A Mão na Hanseníase

Jailson Sousa de Oliveira

Médico Recém-Graduado pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB)

Arthur Bastos Rocha

Estudante do Curso de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

A hanseníase é uma doença infecciosa crônica provocada pelo Mycobacterium leprae, e que promove um acometimento neural e cutâneo em diversas formas clínicas. O comprometimento da função nervosa pode, em combinação a traumas repetidos, resultar em deformidades importantes e grande limitação da capacidade funcional das mãos. Dentre as principais anormalidades das mãos em pacientes com hanseníase, destacam-se as paralisias dos nervos cubital, mediano e radial, "garras digitais", ausência de dedos por amputação traumática ou espontânea, retração dos dedos por absorção das falanges, além das úlceras palmares. A hanseníase tem no diagnóstico precoce uma das bases para seu controle efetivo, quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento da hanseníase, menores serão os riscos de sequelas e o período de contágio da doença.

Palavras-chave: Hanseníase. Deformidades. Mãos.

A hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae, e que se manifesta por lesões na pele e nos nervos periféricos. A predileção pela pele e nervos periféricos confere características peculiares a esta enfermidade, tornando o seu diagnóstico simples na maioria dos casos. O dano neurológico leva às sequelas, muitas vezes graves, que podem surgir, no curso da hanseníase (RODINI et al., 2010).

A hanseníase constitui um  importante problema de saúde pública no Brasil e em vários países do mundo. Ainda é considerada como um problema mundial comum, com 750.000 novos casos diagnosticados a cada ano, sendo endêmica no Brasil, onde se registram, em média, 47 mil casos novos por ano; assim, o Brasil é o país que tem o segundo maior número absoluto de casos no mundo. Cerca de 30% dos pacientes já apresentam danos estabelecidos nos nervos ao momento do diagnóstico, e problemas ortopédicos podem se desenvolver mesmo depois de o tratamento com antibióticos ter sido realizado com êxito bacteriológico. Complicações ortopédicas da lepra incluem arquitetura óssea alterada, levando a tensão repetidas por traumas locais que, em combinação com os danos nos nervos periféricos, causam úlceras frequentes (RODINI et al., 2010; MOONOT et al., 2005; ARAÚJO et al., 2003).

Estimativas indicam que cerca de dois a três milhões de indivíduos no mundo tenham algum grau de incapacidade funcional como resultado dessa doença. A infiltração dos nervos periféricos pelo M. leprae inicia uma cascata de eventos destrutivos com edema intraneural e destruição de axônios por células TCD4. A função a longo prazo do nervo afetado é determinada efetivamente pela duração da doença e do nível de prejuízo do nervo no momento do diagnóstico e início da terapia (RODINI et al., 2010; ANDERSON, 2006).

A infecção evolui de modos variados conforme a resposta imunológica do hospedeiro frente ao bacilo. Esta resposta imune constitui determina as diferentes formas clínicas da doença. Com uma resposta imunológica competente, o indivíduo evolui para a forma clínica localizada e não-contagiosa da doença; se esta competência não é efetiva, uma forma difusa e contagiosa é desenvolvida. Entre estes dois extremos, encontram-se as formas intermediárias, que refletem, também, graduais variações da resistência ao bacilo (LOMBARDI; FERREIRA, 1990).

Apesar de hoje ser uma doença com cura possível, a hanseníase quando não diagnosticada e tratada precocemente, pode evoluir com diferentes tipos e graus de incapacidades físicas envolvendo mãos, pés e face. A predileção do bacilo causador da hanseníase por instalar-se em pele e seus anexos e nos nervos periféricos, é o que precipita todo o processo incapacitante (GARBINO, 1991).

As neuropatias são alterações prevalentes no quadro clínico da doença, podendo ser a única manifestação clínica, podendo ainda ser silenciosas, nas quais o dano funcional do nervo se instala sem quadro clínico de dor e espessamento do tronco neural. O nervo mais comprometido nos membros superiores é o ulnar com área crítica ao redor do cotovelo, seguindo do mediano em prevalência. Nos membros inferiores o nervo fibular comum é o mais acometido, seguido do tibial posterior. Já no segmento cefálico o nervo facial é o mais prevalente, acompanhado do auricular magno (AGRAWAL et al., 2005).

Os nervos dos membros superiores são citados como os mais precocemente afetados em relação aos membros inferiores. Nos membros superiores observa-se certa ordem de inicio do acometimento e frequência, os nervos radial superficial e o ulnar, ramos sensitivos, vêm em primeiro lugar seguidos do ulnar, motor e sensitivo no cotovelo, o nervo mediano, no punho, e por último, e em menor frequência, o nervo radial no braço (MARCIANO; GARBINO, 1994). A apresentação clínica do acometimento dos nervos do membro superior é de acometimento distal, com evolução gradual para déficits proximais. No exame físico observa-se acometimento primário da mão, devendo ser alvo de investigações na suspeita de hanseníase, para evitar o acometimento neural e sequelas prováveis.

O acometimento primário mais prevalente é do nervo ulnar, e na evolução temporal da patologia ocorre perda da sensibilidade térmica dos pacientes, evoluindo então para a sensibilidade álgica, pela espessura das fibras mielínicas mais adelgaçadas nas fibras sensitivas. Ao exame o paciente pode apresentar-se com uma lesão vesico-bolhosa, em geral com perda de sensibilidade nas adjacências da lesão. A lesão do nervo periférico reduz o trofismo do órgão efetor, levando a diminuição do controle de nutrientes e favorecendo a processos de necrose celular no epitélio deste paciente, além da resposta inflamatória que pode estar exacerbada, cursando com destruição dos tecidos da pele, mais característico nas reações hansênicas.

A reação inflamatória também pode levar a edemas, perilesionais ou em articulação de punho e cotovelo. O acometimento de fibras álgicas pode levar a dores de intensidade elevada de acordo com o grau de extensão, uma das queixas do paciente. Pode haver ulcerações nesta região pela perda dos reflexos de retirada e proteção, sujeitando a região a maior traumas.  Com o avanço da doença sem tratamento, ocorre então comprometimento das fibras motoras, que são mais espessas, ocasionando quadros de déficit motor, entre eles o mais clássico é o da mão em garra, com paralisia do quarto e quinto quirodáctilos. Se não houver abordagem terapêutica adequada este paciente poderá evoluir com acometimento do nervo mediano, levando a paralisia completa da mão, a chamada “mão simiesca”. Caso o nervo acometido inicialmente seja o nervo mediano, o paciente desenvolve uma paralisia chamada “mão em garra”, com plegia do terceiro, segundo e primeiro quirodáctilos. Caso o nervo radial, mais raramente acometido, seja lesionado, o paciente cursa com paralisia da musculatura extensora, levando a “mão caída”. Nestes casos é comum haver ao longo do tempo espessamento do nervo e atrofia da musculatura pela redução do trofismo celular mediado pelos nervos periféricos.  

Contudo, ao exame da mão, percebe-se geralmente que o nervo ulnar é o mais acometido pela síndrome compressiva que ocorre resultante do edema neural associado ao processo inflamatório culminando com o espessamento do epineuro, que é inelástico e impermeável, associado ao ponto crítico anatômico que é a sua passagem pelo sulco ulnar do epicôndilo medial do úmero. Este conjunto de fatores levam a aumento da pressão intraneural que comprime o seu axônio e gera as alterações no corpo celular e sofrimento neuronal, gerando a fisiopatologia e quadro clínico descrito. Em casos onde a reação inflamatória é muito exacerbada, pode-se constatar a presença de troncos nervosos espessados palpáveis e que seguem o trajeto do nervo, especialmente o nervo ulnar por ser mais superficial em alguns pontos (JAMBEIRO et al., 2008).

As deformidades e as incapacidades que são encontradas nas mãos de pacientes com hanseníase decorrem de três fatores principais: alterações de sensibilidade, alterações de motricidade e estados imuno-inflamatórios.  Ainda que a distribuição do bacilo pelos nervos seja difusa, alguns destes se apresentam especificamente mais acometidos, e no membro superior, estes são o cubital, mediano e radial, nesta ordem (DUERKSEN; VIRMOND, 1997).

As principais deformidades encontradas nas mãos de pacientes com hanseníase incluem além das paralisias dos nervos cubital, mediano e radial; amiotrofias das regiões tenar e hipotenar e dos interósseos; garras digitais, ausência de dedos por amputação traumática ou espontânea; retração dos dedos por absorção das falanges e úlceras palmares (CAMPOS-PATRONY et al., 1978).

Há comprometimento de nervos sensitivos e autonômicos da pela nas formas precoces de hanseníase, assim como nas manchas hipocrômicas, hipoestésicas e anidróticas. Em formas clínicas mais avançadas, a neuropatia caracteriza-se como mononeuropatia múltipla (GARBINO, 1991).

A perda da sensibilidade térmica ocorre inicialmente, seguida da dolorosa e terminada pela tátil. A falta de sensibilidade protetora inicia um processo cíclico de destruição da mão, o qual é alimentado pela perda do reflexo natural de imobilização que se segue a um trauma. Dessa forma, o paciente se sente em condições de continuar a usar seu segmento mesmo traumatizado, aumentando a extensão do dano, principalmente em profundidade (DUERKSEN; VIRMOND, 1997).

A paralisia do nervo cubital tem como principal deformidade a mão em garra, também chamada de "garra cubital”, correspondendo à hiperextensão das articulações metacarpo falangeanas do quarto e quinto dedos, com flexão de suas interfalangeanas. Pela falta de musculatura intrínseca, estabilizando as articulações metacarpofalangianas, ocorre o esgotamento do poder de tração dos tendões extensores ao nível destas articulações, impedindo que as articulações mais distais se estenda (Op. Cit.).

A paralisia do nervo mediano ocorre após a paralisia do nervo cubital, gerando uma paralisia cúbito-mediana, com uma garra de todos os dedos da mão, denominada “mão em garra” completa. Além disso, ocorre o encurtamento progressivo dos tendões flexores, promovendo contratura da região palmar. A paralisia do nervo radial é de uma ocorrência pouco comum. Nos casos de paralisia do nervo radial gera um quadro de mão caída (Op. Cit).

As deformidades e incapacidades das mãos na hanseníase não fazem parte necessariamente do quadro e da evolução clínica da doença. Mas como a hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução lenta, para um diagnóstico precoce, é necessário que os profissionais da saúde estejam treinados e que a população esteja atenta para os sinais e sintomas iniciais. A incapacidade tende a ocorrer quando não há diagnóstico precoce da doença. Quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento da hanseníase, menores serão os riscos de sequelas e o período de contágio da doença.

Referências

AGRAWAL, A.; PANDIT, L.; DALAL, M. et al. Neurological Manifestations of Hansen's disease and their management. Clin Neurol Neurosurg.  107(6): 445-454, 2005.

ANDERSON, G. The surgical management of deformities of the hand in leprosy. J Bone Joint Surg Br 88(3): 290-294, 2006.

ARAÚJO, M. G. Hanseníase no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36(3):373-382, 2003.

PATRONY-CAMPOS, M.; MARGARIDO, L. C.; RODRIGUEZ, L. M. Incidência das deformidades da mão na hanseníase. Hansen. Int., 3 (1): 55-58, 1978.

DUERKSEN, F.; VIRMOND, M. Fisiopatologia da mão na hanseníase. In: Cirurgia reparadora e reabilitação em hanseníase. Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato, Instituto Lauro de Souza Lima, 1997. Disponível em: http://hansen.bvs.ilsl.br/textoc/livros/DUERKSEN,%20FRANK/mao/PDF/fisiopat_mao.pdf. Acesso em: 06 jan. 2013.

GARBINO, J. A. Neuropatia Hanseniana. Disponível em: http://hansen.bvs.ilsl.br/textoc/livros/OPROMOLLA_DILTOR_nocoes/PDF/neuro_hansen.pdf, 1991. Acesso em: 06 jan. 2012.

JAMBEIRO, J. S.; BARBOSA, A. A.; REIS, M. G et al . Avaliação da neurólise ulnar na neuropatia hansênica. Acta ortop. bras.,  16 (4): 207-213,  2008 .

LOMBARDI, C.; FERREIRA, J. História natural da hanseníase. In: Hanseníase: epidemiologia e controle. São Paulo: IMESP SASEP, p. 13-20, 1990.

MARCIANO, L. H. S. C.; GARBINO, J. A. Comparação de técnicas de monitoração da neuropatia hanseniana: Teste de Sensibilidade e Estudo de Condução Nervosa. Hansen. Int., 19 (2): 5-10, 1994.

MOONOT, P.; ASHWOOD, N.; LOCKWOOD, D. Orthopaedic complications of leprosy. J Bone Joint Surg Br, 87 (10): 1328-32, 2005.

MOREIRA, D.; ÁLVAREZ, R. R. A. A importância da avaliação de incapacidades em membros superiores de pacientes portadores de hanseníase atendidos em nível ambulatorial. Fisioterapia em Movimento, 14: 21-4, 2001.
RODINI, F. C. B.; GONÇALVES, M.; BARROS, A. R. et al. Prevenção de incapacidade na hanseníase com apoio em um manual de autocuidado para pacientes. Fisioter. Pesqui.  17 (2): 157-166, 2010.

Da Medicina Medieval ao Renascimento: Parte II

Da Medicina Medieval  ao Renascimento – Parte II: Aula ministrada na Disciplina de História da Medicina e da Bioética da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – Profa. Rilva Lopes de Sousa-Muñoz

Da Medicina Medieval ao Renascimento - Parte I

Da Medicina Medieval  ao Renascimento - Parte I: Aula ministrada na Disciplina de História da Medicina e da Bioética da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – Profa. Rilva Lopes de Sousa-Muñoz

Da Medicina Mágico-Religiosa à Hipocrática

Da Medicina Mágico-Religiosa à  Hipocrática: Aula ministrada na Disciplina de História da Medicina e da Bioética da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).

Feliz Natal!... Natal Feliz!...

O Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME) deseja feliz Natal a todos os visitantes e leitores do Semioblog.

 "O Natal é um tempo de benevolência, perdão, generosidade e alegria. A única época que conheço, no calendário do ano, em que homens e mulheres parecem, de comum acordo, abrir livremente seus corações." (Charles Dickens)

"Eu sempre pensei em Natal como um tempo bom; um bem, perdão, generosidade, época agradável; uma época em que os homens e mulheres parecem abrir os corações deles/delas espontaneamente, e assim eu digo, Deus abençoe o Natal!" (Charles Dickens)

Pulsações Carotídeas na Insuficiência Aórtica Grave

Vídeo 1


Vídeo 2

Vídeo II da Monitoria de Semiologia Médica/UFPB sobre Exame Físico Cardiovascular

Vídeo sobre exame físico cardiovascular elaborado no Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME) pelos monitores da disciplina de Semiologia Médica da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).

Este vídeo complementa anterior também produzido no GESME e já publicado neste blog no link abaixo:

http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2012/01/semio-video-1-da-monitoria-exame-do.html

SPSS no GESME: Tutorial para Iniciantes

Apresentação de slides

Disciplina de Semiologia Médica/UFPB recebe “Troféu Canal” do Centro Acadêmico Napoleão Laureano

Com virtuoso orgulho, anunciamos o destaque recebido pela nossa Disciplina de Semiologia Médica (Universidade Federal da Paraíba) no “Troféu Canal” (Canal: Centro Acadêmico Napoleão Laureano), que se baseou no Sistema Avalia. Este sistema foi idealizado pela Assessoria de Graduação do Centro de Ciências Medicas (CCM)/UFPB, na pessoa do Professor Luís Fábio Botelho, e concretizado pela coordenação de Informática do CCM e Codesc (Coordenação de Escolaridade/Pró-Reitoria de Graduação/UFPB). O Canal organizou e coordenou o evento, que representou uma noite de gala e confraternização na nossa Academia, em clima de "Oscar", com presença maciça dos estudantes do curso de Graduação em Medicina da UFPB.

Fotos: Troféu de "Honra ao Mérito" para a Disciplina de Semiologia Médica/UFPB; Profa. Rilva Lopes de Sousa Muñoz, Luã Guerra (representante da turma do quarto período em 2012.1), Prof. José Luiz Simões Maroja e Graziela Batista (Representante do Centro Acadêmico).

http://www.ccm.ufpb.br/index.php/component/content/article/800-trofeu-canal-premia-professores-e-modulos-com-melhor-avaliacao-discente

Aferição da Pressão Arterial nos Membros Inferiores: Importância e Semiotécnica

A pressão arterial deve ser aferida também nos membros inferiores na primeira consulta de todos os pacientes. Diferenças maiores que 20 mmHg na pressão sistólica e de 10 mmHg na diastólica devem levantar a hipótese de vasculopatia significativa, motivando investigação posterior. 
É importante ressaltar que em condições normais os valores da pressão no membro inferior não são iguais aos do braço, uma vez que neste a resistência vascular periférica é geralmente maior para vencer a força da gravidade. Assim, em condições normais, a pressão arterial sistólica nas pernas é geralmente 10% a 20% mais elevada do que a pressão verificada na artéria braquial.

A medida da pressão arterial nos membros inferiores também deve ser realizada sempre que houver impossibilidade da sua aferição nos membros superiores (por politraumatismos ou amputações destes), ou em caso de suspeita prévia de doença vascular (pulsos femorais e poplíteos de intensidade reduzida, por exemplo). 
Neste caso, deve ser utilizado um manguito mais largo que o habitual, se necessário, de forma que a bolsa do manguito deve ser de cerca de 40% da circunferência da coxa.

O paciente deve, preferencialmente, posicionar-se em decúbito ventral, com o manguito acoplado ao terço inferior da coxa e o estetoscópio sobre a artéria poplítea. Em condições normais, a pressão  sistólica é 20 mmHg  mais elevada nos membros inferiores, em relação aos membros superiores, enquanto a pressão diastólica é semelhante em superiores e inferiores. Na presença de algumas doenças vasculares (coartação de aorta ou obstruções vasculares), a pressão sistólica dos membros inferiores apresenta valores menores que aqueles observados nos membros superiores (SCHMIDT et al., 2004).

Pode-se verificar a pressão arterial (PA) na coxa ou na perna, sempre respeitando-se a relação entre a largura do manguito e a circunferência do membro (BRASIL, 2009). A semiotécnica desta aferição é a seguinte:

a) Técnica de medição da PA na coxa: com paciente deitado em decúbito ventral (preferencialmente), o manguito é colocado no terço inferior da sua coxa e a ausculta será feita sobre a artéria poplítea. Se o paciente não tiver condições de permanecer em decúbito ventral, a medida poderá ser feita em decúbito dorsal, porém, com o membro ligeiramente fletido para permitir a aplicação do estetoscópio na região poplítea. A pressão diastólica na coxa apresenta valores similares aos do braço, porém a sistólica pode ser 20 mmHg mais elevada.

b) Técnica de medição da PA na perna: A ausculta do pulso do tornozelo também pode ser utilizada para a medição da pressão arterial no membro inferior. A pressão arterial determinada pela ausculta dos pulsos do pé tem a vantagem da conveniência e do conforto em relação à da ausculta do pulso poplíteo. O manguito é colocado na porção inferior da perna, ao nível dos maléolos, e o estetoscópio, na artéria tibial anterior; os valores encontrados são normalmente semelhantes aos da coxa. 

A verificação da pressão arterial nos membros inferiores pode identificar situações como coarctação da aorta e doença aórtica oclusiva, condições em que a pressão sistólica apresenta valores inferiores aos do membro superior. A diminuição ou ausência de pulsos arteriais nas artérias femorais e poplíteas em crianças ou jovens faz suspeitar de coartação da aorta e torna obrigatória a medida da pressão arterial nos membros inferiores.
A coarctação da aorta é caracterizada pelo estreitamento da sua luz em qualquer segmento do vaso. A hipertensão do paciente com coartação da aorta está presente na extremidade superior e o pulso femoral pode estar diminuído ou reduzido. Neste caso, a hipertensão resulta de obstrução ao fluxo sanguíneo e de ativacão de mecanismos vasoconstritores que resultam em aumento da resistência sistêmica a jusante à estenose. O resultado dessa condição é a ocorrência de hipertensão arterial nos membros superiores. Assim, a pressão arterial alta nos membros superiores e pulsos femorais diminuídos em um indivíduo jovem sugerem o diagnóstico de coartação de aorta (MESQUITA; LOPES, 2002).

Leituras de PA inferiores nas pernas, em comparação com os braços, são consideradas anormais, e devem levar a uma investigação  de doença vascular periférica. 
Todos os pacientes hipertensos devem ter comparações de PA entre braços e pernas, assim como a palpação dos pulsos radial e femoral, pelo menos uma vez, para descartar coartação da aorta.

Mesmo no paciente não hipertenso, na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com o maior valor de pressão para as medidas subsequentes. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para a pressão sistólica/diastólica.

Na primeira avaliação de todo paciente, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores também e, em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com o maior valor de pressão para as medidas subsequentes. Uma revisão sistemática com meta-análise de 28 estudos publicada recentemente na revista The Lancet mostra que uma diferença de 15 mmHg ou mais entre a pressão sistólica medida entre os braços representa um risco 70% maior de morte por doença cardiovascular (CLARK et al., 2012).

Portanto, a pressão arterial também deve ser aferida nos membros inferiores na primeira consulta de todos os pacientes, e nos dois membros superiores, para comparação dos valores pressóricos.

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de HipertensãoArterial Sistêmica para Atenção Primária em Saúde. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2009.

CLARK, C. C. et al. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. 2012. Disponível em: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61710-8/abstract. Acesso em: 11 dez. 2012.

MESQUITA, S. M. F.; LOPES, A. A. B. Hipertensão arterial por coarctação de aorta em adultos. Rev Bras Hipertens 9 (2),  2002.

SCHMIDT, A.; PAZIN FILHO, A.; MACIEL, B. C. Blood pressure measurement. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 240-245,  2004. 

Marcha Parkinsoniana

As anomalias da marcha observadas na doença de Parkinson são bem conhecidas.

A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa debilitante e os distúrbios da marcha são uma causa frequente de deficiência e incapacidade em pacientes com esta doença.

Os principais distúrbios motores observados na DP são bradicinesia (lentificação dos movimentos), hipocinesia (movimentos de pequena amplitude), tremor de repouso, rigidez muscular e instabilidade postural.

São características da marcha parkinsoniana:

- hesitação no início da marcha, decorrente da hipocinesia e da rigidez muscular generalizada, dando a impressão de que o enfermo se acha preso ao solo;

- pequenos passos arrastados e rápidos (festinação, do latim festinare, que significa "pressa"), uma tendência involuntária de apresentar passos curtos, arrastados e acelerados, como se o paciente estivesse continuamente tentando manter seu centro de gravidade;

- marcha em bloco (“robotizada”), pela rigidez muscular, observando-se antebraços e joelhos rígidos em discreta flexão e sem o balanço rítmico normal dos braços;

- cabeça e tórax inclinados para a frente;

- fenômeno da parada (freezing): parada súbita da marcha sem motivo aparente.

Análise Estatística: Breve Revisão para Iniciação ao Tutorial SPSS

Apresentação de Slides

Uma breve revisão sobre análise estatística no Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME) para iniciação posterior ao tutorial do software aplicativo Statistical Package for Social Sciences. 

Dia 12/12/12, às 12h00, no Centro de Ciências Médicas da Universidade Federal da Paraíba.

Asterixis

Asterixis, flapping ou tremor adejante é um movimento involuntário grosseiro das mãos, semelhante ao "bater de asas", quando os braços são mantidos em extensão horizontal, ou quando o antebraço é mantido fixo e as mãos posicionadas em um ângulo de 60 graus em relação ao punho (hiperextensão do punho) [vídeo acima].

Foi descrito inicialmente na encefalopatia hepática, mas pode ser visto menos frequentemente em outras encefalopatias metabólicas.

Asterixis é um importante sinal clínico. Não é patognomônico de qualquer condição, mas proporciona uma indicação da presença de sérios processos patológicos subjacentes. Algumas drogas psicotrópicas também podem causar asterixis, especialmente quando usadas ​​em combinação.

Para pesquisar este sinal, pede-se ao paciente para estender suas mãos flexionadas nos pulsos e com dedos também estendidos e separados, mantendo essa posição por pelo menos 15 segundos.

Abertura dos Trabalhos do GESME no Período 2012.2

          Cronograma do Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME) / UFPB para o Período 2012.2. 

Cronograma do GESME no Semestre 2012.2 from Universidade Federal da Paraíba (UFPB)

Abertura dos Trabalhos do GESME/UFPB no Período 2012.2.

Abertura do GESME/UFPB no Semestre 2012.2 from Universidade Federal da Paraíba (UFPB)

Técnica de Medição da Pressão Arterial

A avaliação da pressão arterial é fundamental para avaliar a saúde cardiovascular. A medida da PA é usada na triagem de hipertensão, e para monitorar a eficácia do tratamento em pacientes com hipertensão arterial estabelecida. Em ambiente ambulatorial de rotina, a pressão arterial é medida de forma indireta. Assim, é importante empregar a técnica apropriada de medição a fim de produzir leituras acuradas e confiáveis. 
Em adultos, uma pressão arterial normal é inferior a 120 mm Hg para a pressão sistólica e inferior a 80 mm Hg para a pressão arterial diastólica. Este vídeo mostra a técnica de medição da PA (em inglês).

Vídeo publicado pelo New England Journal of Medicine em 2009.

Referência

WILLIAM, J. S.; BROWN, S. M.; CONLIN, P. R. Blood-Pressure Measurement. Videos in Clinical Medicine. N Engl J Med 2009; 360: e6.

Efeito Placebo Revisitado: O Poder da Mente

Os rituais de cura e outras ações simbólicas podem ter efeito potente sobre a fisiologia humana. A resposta-placebo sempre foi muito discutida. A expectativa da cura é hoje reconhecida como um dos fatores benéficos decisivos na evolução clínica do paciente. Ainda assim, o efeito placebo ocupa um lugar obscuro na história e já foi associado e feitiços e mágica. 

Como estudiosa da Semiologia Médica, esse fenômeno sempre me intrigou e interessou vivamente. Sabe-se que quase todos os tratamentos médicos da era pré-científica e que têm mais de 1.500 anos estão associados a essa resposta. Há muitos exemplos históricos e também contemporâneos do impressionante papel do efeito placebo.

Hoje, com os modernos estudos das neurociências e as técnicas de imagem cerebral cada vez mais sofisticadas, começa-se a explorar tanto os correlatos neurofisiológicos destas expectativas de cura e os mecanismos subjacentes. Os estudos sobre efeito placebo passam, então, a ampliar a concepção que se tem dos limites da capacidade humana endógena.

“Um dia, a ciência será capaz de descrever o efeito placebo em termos do estado dos neurônios, em uma descrição puramente física” (Michel Foucault)

Publicado em Calameo

"Destaque William Osler 2012" no GESME

O GESME despede-se de Gilson Mauro Costa Fernandes Filho, "Destaque William Osler 2012" por "longevidade" no nosso grupo de estudos: Seis semestres letivos consecutivos (2009.2; 2010.1; 2010.2; 2011.1; 2011.2, 2012.1). Além da persistência, destacamos a inteligência, responsabilidade, constância e excelente educação demonstradas por Gilson durante esse período.

Os últimos Destaques William Osler por “antiguidade” foram Daniel Espínola Ronconi e Camila de Oliveira Ramalho, em 2009 (seis semestres letivos consecutivos).

Destaque William Osler 2009: 

http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2009/12/destaques-do-gesme-em-2009.html

GESME: Linhas de Pesquisa Atuais

http://dgp.cnpq.br/buscaoperacional/detalhegrupo.jsp?grupo=0083401T2AJV5C

Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME) - CNPq/UFPB

Como uma introdução fundamental à clínica médica, a Semiologia Médica tem enfoque no estudo da técnica de abordar, entrevistar, examinar e interpretar os sinais e sintomas apresentados pelo doente. O exame clínico corretamente realizado, além de ser mais acessível, tem maior sensibilidade e especificidade para a maioria dos diagnósticos que exames complementares sofisticados. Por outro lado, observa-se que ao lado de técnicas de exame clínico com probabilidade de acerto muito baixo, existem outros métodos semiológicos e sinais clínicos comprovadamente mais eficientes que exames complementares. 

Os sinais observados através do exame físico deveriam ser avaliados com o mesmo rigor metodológico com que são testadas as técnicas de laboratório, com avaliação de sua validade e fidedignidade. 

Objetivos: 

- Avaliação da semiologia clínica a partir do paradigma da medicina baseada em evidências; 

- Realização de estudos epidemiológicos, visando a contribuir para identificação de doenças na região predominantemente nos pacientes que são assistidos no Serviço de Clínica Médica Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB; 

- Difusão de conhecimentos que possam contribuir para a complementação da formação acadêmica do aluno da área da saúde, em especial nas áreas de propedêutica clínica, observando-se o caráter informativo, assim como a abrangência do tema escolhido com foco de sua atenção perfeitamente relacionado com o campo de saberes da saúde para o graduando em medicina geral; 

- Incentivo e suporte à participação de seus membros em equipes de pesquisa, objetivando a iniciação ao método científico e à produção científica.

Síndromes Demenciais

Palestra apresentada no programa da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde Hospitalar (RIMUSH) - Hospital Universitário Lauro Wanderley -UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA

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Publicado em Calameo

Atividades e Produção Científica do GESME em 2012

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Publicado em Calameo

Semiologia Médica na Literatura: "Cais da Sagração", de Josué Montello

Trecho puramente médico-semiológico do livro "Cais da Sagração", de Josué Montello.

"A Lourença vive se consumindo, a me pedir para ir ao médico. Afinal, para não ser desmancha-prazeres, resolvi ir ao doutor. Um gordo, de óculos. Dr. Estêvão. Antes eu não tivesse ido à consulta dele. Se arrependimento matasse, eu também já estava aqui, debaixo da terra, como você. Levou um tempão me apalpando. Eu nu da cintura para cima, com uma preta de touca me olhando. Tive até de abrir a braguilha, veja você. Pra que, não sei. O que ele mandava, eu fazia, feito menino. Você me conhece, sabe o que isso me custou.

Até a língua ele quis que eu mostrasse; mostrei. Fez não sei quantas perguntas, e eu ia respondendo como podia. Pôs o dedo debaixo do meu olho, puxou para baixo, acendeu uma luzinha em cima dele. Depois me mandou ficar de pé, com os olhos fechados; fiquei. Mandou abrir os olhos; abri. Aí pôs a orelha em cima do meu peito, me mandou respirar. Houve uma hora que pensei dizer até logo, doutor, passe bem, e dar o fora. Mas me calei, para saber onde é que aquilo tudo ia parar. Aí ele me disse que eu me deitasse, botou no meu braço um aparelho com um ponteirinho, apertou bem, ficou olhando o ponteiro. Depois escorregou o dedo no meu braço, procurando o pulso, achou, ficou mexendo os beiços, como se estivesse rezando, e de olho no mostrador do relógio. No fim, quis que eu sentasse na cama, com as pernas para fora, balançando. Foi num armário, trouxe um martelinho, bateu com o martelinho no meu joelho, primeiro num, depois no outro."

Centro de Referência em Esclerose Múltipla da Paraíba: Inauguração

Será inaugurado o Centro de Referência em Esclerose Múltipla da Paraíba, na cidade de João Pessoa-PB. 
A inauguração será dia 21 de novembro próximo, na sede da Fundação de Apoio ao Deficiente (FUNAD), órgão do Governo do Estado. 

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença neurológica crônica, decorrente de um processo inflamatório de desmielinização, que leva à comprometimento da transmissão do impulso nervoso. Atinge cerca de 2,5 milhões de pessoas no mundo, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, acometendo de três a quatro vezes mais mulheres. É uma das mais importantes doenças neurológicas, devido a sua cronicidade e potencial de incapacitação funcional, além do fato de  acometer adultos jovens. Ainda não existe cura para a doença, mas o acompanhamento adequado faz com que muitos pacientes consigam manter-se ativos, minimizando-se a incapacidade funcional decorrente.

A Portaria nº 493, de 23 de setembro de 2010, do Ministério da Saúde (Brasil), determinou que "os gestores estaduais e municipais do  Sistema Único de Saúde (SUS),  conforme a sua  competência e pactuações, deverão  estruturar a  rede assistencial,  definir os  serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com a doença" em todas as suas etapas.

A MÃO NA ARTRITE REUMATOIDE

Fernando Roberto Gondim Cabral de Vasconcelos

Médico Recém-Graduado pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB)

Rilva Lopes de Sousa Muñoz

Docente de Semiologia Médica da UFPB

Não há dúvida sobre a importância semiológica das mãos no paciente reumatoide, nem da importância do estudo do quadro  clínico desta doença, assim como da prevenção das suas deformidades. 

A artrite reumatoide (AR) cursa com poliartrite periférica, sobretudo de pequenas articulações da mão, embora seja característico o acometimento articular dos pés e do punho também. Mais de 90% dos pacientes com artrite reumatoide apresentam envolvimento das articulações das mãos, e as mais acometidas são as articulações metacarpofalangianas (91%), as interfalangianas proximais (91%) e os punhos (78%) (LEFEVRE-COLAU et al., 2003).

A AR é uma doença auto-imune e sistêmica. Geralmente manifesta-se após os 30 anos de idade, com predomínio no sexo feminino. As causas da artrite reumatoide ainda são desconhecidas, porém se sabe que sua patogênese envolve a agressão pelo próprio sistema imunológico ao organismo.

Os estágios iniciais da doença reumatoide são caracterizados pela inflamação da articulação, tendões e músculos intrínsecos. As articulações apresentam-se edemaciadas e dolorosas. O envolvimento do tendão pode causar dor, "disparo" e dificuldade na flexão do dedo acometido. Os músculos intrínsecos podem apresentar espasmos. Depois de semanas, meses ou anos, a inflamação ativa geralmente torna-se menos intensa, mas pode deixar deformidades permanentes. Estas assumem maior importância, de modo que são as deformidades, e não inflamação ativa, que impedem a função normal da mão nas fases mais avançadas da doença. 

Na fase inicial, costuma haver um quadro de sinovite, ou seja, uma inflamação do tecido que reveste o interior da cápsula articular. Com a progressão do processo inflamatório, o tecido fica mais espesso, dando origem a uma espécie de tecido de granulação vascular e cicatricial, denominado pannus, que apresenta tendência a crescer dentro da cavidade articular e revestir a cartilagem articular, com erosão óssea e da cartilagem (SUGIMOTO, 2005). Caso não ocorra o tratamento, o tecido atípico acaba por destruir, ao fim de vários anos, a cartilagem articular e as extremidades ósseas adjacentes a essa articulação, o que origina as deformações características da AR.

A evolução da doença apresenta variação entre pacientes. Apenas em alguns pacientes, a doença surge de forma repentina e avança progressivamente sem interrupções, gerando um pior prognóstico ao doente. Na maioria das vezes, a história natural da doença é uma evolução intermitente, com fases ativas de dor e inflamação articulares, seguidas por fases nas quais não ocorrem sintomas, todas as manifestações desaparecem. 

Na fase inicial, de inflamação ativa, podem ser observados dedos em fuso (tumefação das interfalangianas proximais) e tumefação de metacarpofalangianas. Pode ocorrer necrose de polpas digitais de falanges distais em decorrência de quadro de vasculite.

O acometimento articular deformante dá origem a sequelas características que denotam um caráter típico da doença. Desta forma, surgem o punho em dorso de camelo (tumefação da articulação do punho + hipotrofia interóssea do dorso da mão), mão em pescoço de cisne (hiperextensão da interfalangiana proximal e hiperflexão da interfalangiana distal), a mão em boutonniere (ou dedos em botoeira, pela hiperflexão da interfalangiana proximal e hiperextensão da interfalangiana distal), desvio ulnar dos dedos e polegar em “Z” (HARRISON, 2009).

Em um estudo observacional de coorte, 100 pacientes com artrite reumatoide foram acompanhados (38 homens, 62 mulheres), com idade média de 53 anos e duração média da doença de 11,5 meses. Avaliação clínica, bioquímica e radiográfica padronizada foi realizada regularmente. Depois de dois anos, a prevalência de desvio ulnar, deformidade de botão, e deformidade pescoço de cisne foi de 13%, 16% e 8%, respectivamente. Ao todo, 31 pacientes haviam desenvolvido uma ou mais deformidades. Não houve diferença na idade ou sexo distribuição e não ocorreu predomínio na mão dominante. Cada paciente com uma deformidade foi acompanhado de acordo com idade, sexo e duração da doença de forma pareada com outro paciente com AR precoce, mas sem deformidade. O grupo de estudo teve deformidade doença mais ativa, menos força de preensão, mais incapacidade e alterações radiológicas mais graves. Quando estudado retrospectivamente em um ponto de tempo três meses antes da detecção da deformidade, sinovite das articulações relevantes foi tão comum no grupo que desenvolveu deformidades como no grupo de controle. Isto sugeriu aos autores que a inflamação articular pode contribuir para a gênese da deformidade, mas fatores adicionais são necessários para que esta se estabeleça. Deformidades na mão foram achados comuns na AR precoce (EBERHARDT et al., 1991).

Em outro estudo, mas do mesmo grupo de pesquisa, 108 pacientes (59% da amostra) desenvolveram pelo menos uma deformidade mão durante o tempo de estudo (quatro anos) (JOHNSSON; EBERHARDT, 2009). A maioria ocorreu durante os primeiros anos de evolução. Após dez anos, a taxa de desvio ulnar, deformidade  botoeira e deformidade pescoço de cisne foi de 44%, 24 e 23,5, respectivamente. No grupo que mostrou deformidade, a atividade da doença foi significativamente maior durante os primeiros cinco anos, e houve comprometimento da mão significativamente mais grave, mais deficiência funcional e alterações radiográficas graves ao longo do estudo. Mais da metade dos pacientes desta coorte com AR precoce tinha desenvolvido deformidades da mão depois de dez anos. A maioria das deformidades ocorreu durante o primeiro ano da doença. Presença de deformidades mão teve um impacto importante na capacidade funcional nas atividades da vida diária e acrescentou informação prognóstica útil, sendo um sinal precoce de uma doença mais grave.

Do ponto de vista da funcional, a avaliação precoce da mão é de fundamental importância para fornecer dados que auxiliem na decisão de uma estratégia terapêutica e na avaliação da eficácia do tratamento realizado.

Referências
EBERHARDT, K.; JOHNSON, P. M.; RYDGREN, L. The occurrence and significance of hand deformities in early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 30(3):211-3, 1991.
HARRISON, T. R. Harrison Medicina Interna. 17° Edição. Mc Graw Hill, Rio de Janeiro.
LAURINDO, I. M. M.; XIMENES, A. C.; LIMA, F. A. C. et al. Projeto Diretrizes - Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamento. Disponível em http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/015.pdf . Acesso em: 11 Nov. 2012. 
LEFEVRE-COLAU, M. M.; POIRAUDEAU, S.; OBERLIN, C. et al. Reliability, validity, and responsiveness of the Modified Kapandji Index for assessment of functional mobility of the rheumatoid hand. Arch Phys Med Rehabil. 84(7):1032-8, 2003.
JOHNSSON, P. M.; EBERHARDT, K. Hand deformities are important signs of disease severity in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford).  48(11):1398-401, 2009. 
SUGIMOTO, H.; TAKEDA, H.; HYODOH, K. Early-stage rheumatoid arthritis: prospective study of the effectiveness of MR imaging for diagnosis. Radiology 216(2):569–75, 2000.

Apresentando os Novos Monitores de Semiologia Médica-UFPB 2012.2 / 2013.1

Apresentando nossos novos monitores de Semiologia Médica da UFPB: Mariah Martins, Laís Araújo, Arthur Lacerda, Marcos Martins Júnior e  Daniel Idelfonso para os períodos letivos 2012.2 e 2013.1.
Mariah Martins é a atual representante do grupo, monitora vinculada à Pró-Reitoria de Graduação/UFPB. 

Sejam bem-vindos à Semiologia Médica/UFPB e ao GESME!...

Ao mesmo tempo, agradecemos aos antigos monitores (semestres 2011.1, 2011.2 e 2012.1) pela contribuição valiosa à nossa disciplina de Semiologia e ao GESME: Ezemir Fernandes, Álvaro Vieira, Larrisa Vale, Geyhsy Rocha, Cícero Faustino (representante), Divany Brito e Bruno Garcia.  

Agradecemos também à Chefia do nosso Departamento de Medicina Interna/UFPB, na pessoa do Prof. Jacicarlos Lima de Alencar, por sua sensibilidade em compreender a necessidade de termos mais que apenas um monitor na disciplina, corroborando a inclusão dos monitores selecionados em 2011.1 para mais dois semestres letivos (2011.2 e 2012.1), o que foi de crucial importância para melhoria de nossas atividades didático-pedagógicas junto aos alunos da Semiologia nestes dois períodos.

Resultado da Seleção de Monitores de Semiologia Médica da UFPB em 2012