Adesão Terapêutica

ADESÃO TERAPÊUTICA DE PACIENTES PORTADORES DE DOENÇAS CRÔNICAS ATENDIDOS NO PROJETO CONTINUUM DE EXTENSÃO (PROBEX/UFPB) Rilva Lopes de Sousa-Muñoz, Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde, Natália de Andrade Costa, Antônio Edilton Rolim Filho, Bruno Melo Fernandes, Raissa Dantas de Sá, Samuel Gouveia da Costa Duarte, Isabel Barroso Augusto Silva, Ângela Siqueira de Figueiredo. Hospital Universitário Lauro Wanderley, Centro de Ciências Médicas; Universidade Federal da Paraíba.

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi avaliar a adesão terapêutica de pacientes atendidos no Projeto Continuum de extensão através de um estudo de modelo observacional-exploratório enfocando a adesão terapêutica associada a processo educativo sobre sua doença e tratamento. Esta foi prestada por graduandos extensionistas de Medicina de acordo com técnica de Educação em Saúde. Adesão foi definida como o grau de concordância entre a orientação recebida e o tratamento cumprido. Vinte e quatro pacientes portadores de doenças crônicas egressos de internação no Hospital Universitário Lauro Wanderley fora acompanhados durante seis meses. Os pacientes possuíam diagnósticos de hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença renal crônica. Dezenove pacientes (79,2%) apresentaram adesão completa ao tratamento e três (12,5%) parcial. O acompanhamento ambulatorial contínuo com emprego de processo de educação em saúde, no contexto de um projeto de extensão, alcançou seus objetivos em curto prazo, mantendo o paciente em tratamento regular.

Palavras-Chave: continuidade da assistência ao paciente; doença crônica; ambulatório hospitalar; educação em saúde.

INTRODUÇÃO Um grande contingente de pacientes com doenças crônicas é atendido nos ambulatórios dos hospitais universitários brasileiros. Muitos desses pacientes recebem tratamento medicamentoso através dos serviços públicos ligados ao Sistema Único de Saúde. Contudo, o baixo grau de adesão terapêutica pode afetar a eficiência da utilização desses recursos.1,2 A relevância da adesão terapêutica é indiscutível, seja na atenção primária, secundária ou terciária. O enfoque deste trabalho é sobre a atenção terciária, onde é atendido um grande número de pacientes portadores de doenças crônicas de alta complexidade. É o paciente, ou o responsável por ele, o objetivo das principais ações de extensão universitária para promover a adesão terapêutica. No paciente estão centrados muitos dos fatores que interferem na adesão ao tratamento, refletindo o contexto individual, familiar e social. No entanto, o problema da adesão geralmente é discutido sob o ponto de vista do médico, e este, muitas vezes não considera os fatores que realmente determinam o seguimento ou não de determinado tratamento pelo paciente. Além disso, em geral, a responsabilidade pela não-adesão ao tratamento é atribuída à “ignorância” dos pacientes e a pouca educação da população.3 Nesse sentido, a educação em saúde é considerada, atualmente, uma prática intrínseca ao projeto assistencial em todos os níveis de atenção à saúde, pois possibilita a organização de estratégias individuais e coletivas para o enfrentamento de problemas no processo saúde-doença. Informação, educação e comunicação são bases de mudança do comportamento do doente, constituindo um fator de importância clínica e social. Considerando a “Continuidade de Cuidados” como a sequencialidade, no tempo e no sistema de saúde, das intervenções integradas de saúde, os cuidados prestados ao paciente continuamente desde seu contato inicial com o serviço de saúde são considerados como atributo essencial à obtenção de boa adesão terapêutica pelos pacientes que apresentam doenças crônicas.4,5 Nesse sentido, o Projeto Continuum de extensão, vinculado ao Programa de Bolsas de Extensão / Universidade Federal da Paraíba (UFPB), enfoca a continuidade do cuidado, no sentido de reduzir o alto índice de novas hospitalizações de portadores de doenças crônicas, como hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença renal crônica, enfermidades que apresentam elevada prevalência entre os pacientes internados nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW). Com base nessas considerações, o objetivo deste trabalho foi avaliar a adesão terapêutica de pacientes atendidos no Projeto Continuum de extensão (UFPB) após seis meses de acompanhamento. METODOLOGIA O delineamento deste estudo foi observacional-exploratório e de corte transversal. A amostra foi escolhida por conveniência, uma vez que se pretendeu apreender o comportamento dos pacientes atendidos no Projeto Continuum de extensão em relação à adesão ao tratamento no contexto da ação educativa realizada por alunos extensionistas do curso de Medicina da UFPB no ambulatório de egressos de internação das enfermarias de clínica médica do HULW. Os critérios de inclusão foram: estar recebendo acompanhamento no referido projeto de extensão; ter idade igual ou superior a 18 anos; estar, no dia da entrevista, pelo menos na segunda consulta; e aceitar a participação no estudo. Foram excluídos os pacientes com deficiências que impedissem a comunicação, que estivessem em condições clínicas que desaconselhassem sua participação no estudo ou que tivessem domicílio distante do serviço. O local de realização do estudo foi o Ambulatório de Egressos de Internação do Serviço de Clínica Médica (HULW, UFPB), onde funciona o Projeto Continuum de extensão da UFPB. As atividades de extensão deste projeto foram desenvolvidas através de seguimento clínico pós-hospitalização no ambulatório de egressos das enfermarias de clínica médica do HULW e educação em saúde dos pacientes acompanhados. As visitas ambulatoriais tiveram periodicidade mensal. Os principais objetivos operacionais do ponto de vista assistencial foram a avaliação da terapêutica não-medicamentosa (dieta, exercícios físicos, controle de peso, combate ao tabagismo e ao consumo alcoólico), a orientação educativa sistemática e o controle da adesão ao tratamento medicamentoso. A monitorização clínica visou ao controle glicêmico, pressórico arterial e sintomatológico, assim como à pesquisa de possíveis complicações imediatas e tardias da doença crônica principal. Esse conjunto de atuações foi realizado por uma equipe composta por médicos (internista, nefrologista, endocrinologista) e alunos da graduação em Medicina extensionistas. Foi realizada orientação individual sistemática aos pacientes atendidos no ambulatório de egressos de internação sobre sua doença e cuidados que devem ter para o seu controle adequado, de acordo com a técnica de Educação em Saúde preconizada por Green e Kreuter em ambiente clínico.6 Buscou-se a cada visita do paciente ao ambulatório, fornecer, de forma repetida, a informação e comunicação sobre sua doença crônica. Empregando processo de educação em saúde, durante as consultas, os estudantes extensionistas de graduação em Medicina esclareceram sobre medidas de tratamento não-medicamentoso, como dieta, exercícios físicos, redução do peso, combate ao tabagismo e consumo alcoólico, e cuidados com os pés no caso dos diabéticos; e também quanto ao tratamento medicamentoso, esclarecendo sobre a importância de manter a adesão com o uso regular dos remédios prescritos. Para a realização das entrevistas e a coleta dos demais dados, foram utilizados dois instrumentos: um questionário estruturado e padronizado, contendo teste específico para o grau de adesão e um formulário de dados clínicos e demográficos. Os itens do questionário foram aplicados oralmente aos pacientes, e à medida que estes iam respondendo, foram preenchidos os dados por escrito no questionário. Para identificar o grau de adesão ao tratamento medicamentoso, foram estudados a análise dos medicamentos utilizados e o comportamento admitido em relação ao uso de medicamentos, definido pelo teste de Morisky et al.7 Por meio da análise dos medicamentos utilizados, foi possível verificar se os pacientes estavam tomando adequadamente o medicamento conforme a prescrição médica. Perguntava-se ao paciente: a) se estava fazendo uso de medicamento; b) qual medicamento tomava; c) qual a dose diária do medicamento em uso e d) qual a posologia empregada. A adesão terapêutica foi definida como o grau de concordância entre a orientação recebida (em relação à frequência de consultas, aos cuidados, à terapia não-medicamentosa e à medicamentosa) e a conduta do paciente.8 A avaliação da adesão terapêutica foi feita através do auto-relato do paciente e/ou familiares a cada consulta ambulatorial. Além do protocolo geral de atendimento, foram elaborados três protocolos clínicos específicos, elaborados no projeto de extensão: para o portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença renal crônica para os quais nortearam a implantação de rotinas diagnósticas e terapêuticas de assistência continuada no ambulatório. Submeteu-se o estudo à análise do Comitê de Ética em Pesquisa do HULW/UFPB. Esclareceram-se aos sujeitos participantes os objetivos e a natureza da investigação e iniciaram-se as entrevistas após eles terem assinado o termo de consentimento. RESULTADOS As atividades assistenciais do projeto foram realizadas entre junho e dezembro de 2009 e consistiram na inclusão de 32 pacientes internados nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW). Vinte e quatro destes foram acompanhados ambulatorialmente com periodicidade mensal, pois oito pacientes tinham domicílio em cidades distantes, não permitindo o seu acompanhamento. Na caracterização sociodemográfica da clientela atendida, verificou-se que a idade média dos pacientes acompanhados ambulatorialmente variou de 18 a 77 anos (média de 51,8±15); 17 (70,8%) do sexo masculino; 10 (41,7%) brancos, 9 (37,5%) pardos e 5 (20,8%) negros; 16 (66,7%) casados, 17 (70,8%) procedentes da cidade de João Pessoa e área metropolitana, com 5,0 ±4,2 anos de instrução (escolaridade básica em 65% dos casos, e 20% analfabetos). Renda mensal de até um salário-mínimo foi constatada em 70,8% dos casos. Na avaliação dos diagnósticos principais, doenças renais, cardiovasculares e endócrinas foram as enfermidades mais frequentes. Quinze (62,5%) pacientes eram hipertensos, e 42% destes tinham concomitantemente hipertensão arterial e diabetes mellitus. A observação dos eventos registrados ao término da vigência do projeto indicou que 16 pacientes (66,7%) não faltaram a nenhuma das consultas marcadas. Oito pacientes faltaram aos atendimentos agendados: cinco deles faltaram uma vez, retornando após solicitação de seu comparecimento ao ambulatório por telefone. Dois pacientes faltaram duas vezes, em virtude de problemas de transporte até o hospital, e um faltou três vezes, não retornando mais ao ambulatório, e com o qual não foi possível manter contatos posteriores por mudança de domicílio e ausência de contato telefônico. Durante os seis meses de acompanhamento, foram realizadas visitas mensais, mas alguns dos pacientes tiveram um número menor de visitas, em virtude de sua inclusão posterior no projeto. Por essa razão, o número de visitas variou de dois a cinco, com média de 3,4 visitas. Quinze dos pacientes (62,5%) apresentaram novos problemas clínicos, verificando-se que 65% deles tinham mais de cinco problemas concomitantemente. A média de novos problemas foi de 1,3. Quanto à adesão ao tratamento, 19 pacientes (79,2%) apresentaram adesão completa, 3 (12,5%) aderiram parcialmente e 2 (8,3%) não aderiram. DISCUSSÃO Os usuários do Projeto Continuum apresentaram alta coexistência de hipertensão arterial e diabetes mellitus, associação que eleva muito sua morbidade e necessidade de acompanhamento contínuo. Verificou-se que a adesão terapêutica dos pacientes acompanhados no projeto foi satisfatória. Desse modo, o acompanhamento ambulatorial contínuo no projeto alcançou seus objetivos em curto prazo, mantendo o paciente em tratamento regular e compensado clinicamente por meio de medidas educativas e farmacológicas. Um dos maiores problemas no controle inadequado da hipertensão arterial e diabetes mellitus é a falta de adesão8. Embora não seja um problema exclusivo do tratamento dessas doenças crônicas, por ser também muito frequente em outros regimes de caráter prolongado, a falta de adesão ao tratamento nesse contexto se aprofunda em complexidade, parecendo ser determinada por vários fatores, inter-relacionados ou não.8 Levando em consideração que o diabetes mellitus a hipertensão arterial possuem quadros muitas vezes assintomáticos, mesmo quando já existe lesão de órgão-alvo ou complicação tardia, os pacientes resistem a seguir um tratamento que, em grande parte, exige certo grau de disciplina, tanto em relação ao tratamento medicamentoso quanto não-medicamentoso. Estima-se que aproximadamente 50% dos pacientes que usam medicamentos não aderem ao tratamento estabelecido pelo médico.10 Embora seja possível postular numerosas razões sociais, psicológicas e econômicas para esse fato, os problemas com o seguimento do tratamento podem ser ocasionados, em parte, pela insuficiência de informação sobre os medicamentos prescritos. A adesão terapêutica representa objetivo difícil de ser alcançado em portadores de doenças crônicas, mas a continuidade de intervenções de educação em saúde pode ser um meio efetivo para a conscientização do paciente e melhor controle de sua doença. A má adesão à terapêutica em enfermidades crônicas é responsável pelo agravamento da doença e consequentes gastos em novos medicamentos e hospitalizações. A literatura sobre o tema indica que a média de não-adesão ao tratamento medicamentoso, em condições variadas, é de cerca de 50%.10,11 A falta de adesão ao tratamento é considerada um dos maiores problemas no controle inadequado da hipertensão arterial e diabetes mellitus.8 A adesão ao tratamento relatada em estudos realizados em ambulatórios de hospitais universitários no Nordeste varia em torno de 60%: a adesão em pacientes com diabetes mellitus foi de 62%, em pacientes com hipertensão arterial, 62,1%; e em pacientes com doença renal crônica, 61,3%.12-14 Contudo, há menção a uma taxa de adesão de até 36,4% na adoção de medidas de controle não-farmacológicas em pacientes hipertensos.15 O conceito de adesão varia entre diversos autores, mas, de forma geral, é compreendido como a utilização dos medicamentos prescritos, ou de outros procedimentos, em pelo menos 80% de seu total, observando horários, doses, tempo de tratamento.3 No atendimento da clientela do projeto Continuum de extensão foram desenvolvidas ações de prevenção e tratamento dos pacientes hipertensos, diabéticos e nefropatas no seu seguimento ambulatorial pós-internação, ampliando-se suas relações com a equipe. O fato de terem ocorrido consultas frequentes não indicou necessariamente maior gravidade das manifestações e, ao contrário do que admitem gestores dos sistemas de saúde, a utilização elevada não decorreu de uso inadequado,4, 15,16 e sim da necessidade de execução das ações do projeto de extensão. Historicamente, a assistência à saúde do paciente com doença crônica tem sido prestada através de uma série de consultas pouco conectadas, tratando-se o indivíduo como um cliente diferente para cada um de seus provedores de atenção, em diferentes momentos.17 Assumir este conceito requer a garantia da continuidade dos cuidados de saúde em qualquer nível do sistema para o paciente portador dessas condições18, sobretudo no nível terciário de atendimento. A continuidade do cuidado é custo-efetiva e influencia diretamente a adesão terapêutica dos pacientes. A demanda deste grupo por recursos de saúde é intensa, tanto no que se refere à utilização de serviços de saúde quanto no que diz respeito ao uso de medicamentos. Além disso, o risco de efeitos medicamentosos adversos é elevado. O paciente com morbidade múltipla crônica caracteriza-se pela dependência de recursos, técnicos e humanos, mesmo na presença de problemas considerados menores. Por isso, a implementação de um projeto de educação em saúde é fundamental no acompanhamento desses doentes. O processo de educação deve acontecer de forma gradativa, contínua, interativa e adequada, considerando-se as características do educando e através de atendimento individual ou formação de grupos com outros pacientes, na sala de espera; de programação de visitas domiciliares; essas ações favorecem a compreensão da doença crônica pela pessoa acometida, visando ao seu tratamento e controle.2 Nas doenças crônicas cujo tratamento demanda o uso contínuo de medicamentos, para maior eficácia da terapêutica, é de estrita importância haver contato frequente do paciente com a equipe de saúde. Evidentemente, a experiência com grupos de educação para pessoas portadoras de doenças crônicas em um hospital de grande porte associa-se a benefício pela interação com outras pessoas que enfrentam os mesmos problemas, encontrando apoio emocional e economizando tempo e esforço do educador.19 Contudo, é de grande valia a integração de um programa educacional individual, baseado na explicação do que é a doença, como se beneficiar com seu adequado tratamento e auto-manejo, levando em conta as peculiaridades de cada doente. Existem casos em que a dificuldade do paciente deve ser trabalhada de forma intensiva e com a atenção exclusiva da equipe, o que impõe um trabalho individualizado. Além disso, na educação para o autocuidado o paciente deve participar das decisões sobre as necessidades educativas, conteúdo, objetivos a alcançar e métodos utilizados. Por outro lado, nem todos os pacientes se sentem confortáveis em intervenções grupais. Ao analisar as variáveis sociodemográficas, verificou-se que a maioria dos sujeitos era alfabetizada, porém um contingente de 20% não tinha instrução formal. Esse dado é importante para a execução do plano de orientações, em virtude da complexidade das instruções e/ou informações que esses pacientes necessitam obter. A adesão à terapêutica é um fenômeno sujeito à influência de múltiplos fatores que afetam diretamente o paciente. Estes fatores, que podem determinar o comportamento da pessoa em relação às recomendações referentes ao tratamento de sua doença, estão relacionados às condições demográficas e sociais do paciente, à natureza da doença, às características da terapêutica, ao relacionamento do paciente com os profissionais de saúde, assim como a características outras, intrínsecas ao próprio paciente. Admite-se que a necessidade de assistência clínica dobra quando uma pessoa apresenta uma doença crônica.20 A presença de doenças como hipertensão arterial sistêmica, doença renal crônica e diabetes mellitus são as condições mais associadas com a utilização de atendimentos ambulatoriais acima da média, sobretudo para pessoas que foram hospitalizadas no último ano.21 Neste estudo, foram utilizados métodos indiretos de avaliação do grau de adesão ao tratamento medicamentoso. Utilizou-se a entrevista, que é um instrumento de fácil aplicação, tem boa aceitação pelos participantes e apresenta custo reduzido. Porém, na análise dos dados obtidos com a entrevista, devem-se levar em consideração as limitações deste método. A análise de diversos estudos em que se compararam os índices de adesão obtidos por métodos diretos e indiretos, observou-se que o paciente aderente dificilmente informa não-adesão ao tratamento.3 Do mesmo modo, o paciente que se declara não-aderente, provavelmente está contando a verdade. Isto pode ocorrer porque os pacientes indagados sobre o uso de medicamentos apresentam tendência a relatar comportamento de acordo com o esperado. Um dos métodos mais utilizados é a entrevista estruturada, por sua aplicação mais acessível e de menor custo. O maior problema apontado para esse método é a superestimativa da adesão, pois mais uma vez o paciente pode esconder do entrevistador ou do médico a forma como realizou o tratamento na realidade. Essas considerações acerca da fidedignidade dos métodos são reflexos do tipo de abordagem adotado, que não prevê nenhum grau de aproximação com a realidade do paciente e de seu meio e, portanto, não inspira relação de confiança entre paciente e entrevistador, e nem compreensão do conjunto de signos que permeiam a questão do uso de medicamentos. Nesse sentido, o uso do modelo de continuidade de cuidados é custo-efetivo em relação à obtenção da adesão do paciente, à fidedignidade das informações e à melhora a prestação de serviços, aumentando sua eficiência e proporcionando a redução do agravamento das doenças e de reinternações hospitalares.4

Além disso, no acompanhamento ambulatorial após a alta hospitalar, podem ser identificadas necessidades médicas, psicossociais e de reabilitação do paciente ao longo do “continuum” internação-cuidado domiciliar, sobretudo no caso de pacientes com doenças crônicas, implicando na necessidade de compreensão do curso dos cuidados para cada doença específica. Nesse contexto, o doente e os seus familiares podem saber quais são os objetivos da terapêutica, o esquema posológico e quais os cuidados especiais que devem ser seguidos. Tanto a informação verbal feita pelo médico quanto à escrita são importantes e complementares na educação do paciente. A informação verbal fornecida pelo médico é frequentemente insuficiente, tendo em vista que o paciente pode priorizar as informações recebidas sobre a doença e o diagnóstico, prestando menor atenção às informações sobre o medicamento prescrito. Além disso, o paciente pode não compreender a informação verbal, não aceitá-la, ou mesmo esquecer parte dela após a consulta. O fornecimento de informações escritas, tais como folhetos explicativos, é um meio efetivo de apoio às orientações verbais transmitidas ao paciente sobre os medicamentos. Esse aspecto ainda não foi implementado no presente projeto, mas deve passar a ser praticado em virtude de sua importância para a adesão. Um dos enfoques adotados neste trabalho foi também o emprego de orientação sistemática aos pacientes atendidos sobre sua doença e cuidados que deveriam ter para o seu controle adequado. Buscou-se a cada visita do paciente ao ambulatório, fornecer, de forma periódica, a informação e comunicação sobre sua doença crônica, com o objetivo de tentar mudar seu comportamento, o que representa um objetivo difícil de ser alcançado. Empregando o processo educativo, durante as consultas, os estudantes extensionistas de graduação em Medicina empregaram técnica de Educação em Saúde preconizada por Green e Kreuter no ambiente clínico.6

Trata-se de um recurso intermediado pelos profissionais de saúde, atingindo a vida cotidiana das pessoas através de um processo de combinações de experiências de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar ações voluntárias conducentes à saúde.22-25 Estudo realizado anteriormente no HULW/UFPB, verificou-se que os conhecimentos dos pacientes hospitalizados sobre seu tratamento são insuficientes.26 Por isso, a adoção de uma rotina de informações ao paciente atendido deve ser feita de forma sistemática, ensinando-o como conviver com sua doença crônica. No acompanhamento longitudinal do paciente com doenças crônicas, forma-se um vínculo e a construção do projeto terapêutico, possibilitando maior adesão ao tratamento. Como implicação prática dessa questão também para o ensino médico, considera-se que os estudantes de Medicina deveriam cursar módulos didáticos relacionados a “Comunicação em Saúde” e de “Cronicidade e Cuidados de Saúde” no seu currículo. REFERÊNCIAS 1- Canabarro IM, Hahn S. Panorama da assistência farmacêutica na saúde da família em município do interior do estado do Rio Grande do Sul. Epidemiologia e Serviços de Saúde, 18 (4): 345-355, 2009. 2- Dewulf NLS. et al. Adesão ao tratamento medicamentoso em pacientes com doenças gastrintestinais crônicas acompanhados no ambulatório de um hospital universitário. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas. 42 (4): 575-584, 2006. 3- Leite SM, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Ciência & Saúde Coletiva, 8 (3): 775-782, 2003. 4- Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cadernos de Saúde Pública, 2004. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800014&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 27 jan 2011.

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Ciclotimia

Por Bruno Melo Fernandes

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Ciclotimia é um traço afetivo (ou do humor) que se caracteriza por oscilações entre extremos depressivos e eufóricos, mas não de forma suficientemente grave para que se faça um diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar. A ciclotimia assemelha-se a este transtorno, porém cursa com sintomas mais brandos e de apresentação mais arrastada. Há distinção entre os sistemas classificatórios vigentes: conforme o DSM-IV, a ciclotimia está incluída na seção de transtornos bipolares, enquanto na CID-10, o quadro é descrito como humor instável, não preenchendo os critérios para transtorno afetivo bipolar nem para transtorno depressivo recorrente. O diagnóstico de ciclotimia é muitas vezes retardado, pois os sintomas são comumente negligenciados devido a sua periodicidade e pouca intensidade. O tratamento precoce é fundamental para manutenção da boa qualidade de vida dos pacientes.

Palavras-chave: Transtorno Bipolar. Afeto. Depressão. Ciclotimia, Humor Ciclotímico ou Personalidade Ciclóide é um tipo de característica afetiva, ou seja, um traço afetivo (ou do humor) que se caracteriza por oscilações entre extremos depressivos e eufóricos, mas não suficientemente grave para que se faça um diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar. Além disso, trata-se de um quadro mais insidioso, tanto que para o diagnóstico de ciclotimia o paciente deve estar apresentando sintomas a pelo menos dois anos, diferentemente do transtorno afetivo bipolar e da depressão maior, quando é requerido apenas um mês (ao mínimo) de sintomas. É preciso salientar que todo ser humano apresenta flutuações do afeto em resposta a situações em seu cotidiano, e sentimentos de tristeza, frustração e desânimo são frequentes como resposta aos acontecimentos da vida. Assim, as pessoas costumam, normalmente, experimentar uma grande variedade de sentimentos e um vasto repertório de expressões afetivas. Como afirma Del Porto (1992),

Os sentimentos de tristeza e alegria colorem o fundo afetivo da vida psíquica normal. A tristeza constitui-se na resposta humana universal às situações de perda, derrota, desapontamento e outras adversidades. Cumpre lembrar que essa resposta tem valor adaptativo, do ponto de vista evolucionário, uma vez que, através do retraimento, poupa energia e recursos para o futuro. Por outro lado, constitui-se em sinal de alerta, para os demais, de que a pessoa está precisando de companhia e ajuda.

Por outro lado, quando se fala em personalidade ciclóide e que a ciclotimia é um traço afetivo, ressalta-se que há diferenças entre temperamento e personalidade, tais como: (1) o temperamento é biologicamente determinado, e a personalidade é um produto do ambiente social; e (2) os traços temperamentais podem ser identificados desde cedo na criança, e a personalidade é compartilhada em períodos posteriores do desenvolvimento (ITO; GUZZO, 2002). A personalidade pode ser definida como um padrão complexo de comportamento composto por traços ou perfis. Os traços são disposições ou tendências (condições estáveis) para agir de uma certa maneira.

Já em 1921, Ernest Kretschmer descreveu o temperamento ciclóide. Os indivíduos “ciclóides” teriam uma vida afetiva marcada por uma sobreposição ou oscilação entre a hipomania (comportamento explosivo) e a melancolia (comportamento meditabundo, profundamente triste) (BEDANI, 2008). Mas os conceitos de transtornos de humor e de personalidade sofreram diversas mudanças nas últimas décadas. Conforme Campos et al. (2010),

Historicamente, esses conceitos foram construídos em paralelo, isto é, transtornos de humor e personalidade são considerados como transtornos independentes em relação ao diagnóstico, ao prognóstico e ao tratamento. Recentemente, entretanto, novas propostas na conceituação nosológica desses transtornos levantaram a questão de uma possível sobreposição dessas entidades, tornando o diagnóstico diferencial entre esses transtornos muitas vezes difícil.

Ainda segundo Campos et al. (2010), até a década de 1970, prevalecia a concepção de ciclotimia como temperamento, e estudos tentaram incluir essa entidade como um transtorno afetivo, o que seria consolidado no DSM-III e, posteriormente, na CID-10 e no DSM-IV. Há distinção entre os sistemas classificatórios vigentes: conforme o DSM-IV, a distimia está incluída na seção de transtornos bipolares, enquanto na CID-10, é descrita como humor instável marcado por períodos de depressão e elação leve, não preenchendo os critérios para transtorno afetivo bipolar nem para transtorno depressivo recorrente (PEREIRA; AMARAL, 2004). Assim, para a CID-10, ciclotimia não é um transtorno afetivo bipolar. Por outro lado, os transtornos do humor são perturbações no estado de humor do indivíduo, o qual é definido como o estado emocional interior do indivíduo. Segundo Kaplan e Sadock (1990), “o humor pode ser normal, exaltado ou deprimido”.

Pacientes com humor exaltado demonstram expansividade, fugas de idéias, sono diminuído, auto-estima elevada e idéias de grandeza, configurando quadros de mania ou hipomania. Pacientes com humor deprimido demonstram perda de energia e de interesse, sentimentos de culpa, dificuldade de concentração, pensamentos de morte e suicídio, alterações no nível de atividades como a capacidade cognitiva, fala e funções vegetativas, sono, apetite, atividade sexual e outros ritmos biológicos (Ibid). O transtorno afetivo bipolar seria, portanto, a forma mais grave, e mais conhecida, de bipolaridade. A parcela dos pacientes "bipolares" que não preenche os critérios diagnósticos para o transtorno afetivo bipolar, encaixa-se em uma forma menos grave e mais arrastada de bipolaridade, que é, então, a ciclotimia. O diagnóstico e o tratamento geralmente são feitos por médicos psiquiatras, mas o clínico generalista pode levantar a suspeita diagnóstica e encaminhar devidamente seu paciente. O diagnóstico é essencialmente clínico, não havendo exames complementares úteis ao diagnóstico. Referências AMARAL, G. F. Distimia. Do mau humor ao mal do humor: diagnóstico e tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 32, n. 3, 2010. ASSOCIAÇÂO AMERICANA DE PSIQUIATRIA. Manual Diagnóstico e Estatístico de Disordens Psiquiátricas. 4 ed. (DSM IV) Washington, DC: Associação Americana de Psiquiatria, 1994. BEDANI, A. Breve História dos Fronteiriços. 2008. Disponível em: http://www.org2.com.br/histborders.htm. Acesso em: 05 fev. 2011. CAMPOS, R. N.; CAMPOS, J. O.; SANCHES, M. A evolução histórica dos conceitos de transtorno de humor e transtorno de personalidade: problemas no diagnóstico diferencial. Rev. psiquiatr. clín. 37 (4): 162-166, 2010. DEL PORTO, J. A. Conceito e diagnóstico. Rev. Bras. Psiquiatr. 21 (Suppl 1): 06-11, 1992 . ITO, P. C. P.; GUZZO, R. S. L. Diferenças individuais: temperamento e personalidade; importância da teoria. Estud. psicol. (Campinas), 19 (1): 91-100, 2002. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J., eds. Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. 8th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. PEREIRA, D. A. P.; AMARAL, V. L. A. R. Escala de avaliação de depressão para crianças: um estudo de validação. Estud. psicol. (Campinas) 21 (1): 5-23, 2004. Imagem: historiasparacuidardoser.blogspot.com

Plagiarismo em Trabalhos Científicos

Por Priscilla Duarte Ferreira

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Plagiar consiste em assinar como seu o que é produto intelectual de outrem. Tanto paráfrases quanto citações tem que ser referenciadas, caso contrário, elas constituirão plágio. Este tem acontecido com muita frequência no meio acadêmico, e um dos motivos disso é a pesquisa em Internet e as facilidades digitais, embora esse aspecto facilitador não seja a causa primária do plágio e sim a falta de ética das pessoas. Este comportamento não pode ser aceito no âmbito universitário, sendo previsto no Código Disciplinar Discente da maioria das Universidades, e punível. A grande maioria dos alunos de graduação não recebe orientação de professores sobre Direitos Autorais e este aspecto deveria passar a fazer parte dos ensinamentos nas escolas, tanto na graduação quanto na pós-graduação.

Palavras-chave: Plágio. Má Conduta Científica. Ética em Publicação.

A palavra "plágio" vem do latim plagiu, que significa oblíquo, e designa a cópia fraudulenta do trabalho de outrem e que um autor apresenta como sua. O plágio é um problema amplamente reconhecido em trabalhos acadêmicos. Esta fraude não é nova no meio científico, existia muito antes das publicações em periódicos (TORRESI et al., 2008). Contudo, com o advento da Internet e da facilidade de acesso a bancos de dados dos mais variados assuntos, o plágio está se tornando mais comum no meio acadêmico. Considera-se que o desenvolvimento das tecnologias da informação alteraram a relação leitor/escritor, enfraquecendo o sentido de quem é o autor do texto e, assim, exacerbou o antigo problema do plágio, criando novas tentações e riscos. Para Castiel et al (2007),

A própria presença do plágio se torna algo mais praticável e difícil de ser percebido - ainda que sejam "microplágios" –, viabilizados pela cópia de trechos de textos disponíveis na Internet. Não parece ser incomum a prática de autores, ao se utilizarem uma determinada referência consultada e indicada no próprio artigo destes autores, também citarem outra (s) referência (s) presente no artigo citado como citação de seu próprio artigo, sem haver a consulta específica de tal referência.

Porém, em última instância, o plágio não acontece primariamente em virtude do acesso à rede e às novas tecnologias, mas segundo Moraes (2004, Apud SILVA; DOMINGUES, 2008), ocorre por falta de ética das pessoas.

Assim, a apropriação ou imitação da linguagem, a forma de expressão de ideias ou pensamentos de outro autor, e a representação das mesmas como se fossem daquele que as utiliza, é um comportamento fraudulento, independentemente do contexto.

O plágio é considerado uma dupla ofensa, pois trata-se de roubar o pensamento intelectual de outra pessoa e, por outro lado, enganar, projetando-o como o seu próprio trabalho. Este comportamento não pode ser aceito no âmbito universitário, sendo previsto no Código Disciplinar Discente da maioria das Universidades e punível.

Furtado (2002, Apud SILVA; DOMINGUES, 2008) defende a inserção de pesquisas desde o início da vida acadêmica, para que os alunos possam buscar o verdadeiro conhecimento por meio da “consciência ética”. O mesmo autor salienta a importância dos docentes no exercício constante da consciência ética dos acadêmicos. A grande maioria dos alunos de graduação nunca recebeu orientação de professores sobre os Direitos Autorais (BARBASTEFANO; SOUZA, 2008). Conforme Torresi et al. (2008),

(...) as fraudes nas publicações científicas podem ocorrer de diversas maneiras: na autoria com exclusão de autores ou inclusão de autores que não tiveram participação no trabalho, apropriação de dados de outros, ausência intencional de citação de fontes ou referências, ocultação ou fabricação de dados de um experimento, tratamento de dados intencionalmente feito de forma a provar algum aspecto que interessa os autores etc.

Qualquer informação retirada de um texto e incorporada ao seu próprio trabalho, sem menção da fonte original é um caso claro de plagiarismo (KIRKPATRICK, 2008). O mesmo vale para o uso de citações. Para evitar o plágio, é preciso saber, entre outros aspectos, o que é uma citação e uma paráfrase, e que nos dois casos, é necessário inserir a respectiva referência das fontes. Citação é uma cópia palavra por palavra do que alguém escreveu, sendo indicada pelo acréscimo de aspas no início e no fim da citação ou, se a citação for longa, pela sua colocação em um parágrafo separado do texto principal e recuado. Mesmo assim, a fonte da citação precisa, ainda, ser referenciada, seja no próprio texto ou em nota de rodapé. Na paráfrase, reformula-se com as próprias palavras algo que outro autor escreveu. Reescrever com as próprias palavras é, em si, uma atividade intelectual importante: ela demonstra que se compreende e se é capaz de trabalhar com o material. Obviamente, uma paráfrase tem que ser referenciada também, caso contrário, ela será um caso de plágio (VASCONCELOS, 2007).

Do ponto de vista legal, no Brasil, os autores de expressões intelectuais originais e criativas de idéias, conhecimentos e sentimentos têm suas obras protegidas juridicamente pelo direito do autor, que é regido pela Lei de Direitos Autorais (LDA) nº 9.610 de 19 de fevereiro de 1998 (versão mais atualizada). Nesse caso, o sujeito do direito autoral é o autor ou titular patrimonial da obra intelectual e o objeto protegido é a própria obra (SILVA; DOMINGUES, 2008). Após a redação da nova Lei de Direitos Autorais, que é a utilizada hoje, um dos artigos muda a concepção de que no meio eletrônico não existe fiscalização, deixando claro que a defesa existe em qualquer suporte, tangível ou não, que se conheça ou possa ser inventado (Ibid). A LDA regula os direitos do autor e possibilita delimitar o que é legal ou ilegal quando da utilização de obras intelectuais para reprodução, comentários ou complementação de trabalhos. Nesta Lei, preconiza-se que as ideias em si não são protegidas, mas sim suas formas de expressão, exteriorizadas num suporte material. Quanto à originalidade, o que se protege não é a novidade contida numa obra, mas a originalidade de sua forma de expressão.

É importante estar ciente de que a infração dos direitos autorais é crime previsto pelo Artigo 184 do Código Penal e que a punição prevista para aquele que infringi-la varia de pagamento de multa até reclusão de quatro anos, dependendo da forma como o direito do autor for ferido (SILVA; DOMINGUES, 2008). Coimbra Júnior (1996) chama atenção para o problema de que discutir sobre o plágio é o primeiro passo no sentido de se iniciar um debate mais amplo sobre má-conduta em ciência, problema que deve aumentar em um contexto de elevada competitividade e escassas fontes de recursos, além do fato de que resultados de pesquisas estão sendo divulgados cada vez mais rapidamente, muitas vezes antes de serem publicadas, através de congressos ou de redes eletrônicas de comunicação. Na pesquisa científica, a revisão de literatura para uma busca dos artigos publicados anteriormente é obrigatória e espera-se que os autores citem estes trabalhos, pois, se por um lado, a omissão de estudos anteriores compromete a qualidade do artigo, por outro lado, a citação textual sem a fonte, devidamente registrada, configura-se como plágio. Assim, o plágio nas publicações científicas representa desonestidade frente aos pares, além de dano à área científica em que ocorra.

Referências

BARBASTEFANO, R. G.; SOUZA, C. G. Percepção do conceito de plágio acadêmico entre alunos de engenharia de produção e ações para a sua redução. Revista Produção On Line, Florianópolis, dez. 2007. Edição especial. Disponível em: http://producaoonline.org.br/index.php/rpo/article/viewFile/52/52. Acesso em: 04 fev. 2011.

CASTIEL, L. D.; SANZ-VALERO, J.; RED MEI-CYTED. Entre fetichismo e sobrevivência: o artigo científico é uma mercadoria acadêmica? Cad. Saúde Pública, v. 23, n. 12, p. 3041-3050, 2007. COIMBRA, Jr., C. E. A. Plagiarismo em Ciência. Cad. Saúde Pública, v.12, n.4 p. 440-441, 1996. KIRKPATRICK, K. Evitando plágio. 2008. Trad. Jakson Aquino. Disponível em: http://www.geocities.com/jakson-aquino/plag.html. Acesso em: 04 jan. 2011. SILVA, A. K. L.; DOMINGUES, M. J. C. Plágio no Meio Acadêmico: De que forma alunos de pós-graduação compreendem o tema. Perspectivas Contemporâneas, Campo Mourão, v. 3, n. 2, p. 117-135, ago./dez. 2008.

VASCONCELOS, S. M. R. O plágio na comunidade científica: questões culturais e linguístcas. Cienc. Cult., São Paulo, v. 59, n. 3, 2007.

TORRESI, S. I. C.; PARDINI, V. L.; FERREIRA, V. F. Ética nas publicações científicas. Quím. Nova, São Paulo, v. 31, n. 2, 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-40422008000200001&lng=en&nrm=iso. access on 27 Oct. 2010. doi: 10.1590/S0100-40422008000200001 TORRESI, S. I. C.; PARDINI, V. L.; FERREIRA, V. F. Fraudes, plágios e currículos. Quím. Nova, São Paulo, v. 32, n. 6, 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-40422009000600001&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 04 fev 2011. 
Ilustração da postagem: http://www.projetoescolalegal.org.br

SEMIOQUIZ: Eritema e cordão palpável em membro inferior

Este paciente relatou eritema e sensibilidade local na face medial do joelho esquerdo. Ao exame, verificou-se um cordão palpável desde o maléolo medial esquerdo até a região inguinal. Qual é a sua primeira hipótese diagnóstica? Diagnóstico e referência serão postados após chegada de dois comentários com hipóteses.

05/02/2011 - Diagnóstico e Referência - Diagnóstico: Tromboflebite superficial. O doppler duplex revelou trombose da veia safena, sem extensão para o sistema venoso profundo. O diagnóstico diferencial inclui filariose, trombose venosa profunda, eritema ab igne (eritema calórico) e lipodermatoesclerose. - Referência: NEJM, fevereiro 2011 (ainda sem referência completa)

Síndrome de Tourette

Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

A Síndrome de Gilles de La Tourette é uma doença caracterizada pelo comprometimento psicológico e social dos acometidos, causando impacto na vida dos portadores e familiares. Os tiques motores simples caracterizam-se por movimentos abruptos, repetidos e sem propósito, envolvendo contrações de grupos musculares funcionalmente relacionados (por exemplo, piscar os olhos e movimentos de torção de nariz e boca). Os tiques motores complexos incluem imitação de gestos realizados por outrem, sejam eles comuns (ecocinese) ou obscenos (ecopraxia) e a realização de gestos obscenos (copropraxia). Trata-se de um distúrbio genético, de natureza neuropsiquiátrica, caracterizado por fenômenos compulsivos, como tiques motores ou vocais, tendo início antes dos 18 anos de idade. O diagnóstico e tratamento precoces são essenciais, a fim de reduzir ou evitar possíveis consequências psicológicas.

Palavras-chaves: Síndrome de Tourette; Tiques; Psiquiatria Infantil.
A síndrome de Tourette ou Síndrome de Gilles de La Tourette (ST/SGT) é uma doença caracterizada pelo comprometimento psicológico e social dos acometidos, causando impacto na vida dos portadores e familiares (LOUREIRO, 2005), por estar associada ainda a uma variedade de problemas comportamentais e emocionais. A primeira descrição de um paciente com tiques e comportamentos, que caracterizam a ST, ocorreu em 1825, pelo médico francês Jean Marc Gaspard Itard, que diagnosticou a "maldição dos tiques" na Marquesa de Dampierre.

Entretanto, somente em 1884, esta doença recebeu o nome de síndrome de Gilles de la Tourette, quando o aluno Gilles de la Tourette, no Hospital de la Salpêtrière, relatou a afecção como um distúrbio caracterizado por tiques múltiplos, incluindo o uso involuntário ou inapropriado de palavras obscenas (coprolalia) e a repetição involuntária de um som, palavra ou frase de outrem (ecolalia), baseado nos relatos do próprio Itard (GILLES DE LA TOURETTE, 1885). Nos últimos anos, a incidência de casos de ST vem crescendo em todo mundo, provavelmente, devido à maior disponibilidade de informações e conhecimento sobre esta doença pelas equipes de saúde que a diagnosticam (KAPLAN; SADOCK,2008). EPIDEMIOLOGIA A ST, até pouco tempo, era considerada uma condição rara de índices de baixíssima incidência na população mundial (0,5/1000, em 1984) (KAPLAN; SADOCK,2008). Entretanto, tem-se observado, atualmente, através de estudos de prevalência, o aumento de sua incidência nos últimos anos. Atualmente, a taxa de prevalência pode variar de 1% a 2,9%. Contudo, este dado deve ser subestimado, uma vez que depende, em parte, dos critérios e métodos utilizados e do tipo de estudo epidemiológico realizado. Dados estatísticos internacionais mostram que esta síndrome é encontrada em vários países, independentemente de classe social ou de etnia, acometendo cerca de três a quatro vezes mais o sexo masculino, em relação ao sexo feminino (KAPLAN; SADOCK, 2008).

A prevalência de ST é dez vezes maior em crianças e adolescentes. A razão para este aumento na detecção da incidência mundial da ST parece ser a melhoria na divulgação e no conhecimento das características clínicas da ST, entre os profissionais da área de saúde. CARACTERÍSTICAS A ST é um distúrbio genético, de natureza neuropsiquiátrica, caracterizado por fenômenos compulsivos, que, muitas vezes, resultam em uma série repentina de múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais, durante pelo menos um ano, tendo início antes dos 18 anos de idade (APA,2010). Estes tiques podem ser classificados como motores e vocais, subdividindo-se, ainda, em simples e complexos. Geralmente, pacientes com ST apresentam, inicialmente, tiques simples, evoluindo para os mais complexos; entretanto, o quadro clínico pode variar de paciente para paciente (LOUREIRO, 2005). Os tiques motores classificam-se de acordo com o grupamento muscular envolvido. Os tiques motores simples caracterizam-se por movimentos abruptos, repetidos e sem propósito, envolvendo contrações de grupos musculares funcionalmente relacionados (por exemplo, piscar os olhos e movimentos de torção de nariz e boca). Os tiques motores complexos são mais lentos, envolvem grupos musculares não relacionados funcionalmente e parecem propositais (TOURETTE SYNDROME CLASSIFICATION STUDY GROUP, 1993).

Os tiques motores complexos incluem imitação de gestos realizados por outrem, sejam eles comuns (ecocinese) ou obscenos (ecopraxia) e a realização de gestos obscenos (copropraxia) (BRAUNWALD et al., 2008). São frequentemente observados compulsões e gestos balizados, simétricos ou mesmo movimentos violentos com arremesso de objetos. Os tiques vocais simples incluem, comumente, coçar a garganta e fungar, enquanto que os tiques vocais complexos compreendem o uso involuntário ou inapropriado de palavras chulas ou obscenas (coprolalia), repetição de palavras ou frases (palilalia) e repetição involuntária das frases de outrem (ecolalia). Observa-se, também, o uso repetido de palavras aleatórias, caracterizadas por sonoridade complexa ou exótica, arbitrariamente colocadas entre ou no meio das frases.

É importante ressaltar que a simples presença do tique não caracteriza a ST, uma vez que, estudos comprovaram que, 10% das crianças, presentes na população em geral, apresentam tiques em algum momento. Todas as formas de tiques podem ser exacerbadas por estresse, sendo normalmente reduzidas durante o sono e em algumas atividades que exijam concentração. Os tiques têm início em torno dos cinco aos 10 anos de idade e tornam-se mais pronunciados na faixa etária de 10 e 13 anos, mas uma grande parte dos pacientes com ST apresentam remissão e mais de 40% estarão livres dos tiques até o fim da adolescência. Com base nesses dados, o diagnóstico da ST é realizado através da presença de sinais e sintomas característicos e pela história de surgimento desses sintomas. Não existe, atualmente, nenhum teste laboratorial específico que confirme o diagnóstico da ST. Contudo, exames complementares (Eletroencefalograma, tomografia ou análises sanguíneas) podem ser úteis no diagnóstico diferencial da ST, contribuindo para a exclusão de outros distúrbios que possuem sintomas semelhantes (LOUREIRO, 2005). Devido ao fato de a ST não apresentar um sintoma único, mas um conjunto de sinais e sintomas, a dificuldade no diagnóstico é evidente, quando se compara esta patologia com outras relacionadas, como: doença de Wilson, doença de Huntington, coréia de Sydenham, doença de Hallervorden-Spatz e com alguns tiques simples e múltiplos.

Dependendo da equipe de saúde que atende o paciente afetado pela ST, o seu diagnóstico pode demorar muito, sendo os sintomas atribuídos comumente a algum transtorno psiquiátrico. Esses diagnósticos demorados e/ou errôneos podem submeter os pacientes a tratamentos desnecessários e dispendiosos, antes de se definir propriamente a patologia e o procedimento correto a ser realizado (LOUREIRO,2005). No entanto, algumas características peculiares e o quadro clínico do paciente auxiliam no diagnóstico conclusivo da ST, onde sintomas como: a presença de múltiplos tiques motores e vocais, com início antes dos 18 anos de idade, sem origem em nenhuma resposta fisiológica (por exemplo, uso de estimulantes), com ocorrências diárias, estendendo-se por mais de um ano e com comprometimento social, ocupacional e/ou emocional, tornam-se decisivos para a definição do quadro patológico (BRAUNWALD et al., 2008). CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM IV

A. Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum momento durante a doença, embora não necessariamente ao mesmo tempo.(Um tique é um movimento ou localização súbita, rápida, recorrente, não rítmica e estereotipada.) B. Os tiques ocorrem muitas vezes ao dia (geralmente em ataques) quase todos os dias ou intermitentemente durante um período de mais de 1 ano, sendo que durante este período jamais houve uma fase livre de tiques superior a 3 meses consecutivos. C. A perturbação causa acentuado sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo. D. O início dá-se antes dos 18 anos de idade. E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., estimulantes) ou a uma condição médica geral (por ex., doença de Huntington ou encefalite pós-viral).

ETIOLOGIA Durante a última década, tem sido possível observar significativo progresso na investigação genética da etiologia da ST. Anormalidades cromossomiais em indivíduos e famílias portadoras da ST têm sido estudadas, no intuito de identificar genes como o gene A da monoamina-oxidase (MAOA) e regiões cromossômicas como a 18q22, 17q25 e 7q31 , que parecem estar envolvidas nesta patologia. Neste processo de identificação, evidências sugerem que a ST seja um distúrbio genético de caráter autossômico dominante, visto a frequência de casos de tiques e manifestações obsessivo-compulsivas entre familiares desses pacientes, observada em estudos multicêntricos. Até o presente momento, não foi possível identificar um marcador genético de forma definitiva para a ST (MIRANDA, 2007). Com isso, outros fatores também têm sido associados à patogênese da ST, tais como, o possível papel de infecções estreptocócicas na patogênese dos tiques. Em alguns casos, as reinfecções por Streptococcus estão diretamente associadas com a recorrência de sintomas neuropsiquiátricos.

A detecção de auto-anticorpos que reagem com o tecido cerebral em pacientes com tiques e/ou distúrbios obsessivo-compulsivos levou os pesquisadores do Instituto Nacional de Doenças Mentais (National Institute of Mental Health – NIMH) a formularem critérios clínicos para um subgrupo de crianças com distúrbios obsessivo-compulsivo ou ST, nas quais as exacerbações dos sintomas são bruscas, dramáticas e temporariamente relacionadas com infecções Streptococcus ß-hemolítico do grupo A. Esse quadro clínico gerou a denominação distúrbios neuropsiquiátricos pediátricos auto-imune associados com infecções estreptocócicas.

Anticorpos dirigidos contra a glicoproteína de oligodendrócito da mielina (MOG) também têm sido implicados como possível fator auto-imune na patogênese da ST. Existem ainda possíveis indicações do envolvimento de infecções não-estreptocócicas na etiologia da ST, como a relação temporal entre infecções respiratórias virais e exacerbação de tiques e o aumento de receptores para o fragmento Fc da imunoglobulina IgM, em linfócitos B, em pacientes portadores de tiques (KAPLAN; SADOCK, 2008). Eventos pré ou pós-parto, onde a gravidade dos estressores durante a gestação tem sido analisada como fatores que poderiam contribuir para o desenvolvimento de distúrbios de tiques e para a patogênese da ST (CHIEN,2001). A análise de segregação de famílias indica que a ST é herdada de acordo com o padrão autossômico dominante com penetrância variável, dependendo do sexo.

Com isto, em virtude da elevada incidência de ST e tiques no sexo masculino, investiga-se a exposição do sistema nervoso central a altos níveis de testosterona e/ou outros hormônios gênero-específicos, como fatores importantes no desenvolvimento desta patologia . O estudo de imagens neurológicas tem possibilitado melhor entendimento sobre a base neural da ST, bem como, de sua provável patogênese. Diversas evidências do envolvimento do circuito córtico-estriato-tálamo-cortical (CSTC) e seus sistemas de neurotransmissão, associados com as características clínicas e comorbidades presentes na ST, têm sido amplamente divulgadas na literatura.

A supressão de tiques de pacientes submetidos a leucotomias e talamotomias, pela interrupção do circuito CSTC, apontam para o envolvimento direto deste na ST, sendo este fato observado através da visualização funcional da ressonância magnética, da análise das medidas de área do corpo caloso e pelo metabolismo da glicose e fluxo sanguíneo nas áreas corticais.

Do ponto de vista neuroquímico, diversas hipóteses sugerem o envolvimento do sistema dopaminérgico na patogênese da ST, visto que os neurolépticos, antagonistas da dopamina, são considerados efetivos no tratamento desta doença, por promover grande redução dos tiques.

Por outro lado, os estimulantes como o metilfenidato, a cocaína, a pemolina e a L-dopa causam exarcebação dos tiques . Com base nestes dados, sugerem-se alguns mecanismos pelos quais o sistema dopaminérgico poderia estar envolvido, tais como, anormalidades na liberação de dopamina, hiperinervação dopaminérgica e a presença de receptores dopaminérgicos supersensíveis. Anormalidades no reflexo de piscar os olhos presentes em pacientes com ST podem sugerir também aumento na atividade central dopaminérgica.

Além disso, mostrou-se densidade elevada do receptor dopaminérgico D2 na região pré-frontal de pacientes com ST, o que reforça a importância do sistema dopaminérgico na patogênese da ST. O papel de outros neurotransmissores, tais como, acetilcolina, Gaba, sistema opióide endógeno, serotonina e norepinefrina também é relevante. Devido ao fato de não se ter determinado, ainda, todos os fatores envolvidos no quadro neurológico anormal da ST, não se pode excluir a possibilidade da mesma ser uma síndrome multicausal. Dentre as patologias associadas à ST, o transtorno de déficit de atenção, acompanhado da hiperatividade e de sintomas obsessivo-compulsivos são os mais freqüentemente encontrados. Muitas das crianças afetadas pela ST e portadoras do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade podem apresentar também deficiências de aprendizagem. BREVE HISTÓRICO A mais antiga referência conhecida à síndrome de la Tourette é de 1489 e aparece no livro Malleus maleficarum ("martelo da bruxa"), de Jakob Sprenger e Heinrich Kraemer, onde é descrito o caso de um padre cujos tiques seriam supostamente relacionados à possessão demoníaca . O primeiro caso da síndrome de la Tourette foi identificado em 1825 por Jean Itard, médico francês, que descreveu os sintomas da Marquesa de Dampierre, uma aristocrata francesa que se notabilizou por proferir palavras obscenas publicamente, no meio de conversações. Décadas depois, já no final do século XIX, Jean-Martin Charcot confiou ao neurologista Georges Gilles de la Tourette, o estudo de pacientes do Hospital da Salpêtrière, visando definir uma doença distinta da histeria e da coreia.

Em 1885, Gilles de la Tourette, a partir da descrição do caso da Marquesa de Dampierre, publicou um relato sobre nove pacientes (Étude sur une affection nerveuse), e concluiu que seria necessário definir uma nova categoria clínica. A esta, Charcot chamou "doença de Gilles de la Tourette". Durante um século, não se conseguiu explicar ou tratar os tiques característicos da síndrome. A abordagem psiquiátrica foi privilegiada ao longo do século XX. A possibilidade de que as perturbações motoras, características da síndrome de la Tourette, pudessem ser de origem orgânica só foi considerada a partir de 1920, quando uma epidemia de encefalite, entre 1918 e 1926 desencadeou, na sequência, um aumento importante dos casos de distúrbios motores e tiques. Durante os anos 1960 e 1970, a abordagem psicanalítica foi contestada após a descoberta do haloperidol, que permite atenuar os tiques. A virada ocorreu em 1965, quando Arthur K. Shapiro, considerado como o precursor da pesquisa moderna no tratamento de tiques, publicou um artigo criticando a abordagem psicanalítica, depois de ter tratado um paciente, portador de síndrome de la Tourette, com haloperidol. A partir dos anos 1990, adota-se uma abordagem mais refinada, e a doença é geralmente considerada como uma combinação de vulnerabilidade biológica em interação com fatores ambientais. Em 2000, a Associação Americana de Psiquiatria publica o DSM-IV-TR, modificando o texto do DSM-IV. A partir de 1999, importantes descobertas ocorrem no campo da genética, da neuroimagem e da neurofisiologia. Muitas questões permanecem ainda sem resposta sobre a melhor maneira de caracterizar a síndrome de la Tourette e sobre o grau de proximidade com outros transtornos dos movimentos ou com transtornos psiquiátricos. Os dados epidemiológicos ainda são insuficientes, e os tratamentos disponíveis ainda oferecem riscos e nem sempre são bem tolerados pelo organismo (JEFFRIES, 2010). São portadores famosos da ST: Mahmoud Abdul-Rauf (ex-jogador da NBA), Dan Aykroyd (ator), Pete Bennett (cantor), James Boswell (autor), Brad Cohen (professor e autor premiado), Jim Eisenreich (ex-jogador de beisebol da Liga Profissional),Tim Howard (goleiro da seleção de futebol dos EUA), Samuel Johnson ( autor do século XVIII do “A Dictionary of the English Language”), Michael Wolff (músico de jazz) (JEFFRIES, 2010). Especula-se que também foram portadores da doença,a s seguintes personalidades históricas: Claudius, Napoleão, Molière, “Pedro, o grande” e Mozart ( ROTHENBERGER, 2009).

REFERÊNCIAS 1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed. Versão Eletrônica In PsiqWeb. Disponível em: http://virtualpsy.locaweb.com.br/dsm.php?ltr=P. Acesso em: 29 jan. 2011. 2. BRAUNWALD, E.; FAUCI, A. S.; KASPER, D. L. et al. Harrison Medicina Interna, 17Ed. McGraw-Hill, Rio de Janeiro, 2008. 3. CHIEN, H.F.; BARBOSA, E. R.; MIGUEL, E. C. Síndrome de Gilles de la Tourette: estudo clínico de 58 casos. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo, v. 59, n. 3B, Set. 2001. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2001000500015&lng=en&nrm=iso. Acesso em 29 jan. 2011. 4. GILLES DE LA TOURETTE, G.A.B. - Étude sur une affection nerveuse caractérisée par de I’incoordination motrice accompagnée d’écholaic et coprolalic. Arch Neurol 9: 19-42, 1885. 5. JEFFRIES,M. Como funciona a síndrome de Tourette. In: HowStuffWorks. Disponível em: http://saude.hsw.uol.com.br/tourette.htm. Acesso em 29 jan. 2011. 6.KAPLAN, H. I.; SADOCK. B.J. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2a ed. São Paulo, Artmed, 2008. 7. LOUREIRO, N.L.V. et al. Tourette: por dentro da síndrome. Rev. Psiq. Clín. 32 (4); 218-230, 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rpc/v32n4/26056.pdf Acesso em 30 de Out 2010. 8. MIRANDA D. M., ROMANO-SILVA M. A., TEIXEIRA A. L. Síndrome de Tourette: aspectos genéticos atuais. Rev Neurocienc. v15. n1 - JAN/MAR, 2007. Disponível em: http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2007/RN%2015%2001/Pages%20from%20RN%2015%2001-12.pdf> Acesso em 30 de Out 2010. 9. ROTHENBERGER, A. Informationen zum Tourette-Syndrom. Tourette-Gesellschaft Deutschland. Disponível em: http://www.tourette-gesellschaft.de/. Acesso em: 29 jan. 2011. 10. TOURETTE SYNDROME CLASSIFICATION STUDY GROUP, THE. Definitions and classification of tic disorders: The Tourette Syndrome Classification Study Group. Arch Neurol. 50 (10), 1993 Out. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8215958. Acesso em: 28 jan. 2011.

Imagem: http://www.whala.com.br/

A Era da Confusão Informativa

O cidadão midiático e a era da confusão informativa Transcrição do texto postado por Carlos Castilho em 24/1/2011 às 17:45:22 no blog do "Observatório da Imprensa". Foram feitas algumas alterações no texto para sintetizá-lo e melhor formatá-lo. Incluímos aspas seguidas de "grifo nosso" em algumas expressões. Texto publicado originalmente no link:

http://www.observatoriodaimprensa.com.br/blogs.asp?id_blog=2&id={54523D6C-9653-4571-8811-4AF4D237C383}. Acesso em 25 jan. 2011.

O norte-americano Dan Gillmor acaba de publicar um livro sobre o que ele chamou de “era da confusão informativa”. O consultor da Fundação Knight para empreendedorismo jornalístico online, reconhece que a avalanche informativa na web ultrapassou todas as previsões e que o público começa a dar sinais de uma preocupante tendência: uma "ressaca cognitiva" (grifo nosso). As pesquisas consultadas por Gillmor em seu novo livro, intitulado MediaActive [2], mostram que os consumidores de informação começam a demonstrar crescente intolerância diante da enorme quantidade de notícias que circulam na web e na imprensa ao constatar que a maioria delas são meias verdades ou totalmente falsas. Este é um comportamento que já havia sido previsto por vários autores mencionados aqui nos posts do Código, há algum tempo, como um desdobramento inevitável da avalancha de dados, informações e conhecimentos publicados na web. Os dados são impressionantes. Em 2002, todo o acervo [3] de documentos digitalizados na internet não passava de 5 bilhões de exabytes. Em 2009, este total disparou para 281 bilhões de exabytes [4]. As informações produzidas por indivíduos e publicadas na web sob forma de blogs, tweets, fóruns, chats, redes sociais, bancos de dados, páginas web, noticias etc aumentaram 15 vezes entre 2006 e 2009. Segundo Mark Hurd, presidente da empresa de informática Hewlett Packard, nos próximos quatro anos a quantidade de informações publicadas na web será maior do que tudo o que foi produzido pela humanidade até agora em matéria de conhecimento. Estatísticas como essas causam impacto, mas as pessoas comuns estão se dando conta muito lentamente do que isso significa no nosso quotidiano. Elas só começam a sentir os efeitos da avalancha informativa quando percebem sua incapacidade de poder contextualizar as notícias diante da diversidade de versões. Gillmor é um dos muitos estudiosos da informação online que depois de se deslumbrar com as incríveis potencialidades do mundo digital e da Internet começa a agora a dar-se conta do potencial de incertezas e desorientação gerado pela democratização cada vez maior na produção de conteúdos noticiosos, tanto no formato escrito como no audiovisual. Está ocorrendo um fenômeno curioso. Os "deslumbrados" (grifo nosso) com a revolução digital tornam-se agora mais céticos e desconfiados enquanto os tecnofóbicos, contrariando as expectativas, tornam-se cada vez mais presentes nos fóruns, comunidades virtuais, twitter e blogs, como mostram as pesquisas sobre participação crescente da terceira idade na Internet. Mas não é só isso. Não dá mais para voltar atrás e não nos resta outra alternativa senão enfrentar os dilemas da era da confusão informativa desenvolvendo os recursos necessários para tornar mais confortável a convivência com a dúvida e com a incerteza. É o que propõe o exercício da leitura crítica, um recurso informativo que até agora era considerado privilégio dos intelectuais e acadêmicos, mas que começa a ser praticado até mesmo pelos leitores de jornais, revistas ou telespectadores. Sem a leitura crítica fica difícil conviver com o "tiroteio" (grifo nosso) informativo presenciado diariamente em nossos jornais, revistas e telejornais. Quem não se dispuser a desenvolver o seu próprio "kit" (grifo nosso) de leitura crítica, provavelmente será empurrado para duas opções, ambas igualmente arriscadas: a descrença total, o que equivale a um autismo informativo, e a credibilidade incondicional, similar a um ato de fé cega. Ambas muito próximas do fanatismo. ____________________________ [1] Traduzido para o português pela editora lusitana Presença, com o título Nós, os Medias (2005). [2] O texto integral do livro, em inglês, pode ser baixado no endereço: http://mediactive.com/wp-content/uploads/2010/12/mediactive_gillmor.pdf [3] Dados divulgados em agosto de 2010 por Marissa Mayer, vice-presidente de pesquisas da empresa Google. [4] Cada exabyte equivale a 1.152.921.504.606,84 de megabytes Bytes (um trilhão de megabytes) ou 1 152 921 504 606 846 976 Bytes.

Ensino de Semiologia Médica em Enfermarias

ENFERMARIAS DE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO COMO CENÁRIO DE ENSINO DE SEMIOLOGIA MÉDICA
UNIVERSITY HOSPITAL WARDS AS TEACHING SCENARIO OF CLINICAL EXAMINATIONRilva Lopes de Sousa-Muñoz(1), Gabriel Clemente de Brito Pereira (2), Bruno Melo Fernandes (2), Guilherme Augusto Teodoro de Athayde (2), João Guilherme Pinto Vinagre (2), Mara Rufino de Andrade (2), Ana Paula Freitas Silva (2), Daniel Espíndola Ronconi (2), Camila de Oliveira Ramalho (2).

(1) Professora do Departamento de Medicina Interna / Centro de Ciências Médicas / Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
(2) Estudantes do Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME) / UFPB

Resumo

Os objetivos deste estudo foram avaliar o perfil clínico da clientela adulta hospitalizada nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) e o potencial do serviço como cenário prático de aprendizagem para Semiologia Médica. O modelo foi descritivo e transversal. Realizaram-se entrevistas, exame clínico e revisão dos prontuários. As variáveis avaliadas foram sintomas, achados de exame físico, sistema acometido, diagnóstico principal, permanência hospitalar e participação dos pacientes nas aulas práticas. Avaliaram-se 54 pacientes de 18 a 78 anos (43,8±16,6). Idade, doenças prevalentes, achados do exame físico, média de permanência hospitalar e diagnóstico foram compatíveis com um perfil de doenças crônicas e de alta complexidade. Os sítios onde o encontro de achados semiológicos foram mais frequentes são necessários ao aprendizado da semiologia geral. Os achados semiológicos mais encontrados também corresponderam aos indispensáveis ao aprendizado do exame clínico fundamental. A maioria dos pacientes foi receptiva e tinha condições clínicas de participar de aulas práticas. Conclui-se que existe um cenário favorável ao aprendizado de estudantes de Semiologia nas enfermarias do HULW para o desenvolvimento de habilidades psicomotoras.

Palavras-chave: Educação de Graduação em Medicina. Serviço hospitalar de educação. Sinais e sintomas. Exame físico. Clínica médica.
HOSPITAL WARDS AS TEACHING SCENARIO OF CLINICAL EXAMINATION
Abstract

The objectives of this study was to evaluate the clinical profile of adult customers hospitalized in the wards of internal medicine at the Lauro Wanderley University Hospital (HULW) and the potential of serving as practical learning scenario for clinical examination . The model was descriptive and transversal. There were interviews, clinical examination and review of medical records. The variables evaluated were symptoms, physical examination findings, systems affected, primary diagnosis, hospital stay and patients' participation in practical classes of clinical examination. We evaluated 54 patients aged from 18 to 78 years (43.8 ± 16.6). Age, Illness, physical examination findings, the mean hospital stay and diagnosis were consistent with a profile of chronic diseases and high complexity. The sites where the meeting of clinical findings were more common are necessary for learning general clinical examination. Clinical symptoms also found it necessary to correspond to the learning of basic medical examination. Most patients were conducive and had medical conditions to participate in practical classes. Conclude that there is a setting favorable to learning for students in the clinical wards of HULW for the development of psychomotor skills.

Key-Words: Undergraduate Education in Medicine. Education department, hospital. Signs and symptoms. Clinical examination. Internal medicine.

INTRODUÇÃO

Recentemente tem sido enfatizado que, para o processo de ensino-aprendizagem prático de Semiologia Médica, os procedimentos pedagógicos devem incluir o treinamento não só em ambulatórios e não só em enfermarias. Este constitui um tema atual de discussão na literatura sobre ensino médico.1-5

Sabe-se que há vantagens e desvantagens do ensino-aprendizagem em cada um desses cenários. A abordagem de condições agudas, com sintomas e sinais distintos, maior treinamento em propedêutica e procedimentos são vantagens do ensino hospitalar. Por outro lado, habilidades de comunicação e aprendizagem sobre os aspectos psicossociais são competências que se adquirem principalmente no ambiente ambulatorial, onde ocorrerá a maior parte da prática clínica do futuro médico.

Contudo, mesmo considerando a necessidade de diversificação de cenários de aprendizagem que, sem dúvida, é um aspecto importante na prática pedagógica em Medicina, há que se ponderar também o declínio do ensino à beira do leito, apesar de sua importância no treinamento discente. Esse declínio pode representar um problema tão importante quanto a questão da tradicional falta de diversificação dos cenários de aprendizagem.6

Considerando que a formação médica deve ter no ensino hospitalar parte da integralidade da sua ação pedagógica, os objetivos deste trabalho foram avaliar o perfil clínico da clientela adulta hospitalizada nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) e o potencial do serviço como cenário prático de aprendizagem para estudantes de Semiologia Médica.

METODOLOGIA

O modelo deste estudo foi descritivo e transversal. O local da pesquisa foram as enfermarias de Clínica Médica do HULW. A amostra foi constituída por pacientes adultos (maiores de 18 anos), internados nas referidas enfermarias e que consentiram em participar do estudo. Foram excluídos da amostra os pacientes em isolamento e os que se recusaram a participar da pesquisa.

A coleta de dados foi feita através de entrevistas, exame clínico dos pacientes e revisão dos prontuários pelos monitores de Semiologia Médica do curso de graduação em Medicina da Universidade Federal da Paraíba. O instrumento de coleta de dados foi um formulário elaborado para verificação das variáveis demográficas, clínicas e ligadas à participação dos pacientes nas aulas práticas.

Os monitores de Semiologia avaliaram todos os pacientes hospitalizados nos 70 leitos da enfermaria de clínica médica do HULW no período de julho de 2008 a janeiro de 2009.

As variáveis avaliadas foram sócio-demográficas (idade, sexo), clínicas (sintomas, sinais, achados de exame físico, sistema acometido, diagnóstico principal [provisório e definitivo), permanência hospitalar e participação dos pacientes nas aulas práticas (consentimento do paciente e sua condição clínica de participar).

O diagnóstico principal correspondeu ao problema central de saúde que motivou a admissão do paciente no hospital, sendo categorizado por grupo de doenças, com base na 10ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID-10. (7).

O sintoma ou sinal que motivou a hospitalização foi aquele que figurou como queixa principal da anamnese à admissão do paciente. Foi realizada classificação da gravidade do estado clínico dos pacientes nas categorias grave, regular e bom.

O projeto do presente estudo foi submetido à avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HULW. Todos os pacientes internados nas enfermarias de clínica médica do HULW que preencheram os critérios de inclusão foram recrutados após assinatura do Termo de Consentimento.

RESULTADOS

Avaliaram-se 54 pacientes, 28 (51,8%) do gênero masculino. A idade variou entre 18 e 78 anos (43,8 ± 16,6). Foram excluídos da amostra cinco pacientes, que se encontravam em isolamento reverso durante o período de internamento.

Analisando-se o diagnóstico principal de hospitalização dos pacientes, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, observou-se que as enfermidades do aparelho cardiovascular foram as mais frequentes, representando 28,5% dos diagnósticos da amostra. A segunda categoria de diagnóstico mais frequente foram as doenças reumatológicas (12,9%), seguida pela de doenças do aparelho digestório (11,1%).

Os diagnósticos admissionais prevalentes foram insuficiência cardíaca congestiva (12/22,2%) e lupus eritematoso sistêmico (8/14,8%). Os diagnósticos foram considerados como definitivos em 35 (35/64,8%) e provisórios em 19 (35,2%), conforme verificado nos resumos de alta dos pacientes. As queixas principais prevalentes à admissão foram dispnéia (17/31,5%), dor torácica (10/18,5%) e dor abdominal (6/11,1%). O número médio de sinais e sintomas registrados no interrogatório dirigido foi 9,0 ± 4,1. Os achados do exame físico segmentar encontrados com maior frequência relacionavam-se ao exame do abdome (n=22/40,7%), respiratório (n=16/29,6%) e cardiovascular (14/25,9%).

Os sinais clínicos do exame físico mais frequentemente encontrados foram ascite, edema subcutâneo, lesões elementares de pele, icterícia, palidez cutâneo-mucosa, alterações de ausculta cardiopulmonar, visceromegalias abdominais e emagrecimento.

Os monitores classificaram o estado geral dos pacientes avaliados como grave em 5 (9,2%) casos, grave apenas à admissão (3/5,5%) e não-grave em 46 (85%). O tempo médio de internação foi de 27,3 dias (± 21,8).

Quanto ao consentimento na participação dos pacientes no ensino, 83,3% foram concordantes em participar (tabela 2). A avaliação do estado clínico geral indicava que este aparentemente permitia a participação do paciente nas aulas práticas de Semiologia em 88,8%, havendo outros impedimentos à sua participação em dois casos (repouso absoluto para realização de exames hormonais e não participação por solicitação do médico assistente).

DISCUSSÃO

Embora o ensino da Semiologia não se restrinja apenas à semiotécnica, esta contribui decisivamente para a formação médica e, portanto, nesse sentido, verificou-se no presente estudo que existe um cenário favorável ao aprendizado prático de estudantes de Semiologia nas enfermarias do HULW. Não considerando aqui outros fatores igualmente importantes, como a coexistência de uma orientação docente adequada e a integração do aprendizado com o de outros cenários de prática, os alunos de Semiologia têm, nas enfermarias de clínica médica do HULW, possibilidade de desenvolver habilidades psicomotoras durante seu treinamento propedêutico.

Para se valorizar de forma apropriada estes resultados, algumas características do presente trabalho devem ser destacadas. Em primeiro lugar, é importante considerar que este estudo foi realizado com pacientes internados na área de Medicina interna, onde são realizadas as aulas práticas de semiologia geral. Como consequência, os resultados não podem ser estendidos para as internações da Cirurgia, Gineco-Obstetrícia, Pediatria, Psiquiatria ou, especialidades clínicas do HULW.

Idade, doenças prevalentes, média de permanência hospitalar e diagnóstico dos pacientes estudados nesta amostra foram compatíveis com um perfil de doenças crônicas e de alta complexidade, corroborando dados verificados em estudos anteriores no mesmo serviço.8-10
Para fins de comparação com estudos locais de outros serviços, verifica-se que informações sobre a morbimortalidade hospitalar em clínica geral no Estado da Paraíba limitam-se às informações do Sistema Único de Saúde - DATASUS.11

A comparação do perfil desta amostra com estudos de base hospitalar de outras regiões também é difícil. Além das diferenças metodológicas existentes, o perfil da população atendida, assim como o perfil das instituições, produz contextos bastante particulares na atenção hospitalar. Esse é um aspecto que indica um viés de seleção nesse tipo de estudo, já que nas enfermarias de um hospital universitário são atendidos pacientes com doenças de maior complexidade que em outros hospitais da cidade/estado/região.

Os diagnósticos admissionais foram definitivos na maioria dos casos, sendo a insuficiência cardíaca prevalente, corroborando pesquisas anteriores no mesmo serviço.9 Houve prevalência de queixas respiratórias à admissão hospitalar, provavelmente em virtude do perfil diagnóstico da amostra. No exame físico, os sítios onde o encontro de achados semiológicos foram mais frequentes representam locais de exames necessários ao aprendizado da semiologia médica geral. Os achados semiológicos mais frequentes também corresponderam aos imprescindíveis ao aprendizado do exame básico da semiologia geral, conforme indicam os principais livros-texto da área.12,13

O tempo médio de permanência hospitalar da amostra estudada foi alto, mas se verificou grande variabilidade nessa estimativa. Este achado de alta permanência possivelmente está relacionado ao perfil epidemiológico da demanda hospitalar terciária, tanto relacionada ao paciente, à doença, ao processo da atenção, como aos interesses acadêmicos e da docência em Medicina.14 A estimativa de permanência encontrada foi semelhante à observada em estudos anteriores nas mesmas enfermarias.8-10,15

A maioria dos pacientes foi receptiva e aparentemente tinha condições clínicas de participar de aulas práticas. Em outra pesquisa realizada na mesma instituição, a maioria dos pacientes declarou não se sentir incomodada pela abordagem de estudantes de Medicina para que participassem das aulas práticas.16

Considera-se que se cria uma confiança do paciente para com o aluno, que ainda está construindo os seus conhecimentos, favorecendo o relacionamento.17

Estudantes de medicina não apenas são bem aceitos, como também esperados por muitos pacientes e acompanhantes durante os atendimentos médicos em clínica médica.4,18 Esses achados têm grande valor para o plano de execução de um programa de ensino médico em um hospital.19

Fora do Brasil, a percepção do paciente sobre sua participação em aulas à beira do leito também foi estudada por Lehmann et al. (1997), que verificaram uma resposta favorável.4

Várias atitudes podem minimizar o problema de incomodar o paciente hospitalizado durante as aulas práticas com estudantes. Durante a abordagem do paciente à beira do leito, o professor deve se apresentar e também aos estudantes, lembrando-se de chamar seu cliente pelo nome.

Além disso, o paciente tem o direito de ser informado sobre o contexto da discussão clínica, sendo tarefa do docente esclarecer-lhe seu estado de modo a mantê-lo mais tranquilo e criar um elo de entendimento com o paciente e entre este e o aluno.20,21

O estudo junto ao paciente é uma atividade com grande potencial educativo, que merece incentivo das escolas médicas.20 É preciso levar em consideração que o que muitos chamam de ensino à beira do leito não passa de ensino no corredor ou em porta de enfermaria. Poucos se lembram de apresentar-se ao doente e explicar-lhe o que será feito ao lado dos alunos.21

Portanto, é necessária a adoção de estratégias que busquem otimizá-la, como, por exemplo, seleção criteriosa de casos a serem discutidos; realização da visita em horários e dias predeterminados no cronograma curricular; formação de grupos com pequeno número de estudantes; estabelecimento da rotina de discussão ao lado do paciente e, a posteriori, numa sala estruturada que fomente a discussão em grupo; escolha de um profissional competente capaz de incentivar o raciocínio clínico acadêmico e de solucionar dúvidas prementes, além de incluir temas de cunho social e cultural no debate.

A importância e as vantagens do ensino médico à beira do leito são indiscutíveis nesta fase da formação médica22. Nuances de todas as doenças são encontradas, assim como quase todos os matizes de caracteres que simbolizam o ser humano, com exceção das classes sociais mais altas, cujos membros usualmente não procuram estes serviços.23

Como afirmam Santos et al. (2003), como o ensino da Semiologia é tradicionalmente realizado nas enfermarias de clínica médica dos hospitais universitários, o número de leitos disponíveis deverá atender às variadas dimensões de turmas de alunos, de modo a oferecer um leito para cada aluno ou, pelo menos, um leito para cada dois alunos praticarem o treinamento.24 Os referidos autores salientam ainda que os pacientes de ambulatório, por sua inerente transitoriedade, não se prestam ao treinamento continuado do aluno na fase de Semiologia, embora possam participar de eventuais demonstrações em aulas práticas. Embora a atenção básica seja um cenário de práticas particularmente importante para o aluno iniciante de clínica, o treinamento inicial de anamneses e exames físicos com pacientes ambulatoriais, por sua inerente transitoriedade, não se adéqua de maneira ideal a essa fase inicial do treinamento.25

No entanto, observa-se um declínio do ensino à beira do leito, apesar de sua importância no treinamento discente.2 Enquanto no início dos anos 1960, 75% do ensino clínico era feito à beira do leito, em 1978, esse número caiu para 16%.27 Na atividade docente-assistencial realizada no cotidiano de enfermarias clínicas, observa-se também uma diminuição dos encontros com estudantes e médicos na cena clínica, os quais atualmente sabem menos sobre seus pacientes e estão menos implicados na relação com eles.28

Estudos mostram que médicos recém-graduados apresentam consideráveis deficiências nas habilidades consideradas importantes para o exame clínico.2,29,30 A habilidade para identificar sinais ao exame físico é pequena, inclusive quando se avaliam os egressos do curso de graduação de Medicina durante seu treinamento na residência médica.1

Como resultado, as habilidades de realização do exame físico têm diminuído, e o exame clínico tem sido desvalorizado, no sentido de se diminuir o seu emprego na prática médica, havendo uma dependência crescente do laboratório e de exames de imagem para a elaboração do diagnóstico.26,31

No ensino de Semiologia à beira do leito, a interação com o pacientes também permite de forma invariável que o professor sirva de modelo para os aspectos humanísticos da assistência ao paciente e as habilidades de relacionamento interpessoal médico-paciente. As características dos pacientes internados em enfermarias de hospitais universitários, tendo em vista o perfil da demanda e a prevalência de doenças crônicas, também está de acordo com o perfil epidemiológico decorrente da transição demográfica.32

A realidade das enfermarias de clínica médica do HULW indica que a frequência de pacientes com doenças crônicas e que são sujeitos a várias complicações gera um postulado de que todos são graves ou serão graves. Durante a graduação, idealiza-se a imagem dos livros-texto clássicos de medicina para o doente mais grave, o chamado “paciente de livro”. Mas na prática, quando os alunos passam a ter contato com o paciente hígido do exercício clínico ambulatorial, percebe que o perfil deste é muito diferente daquele que examinou nas enfermarias.

Contudo, o aprendizado clínico não tem como escapar desta realidade. Como atividade curricular da disciplina de Semiologia, os alunos geralmente observam pacientes com doenças de maior complexidade. Esse aspecto torna mais fácil a demonstração de alterações no exame clínico. Tais pacientes são doentes e sintomáticos a ponto de apresentar indicação de internamento hospitalar. Por outro lado, o aluno terá dificuldade de reconhecer o diagnóstico clínico nas formas iniciais das doenças.

Questiona-se, então, qual o cenário mais apropriado para o ensino do método clínico? Para alguns autores, a resposta ainda é o aprendizado à beira do leito do doente e com um bom professor.33-36 Na experiência de alguns, em visitas à enfermaria, verifica-se que os alunos se motivam por vivenciar junto ao professor a realização da anamnese e do exame clínico do doente.33,36

Por outro lado, esta também é uma experiência coletiva. Em se tratando de um hospital universitário, podem-se ter, simultaneamente, na assistência ao paciente hospitalizado, vários sujeitos: o médico responsável ou preceptor, eventualmente um professor de determinada disciplina com outros alunos de graduação, médicos residentes, internos, além de diversos outros estudantes da área de saúde envolvidos nos cuidados, assim como alunos e professores destas áreas (Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia, Serviço Social).

No ensino de Semiologia de uma universidade pública, Silva e Rezende verificaram que o cenário de prática considerado mais adequado pelos estudantes para a aprendizagem de Semiologia não foi apenas ambulatório ou apenas enfermaria, ambos os cenários (ambulatório e enfermaria) foram assinalados pela grande maioria (144 alunos, 91,7%). A justificativa foi a riqueza de sintomas e sinais dos pacientes da enfermaria, por um lado, e o contato com pacientes com quadros clínicos menos complexos e mais próximos da realidade cotidiana no ambulatório, por outro. Apenas 5,7% assinalaram como cenário mais adequado somente o ambulatório e 2,5% assinalaram somente a enfermaria.1

Neste mesmo estudo, o cenário de prática referente aos módulos do sistema digestivo e do sistema cardiovascular foi a enfermaria para 75,2% e 84,7% dos alunos, respectivamente. Já o ensino do sistema respiratório foi ministrado para 36,9% dos alunos no ambulatório, para 47,8% nas enfermarias e para 12,7% dos alunos em ambos os ambientes.1

Portanto, há vantagens e desvantagens do ensino-aprendizagem em cada um desses cenários. É necessária a integração curricular desses cenários de prática para que se proporcione ao corpo discente um método de ensino-aprendizagem mais efetivo para a aquisição de competências e habilidades gerais e específicas.

Como métodos secundários de ensino, o uso de um laboratório de simulação com manequins e multimídia pode facilitar a aprendizagem e ser um estímulo para o desenvolvimento da autonomia do aluno, mas estes artifícios não podem substituir o contato com o paciente real.

Mesmo sistemas de simulação recentemente oferecidos por modernas tecnologias não substituem o homem doente. Podem-se simular fenômenos físicos, mas não a alma humana, os sentimentos, os dramas pessoais.

Ao contrário de países europeus e da América do Norte, onde a aprendizagem destas competências geralmente é feita usando-se um simulador ou atores, o contato direto do estudante com o paciente é possível nos hospitais universitários brasileiros, devendo ser um recurso aproveitado para o aprendizado clínico.37

Desta maneira, o paciente à beira do leito torna-se uma fonte inesgotável de ensinamento e aprendizado, exercitando habilidades fundamentais da Medicina, como o desenvolvimento do raciocínio clínico, a perspicácia na diferenciação de situações que simulam determinada disfunção, a prática da abordagem ao paciente no leito, bem como a destreza de ver, ouvir e sentir um paciente.20

Além disso, é necessário tentar atender às necessidades do ensino centrado no aluno e voltado para o paciente, em uma Semiologia com enfoque no paciente e não na doença. É importante a adoção de um modelo de aprendizado baseado em casos reais, em que a discussão das sessões clínicas ocorra de fato com o paciente à beira do leito, incentivando o contato precoce com o hospital de ensino a partir do primeiro ano da graduação, ou seja, mesmo antes da disciplina de Semiologia.20

Por outro lado, Kira e Martins (1996) defendem o ensino da anamnese principalmente no ambulatório, e não na enfermaria, como tradicionalmente tem sido feito em grande número de escolas médicas.37 Segundo essas autoras, a enfermaria é um local privilegiado para o ensino de técnicas de exame físico, reconhecimento de padrões, demonstração de situações em que o exame físico é alterado.

Mas a história clínica exercitada a partir de pacientes de ambulatório, que apresentam problemas menos complexos, permite que o raciocínio hipotético-dedutivo sem que os pacientes já possuam um diagnóstico definido. No ambiente hospitalar, onde o aluno de Semiologia entra em contato com a atividade médica no nível de atendimento terciário, há uma valorização relativamente maior da anatomo-fisio-patologia, em detrimento de aspectos psicossociais.

Stella et al. (2009) advertem que as novas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) assinalam a necessidade de o processo ensino-aprendizagem se desenvolver nos locais de assistência básica à saúde.38 Os referidos autores lembram que a tendência atual é proporcionar aos estudantes maior experiência nos diferentes níveis de atenção à saúde. Contudo, essa tendência não deixa de lado o ensino em hospitais, pois, como afirmam os referidos autores posteriormente, os estudantes devem ser inseridos em práticas nos três níveis de atenção – primária, secundária e terciária – nos serviços existentes, para vivenciar ações de prevenção, promoção, recuperação e reabilitação de saúde.

A transformação faz-se no sentido da saída de um currículo tradicional, de modelo apenas hospitalocêntrico, para uma maior interação com os serviços da rede básica de atenção à saúde. A meta é oferecer uma formação que atenda às recomendações em educação médica contempladas nas DCN para o curso de graduação em Medicina, para que o futuro profissional possa atender as reais necessidades da população brasileira.39

Goulart et al. (2009) lembram, porém, que a presença do estudante nos cenários físicos dos serviços por si só não garante a mudança na formação profissional. Seja na enfermaria ou no ambulatório, o essencial é a participação do paciente na pedagogia médica. Como afirma William Osler (apud Santos et al., 2003): “não seria ensino médico sem o paciente, e o melhor ensino é aquele ensinado pelo próprio paciente”.24

Conclui-se, portanto, que a despeito das mudanças necessárias no sentido da diversificação de cenários de aprendizagem para o ensino de Semiologia Médica, existe um cenário favorável ao aprendizado de estudantes de Semiologia nas enfermarias do HULW para o desenvolvimento de habilidades psicomotoras.

A educação médica baseada na aquisição de habilidades específicas, incluindo as competências e habilidades em procedimentos diagnósticos e terapêuticos, não pode se desenvolver somente fora do ambiente hospitalar. Por isso, todos os recursos da saúde devem ser postos ao serviço do ensino médico: internações hospitalares, consultas ambulatoriais, blocos cirúrgicos, áreas de urgências e emergências, áreas de atenção primária, e assim por diante.

Não há conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS
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