12 de outubro de 2012

Semio-Quiz: Lesões Avermelhadas e Dolorosas no Pé

Figura 1
Paciente de 88 anos, sexo masculino, caucasiano, atendido na atenção primária com várias lesões dolorosas em seu pé esquerdo. As lesões começaram como máculas violáceas e evoluíram em três meses para pápulas com halo purpúrico. Hipertenso, sem outros problemas de saúde. Faz uso de Losartan há cinco anos. Funcionário público aposentando, descendente de italianos. 
Ao exame, observam-se lesões arredondadas, papulares, de coloração vermelho-arroxeada, em número de duas de tamanho maior (1 cm), e três menores que 1 cm, uma delas ulcerada, necrótica, no pé esquerdo (transição entre região plantar e face interna, além de área peri-maleolar) (Figura 1). Não há lesões semelhantes em outras partes do corpo. Restante do exame físico normal, exceto pela presença de varizes e sinais de dermatite ocre nas extremidades inferiores. 
Diagnóstico e referência da fonte serão publicados após postagem de duas hipóteses diagnósticas sob a forma de comentários.

11 de outubro de 2012

Enfermarias são Cenário de Ensino Importante em Semiologia Médica

(clique no link abaixo - ecrã inteiro - para ler texto na íntegra; para sair do modo "ecrã inteiro", tecle esc)
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As enfermarias de hospitais universitários têm sido desvalorizadas como cenário de ensino para estudantes de Medicina. É necessário que se façam alguns contrapontos a esse pensamento, pelo menos no que diz respeito ao processo de ensino-aprendizagem em Semiologia Médica. Para isso, realizou-se estudo exploratório no Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME) para abordar esta questão.

Recentemente tem sido destacado na literatura da área que, para o processo de ensino-aprendizagem prático de Semiologia Médica, os procedimentos pedagógicos devem incluir o treinamento não só em ambulatórios e não só em enfermarias. Este constitui um tema atual de discussão na literatura sobre ensino médico.
Sabe-se que há vantagens e desvantagens do ensino-aprendizagem em cada um desses cenários. A abordagem de condições agudas, com sintomas e sinais distintos, maior treinamento em propedêutica e procedimentos são vantagens do ensino hospitalar. Por outro lado, habilidades de comunicação e aprendizagem sobre os aspectos psicossociais são competências que se adquirem principalmente no ambiente ambulatorial, onde ocorrerá a maior parte da prática clínica do futuro médico.
Contudo, mesmo considerando a necessidade de diversificação de cenários de aprendizagem que, sem dúvida, é um aspecto importante na prática pedagógica em Medicina, há que se ponderar também o declínio do ensino à beira do leito, apesar de sua importância no treinamento discente. Esse declínio pode representar um problema tão importante quanto a questão da tradicional falta de diversificação dos cenários de aprendizagem.
A importância e as vantagens do ensino médico à beira do leito são indiscutíveis nesta fase da formação médica. Nuances de todas as doenças são encontradas, assim como quase todos os matizes de caracteres que simbolizam o ser humano, com exceção das classes sociais mais altas, cujos membros usualmente não procuram estes serviços.
Os pacientes de ambulatório, por sua inerente transitoriedade, não se prestam ao treinamento continuado do aluno na fase de Semiologia, embora possam participar de eventuais demonstrações em aulas práticas. Embora a atenção básica seja um cenário de práticas particularmente importante para o aluno iniciante de clínica, o treinamento inicial de anamneses e exames físicos com pacientes ambulatoriais, por sua inerente transitoriedade, não se adéqua de maneira ideal a essa fase inicial do treinamento.
No entanto, observa-se um declínio do ensino à beira do leito, apesar de sua importância no treinamento discente. Enquanto no início dos anos 1960, 75% do ensino clínico era feito à beira do leito, em 1978, esse número caiu para 16%. Na atividade docente-assistencial realizada no cotidiano de enfermarias clínicas, observa-se também uma diminuição dos encontros com estudantes e médicos na cena clínica, os quais atualmente sabem menos sobre seus pacientes e estão menos implicados na relação com eles.
Considerando que a formação médica deve ter no ensino hospitalar parte da integralidade da sua ação pedagógica, realizou-se este trabalho para avaliar o potencial do serviço como cenário prático de aprendizagem para estudantes de Semiologia Médica.

10 de outubro de 2012

Apoio Social e sua Relação com Controle Glicêmico em Pacientes com Diabetes Mellitus

O projeto de pesquisa apresentado e discutido hoje no GESME foi intitulado "Apoio Social e sua Relação com Controle Glicêmico em Pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 em Atendimento Ambulatorial".
O objetivo geral deste estudo é avaliar a prevalência de apoio social e funcionalidade familiar, assim como sua associação com o controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) em ambulatórios de Endocrinologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW).
O presente trabalho terá um modelo observacional e transversal. A população será constituída por pacientes atendidos no ambulatório de Endocrinologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley no período de agosto de 2012 a julho de 2013. A amostragem será não-probabilística por conveniência, com recrutamento consecutivo de pacientes atendidos nos referidos serviços. O tamanho da amostra será de 160 pacientes, com base no trabalho de Assunção et al. (2008).
Pessoas de ambos os sexos, acima de 18 anos, que forem atendidos nos ambulatórios de Endocrinologia do HULW. Os critérios de inclusão serão: responder espontaneamente os questionários, mediante assinatura de consentimento livre e esclarecido e não estar tomando nenhuma medicação que comprometa o preenchimento dos questionários. Pacientes que apresentarem transtornos de comunicação ou que se recusarem a responder aos questionários e a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O processo de levantamento de dados será executado por duas estudantes de Medicina do sétimo período do curso de graduação em medicina da UFPB, previamente treinadas. Serão realizadas entrevistas estruturadas mediante aplicação de instrumentos padronizados e validados no Brasil. As entrevistas serão realizadas antes das consultas ambulatoriais no HULW, em local apropriado, na ausência de acompanhantes.
A variável primária é apoio social, avaliado por meio da escala de apoio social do Medical Outcome Study (MOS)  As variáveis secundárias serão a funcionalidade familiar, avaliada através do APGAR de família, e sintomas depressivos, avaliados por meio da Escala de Depressão Geriátrica (EDG-15). Outras variáveis serão as sociodemográficas e clínicas.
A escala de apoio social foi elaborada originalmente para o Medical Outcome Study (SHERBOURNE; STEWART, 1991), validada  no Brasil por Griep et al. (2005). Na sua forma original, esse instrumento foi concebido para abranger cinco dimensões de apoio social: material (quatro perguntas) – provisão de recursos práticos e ajuda material; afetiva (três perguntas) – demonstrações físicas de amor e afeto; interação social positiva (quatro perguntas) – contar com pessoas com quem relaxar e divertir-se; emocional (quatro perguntas) – habilidade da rede social em satisfazer as necessidades individuais em relação a problemas emocionais, por exemplo situações que exijam sigilo e encorajamento em momentos difíceis da vida; informação (quatro perguntas) – contar com pessoas que aconselhem, informem e orientem.Para todas as perguntas, cinco opções de resposta serão apresentadas: 1- nunca; 2- raramente; 3 - às vezes; 4- quase sempre e 5 - sempre (GRIEP, et al. 2005).
O APGAR de Família foi desenvolvido por Smilkstein (1978), sendo traduzido, validado e adaptado para o contexto brasileiro por Duarte (2001). Na EDG-15, avaliam-se sintomas de insatisfação com a vida, sensação de vida vazia, sentimento de desesperança, sensação de desamparo, medo de maus acontecimentos, retraimento social e perda de energia (SOUSA et al., 2007).  Ele permite a identificação da família, a partir da ótica de seus membros, como um recurso psicossocial ou como apoio  social deficitário e possível fator estressor. O acrônimo APGAR, proveniente da língua inglesa, corresponde às iniciais de Adaptação, Participação, Crescimento (Growth), Afeição e Resolução.
A Escala de Depressão Geriátrica com 15 itens é uma versão curta da escala original elaborada por Sheikh e Yesavage (1986). No Brasil, ela foi validada para ambulatórios gerais por Paradela et al. (2005), com sensibilidade de 81% e especificidade de 71%. 
O controle glicêmico dos pacientes acompanhados no ambulatório de Endocrinologia do HULW será realizado tomando como base os registros de glicemia realizados na avaliação clínica periódica dos pacientes e contidos nos prontuários, com posterior verificação da relação entre a evolução glicêmica, o apoio social, a funcionalidade familiar e a presença de sintomas depressivos.
Na estatística descritiva serão determinadas as frequências relativas e absolutas das variáveis qualitativas e médias e desvios padrão das variáveis quantitativas. Na estatística inferencial serão empregados os testes de Qui-quadrado para as variáveis dicotômicas e os testes de Mann-Whitney e de Kruskall-Wallis. Será determinado o índice de correlação linear de Spearman para avaliar a associação entre os escores das escalas.
O projeto será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) da UFPB para apreciação. Todos os pacientes que concordarem em participar da pesquisa assinarão o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo CEP do HULW e serão esclarecidos pela pesquisadora sobre os procedimentos da pesquisa e de que a mesma não oferece riscos, danos ou desconfortos previsíveis para sua saúde.
Referências
DUARTE, Y. A. DE OLIVEIRA. Família: Rede de Suporte ou Fator Estressor – A Ótica de Idosos e Cuidadores Familiares – Tese de Doutorado. São Paulo, 2001.
GRIEP, R.H.; CHOR ,D.; FAERSTEIN, E.; WERNECK, G.L.;LOPES,C.S. Validade de constructo de escala de apoio social. Cadernos de Saúde Pública,  21(3): 703-714, 2005.
SHERBOURNE CD, STEWART AL. The MOS social support survey. Soc Sci Med 1991; 38:705-14.
SOUSA, R. L; DE MEDEIROS,J.G.M; DE MOURA, A.C.L; DE SOUZA, C.L.M; MOREIRA, I. F. Validade e fidedignidade da escala de depressão geriátrica na identificação de idosos deprimidos em um hospital geral. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 56 (2): 102-107, 2007.



8 de outubro de 2012

Síndromes Urinárias: Discussão em Semiologia


TEMA: Síndromes Urinárias
Coordenação: Profa. Rilva Lopes de Sousa Muñoz
Data: dia 19/10/12 - 8h00
Local: Centro de Ciências Médicas / UFPB

1- Discussão
Cada aluno será convidado a abordar três dos seguintes tópicos de uma das síndromes clínicas do sistema urinário listadas no item 2:
a) Conceito;
b) Causas;
c) Sintomas;
d) Fisiopatologia da síndrome e dos sintomas;
e) Anormalidades do exame físico geral ou ectoscopia (se houver sinais característicos);
f) Anormalidades do exame físico do sistema urinário e outros sistemas, considerando as etapas fundamentais de inspeção, palpação, percussão e ausculta.

A dinâmica será a de discussão em grupo. Todos os alunos preparam o tema pela bibliografia recomendada e/ou por outras que julgarem adequadas. A ordem de participação será aleatória, com a participação de todos.

2- Roteiro das Síndromes Urinárias
2.1- Síndromes Glomerulares
a)      Síndrome nefrótica
b)      Síndrome nefrítica
2.2- Síndromes Infecciosas
a)    Alta - pielonefrites aguda e crônica 
b)   Baixa - cistite, uretrite, prostatite
2.3- Síndromes Hipertensivas
- hipertensão primária (fisiopatologia; sinais e sintomas associados a lesões de órgãos-alvo), hipertensão secundária (causas; fisiopatologia; hipertensão renovascular).
2.4- Síndrome de Insuficiência Renal
a)  Aguda
b) Crônica
2.5- Síndromes Urinárias Obstrutivas
- Parênquima renal, unidade pielo-ureteral, vesical, uretral; fisiopatologia.

3- Sugestões Bibliográficas:
-  Livros de Semiologia:
1- LÓPES, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5a. ed. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu Editora, 2004
2- RAMOS JÚNIOR,  J. Semiotécnica da Observação Clínica. 8a. ed, Rio de Janeiro: Ed. Sarvier, 1995.
3- EPSTEIN, O. et al. Exame clínico. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
4- MEDEIROS, A. S. Semiologia Urológica. Rio de Janeiro: MEDSi, 1993.
5- PORTO, C. C. Semiologia Médica. 4.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2001.
-  Livros de Fisiologia/Fisiopatologia:
6- EATON, D. C.; POOLER, J. P. Fisiologia Renal de Vander. 6.ed. Rio de Janeiro, Artmed, 2006.
7- GUYTON, A. C. Tratado de Fisiologia Médica. 10.ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 2001.
8- BEVILACQUA, F. et al. Fisiopatologia Clínica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1998.
-  Livro de Nefrologia:
9- RIELLA, M. Princípios de Nefrologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003.

6 de outubro de 2012

Semio-Quiz: Erupção Cutânea Difusa

 Figura 1
Figura 2
Um homem de 53 anos apresenta história de erupção cutânea maculopapular escamosa e difusa há cinco dias. Refere dor de garganta e febre duas semanas antes.
Após o início das lesões de pele, ele começou a usar por conta própria penicilina V potássica para faringite estreptocócica, por causa de contato familiar que apresentava cultura positiva. Segundo o paciente, houve piora da erupção com o uso do antibiótico.
Ao exame físico, a ectoscopia revela exantema maculopapular difusamente distribuído, de coloração rósea e aspecto escamoso, mais proeminente no tronco e extremidades, porém poupando palmas das mãos e plantas dos pés (Figura 1, Figura 2).
O diagnóstico e  a referência da fonte serão publicados após postagem de dois comentários com hipóteses diagnósticas.
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 07/10/12 – Diagnóstico e Referência
Diagnóstico: Psoríase Gutata
Referência: Vogel e Wolf (2009) - VOGEL, J. A.; WOLF, S. J. Man With Rash. Annals of Emergency Medicine, 53 (4): 418, 2009.
O paciente recebeu diagnóstico de psoríase gutata, afecção que é mais comumente observada em crianças e adultos jovens. 
Esta dermatose está fortemente associada com antecedente de infecção estreptocócica, ou pode mesmo ocorrer concomitantemente a esta infecção. Muitas vezes ocorre uma a duas semanas após faringite estreptocócica ou  infecção viral das vias respiratórias superiores. 
Em geral, esta erupção manifesta-se como lesões papulosas róseas e descamativas, aparecendo principalmente no tronco e extremidades, poupando o palmas das mãos e plantas dos pés. 
A psoríase gutata pode ser confundida com uma farmacodermia, se o paciente é visto antes do desenvolvimento da fase de descamação, particularmente em indivíduos que foram tratados com antibióticos. 
Para avaliar a infecção estreptocócica podem ser dosados os níveis de antiestreptolisina, que neste paciente foram de 571 UI/mL (valores normais:  menores que 200).
A psoríase gutata pode involuir espontaneamente em algumas semanas ou exigir fototerapia para acelerar sua resolução. A erupção deste paciente resolveu-se espontaneamente após seis semanas.

4 de outubro de 2012

Necessidade de Cuidados Paliativos em Enfermarias de Clínica Médica

Na reunião de ontem do Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME), foi apresentado e discutido projeto de pesquisa sobre a necessidade de cuidados paliativos em enfermarias de Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley.
Trata-se de uma temática ainda pouco pesquisada na área médica. A Medicina Paliativa só foi considerada uma nova área de atuação médica, ou uma nova especialidade, pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) 1973/2011 em agosto do ano passado. A referida Resolução do CFM associa a área de medicina paliativa às especialidades de clínica médica, oncologia, geriatria, medicina de família e comunidade, pediatria e anestesiologia.
A assistência hospitalar desempenha um papel importante no final da vida, mas pouco se sabe sobre a magnitude e as características da população que necessita de internamento paliativo em hospitais gerais. Cuidados Paliativos são prestados a pacientes com doenças irreversíveis quando se reconhece que eles se encontram fora de possibilidades terapêuticas de cura, sendo o enfoque posto no controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida (MONTEIRO, 2009).
A despeito da relevância dessa área, a prática dos Cuidados Paliativos é uma modalidade de assistência ainda pouco difundida. No Brasil, ainda são poucos os serviços de Cuidados Paliativos. No país, a filosofia dos Cuidados Paliativos sempre foi exercida de forma assistemática. Como atualmente o número de pessoas com doenças crônico-evolutivas é cada vez maior, sobretudo idosos com doença em fase avançada, torna-se crucial a preparação de profissionais e serviços de saúde para essa realidade, além da realização de estudos de pesquisa enfocando tal problema.
Um número significativo de médicos relata dificuldades no controle da dor e de outros sintomas no atendimento aos doentes terminais, assim como em lidar com os parentes no seu sofrimento emocional e necessidades psicossociais. Relatam-se muitos problemas com o controle dos sintomas e da comunicação nesses ambientes e com o treinamento inadequado de estudantes de Medicina e médicos em Cuidados Paliativos.
Em um estudo em que foram observados pacientes ditos terminais, verificou-se que eles receberam atenção insuficiente, tanto por parte dos médicos, quanto da enfermagem (MILLS et al., 1994). Neste estudo, demonstrou-se que os sintomas físicos dos pacientes terminais estavam inadequadamente controlados, e cuidados básicos de enfermagem foram muitas vezes omitidos. Outro estudo mostra que as pessoas que morrem no hospital muitas vezes têm dor, dispnéia, agitação e outros sintomas que são difíceis de controlar, e que, embora o paciente desejasse cuidados de conforto, muitos continuaram em tratamentos agressivos até a morte (HOMSI et al., 2002).
O principal problema de pesquisa deste estudo é: a frequência em que pacientes internados em enfermarias de clínica médica geral do Hospital Universitário Lauro Wanderley necessitando de cuidados paliativos é alta? O problema de pesquisa secundário é: o resultado obtido pelo paciente com a assistência recebida no serviço em relação ao controle da dor e desconforto é insuficiente? O objetivo geral deste estudo é identificar a prevalência de necessidade de Cuidados Paliativos e verificar como estes são organizados nas enfermarias de Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley, da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), em João Pessoa, Paraíba, Brasil.
A população será constituída por todos os pacientes atendidos nas enfermarias de Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley no período de agosto de 2012 a junho de 2013. O delineamento do estudo será de natureza quantitativa e seguirá um modelo observacional e longitudinal.
A amostragem será não probabilística por conveniência com recrutamento consecutivo de pacientes hospitalizados no referido serviço. O tamanho da amostra será de 250 pacientes, com base no trabalho de Astradsson et al. (2001). Serão realizadas entrevistas diretas estruturadas mediante aplicação de instrumentos padronizados. Os pacientes serão entrevistados à beira-do-leito. Também serão analisados os prontuários médicos e as prescrições.
Os pacientes que preencherem a definição de pacientes com necessidade de cuidados paliativos, de acordo com os critérios da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2009), serão avaliados com a Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton e o instrumento de avaliação de cuidados paliativos. As informações sobre características sócio-demográficas, diagnóstico e plano de cuidados serão registradas e analisadas.
Já foi realizado um pré-teste pelas pesquisadoras, membros do GESME, e discutidos os ajustes necessários no protocolo da investigação, para serem implementados na coleta de dados que começará ainda esta semana. O levantamento dos dados será executado por duas estudantes do sétimo período de Medicina da Universidade Federal da Paraíba, previamente treinadas. 
A variável primária é a necessidade de cuidados paliativos, avaliada por meio dos critérios da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2009). As variáveis secundárias serão o escore da Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton, a Escala de Desempenho em Cuidados Paliativos e o instrumento de avaliação de cuidados paliativos elaborado pelos autores. 
Na estatística descritiva serão determinadas as frequências relativas e absolutas das variáveis qualitativas, assim como médias e desvios-padrão das variáveis quantitativas. Na estatística inferencial serão empregados os testes de Qui-quadrado para as variáveis dicotômicas e os testes de Mann-Whitney e Kruskall-Wallis para variáveis contínuas. Será estimado o índice de correlação linear de Spearman para avaliar a associação entre os escores das escalas.
Referências
ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009.
ASTRADSSON, E.; GRANATH, L.;  HEEDMAN, P. A. Cancer patients hospitalised for palliative reasons. Symptoms and needs presented at a university hospital. Supportive Care in Cancer, 9 (2):97-102, 2001.
HOMSI, J.; WALSH, D.; NELSON, K. A.  et al. The impact of a palliative medicine consultation service in medical oncology.Suport Care Cancer,  10 (4): 337-42, 2002.
MILLS, M.; DAVIES, H., MACRAE, W. Care of dying patients in hospital. BMJ 309: 583-6, 1994.
MONTEIRO, D. R.; KRUSE, M. H. L.; ALMEIDA, M. A. Avaliação do instrumento Edmonton Symptom Assessment System em cuidados paliativos: revisão integrativa. Rev. Gaúcha Enferm. 31 (4): 785-793, 2010. 

22 de setembro de 2012

Semio-Quiz: Espessamento da Pele

Paciente de 70 anos, masculino, foi admitido no hospital para avaliação de espessamento da pele. Quatro anos antes, ele havia sido submetido a transplante renal para doença renal crônica em estágio terminal, relacionada a hipertensão arterial. Dois meses antes da atual admissão hospitalar reiniciou programa de hemodiálise por causa do fracasso do transplante. 

Referência da fonte do relato e diagnóstico serão publicados após a postagem de duas hipóteses diagnósticas sob a forma de comentários.

24/09/12 - Diagnóstico: Dermatopatia fibrosante nefrogênica.
O exame físico revelou, além do espessamente da pele, contratura em flexão do cotovelo direito. A pele dos membros superiores e abdome estava mais afetada que a do tórax. O rosto foi poupado. 
A biópsia revelou fibrose dérmica e fibrose septal na hipoderme, compatível com dermatopatia fibrosante nefrogênica, uma condição incomum de dermatopatia esclerosante que tem sido associada com a utilização de gadolínio em pacientes com insuficiência renal. 
O paciente havia sido submetido a uma angiografia por ressonância magnética do rim transplantado, com contraste pelo gadolínio. O espessamento da pele levou à imobilidade progressiva e o paciente passou a usar cadeira de rodas, continuando o programa de hemodiálise.

Referência: GAROVIC, M. D.; HELGEN, K. E. Nephrogenic Fibrosing Dermopathy. N Engl J Med 357: e2, 2007.

20 de setembro de 2012

14 de setembro de 2012

Rastreamento de Complicações Crônicas em Hipertensos e Diabéticos

Publicado em Calaméo. Clique no título abaixo para leitura do texto.
Trabalho apresentado no II COLÓQUIO CIENTÍFICO REGIONAL DO HULW: “A SAÚDE NA PERSPECTIVA DA INTERDISCIPLINARIDADE”

RESUMO

Introdução: O Projeto Continuum de extensão visa à melhoria do acompanhamento ambulatorial aos portadores de doenças crônicas egressos de internação nas enfermarias de clínica médica geral do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), oferecendo atenção interdisciplinar. Em seu terceiro ano de vigência, além do acompanhamento médico periódico dos pacientes, tem sido realizado rastreamento de complicações crônicas e de lesões de órgãos-alvo em diabéticos e hipertensos.

Objetivos: Relatar as ações de natureza interdisciplinar do Projeto Continuum de extensão no seu terceiro ano de vigência, com ênfase sobre a busca ativa de complicações inerentes às doenças mais prevalentes na clientela, diabetes e hipertensão arterial sistêmica.

Metodologia: Trata-se de um relato de experiência em extensão ambulatorial no  HULW. Neste projeto, são realizados atendimentos ambulatoriais semanalmente aos pacientes cadastrados, com periodicidade mensal ou bimestral. Os dados foram obtidos através de exame clínico, acrescido à realização de exames complementares (laboratoriais, ecocardiograma e exame de fundo de olho) e avaliação complementar realizada por especialistas em cardiologia, nefrologia, endocrinologia e oftalmologia.

Resultados: No projeto, encontram-se atualmente cadastrados 24 pacientes: 21 (87,5%) possuem hipertensão arterial sistêmica, enquanto nove pacientes (37,5%) são diabéticos (seis possuem os dois diagnósticos simultaneamente). Nos pacientes portadores de hipertensão arterial, sete (33,3%) foram apresentavam  evidências de lesões em órgãos-alvo. Entre os diabéticos, três (33,3%) apresentavam-se complicações, com maior incidência de nefropatias e neuropatias.
Conclusão: A busca por complicações crônicas, enfatizada neste período atual de vigência do projeto, levou à detecção de várias condições associadas à hipertensão arterial, especialmente cardiovasculares e renais. Detectaram-se também complicações do diabetes mellitus, sobretudo renais e neuropáticas. Em longo prazo, esta ação pode reduzir a morbimortalidade dos pacientes atendidos.

Palavras-chave: Doença Crônica. Rastreamento de Complicações. Equipe de Assistência ao Paciente. 

Assistência Ambulatorial a Pacientes com Doenças Crônicas Egressos de Hospitalização

Publicado em Calaméo. Para ler o texto, clique no título abaixo.
Trabalho apresentado no II COLÓQUIO CIENTÍFICO REGIONAL DO HULW: “A SAÚDE NA PERSPECTIVA DA INTERDISCIPLINARIDADE”

 RESUMO

Introdução: Há poucas ações multidisciplinares de continuidade de assistência clínica ao paciente portador de doenças crônicas egressos da internação das enfermarias de clínica médica geral do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) / Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB, Brasil.

Objetivo: Relatar a experiência do desenvolvimento de assistência multidisciplinar a pacientes com doenças crônicas egressos de internação nas enfermarias de clínica médica do HULW de forma integrada a um processo educativo.

Metodologia: As atividades ambulatoriais foram desenvolvidas através de seguimento clínico pós-hospitalização e orientação educativa dos pacientes. O  trabalho foi realizado por uma equipe composta por médicos (clínico-geral, nefrologista, endocrinologista), assistente social e alunos de graduação em Medicina e Serviço Social. No atendimento ambulatorial, realizaram-se estratificação do risco cardiovascular, avaliação da terapêutica, orientação educativa e controle da adesão ao tratamento.

Resultados: Dos 32 pacientes encaminhados para atendimento no ambulatório após a alta hospitalar nas enfermarias de clínica médica do HULW/UFPB, 24 retornaram para acompanhamento ambulatorial. Na enfermaria, uma estudante de Serviço Social realizou a primeira intervenção educativa explicando a necessidade da continuidade da atenção pela equipe de saúde. Os estudantes extensionistas de Medicina realizaram orientação educativa individual aos pacientes no ambulatório, com periodicidade mensal, enfocando os cuidados necessários para manter sua doença controlada.  Verificou-se adesão completa por 19 (79,2%) dos pacientes, melhora do conhecimento destes em relação aos medicamentos e bom controle de pressão arterial, controle metabólico e da progressão da doença renal.

Conclusões: Os benefícios assistenciais obtidos por meio da implantação deste projeto foram, em curto prazo, uma melhora da educação dos pacientes e das condições de assistência. Em médio prazo, obteve-se melhor controle dos pacientes com controle da pressão arterial e bom controle metabólico e da progressão da doença renal.

Palavras-chave: Equipe de Cuidados de Saúde. Continuidade da assistência ao paciente. Ambulatório hospitalar. 

13 de setembro de 2012

Imagem Semiológica: Sinal de Battle

O paciente da imagem acima apresenta equimose retroauricular, ou sinal de Battle, por trauma envolvendo o osso temporal. Neste caso, o paciente havia apresentado intoxicação alcoólica aguda e não se lembrava de nenhum traumatismo prévio.  Descrito por William Henry Battle (1855-1936).  Este sinal geralmente aparece de um a três dias após a ocorrência da fratura, e geralmente aparece no lado onde esta se localiza.

O crânio é constituído pela calota ou abóbada e pela base. A maior parte dos ossos que compõe o crânio são espessos e fortes, mas as regiões temporais e etmoidais apresentam uma estrutura fina e são mais vulneráveis a fraturas.

12 de setembro de 2012

Imagem Semiológica: Lesão Purpúrica Periorbitária


Paciente de 73 anos de idade, sexo feminino, apresentando púrpura periorbitária espontânea, sem qualquer história de trauma recente. Ela não tomava aspirina, anti-inflamatórios não-hormonais ou quaisquer outros agentes anticoagulantes. No exame físico, não havia lesões de pele semelhantes em outras partes do corpo, apenas na região periorbitária. 
Nos exames complementares, observaram-se comprometimento leve da função renal e proteinúria também leve, além de trombocitopenia discreta (plaquetas: 80.000), enquanto o tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial foram normais. 
Aproximadamente três anos antes, a paciente tinha recebido diagnóstico de mieloma múltiplo e evoluiu com amiloidose, para a qual não tinha sido necessário qualquer tratamento. 
Terapêutica com ciclofosfamida e dexametasona foi iniciada. As lesões de pele aumentaram e diminuíram várias vezes, sem resposta aparente à terapia. A paciente morreu de pneumonia seis meses após as lesões apareceram pela primeira vez.
O diagnóstico foi púrpura amiloide, que caracteristicamente ocorre acima da região mamária, sendo vista frequentemente no pescoço, rosto e pálpebras. Supõe-se que esta entidade nosológica ocorra por deficiência do fator X, que se ligaria a fibrilas amiloides.
Lesão purpúrica periorbitária que aparece espontaneamente, ou com o mínimo de esforço físico, deve levar à hipótese diagnóstica de amiloidose.

Referência: EDER, L; BITTERMAN, H. Amyloid Purpura. N Engl J Med 2007; 356: 2406. 

1 de setembro de 2012

Onde está o Direito dos Estudantes na Greve de Professores Federais?


“E, contudo, sabemos que também o ódio contra a baixeza endurece a voz. Ah, os que quisemos preparar terreno para a bondade não pudemos ser bons. Vós, porém, quando chegar o momento em que o homem seja bom para o homem, lembrai-vos de nós com indulgência.”

("Aos que vierem depois de nós", de Bertolt Brecht)

A atual greve de professores federais é injusta. Injusta porque marginaliza o direito de milhares de alunos. Este movimento grevista, que já dura 105 dias na Universidade Federal da Paraíba (UFPB), é incompatível com os compromissos que nós, professores, assumimos com os estudantes. Estes não podem ser penalizados dessa forma pelos nossos atos, nossos não, do sindicato nacional dos professores federais do ensino superior, o Andes.
Um sindicalista, do nosso centro (Centro de Ciências Médicas) disse em duas reuniões, que ser contra a greve é "anti-pedagógico"... Usar o argumento da nossa função pedagógica para defender a intransigência do sindicato dos docentes em iniciar e manter esta greve é, no mínimo, paradoxal!... Anti-pedagógico é o que os docentes [estamos] fazendo ao manter a greve a todo custo. Um custo muito alto. Eles (todos nós, docentes, porque, calados e passivos, consentimos) não estamos nos importando com mais nada, apenas em conseguir usar esta greve de adesão maciça para nos mantermos "heroicos"... Heroicos ou extremistas?... E por que, se está claro que o governo não negociará mais?...
Como professores, temos o direito de nos posicionar para defender melhores condições de trabalho e salários dignos, mas não podemos desconhecer os direitos dos alunos. É possível lutar pelos nossos direitos sem prejudicar tanto os estudantes e o ensino, fazendo a sociedade entender que o governo desvaloriza a educação e o professor. O sindicato nacional prefere lutar com a arma (arma mesmo) da greve e usar o expediente da chantagem ao governo, sem ao menos pensar nos estudantes, que estão nessa guerra como reféns. Eles estão sendo "usados", e este é um termo forte, mas é o mais preciso para expressar o mecanismo de ação deste movimento grevista, em que do lado de cá estamos nós, professores, a elite intelectual que não sabe empregar outra forma de luta, senão esta, através da arma da greve. Repito a palavra "arma" porque é isso que este movimento é. Quem tem uma "arma", sente-se potente. O sindicato nacional dos professores está se sentindo muito potente. É importante destacar aqui que quem se sente potente com uma arma é quem é intrinsecamente fraco. E isso é grave considerando que esta, supõe-se, é a classe pensante da nossa sociedade. A classe pensante não pensa em uma forma menos injusta de lutar por seus direitos?...
Por isso, o ônus moral a pagar é maior que em qualquer outra categoria.
Greve de professores é uma forma de luta com baixa eficácia e, é pior ainda, quando a greve passa a ser um objetivo em si. Em um movimento justo e legítimo não se desrespeita o direito dos outros. E se há desrespeito a esse direito, por mais legalizado que seja, não é honesto nem legítimo. É covarde. Em sã consciência, não podemos ser a favor de uma greve quando prejudicar é exatamente o objetivo do movimento: se não prejudicassem os estudantes e o ensino, não faríamos greve. Faríamos?... Não, procuraríamos outra forma de pressionar o governo que prejudicasse, "se não prejudicar não serve".
Agora vou deixar de empregar a 1ª pessoa do plural no lugar da 1ª pessoa do singular, porque não cabe aqui o plural quando estou expondo uma opinião individual, pessoal, por mais que ela seja legítima. Esta é uma posição minha, enquanto docente que pensa diferente do seu sindicato e que se nega a ser massa de manobra para atingir o governo. Os estudantes não tem escolha, mas os docentes, embora ligados o sindicato (por enquanto) podem exprimir sua posição e sua indignação. Serei dos primeiros docentes a pedir desligamento deste sindicato logo que possível. 
Aos alunos, pelo menos os do curso de Medicina da UFPB, já conclamei, a não ficarem mais de braços cruzados, esperando passivamente que este sindicato resolva (com o poder de que acabou sendo investido) deixar de pisar no direito deles, sem ao menos protestar! Protestar não só contra o governo, mas contra o sindicato dos professores! Os estudantes parecem acreditar que essa neutralidade ou mesmo o apoio à greve dos professores é uma atitude "politicamente correta". Politicamente correta é a posição que não nega o direito do outro, que neste caso, são os próprios estudantes, que estão perdendo um tempo precioso de suas vidas, perdendo oportunidades, deixando de se formar no tempo justo e de cumprir seu calendário curricular. Esse é um direito que os assiste e que não pode ser jogado no "lixo". Este é o inalienável direito do corpo discente e que nem sequer é discutido.
É justo e correto que se tenha entrado em greve quando faltava pouco para encerrar o semestre, como aconteceu no dia 17 de maio, há exatamente 105 dias, na UFPB? O Andes (sindicato nacional de professores) se investiu de muito poder quando percebeu a magnitude da adesão a este movimento. Recorrendo à noção da Genealogia de Foucault, sobre os Micropoderes, pode-se dizer que este sindicato fraco, passou a sentir poderoso. Além disso, sendo a greve um recurso legal, aí está o caminho atapetado dos sindicalistas. Eles não querem saber se é justo ou correto deixar milhares de estudantes extremamente prejudicados. Isso não importa. E ainda afirmam que os professores também sofrem prejuízos com a greve. Mais uma desculpa que nem cabe no mecanismo da racionalização porque é apenas uma falácia que não resiste à mais rápida análise.
Não podemos, professores que somos, com nossa profissão de fé e com nossa consciência, com nossa alteridade, ser massa de manobra de sindicalistas radicais. Alguns professores deixam-se levar por idealismo (respeito os idealistas, mas há algo de pouco racional neles), outros por comodismo (é muito cômodo ficar sem trabalhar, e portanto, livre para se dedicar aos empregos fora da universidade, estes colegas são muitos), outros porque são dominados pelo discurso manipulador dos sindicalistas e querem se manter fieis a uma ideologia, e ainda outros porque são simplesmente apáticos mesmo...
Por que muitos dos meus colegas que são contra a greve não falam sobre o que representa realmente este movimento? Porque passam a ser considerados "párias", ou como os que se consideram mais "politizados" (isso, bem entre aspas...) chamam de "chapa branca", "analfabeto político" (que Brecht não os leia, porque estão usando suas ideias ao reverso), ou até de "petista", reacionário e assim por diante... E os poucos que expressam isso em uma assembleia são vaiados pelos pares, como eu mesma já testemunhei, envergonhada, diversas vezes.
É muito melhor não se expor, não é mesmo?... Não exprimir sua opinião ou indignação é mais tranquilo e seguro. Os professores contra a greve não constituem um movimento porque são minoria e preferem ficar calados, temendo a agressividade de alguns grevistas, que disparam ofensas verbais sem sequer lembrar que são educadores e deveriam ser exemplo. E os mais exaltados, aqueles cheios de uma falsa ideologia (ou que acham que são guiados por uma ideologia), são ligados ao sindicato, chegam a insultar qualquer professor que expresse sua opinião contra a greve. Ontem um deles chegou a me insultar porque ousei a afirmar o que significa esta greve, ou seja, um movimento injusto e que não levará a nada. Sua raiva era flagrante ao ter outra opinião, contrária à sua, colocada. Ele ainda citou indiretamente Bertolt Bretch, não percebendo que ignorância política é não levar em conta as consequências políticas (política aqui sendo colocada em um sentido amplo) desta greve. Não podendo encarar a realidade, a pura e simples realidade de que o que é injusto e covarde não é correto, nem nunca será, este colega que eu nem conhecia, saiu gritando palavras de ordem, clichês e, pasmem, palavras francamente depreciativas... Não conseguiu ouvir o contraditório nem praticar a dialética. Que politização é esta?...
A greve, dependendo dessas pessoas, não acabará tão cedo, porque, repito, quem se sente poderoso com uma arma não vai querer descartá-la facilmente. Uso estas expressões fortes porque esta metáfora é tão precisa que nem parece metáfora. Mas reconheço que não deixa de haver uma ironia sinistra nisso.
Eu tenho consciência que luto pela valorização docente, mas não defendendo a arma chamada greve que fere os direitos de contingente importante da comunidade universitária, nossa razão de ter escolhido a docência, o alunado. Há outras formas de defender nossos direitos, justas e eficazes, que não prejudicam ninguém, sem deixar de enxergar que o ensino e os estudantes estão sendo deixados à margem. Fazer a sociedade perceber que precisamos ser valorizados, e que o governo não prioriza a educação (não só a superior) é uma maneira de a elite pensante lutar pela nossa valorização. O resto é retórica, é só ouvir as palavras de ordem dos sindicalistas e fazer uma análise de discurso para perceber isso... Tiremos as viseiras, vistamos a alteridade, percebamos quando uma ferramenta de luta está desgastada...
É por meio dos comportamentos e práticas determinados pelos códigos legais, mas que não consideram o modo como se deve definir o justo e o injusto, que podemos deixar de considerar os direitos de todos. 
Onde está o direito de todos nesta greve de professores federais?... Onde está o direito dos estudantes?...