Exame Físico de Cabeça e Pescoço

Vídeo didático sobre exame físico de cabeça e pescoço produzido pelos Monitores da Disciplina de Semiologia Médica da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), no Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME) - #GESME

Produção Científica da Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia 2006-2012

RELEVO CIENTÍFICO E TIPOLOGIA DAS PUBLICAÇÕES DA REVISTA BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA ENTRE 2006 E 2012

Arthur Moreira Lucas de Lacerda, Aline Dantas de Sá, Geyhsy Elaynne da Silva Rocha, Naísa Bezerra de Carvalho, Rilva Lopes de Sousa-Muñoz - #GESME

Grupo de Estudos em Semiologia Médica, Departamento de Medicina Interna, Centro de Ciências Médicas, Universidade Federal da Paraíba (UFPB). João Pessoa, PB, Brasil. rilva@ccm.ufpb.br

Introdução: Entre os três periódicos nacionais em atividade regular atualmente e voltados para a divulgação de conhecimento técnico-científico relacionado ao idoso e ao envelhecimento humano, a Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia (RBGG) é a única indexada pela Scientific Electronic Library Online - Scielo e representa a continuação da Revista “Textos sobre Envelhecimento”. É uma publicação do Centro de Referência e Documentação sobre Envelhecimento, da UnATI (Universidade Aberta da Terceira Idade) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Tem por objetivos publicar e disseminar produção científica no âmbito da geronto-geriatria e contribuir para o aprofundamento de temas referentes ao envelhecimento humano. O objetivo deste estudo foi analisar a relevância científica, avaliando o grau de evidência, o número médio anual de artigos e os tipos de estudos  publicados entre janeiro de 2006 e dezembro de 2012 na RBGG.

Metodologia: Estudo descritivo de caráter documental desenvolvido a partir de busca manual de artigos na página da revista na base de dados da Scielo.  Todos os artigos publicados na RBGG foram lidos e classificados de acordo com seu modelo de estudo em uma das oito categorias principais: relatos de casos e séries de casos; estudos caso-controle; estudos de coorte; estudos transversais; estudos de revisão sistemática; revisões narrativas; outros (reflexões, resumos de teses e relatos de experiência). Empregou-se a escala de graus de recomendação científica segundo o Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Considerou-se que artigos originais e/ou de revisão sistemática devem corresponder a, no mínimo, 50% dos trabalhos publicados, e que o número médio ideal de artigos para a área da saúde é de 15 por fascículo e 60 por ano, de acordo com Castro et al. (1996).

Resultados: Entre 2006 e 2012, publicaram-se 23 fascículos na RBGG, totalizando 205 artigos. Em média, publicaram-se nove artigos por fascículo e 29 por ano. Os artigos mais frequentes foram os originais de estudos do tipo transversal (67,3%), seguido por revisões narrativas (18%), estudos experimentais (4,4%), revisões sistemáticas (2,9%), relatos de casos (2,4%), casos-controle (1,5%), estudos de coorte (1%) e outros (2,4%). Segundo os critérios de Oxford, 69,8% apresentavam grau de recomendação B, 9,3% grau A e 2,4%, grau C.

Conclusões: A maioria dos artigos publicados foi de trabalhos originais referentes a estudos observacionais do tipo transversal. As revisões sistemáticas e os estudos experimentais representaram uma pequena parcela dos artigos. O número de artigos por fascículo e a média anual de artigos publicados está abaixo do considerado ideal para um periódico científico, porém mais de 50% correspondeu a artigos originais e de grau de recomendação B. Estes resultados revelam que a RBGG apresenta relevo científico suficiente considerando-se que se trata de um periódico ainda em fase de consolidação.

Trabalho apresentado no III Congresso Internacional de Envelhecimento Humano, em Campina Grande, PB, junho de 2013.

O Papel do Médico Generalista na Detecção do Câncer

Apresentação de Slides

O Papel do Médico Generalista na Detecção do Câncer from GESME Grupo de Estudos em Semiologia Médica

Agradecendo o convite para participar da mesa redonda "O que o estudante de graduação deve saber sobre Cancerologia", no I Congresso Acadêmico de Cancerologia, de 02 a 04 de agosto de 2013, em João Pessoa - Paraíba, destaco a iniciativa da Liga Paraibana para o Estudo do Câncer (Oncoliga) em inserir o olhar do clínico generalista na discussão, embora todos nós, especialistas ou não, carreguemos a Semiologia na nossa bagagem, ao adotar um modelo centrado no diagnóstico integral do paciente. 

Nesta exposição, enfocou-se a abordagem diagnóstica precoce do paciente com câncer na atenção primária, aquele paciente já com sintomas, portanto, não incluindo a questão do rastreamento.

Sinais de alarme para diagnósticos de câncer são mais acessíveis ao médico generalista porque é este que as pessoas encontram primeiro no sistema público de saúde. É na atenção básica onde surgem as suspeitas de câncer, e cabe ao generalista tomar uma decisão, de referir ou não o paciente aos níveis secundário ou terciário de saúde. É para a atenção primária que também muitos pacientes trazem sua preocupação sobre a possibilidade de câncer.
Dificilmente passa-se um mês na prática do generalista sem que ele levante a hipótese diagnóstica de câncer, embora apenas uma minoria de sua clientela tenha realmente a doença. Isso representa um desafio também porque muitos pacientes que têm câncer apresentam sintomas vagos e inespecíficos nesse cenário, enquanto muitos outros têm sinais de alarme, mas não têm câncer realmente.
Por outro lado, a grande variabilidade da apresentação clínica das doenças, e do câncer em particular, faz com que aquele quadro clínico típico, aquele do livro, muitas vezes não passe de uma ficção.
Mas, como distinguir a minoria de pacientes com câncer da maioria com quadros simples e autolimitados? Cerca de 90% das queixas que trazem os pacientes a um ambulatório de atenção primária são benignas, e o médico pode se satisfazer com um diagnóstico provisório, mas qual é a minoria para a qual essa conduta pode se tornar um risco para o paciente?
Como afirma Koetzel (1977), o clínico deve ser perguntar: (1) "Trata-se de um quadro grave? (2) "Há necessidade de um diagnóstico preciso?"; (2) "Qual é o risco de não encaminhar o paciente para obter um diagnóstico preciso o mais rápido possível?". É provável que a resposta às duas primeira perguntas seja "não" em aproximadamente 90% dos casos na atenção primária, e o médico levará em conta a impressão clínica que o paciente lhe dá, que é a de uma pessoa cujas queixas parecem não ter substrato orgânico importante. Mas muitos anos terão que passar antes que o novato adquira este "olho clínico". E quanto à terceira pergunta? Qual é o risco que o paciente corre? É possível dispor desta resposta a priori?
É preciso aprender a fazer estimativas para cumprir esta função, que foi denominada de "filtro" (GERVAZ; FERNADEZ, 2006). Na atenção primária, o médico generalista tem esta função primordial - além de ser capaz de resolver 80% dos problemas clínicos diários - tem a função de filtro (do inglês gatekeeper, que significa "porteiro"), baseado na avaliação clínica e na longitudinalidade, característica desse nível de atenção. Isso evita que pacientes com condições benignas sejam encaminhadas desnecessariamente a hospitais e para realização de exames invasivos (GUSSO; LOPES, 2012).
Nesse sentido, a estratégia da "demora permitida" é, muitas vezes, uma conduta a tomar diante de quadros clínicos mal definidos clinicamente, principalmente quando os recursos à disposição são escassos, mas que deve ser usada com responsabilidade, longitudinalmente, com o devido acompanhamento. Essa demora permitida não significa displicência.
Um dos valores que o ensino médico deve transmitir é exatamente este, a da importância da observação continuada do paciente. É o que se chama de prevenção quaternária, que exige conhecimento científico sólido e habilidades de comunicação com o paciente, para bloquear as cascatas de exames complementares desnecessários. Uma das discussões em torno disso é o manejo da incerteza, inerente à prática médica. Essa incerteza induz o clínico a solicitar exames "por via das dúvidas", por dificuldade na definição de quadros clínicos inespecíficos e, muitas vezes, por pressão do próprio paciente.

Referências

GERVAS, J. ; FERNANDEZ, M. P. El fundamento científico de la función de filtro del médico general. Rev. bras. epidemiol. 9 (1): 147-149, 2006. 

GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Org.) Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Porto Alegre: Artmed, 2012.
KLOETZEL, K. Raciocínio clínico. São Paulo: Edart, 1977.

UFPB Não Aderirá ao "Mais Médicos"

Hoje realizou-se uma grande reunião no auditório do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) para se discutir e decidir sobre a pré-adesão da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) ao Programa "Mais Médicos", apresentado pelo governo federal na forma de uma Medida Provisória, e que busca aumentar número de médicos na rede pública de saúde, além de modificar o currículo dos cursos de Medicina, com a adição de mais dois anos à graduação. 
Esta reunião contou com a presença de aproximadamente 250 pessoas, entre professores, médicos e estudantes de Medicina. Assinaram a lista de presença 121 médicos.
A Magnífica Reitora, Profa. Margareth Diniz, presidindo a mesa, afirmou que recebera da Secretaria de Educação Superior (SESU), do Ministério da Educação, solicitação sobre a manifestação formal da decisão da UFPB em relação à pré-adesão ao programa, do qual a UFPB passaria a ser co-partícipe, como outras universidades brasileiras que aderirem.

Inicialmente, o presidente do Conselho Regional da Paraíba (CRM-PB), Dr. João Medeiros, comentou que este tema estava mobilizando toda a sociedade, e a categoria médica em particular, que nunca esteve tão unida, diante das várias tentativas recentes do governo federal em desqualificar a profissão médica no país. Afirmou que aquela não era uma medida provisória, era uma medida "improvisada". Resumiu, então, o histórico da elaboração e tramitação no Congresso Nacional do "Ato Médico", que a Presidente da República vetara em 10 artigos, destacando o veto à prerrogativa do médico de diagnosticar e prescrever. Ponderou que aquela reunião não versaria sobre o Ato Médico, mas queria aproveitar a oportunidade para comentar sobre este outro ataque à classe médica pelo governo. Afirmou que, em análise recente do Conselho Federal de Medicina (CFM) junto ao Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp), há 1,95 médicos para cada 1.000 habitantes no Brasil, embora haja má distribuição desses profissionais, exemplificando com o caso da Paraíba, onde 60% dos médicos estão na capital, 20% em Campina Grande e os restantes 20%, no interior do estado. Mencionou que não é só a questão salarial que condiciona este problema, mas também a falta de condições de trabalho. Lembrou que o Conselho Federal de Medicina interditou 119 unidades de saúde na Paraíba, por absoluta falta de condições de funcionamento. Falou ainda sobre o fato de o governo federal querer transferir a responsabilidade do caos na saúde para o médico, e exemplificou com o caso de Brasília, onde há 5 médicos para 1.000 habitantes, mas onde existe um verdadeiro caos na área de saúde. Mencionou ainda que nos dois últimos anos, o governo deixou de aplicar 18 bilhões de reais na saúde por incompetência de gestão, por falta de projetos para a área. Comentou também a intenção anunciada pelo governo de trazer médicos cubanos para trabalhar no Brasil, enfatizando a natureza ideológica desta medida, que convertia o médico em mercadoria de exportação para gerar divisas para Cuba, e que o governo federal voltara atrás sobre os cubanos ao perceber a repercussão que o anúncio causara. O Dr. João Medeiros disse ainda que "não somos xenófobos" e "não somos contra a vinda de médicos estrangeiros", mas que estes devem ser submetidos ao exame de revalidação de seus diplomas, o Revalida, exame criado em 2011 pelo próprio governo federal. Destacou ainda que a intenção de trazer médicos estrangeiros sem a revalidação é uma infração à lei vigente no país. Sobre o aumento de dois anos na graduação em medicina para que o graduando trabalhe no Sistema Único de Saúde (SUS), disse que isso se tratava, na realidade, de serviço civil obrigatório, sem discussão prévia com a sociedade e com a universidade. Concluiu afirmando que trouxera a posição do CRM-PB, que era a de repudiar esta medida, e  que a UFPB deveria seguir o exemplo da Unicamp, da USP e da Associação Brasileira de Educação Médica, e se contrapor à aplicação dessa medida provisória do governo.

Em seguida, o Dr. Marco Antônio de Vivo Barros, diretor do Centro de Ciências Médicas (CCM) da UFPB, afirmou que estivera em Brasília na semana anterior, a convite do Ministérios da Saúde e da Educação, ao lado de coordenadores de faculdades de medicina do Brasil e de reitores de universidades de todo o país. Disse que os ministros das pastas da Saúde e da Educação permaneceram por cinco horas na referida reunião explicando e discutindo o programa, no intuito de sensibilizar as universidades para que se tornassem supervisoras do "Mais Médicos", e que este programa abrira inscrições para médicos brasileiros, mas que se estes não se interessassem por ele, seriam incluídos também médicos estrangeiros. Comentou ainda que, segundo fora informado nesta reunião, haveria uma comissão para aperfeiçoar o programa e que esta comissão estava aberta à participação dos professores das universidades que quisessem contribuir. Continuou, afirmando que dificilmente o governo voltaria atrás na decisão de executar o programa "Mais Médicos". Mencionou ainda que existe um fórum permanente, chamado "Formed", que se reunirá em 31 de julho para discutir as políticas que fazem parte do programa. Lembrou que ontem houve um debate no CCM, quando foram discutidos os prós e os contras do "Mais Médicos", com uma rica discussão sobre a posição a ser tomada pela academia diante do "clamor da população por médicos".

Em seguida, o médico Geraldo Almeida, chefe da Divisão de Clínica Cirúrgica do HULW, lembrou que programa, por sua própria definição, tem começo, meio e fim, ou seja, é temporário. Afirmou que nesse programa não se falava nas condições de trabalho dos médicos e no sucateamento do sistema de saúde. Concluiu dizendo que corroborava a posição do CRM-PB quanto ao repúdio ao programa.

Após as falas dos componentes da mesa, abriu-se a discussão às pessoas presentes no auditório e previamente inscritas, as quais teriam três minutos cada para apresentar sua posição.

O Professor Severino Lima, coordenador do Curso de Medicina da UFPB, afirmou que uma coisa era essencial, garantir a saúde como direito da população, e cabe ao estado prover políticas públicas que garantam esse direito constitucional. Continuou dizendo que o "Mais Médicos" não era uma política, mas um programa. Lembrou que já ocorreram muitos programas anteriormente, nominando alguns deles, e que estes não resolveram o problema. Ressaltou que não se necessitam só de médicos, mas de estrutura. Comentou que não adiantava fazer uma "casinha bonitinha", em que o médico atuasse como "encaminhador", encaminhando "ao endocrinologista", "ao cardiologista"... estratégia sem nenhuma resolutividade. Lembrou que o capítulo mais cortado da Lei 8.080 do Sistema Único de Saúde (SUS) foi o referente aos recursos humanos, o que denota a falta de interesse em resolver a precarização da força de trabalho na saúde. Destacou ainda os problemas de gestão da área da saúde no país e a falta de planos de carreira para todos os profissionais que trabalham no SUS.

O médico recém-formado pela UFPB e ex-presidente do Centro Acadêmico de Medicina, Pablo Cartaxo, disse que discordava da posição do Dr. Marco Antônio de Vivo Barros, diretor do CCM, e do entendimento de grande parte da população que caíra no discurso midiático, e louvou o fato de que a categoria médica se unira ultimamente. Lembrou da luta contra a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), que afinal, "seria a gerenciadora do programa Mais Médicos", segundo ele. Mencionou que colegas seus comunicaram um fato que estava ocorrendo no interior da Paraíba após o anúncio do "Mais Médicos": os prefeitos estavam querendo "sair" do Provab (Programa de Valorização da Atenção Básica), recentemente implantado pelo governo federal, para aderir ao "Mais Médicos", prejudicando os médicos que estavam já inseridos e trabalhando no primeiro. Destacou também a precarização da força de trabalho do médico, e afirmou que esse "não era um programa de esquerda, como tantos afirmavam", porque "a esquerda não levaria a essa precarização". Comentou que mesmo sendo menores os salários oferecidos por um trabalho com todos os direitos trabalhistas, em comparação com o valor da bolsa do Mais Médicos, havendo estabilidade no emprego, os médicos teriam interesse em ir para o interior. Concluiu afirmando que o governo estava fugindo dessa solução.
O médico José Eymard de Medeiros falou como membro da Academia Paraibana de Medicina e ex-presidente do CRM-PB, corroborando a posição apresentada pelo Dr. João Medeiros  contra o programa "Mais Médicos", e finalizou seu discurso exclamando: "Magnífica Reitora, atenda esse pedido do seu ex-professor!..."
O Dr. João Medeiros pediu mais espaço para dar um informe sobre o abaixo-assinado "Movimento Nacional em Defesa da Saúde Pública", que exige a correta aplicação dos recursos no SUS, com 10% da renda bruta da União para a saúde pública brasileira, pedindo que os médicos presentes o assinassem.
O estudante de Medicina da UFPB Normando Guedes Pereira trouxe pontos apresentados na reunião que ocorreu ontem no CCM, questionando que base lógica havia para a afirmação feita naquele debate de que o Brasil necessitava de mais 11 mil médicos, 8 mil residentes e 6 mil médicos para a atenção básica. Questionou também para onde iriam os 11 médicos formados, e que vagas teriam em residências. Comentou também que para se inscrever no programa "Mais Médicos, era preciso desistir da residência médica e de qualquer emprego que o médico tivesse. O que fariam estes profissionais após os três anos do programa? - perguntou. Continuou afirmando que o médico brasileiro não quer trabalhar sem a infraestrutura necessária. Finalizou destacando a contradição do fato de que o governo federal havia "enfiado goela abaixo" este programa e depois é que chamava a universidade para discutir...
A Dra. Flávia Pimenta (professora do Depto. de Medicina Interna/CCM/UFPB) afirmou que queria destacar um ponto contraditório na fala prévia do Dr. Marco Antônio, o de que os ministros de estado "não faziam nenhum favor" em atender os reitores e coordenadores de faculdades durante várias horas em Brasília. Comentou que o governo federal deveria, primeiro, ter ouvido as universidades e as entidades representativas dos médicos, antes de emitir a medida provisória, e que aquela reunião que fora mencionada com os ministros ocorrera no momento errado, deveria ter sido feita antes, e não depois, da medida ter sido lançada.
O professor Ricardo Soares, chefe do Departamento de Promoção da Saúde (CCM/UFPB) enfatizou que esse programa teria que ser rediscutido. Para ele, não aderindo agora ao "Mais Médicos", a universidade renunciaria à sua presença na mesa de negociação. Afirmou que discordava do colega Severino Lima quanto às suas colocações anteriores, e que deveria haver aumento das vagas de residência médica na área de medicina de família que, na UFPB, era uma experiência bem sucedida.
O estudante de Medicina Arnaldo Moreira, da Faculdade de Medicina Nova Esperança (Famene), afirmou que "discussões, já tivemos muitas" e que era preciso fazer "algo de prático". Destacou que este programa era uma medida autoritária e demagógica do governo a um ano da eleição. Finalizou dizendo que os estudantes das escolas privadas também eram contrários ao "Mais Médicos".
Laíse Maia, estudante de Medicina da UFPB e membro do Centro Acadêmico Napoleão Laureano, comentou que era bom ver o auditório lotado como estava naquele momento, o que era raro. Afirmou que era necessário que houvesse critérios para a abertura de novos cursos de medicina e que não há a estrutura para se esperar uma melhoria na saúde pública. Enfatizou que o povo clamava por saúde, não por médicos. Concluiu afirmando que era preciso continuar discutindo as políticas do governo para a saúde e valorizar a atenção básica.
O Prof. Alexandre Melo, do Departamento de Promoção da Saúde/CCM/UFPB, afirmou que antes de manifestar uma posição favorável ou contrária, era preciso ser propositivo. Disse que o sistema de saúde tem que ser fortalecido a partir da atenção básica. Respondendo à pergunta de Normando, feita anteriormente, ele disse que "não temos vagas para esse número de egressos". Finalmente, afirmou que era favorável à pré-adesão da UFPB ao "Mais Médicos" e à vinda dos médicos estrangeiros para o Brasil.
Tarcísio Campos, presidente do Sindicato dos Médicos da Paraíba, disse que "não podemos ceder um só milímetro da nossa autonomia nessa falsa democracia". Afirmou que a UFPB sempre foi historicamente marcada por grandes discussões. Comentou ainda que era preciso aguardar a decisão do Supremo Tribunal Federal sobre esse programa que "tentava colocar a responsabilidade dos problemas da saúde nas costas dos médicos". Finalizou dizendo que era preciso dizer "não" à pré-adesão.
A médica Silvana Gouveia, diretora do Sindicato dos Médicos (Simed-PB), enfatizou que este programa feria o direito trabalhista dos médicos, e que após 70 anos de existência, a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) estava sendo "atropelada" pelo governo federal.
O médico Ricardo Maia, da Comissão Estadual de Residência Médica, médico aposentado do HULW e professor voluntário de Cardiologia do Depto. de Medicina Interna/CCM/UFPB, comentou que estava há 40 anos na UFPB, e considerava, como dizia o adágio popular, que a "emenda ficara pior que o soneto" e que "não podemos ser coniventes com esta medida". Mencionou ainda a falta de honestidade na gestão dos recursos na saúde, e que não era assim que se resolveria um problema de tamanha complexidade... Ponderou que precisa haver uma revisão séria do que essa medida poderá acarretar. Lembrou ainda dos vários programas "milagrosos" que surgiram bombasticamente e que desapareceram. Finalizou afirmando que "quem for de bom senso não deve votar pela aprovação da adesão a este programa".
O Professor Luiz Fábio Botelho (Depto. de Medicina Interna/CCM/UFPB) disse que a discussão do "eu quero" só faz sentido quando sabemos do "eu posso". Lembrou que o internato médico da UFPB tinha muitos problemas, inclusive com estudantes sendo "barrados" em hospitais públicos onde deveriam fazer estágios. Completou afirmando que "nossa instituição hoje não tem condições de assumir esses dois anos a mais na graduação" e que deveria haver um programa chamado "Mais Internos" para melhoria do internato já existente de dois anos.
A Profa. Tereza Tavares, vice-diretora do CCM/UFPB e representante da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), lembrou do endereço do portal desta entidade: http://www.abem-educmed.org.br.
O Prof. Alexandre Medeiros, do Depto. de Promoção da Saúde/CCM/UFPB, afirmou que "queria ver alguém discutir os problemas do SUS" e que quase ninguém ali presente compareceu à discussão sobre isso em sessão ocorrida no Conselho Municipal de Saúde. Disse também que, analisando as pretensões declaradas pelos médicos que estavam cumprindo o Provab, verificou que a maioria deseja ser especialista, anestesistas, oftalmologistas, radiologistas... Colocou ainda a conhecida pergunta "o que vem primeiro, o ovo ou a galinha?" em analogia à pergunta "quem vem primeiro a estrutura ou o médico?" Finalizou dizendo que não se deveria decidir "só na emoção do momento".
Encerrando-se a fase de discussão, a reitora Dra. Margareth Diniz disse que fora informada que havia cerca de 250 pessoas no auditório. Sintetizou que 24 pessoas foram ouvidas, 20 haviam sido contrárias à pré-adesão da UFPB ao Programa "Mais Médicos", e quatro foram favoráveis a este (professores Marco Antônio de Vivo Barros, Alexandre Melo, Alexandre Medeiros e Ricardo Soares). Enfatizou que estavam presentes àquela reunião professores, médicos do HULW e estudantes de Medicina, além do representante do CRM-PB, representantes dos sindicatos dos médicos, da Academia Paraibana de Medicina e do diretor do CCM. Assim, considerou que a decisão poderia ser decidida naquela assembleia por aclamação. Concluiu afirmando que não esperaria até o dia 25 de julho, prazo dado pelo MEC para a pré-adesão, mas que iria enviar a decisão da UFPB hoje mesmo, sentença que foi fortemente aplaudida, encerrando-se a reunião.

Refluxo Hepatojugular

O refluxo hepatojugular consiste na distensão das veias jugulares quando uma compressão é aplicada ao abdome. O refluxo hepatojugular pode ocorrer na insuficiência cardíaca congestiva, regurgitação tricúspide, pericardite constrictiva, tamponamento cardíaco e obstrução da veia cava superior.

Com um coração competente, a pressão sobre o fígado não eleva significativamente o nível de sangue nas veias jugulares dos indivíduos quando na posição de decúbito dorsal com elevação da cabeça a 45 graus. O coração competente prontamente aumenta o seu débito em resposta a um aumento do retorno venoso e, portanto, impede o aumento da pressão venosa. Na presença de insuficiência cardíaca congestiva, a pressão aplicada ao abdome provoca um aumento sustentado da pressão venosa, que se reflete pelo aumento da turgência jugular.

Quando presente diz-se "refluxo hepatojugular positivo", mas pode ser observado mesmo quando a pressão do átrio direito estiver normal, por isso sua validade (acurácia) não é alta (SINH; HAIDER, 1973). O refluxo hepatojugular tem sensibilidade entre 24 e 33% e especificidade de 95% (CONNOR Set al., 1983), assim sua acurácia é considerada baixa pela baixa sensibilidade.

Porém, a positividade deste sinal ajuda a distinguir clinicamente a congestão venosa da insuficiência cardíaca congestiva em relação às outras causas (obstrução de veia cava superior, por exemplo).

A compressão abdominal (não necessariamente compressão do hipocôndrio direito) deve ser realizada por dez segundos a um minuto. O paciente deve respirar normalmente porque uma manobra de Valsalva pode causar elevação "falso-positiva" da pressão venosa na jugular.

Sobre a origem da descrição semiológica deste sinal, veja: The Original Description - publicada no The Lancet: http://rwjms1.umdnj.edu/shindler/hjr.html

Referências

CONNORS , A. F.; MCCAFFREE, D. R.; GRAY, BA. Evaluation of right heart catheterization in the critically ill patient without acute myocardial infarction. New England Journal of Medicine.308:263-267, 1983

SINGH, S. P.; HAIDER, R. The lack of value of hepato-jugular reflux as a sign of heart failure. Postgrad Med, 49(567):10-3, 1973.

Vídeo do YouTube enviado pela monitora de Semiologia Médica da UFPB, Mariah Malheiros Costa Martins.

Dilma Veta Exclusividade dos Médicos no Diagnóstico de Doenças

A presidente Dilma Rousseff assinou ontem a lei que regulamenta o exercício da medicina, o chamado Ato Médico. Ao sancionar a Lei 12.842/2013, Dilma excluiu vários procedimentos que, pelo texto aprovado no Congresso (SCD 268/2002), se tornariam privativos dos médicos. Os vetos atingiram principalmente o artigo 4⁰. Este artigo teve nove pontos vetados, incluindo o item 1, que atribuía ao médico a formulação de diagnósticos.

Também foi vetado um ponto do quinto artigo da lei que restringia o acesso a cargos de direção e chefia de serviços médicos apenas a esta categoria, impedindo que eles fossem assumidos por outros profissionais da saúde, como enfermeiros.

Os vetos permitem que a aplicação de injeção, além de sucção, punção (introdução de agulha) e drenagem, sejam feitos por outros profissionais, assim  como a "invasão da epiderme e derme com o uso de produtos químicos ou abrasivos" (como o peeling facial, por exemplo).

A justificativa, divulgada no Blog do Planalto, é que o projeto de lei transformaria a prática da acupuntura privativa dos médicos, o que iria contra a  Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do Sistema Único de Saúde. 

Entre os trechos mantidos estão os que definem que a indicação e execução de intervenção cirúrgica é atividade privativa dos médicos, além da aplicação de anestesia geral.

O texto aprovado com vetos foi publicada nesta quarta-feira (11) do Diário Oficial da União (DOU). A lei entra em vigor em 60 dias, de acordo com o texto publicado no Diário Oficial.

Os senadores defenderam hoje a derrubada dos vetos da presidente ao Ato Médico (http://goo.gl/O2hpu). O Congresso tem 30 dias para derrubar os vetos da presidente.

O projeto que deu origem à Lei 12.842/2013 tramitou por quase 11 anos no Congresso Nacional e foi tema de 27 audiências públicas...

Anormalidades das Unhas

Apresentação de Slides

Anormalidades das Unhas - GESME - Profa. Rilva Lopes de Sousa-Muñoz from GESME Grupo de Estudos em Semiologia Médica

Revisão sobre a semiologia das unhas pode ser lida neste mesmo blog, acessando-se o seguinte link: http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2010/12/semiologia-das-unhas.html

Fase de Recesso no Semioblog

I Congresso Acadêmico de Cancerologia - João Pessoa, PB

O I Congresso Acadêmico de Cancerologia (CONAC) ocorrerá entre os dias 02 a 04 de agosto de 2013 na Universidade Federal da Paraíba (UFPB), englobando também I Encontro Brasileiro de Ligas Acadêmicas e I Simpósio Multidisciplinar de Assistência Oncológica.

A programação científica e os palestrantes trarão a Oncologia de interesse cotidiano na prática clínica. 

Normas de inscrição para envio de trabalhos e prazos podem ser vistas no link http://www.ccm.ufpb.br/conac/normas.xhtml

O Pôster Científico: Elaboração e Apresentação

Apresentação de Slides

Elaboração de Pôsteres Científicos para Congressos - Profa. Rilva Muñoz from GESME Grupo de Estudos em Semiologia Médica

II Manifestação Pública do Movimento "Revalida, Sim!" em João Pessoa, PB

 

II Manifestação organizada pelo Movimento "Revalida, Sim" em João Pessoa, Paraíba - Contra a decisão do governo federal de contratar médicos estrangeiros sem revalidação de seus diplomas no Brasil.
Protesto em 25 de maio de 2013

Linfedema

Por Priscila Jaruso Monteiro

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

O linfedema é resultado da insuficiência no transporte linfático e sua principal manifestação clínica constitui o aumento significativo de um ou mais segmentos corporais. É um problema crônico, que culmina com dermatofibrose. Pode ser classificado segundo sua etiologia (primário ou secundário) e idade de aparecimento da manifestação (estágios I a III). O diagnóstico é basicamente clínico, sendo os exames subsidiários utilizados para afastar outras etiologias.

Palavras-chave: Linfedema. Edema. Sistema linfático.

O linfedema, ou edema linfático, é o aumento de volume de segmentos corpóreos causado por distúrbios do sistema linfático. Trata-se de um um problema crônico caracterizado pelo acúmulo de líquidos e proteínas no espaço intersticial, decorrente de insuficiência da drenagem linfática local. Geralmente, acomete as extremidades, principalmente os membros inferiores, causando alterações da funcionalidade e estética do local afetado (Thomaz et al., 1997).

Estima-se que existam 450 milhões de pessoas com distúrbios linfáticos, ou seja, 15% da população mundial. No Brasil, a incidência e distribuição do linfedema é pouco conhecida e considera-se que sua ocorrência é largamente subestimada na prática clínica (CARVALHO et al., 2010).

A fisiopatologia do linfedema envolve as definições de carga e débito linfático. No estado de equilíbrio, a carga linfática (quantidade de líquidos e substâncias de transporte linfático presente nos tecidos) é igual ao débito linfático (volume de linfa transportado por unidade de tempo). O linfedema ocorre quando a capacidade de transporte do sistema linfático estiver reduzida por obstrução, alterações congênitas ou adquiridas dos vasos (Andrade, 2002).

Inicialmente, o edema é mole, discreto e depressível à compressão, entretanto, com a evolução da doença, torna-se duro, não depressível e, portanto, sem sinal de cacifo à ectoscopia. Contudo, a cronicidade da estase linfática produz uma modificação histopatológica no tecido celular subcutâneo: a dermatofibrose. Nesta, os fibroblastos substituem progressivamente os tecidos nobres, levando ao acúmulo de colágeno do tipo irreversível. Deste modo, pode-se observar fibrose do tecido celular subcutâneo, espessamento com "paquidermização" da pele e alterações na morfologia dos vasos linfáticos (Guedes, 2002). Cronicamente, o aumento do volume do membro pode acarretar deformidades significantes, invalidez e aspecto elefantiásico; além disso, o linfedema pode se malignizar.

De acordo com a classificação de Kinmonth (Roesler et. al., 1999), o edema linfático pode ser classificado em primário e secundário. O primeiro ocorre por alterações congênitas, tais como: hipoplasia, hiperplasia e agenesia dos vasos linfáticos. No linfedema secundário, há alterações adquiridas do sistema linfático devido a infecções, radioterapia, traumas, dentre outras. (Karfejian-HADDAG et. al., 2005).

Os linfedemas primários são subdivididos, de acordo com a idade de aparecimento da manifestação clínica de aumento de volume do (s) membro (s) acometido (s), em linfedemas primários congênitos e tardios. Os congênitos são aqueles que se manifestam até o 2º ano de vida; os primários precoces do 2º ao 35º anos de vida; e os primários tardios após os 35 anos de idade.

Quanto à forma clínica, através da classificação de Mowlem, subdivide-se o linfedema em estágios, de modo que o estágio 0 (zero) define os casos assintomáticos, ou seja, quando ainda não há edema visível (pré-clínico); os demais estágios são clínicos: estágio I para linfedemas reversíveis com elevação do membro e repouso no leito durante 24-48 horas, e edema depressível com digitopressão, ou seja, cacifo; estágio II, para linfedemas irreversíveis mesmo com o repouso prolongado, além de moderada a grave fibrose e, consequentemente, edema não depressível com a pressão; e estágio III, para os quadros elefantiásicos (Guedes, 2002).

O diagnóstico do linfedema pode ser formulado com base na anamnese e no exame físico. Entretanto, no estágio inicial da doença e nos casos de edema brando e intermitente, é necessário considerar o diagnóstico diferencial.

Dentre os critérios objetivos não invasivos de avaliação do linfedema, estão a perimetria, medida de circunferência em pontos fixos do membro a partir de estruturas ósseas palpáveis, e a volumetria, considerada padrão-ouro e obtida pelo deslocamento de água a partir da imersão do membro em recipiente específico (Srur, 2005). Atualmente, o exame de escolha para diagnóstico precoce é a linfocintilografia, que permite avaliação anatômica e funcional.

A abordagem do linfedema requer uma equipe interdisciplinar, incluindo os profissionais médico angiologista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e psicólogo. 
Veja neste blog: "Avaliação Semiológica do Edema", disponível no link abaixo.
http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2008/10/avaliao-semiolgica-do-edema.html

Referências 

Andrade, M. F. Linfedema: epidemiologia, classificação e fisiopatologia. In: Maffei FHA, Lastoria S, Yoshida WB, Rollo HA, editores. Doenças vasculares periféricas. 3ª ed. São Paulo: Medsi; 2002.p.1641-6.

CARVALHO, A. T. Y.; PEREIRA, M. C. S. B; SANTOS, A. J. et al. Impacto dos marcadores socioeconômicos na gravidade do linfedema das extremidades inferiores. J. vasc. bras. 10 (4): 298-301, 2011. 

Guedes, H.J. Linfedemas: Classificação, Etiologia, Quadro Clínico e Tratamento não Cirúrgico. In: Brito CJ. Cirurgia Vascular. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2002.p.1228-35.

Karfejian-Haddad, A. P.; Sanjar, F. A.; Hiratsuka, J. et al. Análise dos pacientes portadores de linfedema em serviço público. J Vasc Br. 4(1):55-8, 2005.

Roesler, R.; Araujo, L.R.; Rippel, R. et al. Doença de Meige (linfedema precoce) – relato de caso e revisão da literatura. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 1999;14:69-78.

Srur, A.E. Linfedema: aspectos clínicos, diagnósticos y terapêuticos. Bol Hosp San Juan de Dios 52(1):43-51, 2005.

Thomaz, J. B.; Herdey, A. D. C.; VALENTE, F. M. Fundamentos da Cirurgia Vascular e Angiologia. 1ª ed. São Paulo: Fundo Editorial BYK; 1997. p.581-597.

Fonte da imagem: Mayo Fundation for Medical Education and Research. Disponível em: 
http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM03018

Contra a Importação de Médicos Cubanos

O governo brasileiro está negociando a importação de seis mil médicos cubanos para trabalhar no interior do Brasil, segundo anúncio feito hoje pelo senhor Ministro das Relações Exteriores do país. 

Somos contra este projeto inconsequente do governo federal para resolver o problema da falta de médicos nas regiões mais pobres do Brasil. Será criado um problema muito maior que o que está aí, decorrente do mínimo investimento do Estado na saúde dos brasileiros carentes. Estes brasileiros serão "reféns" de muitos médicos despreparados, considerando a qualidade duvidosa de sua formação (sem avaliação no nosso país) pois serão "importados" sem revalidação do diploma em Medicina obtido em Cuba. Atualmente a validação deve ser feita pelo Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos, o REVALIDA, mas o governo petista pretende flexibilizar a revalidação ou, para maior exatidão do termo, aboli-la mesmo, para que estes médicos cubanos sejam inseridos sem problemas no nosso sistema de saúde. 

O governo brasileiro parece querer agradar à ditadura decadente de Cuba às custas dos riscos impostos à população brasileira mais desvalida. Esta população ficará mais desvalida ainda sem o REVALIDA, e sujeita às mais sérias iatrogenias.

Assinemos a petição pública dos médicos brasileiros contra esta irresponsabilidade do governo federal. Link abaixo.

http://www.peticaopublica.com.br/?pi=P2013N40025

As entidades representativas dos médicos do Brasil precisam tomar uma medida efetiva contra esta tentativa considerada demagógica e eleitoreira pelo próprio Conselho Federal de Medicina.

Protesto contra a Votação sobre a Adesão à EBSERH na UFPB

Este foi o lamentável espetáculo protagonizado por estudantes da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e representantes de sindicatos de professores e funcionários da universidade no último dia 30 de abril na reitoria da UFPB. Nesta ocasião, o Conselho Superior da instituição (Consuni) votava a adesão à  Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH). Esta foi criada pelo governo federal em dezembro de 2010, e passará a administrar os hospitais universitários cujas instituições aderirem ao contrato proposto pelo governo. A EBSERH será constituída por um conselho de administração, com funções deliberativas, por uma diretoria executiva e um conselho fiscal.
Representantes sindicais de professores (sim, de professores!...) e de funcionários, associados a membros de centros acadêmicos e do diretório estudantil, chegaram à violência para demonstrar sua posição contrária à votação para decidir sobre a adesão à EBSERH. As manifestações contra a votação acabaram de modo tristemente furioso, com tentativas de destruição do patrimônio da universidade e risco de lesão corporal aos que estavam presentes à reunião, como pode ser visto nas imagens acima.

A EBSERH passou a ser uma realidade, mesmo que tramite ação de inconstitucionalidade contra  a lei que criou esta empresa e que apareçam protestos dos mais variados tipos. O governo do Partido dos Trabalhadores coloca o contrato com a EBSERH como a única solução disponível junto às reitorias para que seus hospitais possam superar a crise.

O Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) está em uma situação crítica e insustentável. Agora resta ver o que acontecerá, se os hospitais universitários que aderiram à EBSERH se converterão em congêneres do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, considerado modelo de gestão de hospital de ensino, ou se serão confirmadas as previsões mais sombrias que tem sido ventiladas.

O que os manifestantes contrários à EBSERH alegam, entre outros aspectos, é a possibilidade de uma posterior privatização, o incremento da perda da autonomia universitária, a perda da estabilidade de funcionários do hospital, o possível prejuízo que poderão sofrer as atividades de ensino e pesquisa, a possibilidade de se originar uma "dupla porta" no HULW sob a gestão conjunta com a EBSERH, havendo destinação de leitos aos planos de saúde.

Com 30 votos a favor e 2 votos contra, o Conselho Superior Universitário da UFPB decidiu pela adesão do HULW/UFPB à EBSERH.

Nós, que fazemos a UFPB, esperamos que esta adesão possa beneficiar realmente o HULW, para o bem do ensino e das atividades de extensão e de pesquisa dos estudantes e professores da área da saúde da UFPB, assim como para o bem do grande contingente de pacientes muito carentes que são assistidos nesta instituição. 
Talvez o papel mais realista, positivo e construtivo das entidades representativas das categorias de professores e funcionários e dos membros de centros acadêmicos estudantis fosse o de fiscalizar e cobrar que se cumpra o melhor desse novo modelo de gestão.

Foto: Portal Correio

Vídeo: Curso de Mídias Digitais da UFPB