders: historical background. Rev. Bras. Psiquiatr. vol.24, suppl.3, pp. 03-06, 2002.

Crédito da imagem: foto capturada em http://www.sheilacasey.com

Relatório do Seminário I de MCO2 em 2009.1

O Seminário I de 2009.1, que deveria ter sido realizado em 13/07/09, foi transferido para 13/08/09. O artigo sob análise intitulou-se: "Riscos associados ao processo de desmame entre crianças nascidas em hospital universitário de São Paulo, entre 1998 e 1999: estudo de coorte prospectivo do primeiro ano de vida", cuja referência é a seguinte: Bueno MB et al. Riscos associados ao processo de desmame entre crianças nascidas em hospitais universitários de São Paulo, entre 1998 e 1999: estudo de coorte prospectivo do primeiro ano de vida. Cad Saúde Pública 2003; 19: 1453-60.

Nesse seminário de MCO2 foi feita a leitura crítica pelos alunos de um artigo sobre um estudo de coorte. A leitura crítica de um artigo científico é uma atividade exigente. Requer uma atitude ativa de reflexão e de aquisição prévia de conhecimentos, pois implica dar atenção especial não apenas a aspectos formais mas principalmente aos elementos metodológicos e estruturantes dos artigos científicos, verificando o rigor e consistência da informação.

Dentro dos estudos observacionais, o estudo de coorte é o estudo de eleição para investigar incidências, fatores de risco e as suas consequências, fatores de prognóstico, a história natural da doença e a (s) causa (s) de determinado evento.

Trata-se de um estudo analítico longitudinal no qual um conjunto de pessoas com alguma característica em comum é monitorizado ao longo do tempo. Os investigadores determinam, por observação, no início e ao longo do estudo, os sujeitos que estão ou não expostos a uma determinada característica (normalmente um fator de risco). Os sujeitos, expostos e não expostos, são seguidos ao longo de um período de tempo de forma a observar a (s) consequência (s) dessas características.

Abaixo um resumo do relatório do monitor Gilson da discussão feita a partir da participação dos alunos de MCO2 no seminário com base no referido artigo.

1. Título- Os alunos sugeriram uma ligeira modificação para o título: “Riscos associados ao processo de desmame entre crianças nascidas em hospital universitário de São Paulo entre 1998 e 1999: coorte do primeiro ano de vida”. "Coorte prospectivo" poderia ter sido substituído por apenas "coorte".
2. Resumo- O primeiro objetivo (e principal) apresentado não condiz com o expresso no título e o conteúdo do trabalho. Assim, este deveria ter sido o objetivo: “identificar fatores associados com a duração do aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo.”

3. Métodos
- Não ficou claro o modo como foi feita o preenchimento do questionário às mães. No é considerada a possibilidade de analfabetismo da mãe, o que poderia interferir no preenchimento do questionário.
- Não se menciona o software estatístico utilizado para a análise estatística. Embora esse aspecto não seja fundamental, recomenda-se que seja nomeado o programa usado.
- Não ficou claro como foi feita a coleta das informações dadas pela mãe nas entrevistas realizadas ainda quando esta se encontrava no hospital.
- Uma sugestão pertinente dos alunos foi a de que poderia ter sido questionado á mãe quanto tempo ela desejava amamentar e qual a importância que atribuia à amamentação na primeira entrevista.
- Algumas outras variáveis poderiam ser consideradas para relacionar com o desmame precoce: variável número de integrantes na residência; variável mãe que trabalha; variável problema com produção de leite pela mãe.

- Não foi calculado o tamanho da amostra. Contudo, fazendo-se os cálculos verifica-se que a amostra foi satisfatória em termos de número de sujeitos. Utilizando-se-se a fórmula n = z² . p. q / e², onde: z = 1,96 (para confiança de 95%), p = 0,5 / q = 0,5 / e = 0,05 (p = q = 0,5 porque antes da coleta de dados, não se tinha conhecimento ou estimativa de quantas mães deixam o aleitamento exclusivo até os 6 meses pela literatura). Desta forma, teríamos: n = [(1,96)² . 0,50 . 0,50 / (0,05)²] >> n = 384. Portanto, houve número satisfatório de pacientes acompanhados (450). Até mesmo a amostra com seguimento total se mostrou dentro de um limite aceitável (383).

- Os autores deveriam poderiam ter utilizado um critério reconhecido de avaliação do poder aquisitivo. Esta é representada pelo “Critério de Classificação Econômica Brasil”, da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP).
5. Resultados- Na tabela 1, o título não está completo. Deveria conter o número da amostra, ano e local da pesquisa.
- Na mesma tabela, não houve partos do tipo fórceps. Esse dado deveria ter sido explicado no texto.

- Afirma-se que “o principal motivo dessas perdas foi mudança de endereço (83,7%)”. Mas não se relatam os outros motivos de perdas.
6. Discussão
- Utiliza-se a idade mediana da criança para avaliação da permanência em aleitamento materno. Para esse mesmo fim, ainda se poderia utilizar a amplitude, com o valor máximo e mínimo. Seria também interessante usar a mediana aliada à média.
- Houve associação entre desmame precoce e sexo do bebê, mas os autores mencionaram não haver explicação para o achado. Deveriam ter buscados na literatura trabalhos qualitativos apontando explicações.
- A afirmação “em nenhum momento fatores socioeconômicos e demográficos apresentaram associação com o desmame total” contradiz vários resultados do próprio estudo.
- O estudo aponta para a associação estatística entre o número de consultas de pré-natal, mas na discussão poderia ter sido questionado esse achado, pois a qualidade das informações fornecidas pela equipe de saúde e do próprio atendimento do pré-natal deveriam ter sido mencionadas como mais importantes que o núemro de consultas, como os alunos encontraram um artigo discutido anteriormente nos seminários do módulo.
- Teria sido interessante que os autores sugerissem a realização de estudos posteriores para realizar uma comparação entre o problema do desmame antes e depois das campanhas do Ministério da Saúde "Os 10 passos da Amamentação", uma vez que o estudo em questão foi realizado no início dessa campanha, que ainda não havia sido implementada.

Considerações sobre publicação duplicada
- Encontrou-se uma publicação prévia ou duplicada do mesmo artigo que estava sendo discutido no seminário (BUENO et al., 2002). Uma publicação prévia ou duplicada é a publicação de um artigo que se superpõe substancialmente a outro já publicado. Segundo o Comitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos, "os leitores de revistas periódicas merecem ter a confiança de que o artigo está sendo republicado por escolha do autor e do editor". As bases para esta posição são as leis internacionais de direito autoral, a conduta ética e o uso de recursos, obedecendo a uma lógica de custo efetividade. A maioria das revistas não deseja receber artigos com trabalhos que já tenham sido publicados, ou que estejam contidos em outro artigo que tenha sido submetido ou aceito para publicação em outro periódico (COMITÊ INTERNACIONAL DE EDITORES DE PERIÓDICOS MÉDICOS, 1999).

Considerações sobre terminologia durante a discussão

A análise univariada realizada serve de preâmbulo à análise multivariada, utilizada posteriormente. A univariada serve para se estabelecer graus de relação independente entre variável e desfecho. Já a bivariada serve para se estabelecer relações de causalidade entre duas variáveis, com relação ao desfecho. Neste caso, não se realiza uma análise bivariada de início porque se quer determinar a relação de cada variável com o desfecho isoladamente. A relação entre as variáveis será determinada depois, com a análise multivariada, que levará em conta a inter-relação de várias variáveis para se chegar ao desfecho.
Referências
BUENO, M. B. et al. Duração da amamentação após a introdução de outro leite: seguimento de coorte de crianças nascidas em um hospital universitário em São Paulo. Rev. bras. epidemiol. 5 (2): 145-152, 2002.
COMITÊ INTERNACIONAL DE EDITORES DE PERIÓDICOS MÉDICOS. Requisitos uniformes para manuscritos submetidos a periódicos biomédicos. Informe Epidemiológico do SUS, 8 (2): 5-16, 1999.

Após término do relatório desse seminário, considerando a relevância do tema, vale lembrar os 10 PASSOS DO ALEITAMENTO MATERNO (enviados por Roberta Ismael, da turma):
1- Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de saúde.
2- Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar essa norma.
3- Informar a todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento.
4- Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto.
5- Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos.
6- Não dar a recém-nascidos qualquer outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser quando indicado pelo médico.
7- Praticar o alojamento conjunto, permitir que mãe e bebê permaneçam juntos 24 horas por dia.
8- Encorajar o aleitamento sob livre demanda.
9- Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio.
10- Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas logo após a alta do hospital ou ambulatório.

Crédito da imagem: http://www.flickr.com/photos/87384343@N00/2039584909

A foto desta postagem tem fins apenas ilustrativos, não se refere ao artigo que foi comentado.

Seminário IV de MCO2 em 2009.1: Abertas inscrições para participação

Seminário IV de 2009.1: 17/08/09 - Artigo para análise - "Lysine clonixinate versus dipyrone (metamizole) for the acute treatment of severe migraine attacks: a single-blind, randomized study "
Referência: KRYMCHANTOWSKI, Abouch Valenty; CARNEIRO, Henrique; BARBOSA, Jackeline and JEVOUX, Carla. Lysine clonixinate versus dipyrone (metamizole) for the acute treatment of severe migraine attacks: a single-blind, randomized study. Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.66, n.2a, pp. 216-220, 2008.
Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2008000200015

Apresentação: Estudantes 2008.2 do grupo IV
Moderação: Profa. Rilva
Secretário: Monitor Gilson
Grupo de discussão: Os demais alunos da turma 2008.2 podem se inscrever nesta página para determinar a ordem de participação no seminário.

O Teorema do Limite Central

Por Gilson Fernandes Filho

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB (III Período) e Monitor do Módulo Pesquisa Aplicada à Medicina (MCO2)

O Teorema do Limite Central é um dos teoremas mais importantes da estatística e probabilidade, constituindo a base para a estatística inferencial com base na distribuição normal.

O Teorema afirma que a soma de muitas variáveis independentes aleatórias e com mesma distribuição de probabilidade sempre tende a uma distribuição normal. Para uma amostra suficientemente grande, a distribuição de probabilidade da média amostral pode ser aproximada por uma distribuição normal, com média e variância iguais às da população. Essa ideologia funciona do seguinte modo: dada uma população, com qualquer tipo de distribuição de variáveis, que possua uma média “μ” e um desvio-padrão “σ”, deve-se tirar várias amostras de tamanho “n” dessa população e analisar a distribuição das médias de cada amostra. Desta forma, o que ocorre é o seguinte: · Inevitavelmente, a distribuição dessas médias amostrais tende a uma distribuição normal, à medida que o tamanho”n” da amostra aumenta. · A média das médias amostrais tenderá à média populacional: · O desvio padrão das médias amostrais é o erro-padrão da média Na prática, sempre que a amostra for maior que 30 (n > 30), essa distribuição de médias amostrais se aproxima de modo satisfatório a uma distribuição normal. É interessante notar que a curva de distribuição da população geral não interfere para obtenção da distribuição normal da amostra. A população pode ter distribuição uniforme, assimétrica ou normal, que sempre ao se realizar a divisão da população em amostras e analisar suas medias, aproximar-se-á de uma distribuição normal. O Teorema do Limite Central está intimamente associado à idéia do Intervalo de Confiança. O Intervalo de Confiança se conceitua como a amplitude, o intervalo de valores que tem determinada probabilidade de conter o valor verdadeiro da população. Assim, com a separação da população em amostras distintas de mesmo tamanho, verifica-se uma distribuição normal das médias. Assim, pode-se verificar aquelas médias que não se adéquam como representativas da população. Aí surge também o conceito de nível de confiança, que se refere à probabilidade do intervalo de confiança conter o valor verdadeiro do parâmetro populacional. Ou seja, por exemplo, a partir de uma população, separamos 100 amostras de mesmo tamanho. A união de todas as médias do parâmetro requerido formará uma curva de distribuição normal.

Se quisermos determinar um intervalo de confiança que possua x% de confiança, isso quer dizer que em x% das 100 amostras o parâmetro fazia parte do intervalo. Ou seja, terá 95% de confiança o intervalo que contém o parâmetro de 95 dessas 100 amostras. Assim, para uma significância de 5%, os parâmetros das 5 amostras que não pertencem a esse intervalo não são representativos da população e o intervalo de confiança se obtém a partir dos valores máximo e mínimo ideais determinados pelo nível de confiança. Portanto, o Teorema se mostra como essencial para a análise estatística, principalmente de populações que não apresentam distribuição normal e com um tamanho suficiente. Referências CANCHO, V, G. Noções de Estatística e Probabilidade. Universidade Federal de Ouro Preto, Departamento de Matemática. Ouro Preto, 2004. P. 109. MEYER, P, L. Probabilidade - Aplicações à Estatística. 2ª Ed. Livros Técnicos e Científicos Editora S.A. Rio de Janeiro, 1983.

Crédito da imagem: A figura desta postagem foi retirada de:

http://med.fm.usp.br/dim/apostila/biometria/aula03.htm

A Síndrome de Wernicke-Korsakoff

Por George Caldas Dantas Estudante de Graduação em Medicina da UFPB / Bolsista do Programa de Iniciação Científica PIBIC/UFPB/CNPq

A doença de Wernicke e a psicose de Korsakoff foram identificadas no final do século XIX. A primeira é caracterizada por nistagmo, marcha atáxica, paralisia do olhar conjugado e confusão mental. A psicose de Korsakoff é uma desordem mental. Ambas as desordens estão associadas ao alcoolismo e à deficiência nutricional. Em 1881, Carl Wernicke descreveu pela primeira vez uma patologia de início súbito, caracterizada por paralisia dos movimentos oculares, marcha atáxica e confusão mental. Denominou, então, a doença de "polioenncephalitis hemorrhagica superioris". Em 1852, Magnus Huss fez menção a um distúrbio de memória em alcoolistas, elucidado mais tarde, entre 1887 a 1891, pelo psiquiatra russo S. S. Korsakoff, que ressaltou a relação entre a polineuropatia e a desordem de memória, como sendo "duas faces de uma mesma doença". O postulado de que uma única causa é responsável pela doença de Wernicke e a psicose de Korsakoff foi feito inicialmente por Murawieff em 1897. A Síndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK), algumas vezes denominada "beriberi cerebral", é uma síndrome comumente associada à dependência de álcool e, em alguns casos, a alguns tipos de câncer, hiperemese gravídica, obstrução de intestino delgado, anorexia nervosa e gastroplastia. A tríade clássica descrita por Wernicke é composta de oftalmoplegia, ataxia e distúrbio mentais e de consciência. As anormalidades oculares consistem em nistagmo, horizontal ou vertical, paralisia ou paresia dos músculos retos externos e do olhar conjugado, a ataxia é de marcha e postural. Os distúrbios de consciência e de estado mental ocorrem principalmente como um estado confusional global, no qual o paciente está apático, desatento e com mínima expressão verbal espontânea, podendo evoluir para coma. As necessidades diárias de tiamina são estimadas em 1,0 a 1,5 mg/dia em pacientes normais. A tiamina é um importante co-fator da enzima piruvato desidrogenase e alfa-cetoglutarato desidrogenase, envolvida no metabolismo de carboidratos e da transcetolase, uma enzima importante da via das pentoses. A absorção de tiamina é prejudicada pela deficiência nutricional e pelo álcool, dificultando o tratamento de alcoolistas. A situação é freqüentemente agravada pela doença hepática subjacente, que leva à redução dos estoques corporais e à diminuição do metabolismo de tiamina. Vários mecanismos têm sido implicados na patogênese dessa síndrome, mas ainda não são totalmente compreendidos. O diagnóstico clínico da SWK ainda não está sob domínio médico. A doença pode ser subdiagnosticada possivelmente devido aos rígidos critérios tradicionais e às formas subclínicas da encefalopatia de Wernicke. Além disto, a encefalopatia de Wernicke pode ser facilmente subestimada como causa de deterioração do estado mental em pacientes alcoolistas. Para maior eficiência diagnóstica, é fundamental um alto índice de suspeita em "pacientes de risco", particularmente alcoolistas. As avaliações da encefalopatia de Wernicke por tomografia computadorizada e ressonância magnética revelam lesões na porção medial do tálamo e mesencéfalo, dilatação do terceiro ventrículo e atrofia dos corpos mamilares Os pacientes devem ser hospitalizados e o tratamento deve ser imediatamente iniciado com a administração de tiamina, uma vez que esta previne a progressão do doença e reverte as anormalidades cerebrais que não tenham provocado danos estruturais estabelecidos. A despeito do risco de diminuição da absorção intestinal com terapia oral, doses de 50 a 100 mg de tiamina, três a quatro vezes por dia, devem ser instituídas por vários meses. O paciente deve também aderir a uma dieta balanceada. A síndrome de Wernicke-Korsakoff complica o tratamento do alcoolismo. Alcoolistas em declínio cognitivo respondem pobremente à psicoterapia e aos esforços educacionais. Referências ZUBARAN, C. ; FERNANDES, J.; MARTINS, F.; SOUZA, J.; MACHADO, R.; CADORE, M. Aspectos clínicos e neuropatológicos da síndrome de Wernicke-Korsakoff. Rev. Saúde Pública, vol.30, n° 6, 1996. MACLEL, C.; KERR-CORRÊA, F. Complicações psiquiátricas do uso crônico do álcool: síndrome de abstinência e outras doenças psiquiátricas. Rev. Bras. Psiquiatr. 26(Supl I):47-50, 2004.

Crédito da imagem: http://www.universalsearch.com.au/image/wernicke's%20encephalopathy

A Transição Epidemiológica

Por Natália Costa de Andrade Estudante de Graduação em Medicina da UFPB (VIII período), extensionista do Projeto Continuum de extensão - PROBEX/UFPB

O desaparecimentode certas doenças, ou a diminuição da sua frequência, gera um processo de substituição que altera perfis epidemiológicos e humanos. Define-se como transição epidemiológica o processo de mudança na incidência ou na prevalência de doenças, bem como nas principais causas de morte, ao longo do tempo. Esse processo está, em geral, condicionado por dois fatores: a) mudanças associadas à estrutura etária da população, ocorridas ao longo do processo de transição demográfica e propiciadas pela rápida queda da fecundidade em um contexto mais suave de declínio da mortalidade. Portanto, entende-se por transição epidemiológica as mudanças ocorridas no tempo nos padrões de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma população específica e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas.

O processo engloba três mudanças básicas: substituição das doenças transmissíveis por doenças não-transmissíveis e causas externas; deslocamento da carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos; e transformação de uma situação em que predomina a mortalidade para outra na qual a morbidade é dominante. O declínio do coeficiente de mortalidade geral , tal como ocorreu anteriormente na Europa ,não é o único aspecto notável no Brasil nos últimos 50 anos. A redução da mortalidade infantil, o aumento da expectativa de vida da população e a modificação do seu perfil epidemiológico foram também observados. Este processo foi descrito como uma transição epidemiológica que caracteriza-se pela evolução progressiva de um perfil de alta mortalidade por doenças infecciosas para um outro onde predominam os óbitos por doenças cardiovasculares, neoplasias, causas externas e outras doenças consideradas crônico-degenerativas. A determinação do perfil epidemiológico da mortalidade deve ser considerada como o resultado de um processo dinâmico, onde as variáveis são interdependentes e podem ter um peso diferenciado, de acordo com o local, com a sociedade e com o tempo histórico. De fato, no Brasil, ambos os mecanismos de mudança do padrão de mortalidade (a adoção de medidas preventivas e o desenvolvimento econômico) ocorrem simultaneamente. No Brasil, a taxa geral de mortalidade decresceu, a expectativa de vida cresceu 20 anos no mesmo período, e a mortalidade infantil decresceu. Em 1930, as doenças infecciosas e parasitárias foram responsáveis por 46% do total de óbitos, enquanto em 1985 elas representavam apenas 7%. Por outro lado, as doenças do aparelho circulatório representavam 12% em 1930 e chegaram a 33% em 1985. Aumentos pronunciados ocorreram com as neoplasias e com as mortes conseqüentes às causas externas: ambas tiveram um aumento proporcional de 3% para 12%. Apesar disso, observa-se que a queda da mortalidade por doenças infecciosas não tem sido acompanhada pela redução de sua morbidade. O Brasil se encontra, portanto, em pleno estágio intermediário de transição epidemiológica, sendo que esta não é uniforme: em alguns estados, ou regiões destes, esta se encontra em fase inicial; em outros, na fase intermediária, e em alguns a transição está quase se completando.Este contraste é observado entre áreas de desenvolvimento diferenciado intra-regionais e entre subgrupos populacionais submetidos a condições de vida também diferenciadas nestas regiões. As doenças infecciosas apresentam maior prevalência nas regiões de precária infra-estrutura e entre as populações mais pobres.

No Brasil, a hipertensão arterial tem alta determinação social.A proporção de trabalhadores de baixa renda em uma população está relacionada com a prevalência da hipertensão arterial. Desta forma, estas doenças não seriam a conseqüência inevitável do processo de envelhecimento da população e sim preveníveis por serem o resultado de modificações do estilo de vida, da relação do ser humano com o ambiente onde vive e do qual faz parte. Assim, as mudanças no modelo de desenvolvimento, no estilo de vida e no comportamento assumem importância para a Saúde Pública. No Brasil, devem se considerar, no processo de transição epidemiológica, componentes sócio-econômicos, culturais, demográficos e ambientais. Referências OMRAM, A. R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Bulletin of the World Health Organization 79(2):161-170, 2001. PRATA, P. R. A Transição Epidemiológica no Brasil. Cad Saúde Pública. 8 (2): 168-175, 1992. SCHRAMM, J. M. A. et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciênc. saúde coletiva9(4):897-908, 2004.

Crédito da imagem: A ilustração desta postagem foi retirada de http://amro.who.int/English/DPI/Number14_article1_2.htm

Relatório do V Seminário de MCO2 em 2009.1

O seminário de hoje em MCO2 teve como objeto de estudo um artigo de meta-análise (a referência do trabalho encontra-se na primeira postagem de ontem, 09.08.09).

Este é um tipo de estudo que visa a extrair informação adicional de dados pré-existentes através da união de resultados de diversos trabalhos e pela aplicação de uma ou mais técnicas estatísticas. É um método quantitativo que permite combinar os resultados de estudos realizados de forma independente (geralmente extraídos de trabalhos publicados) e sintetizar as suas conclusões ou mesmo extrair uma nova conclusão.

Portanto, trata-se de um tipo de análise de dados em que os resultados de vários estudos - sem que necessariamente algum deles tenha encontrado algo de significância estatística - são agrupados e analisados como se fossem o resultado de um único grande estudo.

Dessa maneira, o seminário de hoje não foi fácil, por isso mesmo foi programado para ser o último da série de seminários do módulo (embora não tenha sido o último, por razões circunstanciais).


Abaixo estão os vários pontos discutidos pelos alunos no seminário e resumidos pela monitora do módulo Tâmata Tarcila. Serão mencionados apenas os aspectos considerados negativos na análise coletiva do estudo sob apreciação.


(1) Título

- Houve sugestão para um título menos extenso, sem o artigo definido no seu início e mais completo em relação aos pacientes incluídos, considerando o tipo de fratura: “Efeito de corticosteróide na prevenção de embolia gordurosa após fratura de ossos longos e da pelve: revisão sistemática com meta-análise”.

(2) Resumo
- Não há uma equivalência de todos descritores na tradução do Português para o Inglês: "adrenal cortex hormones” e "corticosteróides"; "embolia gordurosa" e "embolism, fat" [com vírgula]; "metanálise" e "meta-analysis".
(3) Métodos- Não foi apresentada na discussão a explicação da escolha de diferentes palavras-chaves (unitermos) para as diferentes bases de dados.
- Não foi mencionada a necessária avaliação de três autores independentemente, que deveriam avaliar o estudo da qualidade dos artigos para extrair os dados relevantes e realizar um confronto entre as avaliações.

- Na avaliação de alocação sigilosa, feita de acordo com o Manual da Colaboração Cochrane, percebe-se que o primeiro critério de inclusão na revisão sistemática não foi atendido (como observado a seguir, em resultados).
(4) Resultados- Dois estudos usaram alocação sigilosa inadequada. Dessa forma percebe-se que não se obedeceu estritamente ao primeiro critério de inclusão, de que seriam incluídos ensaios clínicos randomizados. Obviamente, os autores não mencionam o cegamento, mas a alocação sigilosa deveria prevenir (evitar) o conhecimento antecipado da alocação de grupos.
- Nos estudos incluídos não se analisaram apenas pacientes com fratura de ossos longos (diafisária ou não), mas também fraturas de pelve.
- Foi utilizada uma medida de tendência central inadequada para o nível de mensuração dos dados, o que pode ser verificado no seguinte trecho: "No estudo de Schonfeld et al. "fratura diafisária do fêmur recebeu pontuação 4 ao passo que outros tipos de fratura receberam pontuação 2 (colo do fêmur, pélvis ou tíbia) ou 1 (fíbula); a pontuação média do grupo do corticosteróide foi 4,19 e do grupo placebo 4,49”; como a variável considerada é de nível de mensuração ordinal, deveria ter sido usada a mediana e não a média.

- Há erro nos valores referentes ao número total de pacientes na tabela 1: a população total aparece com 410 pacientes nos seis estudos incluídos e afirma-se que a população total é composta de 389 pacientes. No entanto, apenas 360 foram incluídos na meta-análise pois 21 foram excluídos porque receberam glicose hipertônica.
-As figuras 1 e 2 estão com erros no eixo das abscissas, que possuem os seguintes intervalos: 1 – 1 – 10, mas o correto deveria ser: 0,1 – 1 – 10.

- O título da tabela 1 está incompleto; a tabela deveria ser auto-explicativa e o título "características dos estudos" é insuficiente. Deveria ser: "características dos seis estudos incluídos na revisão sistemática e meta-análise sobre o efeito de corticosteróide na prevenção de embolia gordurosa após fratura de ossos longos e pelve entre 1966 e 2005".
(5) Discussão- Dever-se-ia ter sugerido convenientemente ao final do artigo a realização de estudos para esclarecer desfechos clínicos de pacientes com síndrome da embolia gordurosa, avaliando evolução para uso de ventilação mecânica e mortalidade, assim como pesquisas sobre a melhor dose para prevenir essa complicação.
- Não foi discutido o uso de diferentes palavras-chaves para a busca nos diferentes bancos de dados eletrônicos, deixando-se ao leitor a tarefa de concluir pela explicação da diferente extensão dos bancos pesquisados.

Crédito da ilustração da presente postagem: a figura que ilustra esta postagem foi retirada da seguinte página-web sites.google.com/site/bipolardatabase/

Ao Mestre com Carinho

Professor Evandro Pinheiro do Egypto

“Ensinar é um exercício de imortalidade. De alguma forma continuamos a viver naqueles cujos olhos aprenderam a ver o mundo pela magia da nossa palavra. O professor, assim, não morre jamais...” 

(Rubem Alves)

O Professor Evandro, reumatologista e fisiatra, formou-se em 1970 pela Faculdade de Medicina da Paraíba. Fez pós-graduação em Reumatologia pela Pontíficia Universidade Católica no Rio de Janeiro. Foi professor e chefe de disciplina e do serviço de Reumatologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba (hoje do Centro de Ciências Médicas), tendo sido fundador e professor de outros cursos da área de saúde. Foi presidente da Associação Médica da Paraíba e membro da Academia Brasileira de Reumatologia.

Para nossos colegas e alunos, não será preciso mencionar sua vasta experiência com reumatologista, professor e educador. Queremos lembrar de sua eloquência, sua maneira forte de expressar seu pensamento, seu espírito tenaz e sua incansável vontade de debater idéias, resultantes de sua grande experiência e espírito arguto. De personalidade marcante, típica de pessoas que assumem uma postura na vida, demonstrava claramente o que pensava. Foi um ser humano impossível de passar despercebido.

Ele tinha ideias claras a respeito do ensino médico. Acreditava que a educação dos estudantes deveria incluir humanidades ao lado dos conhecimentos técnicos. Nós o vimos enfatizar incansavelmente a importância de se valorizar a influência da esfera psicológica no adoecimento dos pacientes. Parafraseando William Osler, finalizamos esta breve e singela homenagem ao Prof. Evandro dizendo que não podemos esquecer como ele ensinava estudantes de medicina nas enfermarias.

Seminário V de MCO2 em 2009.1: Abertura de inscrições para participação

Seminário III de 2009.1: 10/08/09 - Artigo para análise - "O efeito do corticosteróide na prevenção da síndrome da embolia gordurosa após fratura de osso longo dos membros inferiores: revisão sistemática com meta-análise"

Referência: CAVALLAZZI, R.; CAVALLAZZI, A. C. O efeito do corticosteróide na prevenção da síndrome da embolia gordurosa após fratura de osso longo dos membros inferiores: revisão sistemática com meta-análise. J. bras. pneumol. 34 (1): 34-41, 2008.

Link: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132008000100007&script=sci_arttext

Apresentação: Estudantes 2008.2 do grupo V

Moderação: Profa. Rilva

Secretário: Monitor Gilson

Grupo de discussão: Os demais alunos da turma 2008.2 podem se inscrever nesta página para determinar a ordem de participação no seminário.

Síndrome da Cauda Equina

Por Joyce Freire Gonçalves de Melo

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB (V Período); Monitora do Módulo de Semiologia Médica

A medula espinhal constitui a porção alongada do sistema nervoso central e vai até aproximadamente na altura da segunda e da terceira vértebras lombares (L1-L2), sendo, portanto, necessárias longas raízes neurais para inervar a região lombar e sacral a fim de que se mantenha a relação das raízes nervosas com seus respectivos forames intervertebrais. Assim, na porção terminal do canal vertebral encontram-se apenas meninges e raízes nervosas dos últimos nervos espinhais dispostas em torno do cone medular e filamento terminal, dando, pois, a aparência de um “rabo de cavalo”, por isso tal conjunto foi denominado de cauda equina.

Sabe-se que a cauda equina, por estar encerrada dentro do canal medular, é extremamente sensível a processos patológicos que reduzem a sua luz. O conjunto de sinais e sintomas desencadeados por tal estreitamento constitui a síndrome da cauda equina.

Várias causas de compressão das raízes nervosas terminais têm sido relatadas, entre as quais: lesões traumáticas, hérnia de disco, estenose do canal medular, tumores, condições inflamatórias, infecções, causas iatrogênicas.

As compressões da cauda equina podem ser assinaladas como completas e incompletas. Nas constrições completas, o quadro clínico é caracterizado por paralisia dos membros inferiores de caráter periférico - paralisia flácida associada à atrofia muscular acentuada; desaparecimento dos reflexos anal, aquileu e, por vezes, o plantar; dor lombar; distúrbios sensitivos que levam à anestesia em sela - que se relaciona, anatomicamente, à região perineal; alterações genitais e urinárias: impotência, prejuízo do desejo de urinar, retenção urinária ou incontinência por transbordamento. Nas compressões da cauda equina incompletas, os dados semiológicos são tanto mais ricos quanto mais alta for a constrição. As compressões baixas (plexo pudendo) caracterizam-se somente por dor, anestesia em sela e alterações esfincterianas. As constrições que ocorrem até o nível de L4 são definidas como médias e acrescentam comprometimento do território ciático ao quadro clínico descrito anteriormente, podendo o reflexo aquileu estar abolido. Já as compressões altas afetam adicionalmente o território lombar (nervo femoral e obturador), podendo, nesses casos, o reflexo patelar mostrar-se reduzido ou abolido. Atualmente, tem-se dado importância às causas iatrogênicas de compressão da cauda equina Tal etiologia está fortemente associada aos efeitos neurotóxicos dos anestésicos locais. Foram descritos, nos últimos anos, casos da síndrome de cauda eqüina desencadeados por administração de grandes volumes de anestésico local injetados erroneamente no espaço subaracnóide, já que deveriam ser administrados na região peridural. O desenvolvimento do processo patológico que desencadeia tal afecção relaciona-se ao depósito da droga ao redor das raízes sacrais, havendo contato prolongado com o tecido nervoso e gerando a possibilidade de ocorrer uma lesão neurológica. A consolidação da hipótese diagnóstica depende principalmente de uma anamnese cuidadosa e um exame físico buscando a descoberta de sinais que corroborem com a conjectura diagnóstica, como ausência de reflexos profundos, hiporreflexia, distensão da bexiga, perda do controle esfincteriano, diminuição do tônus dos membros inferiores. Os possíveis diagnósticos que concorrem com a síndrome da cauda equina são os referentes a distúrbios da medula espinhal distal (síndrome do cone medular), mielite transversa aguda e síndrome de Guillain-Barré. O tratamento desta patologia é baseado na descompressão cirúrgica que pode ter caráter de urgência na tentativa de restaurar ou preservar as funções motoras e/ou sensitivas, ou na radioterapia no caso de tumores metastáticos. Para concluir, é importante evidenciar que o conhecimento de tal síndrome pela classe médica, visto que, o diagnóstico precoce e o subsequente tratamento aumentam a probabilidade de que os efeitos deletérios da compressão sejam diminuídos ou restaurados.

Referências 
BRANDT, R. A.; WAJCHENBERG, M. Estenose do canal vertebral cervical e lombar. Einstein. 2008. 
CAVALCANTI, I. L.; CANTINHO, F. A. F.; ASSAD, A. Complicações neurológicas da anestesia peridural e subaracnóidea. Medicina Perioperatória. Rio de Janeiro: Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, 2006. 
HENNEMANN, S. A.; SCHUMACHER, W. Hérnia de disco lombar: revisão de conceitos atuais. Revista Brasileira de Ortopedia, 2004. 
KASPER, D. L. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 17ª. Edição. Rio de Janeiro: McGrawHill, 2009.

ROWLAND, L. P. Merritt Tratado de Neurologia. 11ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 
Crédito da imagem - a figura que ilustra esta postagem foi extraída de: http://catalog.nucleusinc.com

O Teorema de Bayes

Gilson Mauro Costa Fernandes Filho

Estudante de Medicina da UFPB (III Período), monitor de Pesquisa Aplicada à Medicina (MCO2)

O Teorema de Bayes é, sem dúvida, o aspecto mais importante sobre probabilidades condicionais. Tal ideologia foi primeiramente tratada pelo reverendo britânico Thomas Bayes, numa obra póstuma, intitulada "An Essay Toward Solving a Problem in the Doctrine of Chances", publicada pela Royal Society de Londres, em 1764.

Basicamente, o Teorema de Bayes é uma fórmula matemática usada para calcular probabilidades condicionais. Essa fórmula se baseia em variáveis subjetivas de epistemologia, estatística e lógica indutiva. Essa subjetividade da previsão de um evento no cálculo matemático foi inovadora, e tem como prerrogativa o fato de que os conhecimentos adquiridos pelo matemático, a quantidade de informações que ele detém sobre determinado evento, exerce influência significativa nos cálculos. A obtenção dessas informações influencia na probabilidade de forma que o evento que tende a indicar outro rumo que não à distribuição probabilística, pois os indícios gerados pela opinião do matemático influenciam a previsão.

Uma aplicação em pesquisa clínica para o Teorema de Bayes: O motivo mais importante para solicitarmos exames diagnósticos é o de refinar probabilidades, ou seja, modificar nossa estimativa da probabilidade de uma doença por meio da aplicação de exames diagnósticos. Esta nada mais é que uma forma diferente de enunciar o princípio matemático do Teorema de Bayes. este diz, em termos simples, que a probabilidade de um evento depende das novas informações aplicadas àquilo que já era conhecido a respeito de um evento.

Em relação aos exames diagnósticos, isso se resume á seguinte equação: aquilo que pensávamos antes + as informações dos exames = aquilo que pensamos depois. Ou seja: probabilidade pré-teste + razão de verossimilhança = probabilidade pós teste. O Teorema foi postulado a partir da teoria da terceira lei das probabilidades, que diz “a probabilidade de dois eventos A e B ocorrerem é igual à multiplicação da probabilidade condicional P (A/B) pela probabilidade de B”. Daí se deduz a formulação geral do Teorema de Bayes: “P (A/B) = P (B/A) / P (B) x P (A)” relacionando probabilidade condicionais inversas de eventos. A teoria desenvolvida por Bayes pode hoje ser aplicada às mais diversas áreas do conhecimento, inclusive na vida cotidiana. Na pesquisa clínica, o Teorema de Bayes pode ser usado para determinar valores preditivos, sensibilidade, especificidade e prevalência de doença. Para melhor explanar o teorema, pode-se expressá-lo através de um modelo de árvore, em que o evento condicionante da probabilidade aparece antes do evento final, pois é este que condiciona esta probabilidade. Referências AFONSO, A, P. Estatística e Probabilidade. Disponível em http://matematiques.sites.uol.com.br/pereirafreitas/3.8teoremabayes.htm, acesso em: 30 jul 2009.

FRIEDLAND, D. J. Medicina Baseada em Evidências: Uma estrutura para a prática clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. MEYER, P, L. Probabilidade: Aplicações à Estatística. 2ª Ed. Livros Técnicos e Científicos Editora S.A. Rio de Janeiro, 1983. JOYCE, J. “Bayes' Theorem. In: The Stanford Encyclopedia of Philosophy. 2003. Disponível em <http://plato.stanford.edu/entries/bayes-theorem/>, acesso em 30 jul 2009.

Crédito da imagem: Figura acima extraída de http://www.astro.ucla.edu/~wright/statistics/

O Teorema de Chebyshev

Por Tâmata Tarcila Soares de Sousa

Estudante de Medicina da UFPB (III período), monitora de Pesquisa Aplicada à Medicina (MCO2)

O Teorema de Chebyshev, conhecido também como "Desigualdade de Tchebycheff", fornece meios de compreender precisamente como a variância mede a variabilidade em relação ao valor esperado de uma variável aleatória.

Esse teorema permite fazer afirmações acerca da proporção de valores de dados devem estar contidos em um número específico de desvios-padrão da média. É um teorema aplicável a qualuqer conjunto de dados e pode ser usado para estabelecer o número mínimo de valores de dados que estarão dentro de certo número de desvios-padrão da média.

Quando se sabe que os dados têm aproximadamente a forma de sino (distribuição aproximadamente normal), pode-se até prever mais elementos. Por exemplo, a regra empírica permite concluir somente que pelo menos 75% dos valores de dados estarão nesse intervalo.

Para entender esse teorema precisam-se de alguns conteúdos, como expectância e variância de X. Se conhecermos a distribuição de probabilidade de uma variável aleatória X, poderemos nesse caso calcular E(X) e V(X), se existirem.

Contudo, a recíproca não é verdadeira. Isto é, do conhecimento de E(X) e V(X) não poderemos reconstruir a distribuição de probabilidades de X e, consequentemente, calcular quantidades tais como P [X - E(X) ≤ C].

Não obstante, verifica-se que muito embora não possamos calcular tais probabilidades [a partir do conhecimento de E(X) e V(X)], poderemos estabelecer um limite superior (ou inferior) muito útil para essas probabilidades. Esse resultado está contido no que é conhecido como Desigualdade de Tchebyshev.

Não se faz nenhuma restrição sobre a distribuição de X, exceto que ela possua variância finita. Esta desigualdade é o ponto de partida para vários desenvolvimentos teóricos. Para a maioria das distribuições que ocorrem na prática, existem limites muito mais rigorosos para P [X - E(X) ≤ C] do que o dado pela desigualdade de Chebyshev, entretanto, os limites estabelecidos pela desigualdade não podem ser melhorados. Dessa maneira observa-se que a Desigualdade de Chebyshev fornece um limite inferior para que a probabilidade de um valor de uma variável aleatória com variância finita esteja dentro de certa distância da média; da mesma forma nos fornece um limite superior. O teorema se aplica até mesmo quando a distribuição não é normal, e coloca limites sobre os dados que não estão na média.

Nesse caso, valores extremos são considerados pontos fora da curva. Um ponto fora da curva pode ser um valor que foi incorretamente registrado. Esses valores devem ser verificados quanto à precisão para determinar se pertencem mesmo àquele conjunto de dados. Por exemplo, supondo-se que os artigos publicados em um site tenham em média 1000 caracteres, com desvio padrão de 200 caracteres, a partir da Desigualdade Chebyshev , pode-se deduzir que, pelo menos, 75% dos valores estão entre 600 e 1400 caracteres (k = 2). Referências

ANDERSON, D. R. Estatística aplicada à Administração e Economia. São Paulo: Thompson Learning, 2007. MEYER, P. L. Probabilidade: Aplicações à Estatística. 2.ed. São Paulo: Livros Técnicos e Científicos Ed., 1983. STONE, H. P. Introdução à Teoria da Probabilidade. Rio de Janeiro: Interciência, 1978.

Crédito da imagem: a figura desta postagem foi retirada de: http://fotolog.terra.com.br/memory:33

Comemorando premiações do GESME na 6ª Mostra de Iniciação Científica dos Estudantes de Medicina – MICEM

Jailson e Profa. Rilva na 6ª MICEM

Bruno e Profa. Rilva na 6ª MICEM

Semiologia Psiquiátrica

Por Fernando Roberto Gondim Cabral de Vasconcelos Estudante de Graduação em Medicina da UFPB (V Período), Monitor de Semiologia Médica

A semiologia psiquiátrica merece um capítulo especial dentro da semiologia médica em virtude de suas particularidades. O exame psiquiátrico envolve a entrevista psiquiátrica (inclui anamnese e exame psíquico) e também o exame físico. A entrevista psiquiátrica inicial é o primeiro encontro que o paciente tem com seu médico, no entanto, esta entrevista é comumente a mais recente de uma série de encontros com outros profissionais de saúde. Vale salientar que a entrevista psiquiátrica é um momento ímpar para a psiquiatria. O paciente decidido a procurar um psiquiatra nos indica que sua infelicidade ou angústia superam o preconceito de ser estigmatizado por paciente “psiquiátrico”, na maioria das vezes. É importante também frisar que a descrição dos sentimentos mais íntimos (seus e de seus familiares) precisa, frequentemente, ser dita a um “estranho”; portanto, os sentimentos de vergonha e humilhação provavelmente acontecerão. É imprescindível para a relação terapêutica que o médico compreenda e aceite os temores iniciais que o paciente traz para a primeira entrevista. Faz-se necessário, também, que o médico evite qualquer atitude que pareça de aprovação ou reprovação. Ele deve compreender o paciente e não julgá-lo. Faz-se importante enfocar a necessidade de conhecimentos psicológicos pelo médico. Muitas enfermidades aparentemente somáticas têm como fator etiológico fundamental transtornos emocionais, e todo paciente somático, no modo de viver sua doença e lutar contra ela, emprega recursos que sua personalidade e seu modo particular de reagir lhe permitem. A medicina psicossomática deixa de ser uma especialidade ou um grupo de doenças para converter-se em um fundo, um colorido de toda a medicina contemporânea. A anamnese psiquiátrica possui os mesmos elementos de toda história clínica. Os dados desta são obtidos de duas fontes, do próprio paciente ou de seus acompanhantes. É frequente a vinda de acompanhantes à consulta psiquiátrica. Quando isto ocorre, deve-se ouvir o paciente em primeiro lugar, para depois, sempre em sua presença, ouvir seu acompanhante. É importante estar atento, pois os pais podem ter dificuldade em ver distúrbios de conduta nos filhos e inveja e competição entre irmãos. O exame psíquico consiste na avaliação do estado mental do paciente no momento da entrevista. Consiste em uma das etapas mais importantes. Esta observação é feita mediante observação cuidadosa do comportamento, tais como: relação com o entrevistador, consciência, atenção, orientação, pensamento, memória, afetividade, sensopercepção, vontade, psicomotricidade e inteligência. A sensopercepção é a capacidade de uma pessoa apreender as impressões sensoriais, dando-lhes um significado. Esta apreensão depende do tipo de estímulo, da higidez dos órgãos sensoriais e da integridade do sistema nervoso central, sendo também influenciada por várias funções psíquicas como a vontade, a afetividade e a inteligência. Os principais transtornos da sensopercepção são as alucinações e as ilusões. Ilusões são percepções deformadas; aos aspectos reais de um objeto percebido, acrescentam-se outros imaginários. Alucinações são a “percepção” sem objeto, ou seja, ouvir vozes que ninguém em volta está ouvindo ou ver objetos que não estão presentes. A vida psíquica do paciente tem a sua expressão objetiva no conjunto no conjunto de seus gestos e movimentos, a que de denomina psicomotricidade. Os distúrbios da psicomotricidade possuem grande valor semiológico em psiquiatria. Muitas vezes fornecem pistas seguras em direção a uma determinada afecção psiquiátrica. A importância da mímica vem sendo enfatizada ao longo da descrição do exame psíquico. O médico deve evitar fazer anotações durante a entrevista, limitando-se, quando as fizer, a dados essenciais (nomes, datas). Já a descrição do exame psíquico deve ser feita da maneira mais minuciosa possível, procurando fornecer uma imagem viva do paciente. A precisão no uso de termos para descrever sinais e sintomas é essencial também para a psiquiatria. O exame físico da semiologia psiquiátrica é realizado com o intuito de identificar sintomas psicossomáticos e excluir causas orgânicas para a afecção do paciente. A perda da capacidade de palpação, percussão e auscultação pelo psiquiatra pode ser justificada, mas não a perda da sua capacidade de observação. Assim como a apreensão de dados psicológicos não-verbais, a percepção de indícios de doença somática, dos mais claros aos mais sutis, é parte fundamental de sua função. Por fim, para exemplificar a complexidade da semiologia psiquiátrica (como na Semiologia Médica em geral), costuma-se dizer que estão “presentes” pelo menos quatro pessoas na consulta: o médico, o paciente, o médico que o paciente imagina e o paciente que o médico imagina!

Referências PORTO, C. C. Semiologia Médica. 5º Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. PORTO, C. C. Exame Clínico Bases para prática médica. 6º Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. A foto desta postagem foi retirada da seguinte página-web: “http://www.jota7.com/empresarial-j7/1775/psiquiatras_alertam_populacao_sobre_tensao_da_crise_financeira.html” Acessado em no dia 24/07/09, as 14h10minh.

Trabalhos do GESME apresentados na 6ª Mostra de Iniciação Científica dos Estudantes de Medicina – MICEM

O estudante de Medicina da UFPB Danilo Rodrigues Cavalcante Leite apresentou o trabalho "Tipologia dos artigos publicados pela Revista Brasileira de Educação Médica entre 2000 e 2008" na 6ª Mostra de Iniciação Científica dos Estudantes de Medicina – MICEM, realizada em João Pessoa (PB) de 31 de julho a 02 de agosto de 2009.

Trabalho do GESME é premiado na MICEM

6ª Mostra de Iniciação Científica dos Estudantes de Medicina – MICEM

Apresentação do pôster "Enfermarias de clínica médica do HULW/UFPB como cenário de aprendizagem para o ensino de Semiologia Médica" pelo graduando de Medicina e aluno do Programa Institucional Voluntário de Iniciação Científica (PIVIC) Gabriel Clemente de Brito Pereira

O monitor de Semiologia Médica, graduando em Medicina, Rafael de Souza Andrade, apresentou o trabalho "Avaliação de sintomas depressivos em mulheres no climatério: confiabilidade e validade concorrente da Escala de Rastreamento de Depressão do CES-D" O trabalho "Quadros confusionais agudos em pacientes hospitalizados em enfermarias de clínica médica: Prevalência, incidência, apresentação e fatores associados" foi apresentado pelo graduando e monitor de Semiologia Médica Fernando Roberto Gondim Cabral de Vasconcelos

6ª Mostra de Iniciação Científica dos Estudantes de Medicina - MICEM

O monitor de Pesquisa Aplicada à Medicina (MCO2) Gilson Mauro Costa Fernandes Filho apresentou o trabalho em pôster "Meta-Análise sobre acurácia do exame clínico no diagnóstico de pneumonias comunitárias no adulto imunocompetente"

O monitor de Semiologia Médica Bruno Melo Fernandes apresentou o pôster "Ações para o desenvolvimento acadêmico do monitor de Semiologia Médica da UFPB: Relato das atividades de ensino e pesquisa entre 2006 e 2009"

Camila de Oliveira Ramalho apresentou o trabalho "Educação Médica como objeto de pesquisa: Eixos temáticos do Congresso Brasileiro de Educação Médica em 2008"

O monitor de Semiologia Médica Jailson de Sousa Oliveira fez a apresentação oral do trabalho "Percepções do paciente hospitalizado no HULW/UFPB sobre sua participação nas aulas práticas à beira-do-leito"