Prova Prática do Internato em Clínica Médica da UFPB - I Edição de 2014

No dia 07 de junho de 2014, 41 alunos do nono ao décimo segundo períodos do Internato em Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) cumpriram sua avaliação prática de medicina interna. 
Foram nove alunos do nono período (P9), 11 do décimo (P10), 10 do décimo primeiro (P11) e 11 do décimo segundo período (P12). Faltaram cinco alunos, tendo apenas um deles justificado e agendado sua avaliação para a próxima prova prática, em agosto. Um aluno chegou atrasado e não pôde realizar a prova. Cinco alunos eram da Universidade Federal de Campina Grande, cumprindo o internato em Clínica Médica no HULW.

Um aluno do sétimo período (P7) do curso também foi submetido à avaliação, para fins de comparação.

A avaliação começou às 8h00 e terminou às 12h30, com tempo cronometrado de seis minutos para cada aluno em cada uma das estações. Houve três estações.

ESTAÇÃO 1

ENUNCIADO: M. S, 46 anos, portador de câncer de pâncreas e em tratamento paliativo, é trazido desacordado ao Pronto-Atendimento. O vizinho não sabe dizer o que houve, mas refere que há cerca de 90 minutos ele estava aparentemente bem, mas o encontrou caído na rua há 20 minutos, quando acionou o SAMU. O exame físico revela paciente com Glasgow 6 (AO 1, R  2, RM 3), FR=6 irpm, PA=110/70mmHg, FC=88 bpm, Sat O2=93%, com cateter de oxigênio 5L/mim. AR e ACV sem alterações. Abdome distendido, timpânico à percussão, com RHA diminuídos, porém presentes. Peso estimado em 40 kg. A avaliação da pupila encontra-se exposta na imagem (achado bilateral e simétrico) (Figura 1). 

Figura 1

INSTRUÇÕES:

(1) Qual o provável diagnóstico?

(2) Faça a prescrição das medicações essenciais para correção, em ordem de prioridade, com dose e vias de administração.

ESTAÇÃO 2

ENUNCIADO: O. S., masculino, 52 anos, alcoolista há 30 anos, apresentando, há cerca de 2 meses, lesões eritematosas no dorso das mãos, membros superiores, membros inferiores e no V do decote, tipo queimadura, que progressivamente evoluíram para lesões eritêmato-violáceas e bolhosas (ver Imagens - Figuras 2 e 3). Associados a este quadro, foram relatados diarreia, hiporexia e confusão mental. Ao exame clínico, apresenta lesões simétricas, crostosas sobre base exulcerada nos membros superiores e inferiores, além de máculas eritêmato-violáceas bem delimitadas na face anterior do tórax (“V” do decote). 

Figuras 2 e 3 - As fotos foram enviadas pela Dra. Leandra Carneiro

INSTRUÇÕES:

(1) Escreva sua hipótese diagnóstica.

(2) Faça a prescrição medicamentosa e não medicamentosa deste paciente que está internado na enfermaria 704-1 da clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley, com base na sua hipótese diagnóstica.

ESTAÇÃO 3

ENUNCIADO: A. M., 27 anos, com história de tireoidectomia total eletiva por bócio multinodular tóxico há cinco dias, chega à unidade de pronto atendimento (UPA) Oceania com parestesia ao redor da boca, mãos e pés, mialgia, taquicardia, letargia, irritabilidade e cólicas abdominais. A cirurgia não teve intercorrências segundo o paciente, que recebeu alta hospitalar há dois dias. Seu cirurgião não foi localizado e, então, ele veio à UPA por causa dos sintomas.

INSTRUÇÕES: 

(1) Escreva sua hipótese diagnóstica e faça uma pergunta ao paciente para auxiliar a esclareça-la.

Hipótese:

Pergunta: 

(2) Realize uma manobra semiológica (clínica) no paciente na tentativa de reforçar sua hipótese diagnóstica. (Realizar no paciente simulado)

Na Estação 1, os alunos deveriam reconhecer uma possível intoxicação opioide e prescrever naloxone primeiro e carvão ativado em seguida. 

Na Estação 2, o diagnóstico correto era pelagra e a prescrição, nicotinamida 300 a 500 mg/dia, via oral, em doses divididas, podendo associar riboflavina e piridoxina, além de dieta hipercalórica e hiperproteica.

Na Estação 3, a hipótese diagnóstica deveria ser hipocalcemia pós-tireoidectomia com tetania latente; esperava-se que os alunos perguntassem ao paciente sobre uso de suplementação de cálcio oral associada ou não à vitamina D no pós-operatório, e realizar a pesquisa dos sinais de Trousseau ou de Chvostek, que permitem demonstrar a existência de tetania latente (valia uma das duas pesquisas). 

O resultado mostrou que a maioria das notas ficou marcadamente abaixo do esperado: Tabela 1 (notas das médias das três estações, que representam as notas finais desta avaliação prática), Tabela 2 (notas da Estação 1), Tabela 3 (notas da Estação 2) e Tabela 4 (notas da Estação 3).

Tabela 1- Notas finais (médias das três estações) dos 41 alunos dos períodos 9, 10, 11 e 12 do Curso de Graduação em Medicina da UFPB, avaliados na prova tipo Osce realizada no Centro de Ciências Médicas em 07 de junho de 2014

Tabela 2- Notas da Estação 1 dos 41 alunos divididos em períodos 9, 10, 11 e 12 do Curso de Graduação em Medicina da UFPB, avaliados na prova tipo Osce realizada no Centro de Ciências Médicas em 07 de junho de 2014

Tabela 3- Notas da Estação 2 dos 41 alunos divididos em períodos 9, 10, 11 e 12 do Curso de Graduação em Medicina da UFPB, avaliados na prova tipo Osce realizada no Centro de Ciências Médicas em 07 de junho de 2014

Tabela 4- Notas da Estação 3 dos 41 alunos divididos em períodos 9, 10, 11 e 12 do Curso de Graduação em Medicina da UFPB, avaliados na prova tipo Osce realizada no Centro de Ciências Médicas em 07 de junho de 2014

Na Estação 1, 10 (24,4%) alunos responderam que sua hipótese era intoxicação opioide, e nove deles prescreveram naloxone, um prescreveu carvão ativado; os demais apresentaram as seguintes hipóteses: coma (5), hipoglicemia (5), acidente vascular encefálico (3), abdome agudo (3), encefalopatia hepática (3), hipertensão intracraniana (1), crise convulsiva (1), tromboembolismo pulmonar (1), insuficiência pancreática (1), intoxicação medicamentosa (1, foi considerado), insuficiência respiratória (1), parada cardiorrespiratória (1), ruptura tumoral (1); quatro não responderam.

Na Estação 2, 13 (31,7%) alunos acertaram sua hipótese e seis  prescreveram niacina (sem a posologia); os demais prescreveram complexo B, tiamina, piridoxina ou não prescreveram vitaminas. Observou-se que 17 alunos levantaram a hipótese de erisipela bolhosa; outras hipóteses foram psoríase, pênfigo bolhoso, epidermólise bolhosa, dermatite alcoólica, cirrose; dois não responderam.

Na Estação 3, 12 (29,3%) levantaram a hipótese de hipocalcemia por hipoparatireoidismo após retirada acidental das paratireoides por ocasião da tireoidectomia, sete deles realizaram uma manobra clínica para detecção de tetania latente, ou as duas. Outras hipóteses foram: hipertireoidismo (13/34,1%) por excesso da dose de reposição de levotiroxina, hipotireoidismo (12/29,3%) por subdosagem desta reposição, além das hipóteses de distúrbio neurovegetativo, acidente vascular encefálico, lesão neurológica, retirada incompleta da tireoide; três não responderam. 

Na Estação 3, um dos alunos obteve a pontuação conferida à terceira pergunta (4,0) porque o esfigmomanômetro começou a falhar durante sua prova. 

As notas do aluno do sétimo período estão demonstradas na Tabela 5.

Tabela 5- Notas do aluno do período 7 do Curso de Graduação em Medicina da UFPB na prova tipo Osce realizada no Centro de Ciências Médicas em 07 de junho de 2014

Aplicaram a avaliação os professores Luiz Fábio Botelho, José Luiz Simões Maroja, Mônica Henriques e Rilva Lopes de Sousa Muñoz.

Agradecimentos

- Aos dois alunos do sétimo período, que atuaram irrepreensivelmente como paciente simulado e como "aluno controle" nesta avaliação;

- Aos funcionários Jane, Eduardo e Hugo pela ajuda na operacionalização do processo de avaliação;

- À Profa. Cristianne Alexandre pelo notável empenho na organização do Internato do Curso de Medicina da UFPB;

- Ao Prof. Eduardo Sérgio Soares Sousa pelo apoio e pelas prontas providências de logística para que a avaliação pudesse ser realizada.

Projeto do GESME sobre a Síndrome do Pôr do Sol em Idosos Hospitalizados

 

Hoje no Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME), Marcello Weynes, aluno do sétimo período do curso de graduação em medicina da UFPB, apresentou o Plano de Trabalho "Avaliação Psicométrica de Confusão Mental e Sintomatologia Depressivo-Ansiosa em Idosos Hospitalizados", do Projeto de Pesquisa "Síndrome do Pôr do Sol e Sintomatologia Depressivo-Ansiosa em Idosos Hospitalizados", submetido à seleção do Programa Institucional de Voluntários de Iniciação Científica.

Marcello fundamentou o projeto de pesquisa mostrando que no contexto de enfermarias de hospitais universitários podem ser encontrados pacientes idosos com comprometimento cognitivo que passam despercebidos à atenção clínica. Este déficit pode ser tanto agudo, como no delirium,  pela falta de estimulação luminosa ou pelo uso de medicamentos, ou crônico, como na depressão ou na demência. Além disso, pacientes que possuem quadros crônicos podem ter agudizações que afetam ainda mais o seu desempenho cognitivo.

A síndrome do pôr do sol apresenta-se tanto sob a forma de súbito agravamento de sintomas comportamentais e confusão mental aguda associados ao início de quadros de demência no período da tarde e à noite, quanto também em idosos sem este tipo de comprometimento, mas com déficits sensoriais. Trata-se de um dos transtornos cognitivos mais importantes do idoso, por sua implicação prognóstica, podendo ser a primeira manifestação de deterioração cognitiva e associar-se a maior morbimortalidade e sintomatologia depressivo-ansiosa.

Após a fundamentação teórica, apresentou como objetivos da sua investigação, verificar a prevalência da síndrome do pôr do sol em idosos internados em enfermarias de um hospital universitário e avaliar sua relação com sintomatologia depressivo-ansiosa, uso de medicamentos, curva térmica, déficit cognitivo crônico e sensorial.

Estavam presentes 25 integrantes discentes do GESME e três docentes, contando ainda com a valiosa presença do Prof. Américo Augusto Nogueira Vieira, da UFPR, com doutorado na área de Lógica e Teoria do Conhecimento.

Projeto de Pesquisa sobre Itinerários Terapêuticos no GESME

Hoje na reunião semanal do GESME, nossos alunos Daniel Idelfonso Dantas e Ana Elisa Fernandes apresentaram de forma excelente o projeto de pesquisa intitulado “Itinerários terapêuticos da Pessoa com síndrome de fibromialgia no sistema de saúde de João Pessoa, Paraíba”, com foco na narrativa dos pacientes através de metodologia qualitativa. 

Mostraram que é fundamental reconhecer a centralidade das narrativas dos doentes com problemas crônicos que cursam com dor de evolução prolongada e considerada como “síndrome funcional”. Como eles percorrem o caminho desde o aparecimento dos sintomas até a chegada a um serviço de saúde onde conseguem ter suas demandas atendidas (ou não)? É neste contexto que o conceito de “itinerário terapêutico” é aplicado. 

Eles comentaram a definição de "itinerário terapêutico", indicando que as estratégias de enfrentamento da enfermidade elaboradas pelas pessoas nem sempre seguem uma sequência similar de ações, pois existem diversos modos de interpretar a doença. Isso ocorre porque as escolhas dos pacientes e sua adesão a determinadas formas de tratamento estão diretamente relacionadas ao contexto sociocultural no qual estão inseridos. 

Originária dos campos da antropologia médica, a coleta de narrativas sobre o processo saúde-doença tem sido objeto de estudos contemporâneos do campo da saúde e mostram que as relações sociais definem a forma como a doença é compreendida e vivida pelas pessoas. Informa também sobre como os tratamentos propostos são experimentados, aceitos ou abandonados, revelando a importância da mudança do olhar dos profissionais sobre a participação dos usuários no processo de produção do cuidado.
O objetivo deste estudo será descrever os itinerários terapêuticos construídos por pessoas com diagnóstico de fibromialgia e compreender a sua experiência da enfermidade ao percorrer o sistema de cuidado à saúde de João Pessoa, Paraíba, até chegar a um centro de reabilitação.
Compareceram à reunião 26 membros discentes do GESME e quatro docentes.

Imagem Semiológica: Síndrome de Cushing

Cushing Syndrome and Cushing Disease FREE

Ryszard M. Pluta, MD, PhD, Writer; Alison E. Burke, MA, Illustrator; Robert M. Golub, MD, Editor

JAMA. 2011;306(24):2742

Lançamento da Revista Medicina & Pesquisa / CCM / UFPB - Entrevista

Entrevista da Profa. Rilva Sousa Muñoz a Gabriela Neves, do Curso de Comunicação Social da UFPB

Quando surgiu a ideia de criar uma revista de medicina na UFPB? (quais professores e/ou alunos envolvidos no desenvolvimento da revista?)

A ideia de criar esta revista científica no Centro de Ciências Médicas (CCM) parece existir desde que este centro foi criado em 2007, e já vinha sendo discutida pela gestão passada, mas não chegou a ser materializada antes. Quando o Prof. Eduardo Sérgio Soares Sousa assumiu recentemente a diretoria do centro, em outubro de 2013, elegeu como uma de suas importantes metas o incentivo à pesquisa científica no CCM, e a concretização do lançamento da Revista Medicina & Pesquisa (RM&P) é uma das medidas assumidas para alcançar esta finalidade.

O Comitê de Política Editorial da revista está composto por 17 professores doutores do CCM, enquanto o Conselho Científico externo está formado por 14 professores de universidades brasileiras de vários estados. Os editores da RM&P são os professores Cláudio Sérgio Medeiros Paiva e Eduardo Sérgio Soares Sousa. O trabalho é gerenciado pelo CCM, através de sua Assessoria de Publicações, sob nosso encargo neste momento. Temos a fundamental contribuição de funcionários do centro, Clóvis Luiz de Amorim Filho (Técnico de Tecnologia de Informação) e Alexandro Carlos de Borges Souza (Editor de Publicações). Tivemos também o apoio indispensável do Prof. Guilherme Ataíde Dias, ex-coordenador do Portal de Periódicos Científicos Eletrônicos da UFPB.

Qual é o objetivo de vocês? Qual o foco da revista?

A RM&P tem o objetivo de divulgar os melhores trabalhos de conclusão dos cursos de graduação em Medicina e de outros cursos da grande área da Saúde, tanto da UFPB quanto de outras universidades, assim como de publicar  trabalhos de iniciação científica. Portanto, trata-se de uma revista voltada à publicação de trabalhos de pesquisa científica de alunos da graduação, com seu professor orientador e outros alunos e professores colaboradores do trabalho. Seu público-alvo é constituído por estudantes de graduação e pós-graduação em Medicina, médicos residentes e docentes do sistema médico-universitário.

Qual a importância da revista para a universidade, CCM, estudantes, professores e claro, para a medicina?

O lançamento de uma revista científica é sempre um acontecimento esperado com entusiasmo pela comunidade acadêmica, ainda que seus primeiros anos tendam a ser mais difíceis, até que se obtenha um alicerce consistente e a indexação esperada. A RM&P, em particular, dá um grande passo para a valorização dos trabalhos dos discentes.Este lançamento marca um momento expressivo para o desenvolvimento da pesquisa científica no CCM, além de representar uma das poucas revistas nacionais voltadas para a publicação de trabalhos de estudantes de graduação na área da Saúde. Nesse sentido, o Comitê Editorial da Revista está consciente de que a atividade de pesquisa na graduação é uma estratégia pedagógica de considerável valor educativo. É necessário estimular a produção científica e despertar a vocação para o campo da pesquisa  ainda na universidade, na graduação, onde o estudante está em formação, sendo esta uma medida estratégica extraordinária para seu desenvolvimento acadêmico. A pesquisa prepara melhor o estudante de graduação para o exercício futuro da profissão, à luz da pedagogia construtivista do “aprender a aprender”, e não há outra maneira de adquirir habilidades em pesquisa que não seja praticando e publicando seus trabalhos após a avaliação editorial. Esta é uma das funções da universidade, ao possibilitar uma postura crítica dos alunos em relação ao conhecimento, tornando-os mais capacitados a responder aos desafios da atualidade.

Quais os requisitos para se publicar na revista?

O requisito primário é de que se trate de um trabalho de pesquisa realizado por estudantes de graduação da área da saúde, sob orientação de um professor. Podem ser trabalhos de conclusão de curso e pesquisas de Iniciação Científica, vinculados ou não ao Programa PIBIC/PIVIC. Além disso, os manuscritos submetidos devem se enquadrar em uma das categorias de trabalhos da revista (artigo original, relato de casos e revisão sistemática) e seguir as normas de publicação e a política editorial do periódico. Este terá uma versão eletrônica, hospedada no Portal de Periódicos Científicos Eletrônicos da UFPB, e também uma versão impressa. Estão publicadas, na página da revista neste Portal, a política editorial, as normas de publicação, regras e procedimentos, assim como as diretrizes de avaliação dos manuscritos pela revista. A submissão dos artigos deverá ser feita eletronicamente na página http://www.ccm.ufpb.br/rmp/, e o processo poderá ser acompanhado no próprio site pelo autor cadastrado no sistema.

Quando sairá a primeira edição? (e qual será o intervalo entre cada publicação?)

A revista terá seu primeiro número publicado possivelmente entre os meses de maio e junho deste ano de 2014, após ter encerrado sua primeira chamada para submissões no último dia 28 de fevereiro. Posteriormente, a RM&P aceitará artigos para as suas próximas edições, que terão periodicidade semestral. Assim, convidamos todos os alunos pesquisadores interessados e com trabalhos na área para enviar artigos para publicação nas próximas chamadas.

Quais são as suas considerações finais?

Todos nós sabemos que o trabalho científico não se conclui até que seus resultados sejam publicados e compartilhados com a comunidade científica. Neste sentido, a singularidade deste novo periódico consiste no apoio e incentivo ao estudante de graduação da área da saúde para que publique seus trabalhos de pesquisa e desenvolva o que aprendeu ao longo do curso sobre a redação científica e os princípios da metodologia científica.

Por outro lado, o lançamento desta revista representa também um passo fundamental para o incremento da atividade de pesquisa no CCM, onde estão sendo desenvolvidos esforços consistentes rumo à aquisição de uma pós-graduação stricto sensu. A iniciativa de lançamento da RM&P, voltada para a graduação, será seguida pela criação da “Revista Pesquisas em Ciências Médicas”, que se voltará para a pós-graduação, e prevista para ser lançada no início de 2015. Desse modo, o CCM busca entrar na esfera do compromisso da UFPB com o desenvolvimento da pesquisa, da capacidade de produção e da articulação de conhecimentos.

Pesquisa Qualitativa: Uma Introdução

Apresentação de Slides

Pesquisa Qualitativa: Uma Introdução. Profa. Rilva from GESME Grupo de Estudos em Semiologia Médica

Fazer Pesquisa Não é Privilégio de Gênios

Modelos de Pesquisa Clínica

Apresentação de Slides

Modelos de Pesquisa Científica de Abordagem Quantitativa from GESME Grupo de Estudos em Semiologia Médica

Acolhimento dos Estudantes pela Gerência de Ensino e Pesquisa do HULW/Ebserh

Hoje a Gerência de Ensino e Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley promoveu a primeira reunião de acolhimento de alunos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), neste momento em que iniciam suas atividades práticas no hospital. O acolhimento aos alunos do Centro de Ciências Médicas ocorrerá em data a ser agendada posteriormente.

A Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP) foi criada após a adesão da UFPB à Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh), que  tem o objetivo de garantir as condições necessárias para que os hospitais universitários possam exercer de forma adequada a sua dupla finalidade pública – atenção à saúde à população e apoio ao ensino e à pesquisa. Com a implantação da Ebserh, uma nova e ampla estrutura foi aprovada para o setor, que tem um papel imprescindível na missão maior do HULW de formar recursos humanos para a saúde. A GEP passou a fazer parte da na nova estrutura organizacional do HULW em dezembro de 2013, passando, em março de 2014, a constituir sua equipe, que se encontra quase completa. Além da atual estruturação da equipe da GEP, esta também passará por um aprimoramento de sua infraestrutura física e tecnológica para a gestão do ensino e da pesquisa no hospital, e que ocorrerá gradualmente, em vista das necessidades prioritárias que existem na instituição em relação ao setor assistencial neste momento.

Entre as atividades do Plano de Trabalho da GEP, estão, além das ações de acolhimento dos novos alunos e funcionários no início de suas atividades no HULW, como a que ocorreu hoje: mapear necessidades de recursos necessários às atividades de gestão do ensino, pesquisa e extensão e articular ações para sua resolução; concretizar ações de monitoramento e avaliação das atividades do próprio Plano de Trabalho; promover o aperfeiçoamento do conhecimento sobre metodologia científica e estatística para preceptores, residentes, e alunos e funcionários graduados, organizar ações para desenvolvimento de pesquisa clínica no HULW/Ebserh; aprimorar o fluxo de informações sobre ensino, pesquisa e extensão no HULW/Ebserh; planejar e implementar ações destinadas a cumprir os requisitos da recertificação do HULW/Ebserh como hospital de ensino e pesquisa; avaliar as contradições entre a lógica de organização do hospital e as suas necessidades do ensino; fomentar vias de comunicação com outras gerências do HULW/Ebserh, sua comunidade acadêmica, demais instâncias da UFPB, usuários externos do hospital e outras instituições de ensino e assistência à saúde da Paraíba; planejar e realizar fóruns sobre ensino, pesquisa e extensão no hospital; apoiar as atividades de preceptoria no hospital; fomentar estratégias para ampliação do ambiente de pesquisa no HULW/Ebserh; integrar programas de pós-graduação existentes na UFPB ao constituir campo de prática hospitalar de pesquisa e de inovação tecnológica; criar condições favoráveis para o desenvolvimento de pesquisa clínica no HULW/Ebserh.

     Na sua apresentação, o Prof. Ângelo Melo, gerente de ensino e pesquisa, mostrou a nova organização do HULW, o papel da Ebserh na reestruturação do hospital no seu novo paradigma gerencial, a função de apoio da GEP aos estudantes e a importância destes na recertificação do HULW como hospital de ensino e pesquisa, discutindo também com os alunos e professores presentes algumas das medidas a serem adotadas para organização das atividades de ensino, pesquisa e extensão em curto e médio prazos.

       Foram distribuídos folders aos estudantes contendo informações sobre a Ebserh e a GEP, além dos fluxogramas de registro de atividades de ensino, pesquisa e extensão na gerência.       

        O acolhimento também contou com a participação primorosa do maestro Onivaldo Júnior, do Vocatus Coral, do Centro de Ciências da Saúde da UFPB. 

       A GEP está sendo organizada para prestar apoio ao estudante de graduação, ao residente, ao estagiário, ao docente e ao preceptor, na realização de suas atividades de ensino, pesquisa e extensão no HULW. A gerência funciona no 2o. andar do hospital e tem o seguinte horário de atendimento, telefone e endereço de e-mail:

Manhã - 08h00 às 12h00; tarde- 13h00 às 17h00

Telefone: (083) 3216-7955

E-mail: g.ensinoepesquisa@hulw.ufpb.com.br

      A atual equipe da GEP/HULW/Ebserh é composta pelos professores Prof. Dr. Ângelo Brito Pereira de Melo (Gerente de Ensino e Pesquisa); Profª. Drª. Solange Fátima Geraldo da Costa (Setor de Gestão do Ensino); Prof. Dr. Fábio Correia Sampaio (Setor de Gestão de Pesquisa e  Inovação Tecnológica); Profª Drª Rilva Lopes de Sousa Munõz (Unidade de Gerenciamento de Atividade de Graduação e Ensino Técnico); Profa. Dra. Djacyr Magna Cabral Freire (Unidade de Gerenciamento de Atividade de Pós-Graduação).

 

Novos Integrantes do GESME em 2014

Nossas boas-vindas aos novos membros do Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME), Ana Tereza, Daniel, Victória, Mikhael, Flávia, Marianne, Flávia e Victor!

A atividade de pesquisa é um trabalho coletivo; não só pela aprendizagem, mas principalmente na aprendizagem. Nosso objetivo em comum: Aprender a pesquisar cientificamente praticando a pesquisa. 

Destaque William Osler de Grupo

O Destaque William Osler do Grupo de Estudos em Semiologia Médica do semestre é desta equipe uniformemente dedicada e exemplar: Amanda, Taynah, Lunna, Aline e Liana (denominado "subgrupo ALLTA"), que permaneceu conosco por seis semestres consecutivos sem faltas às reuniões semanais e cumprindo de forma irretocável todas as suas atribuições acadêmicas como aprendizes da prática da pesquisa científica. 

Foi realmente enriquecedor e estimulante contar com vocês no GESME!

Revista Medicina & Pesquisa - Edição Temática: Atenção Primária à Saúde

Chamada para Publicação – Revista Medicina e Pesquisa, do Centro de Ciências Médicas da UFPB - Fascículo suplementar - Edição Temática: Atenção Primária à Saúde

Está aberta até o dia 30 de abril de 2014 a chamada pública para submissão de artigos científicos para a edição temática da Revista Medicina e Pesquisa – dentro do tema Atenção Primária à Saúde. Os artigos deverão seguir as normas e instruções para submissão da Revista presentes nas Diretrizes para Autores. 

Acesse a Revista Medicina e Pesquisa - http://www.ccm.ufpb.br/rmp/

A publicação do primeiro fascículo da Revista Medicina e Pesquisa, cuja chamada foi encerrada no dia 28 de fevereiro, está prevista para o início de maio.

Diagnóstico Clínico do Cisto de Baker

Por Josué Vieira da Silva

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

O cisto de Baker, ou cisto poplíteo, é uma espécie de bolsa que se desenvolve na região posterior do joelho e que, mediante ruptura, pode simular clinicamente episódios de trombose venosa profunda. Sua patogenia está relacionada à proliferação da membrana sinovial da região poplítea, com invasão e dissecção dos planos musculares da panturrilha.  É mais frequente em crianças, porém sua presença no adulto está associada à existência de lesão intra-articular, como lesões meniscais, e às lesões decorrentes de osteoartrite, artrite reumatoide e gota. A apresentação clínica mais comum é de uma massa indolor palpável na face medial da região poplítea, mas os pacientes podem referir também dor ou sensação de instabilidade da articulação ao exercício físico.

Palavras-chave: Cisto de Baker. Cisto Popliteal. Cisto Sinovial.

Cisto de Baker, também conhecido como cisto poplíteo, refere-se a uma bolsa de tecido sinovial que se projeta na região posterior do joelho, separando os tendões do músculo semimembranoso e do gastrocnêmio. Apresenta distribuição bimodial, com picos na infância e na idade adulta, estimando-se sua prevalência em 5% aumentando (DEMANGE, 2011). Na criança, em geral constitui um achado acidental ao exame físico e métodos de imagem, não apresentando maiores repercussões clínicas. No entanto, a presença deste cisto no adulto está existência de lesão intra-articular, como lesões meniscais, e às alterações decorrentes de osteoartrite, artrite reumatoide e gota. 

A patogênese do cisto de Baker está associada a uma disfunção na comunicação entre a bursa gastrocnêmio-semimembranosa e a cavidade articular. Assim, condições que levem ao enfraquecimento da cápsula articular e aumento da sua pressão, como os derrames articulares podem estar envolvidos em sua formação (GUIMARAES et al., 2006). (Figura)

A apresentação clínica mais comum é de uma massa indolor palpável na face medial da região poplítea, mas os pacientes podem referir também dor ou sensação de instabilidade da articulação ao exercício físico (GOLDMAN, 2012). A sensação de pressão na região posterior do joelho ao estender a articulação também pode ser relatada, e se deve ao aumento da pressão no interior desta articulação durante a extensão da perna. Entretanto, em grande parte dos casos as queixas clínicas não se referem diretamente ao cisto, mas aos problemas relacionados a sua formação. Assim, estes pacientes frequentemente se apresentam ao médico com queixas relacionadas as lesões de menisco, osteoartrite, artrite reumatoide e gota (ABDELRAHMAN et al., 2012).

Eventualmente um cisto de Baker pode sofrer ruptura e cursar com dor aguda e intensa, seguida de edema na região posterior do joelho, simulando um quadro de tromboflebite ou trombose venosa profunda (TVP). Todo portador de artrite reumatoide, osteoartrite, gota ou lesão meniscal que desenvolver sinais e sintomas sugestivos de TVP, deve ser investigado para cisto poplíteo, o que pode ser feito mediante a realização de ultrassonografia Doppler do membro acometido. Na tromboflebite, frequentemente se encontra cordão palpável que corresponde à veia trombosada (DEMANGE, 2011). Nos cistos de grande volume, pode ocorrer compressão de estruturas vizinhas determinando sinais e sintomas característicos como dor e atrofia da perna devido a compressão do nervo tibial posterior, mas tal apresentação é rara (DASH, 1998).  

O exame físico deve ser realizado com o paciente em decúbito ventral, em seguida realiza-se a palpação da porção medial da fossa poplítea com o joelho estendido e fletido a 90 graus. Percebe-se, através da palpação, uma massa redonda, mole e bem delimitada, indolor. Fletindo-se o joelho a 45 graus, a massa pode se tornar impalpável; isso ocorre devido à diminuição da pressão intra-articular consequente a esta manobra. Este achado é denominado sinal de Foucher, que pode ser útil no diagnóstico diferencial com massas sólidas e fixas que não mudam de posição (DEMANGE, 2011).

Outros diagnósticos diferenciais que devem ser levantados incluem o fibrosarcoma, o sarcoma sinovial e o fibrohistiocitoma maligno. Estes são neoplasias que podem apresentar-se de forma cística na região poplítea. Tais casos devem ser suspeitados, em particular, quando os cistos não se apresentarem em sua localização típica, se recidivarem após tratamento cirúrgico ou se tiverem crescimento acelerado. No entanto, tais apresentações são raras. Aneurismas na região poplítea também podem simular um cisto de Baker, e sua diferenciação pode ser realizada através da palpação, que identifica lesão pulsátil e por meio da ausculta local (DEMANGE, 2011). Ainda, a doença cística da artéria poplítea constitui outro importante diagnóstico diferencial do cisto de Baker, podendo cursar com dor e claudicação intermitente.

Como método complementar, a ultrassonografia simples, na maioria das vezes, é suficiente para estabelecer o diagnóstico, entretanto a USG-Doppler pode ser utilizada nos casos de cisto de Baker roto com o objetivo de diferenciar a apresentação com tromboflebite ou TVP. Outros exames de imagens, como o exame de ressonância - RNM, auxiliam na identificação do cisto de Baker e das causas associadas. Akgul et al. (2014) demonstraram que muitos pacientes podem ter cisto de Baker sem apresentar quaisquer sintomas na fossa poplítea e o exame clínico desta não o detecta com precisão. Segundo estes autores, o exame da fossa poplítea através da ultrassonografia deveria ser realizado em pacientes com condições predisponentes para detectar este achado.

Referências

AKGUL, O; GULDESTE, Z; OZGOCMEN, S. The reliability of the clinical examination for detecting Baker's cyst in asymptomatic fossa. Int J Rheum Dis. 17 (2):204-9, 2014. 

GOLDMAN, A. Cecil Medicine. 24ª edição, Saunders, Elsevier, 2012.

DASH, S.; BHEEMREDDY, S.R.; TIKU, M.L. Posterior tibial neuropathy from ruptured Baker's cyst. Semin Arthritis Rheum. 27:272–276, 1998.

DEMANGE, M. K. Cisto de Baker. Rev. bras. ortop. 46 (6): 630-633, 2011.

GUIMARAES, M. C.; YAMAGUCHI, C. K.; NATOUR, J.;  FERNANDES, A. R. C. Avaliação por imagem de formações císticas no joelho. Rev. Bras. Reumatol. 46 (6): 415-418, 2006.

ABDELRAHMAN M. H.; TUBEISHAT S.; HAMMOUDEH M. “Proximal Dissection and Rupture of a Popliteal Cyst: A Case Report,” Case Reports in Radiology, Article ID 292414, p. 2, 2012. 

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Enterorragia e Hematoquezia

Por Larissa Lima do Vale

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

A hemorragia digestiva baixa é definida como qualquer sangramento com origem abaixo do ligamento de Treitz. Pode manifestar-se principalmente como enterorragia ou hematoquezia. Considera-se hematoquezia o sangramento proveniente de reto e ânus, em que o sangue fica em torno das fezes mas não se mistura com elas, ou goteja após a evacuação em pequena quantidade, enquanto que enterorragia é a eliminação de sangue vivo, em maior volume, e que muitas vezes é a própria evacuação, indicando sangramento intestinal.

Palavras-chave: Trato digestivo. Hemorragia gastrointestinal. Hematoquezia.

A hemorragia digestiva é definida como a perda de sangue proveniente do trato gastrointestinal (TGI) e seus anexos (DE CARVALHO et al., 2000), sendo classificada de acordo com o sítio de origem em hemorragia digestiva alta ou hemorragia digestiva baixa (HDB). Segundo Volpe (1994), HDB é definida como qualquer sangramento com origem abaixo do ligamento de Treitz e cuja fonte pode estar no intestino delgado, no cólon ou reto. Entre as causas de hemorragia digestiva, a HDB é responsável por 15% dos casos, sendo o intestino grosso a sede de origem em 95 a 97% (BARRETO et al., 2007).

A exteriorização clínica do sangramento digestivo baixo pode ocorrer de diversas formas: como sangue oculto, melena, enterorragia ou hematoquezia (LERIAS e SOFIA, 2004). A enterorragia consiste em um sangramento digestivo volumoso, não digerido, líquido, misturado ou não com coágulos (RODRIGUES, 2008). Esta manifestação pode ou não estar associada à HDB, uma vez que hemorragias digestivas altas volumosas ou associadas à rapidez no trânsito intestinal também podem se apresentar desta forma (DE CARVALHO et al., 2000).  Já a hematoquezia é um termo que define a passagem de sangue vivo pelo ânus, em pequena quantidade, associado ou não a coágulos e geralmente junto a material fecal (GALINDO, 2009; RODRIGUES, 2008).

        Há autores que consideram os termos enterorragia e hematoquezia como sinônimos. Os autores de língua espanhola consideram que são o mesmo sinal clínico, ou seja, sangramento digestivo intestinal de origem baixa (abaixo do ângulo de Treitz). Mas há uma diferença. Enterorragia é a evacuação de sangue vivo, enquanto hematoquezia é a eliminação de sangue vivo em menor quantidade, e geralmente apenas durante a evacuação. Segundo López e Laurentis (2004), hematoquezia é caracterizada como a eliminação de grande volume de sangue vivo nas fezes (normalmente superior a 1000 mL), com duração de quatro horas ou menos. Para Porto e Porto (2009), hematoquezia é quando se trata de sangue vermelho vivo em pequena quantidade, de origem proctológica. Na conceituação de Souto (1998), no livro "Temas de Semiologia e Clínica Gastroenterológica, "hematoquezia é a eliminação de sangue vermelho vivo via anal, e enterorragia é a perda de sangue também via anal, mas sem diferençar se é vermelho vivo ou preto". 

      Portanto, parece não haver consenso quanto a esta conceituação e à distinção semiológica entre enterorragia e hematoquezia. Na presente revisão, considera-se hematoquezia o sangramento baixo, geralmente proveniente de reto e ânus (o sangue fica em torno das fezes mas não se mistura com elas, ou goteja após a evacuação), enquanto enterorragia é a evacuação de sangue vivo (o sangue é a própria evacuação), geralmente mais volumoso e indica sangramento intestinal.
     Fezes com sangue são frequentemente sinais de qualquer lesão ou doença presentes no trato digestivo. Cerca de 50 a 75% do sangramento digestivo baixo têm origem colorretal, 10 a 25% tem origem no intestino delgado e, em 10 a 25% dos casos, não se consegue identificar o local exato de sangramento (MOREIRA; MOREIRA, 2009). As causas variam de acordo com a faixa-etária. Na criança, o divertículo de Meckel é o motivo mais comum de sangramento, enquanto que, no adulto, a doença diverticular do cólon, as angiodisplasias e as doenças proctológicas, sobretudo hemorroidárias, são as mais relevantes. Outras causas de HDB são as colites isquêmicas e infecciosas, neoplasias e doenças inflamatórias intestinais (ORNELLAS et al., 2001).

       As formas de manifestação da hemorragia digestiva baixa são diversificadas, variando desde episódios recorrentes e pouco expressivos de hematoquezia até hemorragia maciça, com choque hemodinâmico. Porém, na maior parte das vezes, o sangramento é autolimitado (SANTIAGO e DANI, 2002). Passagem retal de sangue vermelho vivo mínimo, incluído no conceito de hematoquezia, geralmente ocorre em um padrão crônico intermitente (DAVILA et al., 2007). Por auto-relato, hematoquezia ocorre em aproximadamente 15% das pessoas (ESLICK et al., 2009). 

A abordagem propedêutica para sangramento digestivo baixo visa responder três importantes questões: volume de sangue perdido, local do sangramento e a etiopatogenia (QUILICI et al., 2006). O diagnóstico diferencial é extenso, porém, através da anamnese, colhendo-se a história completa do paciente, assim como relacionando-se os sintomas com a idade do mesmo, pode-se ajudar na definição diagnóstica. O exame físico, por sua vez, permite avaliar a gravidade do sangramento através da avaliação cardiovascular do paciente, incluindo frequência cardíaca e pressão arterial (RODRIGUES, 2008).

A confirmação diagnóstica é realizada, principalmente, através dos exames proctológico, hematológico e endoscópico. O exame proctológico compreende a inspeção e a palpação do canal anal, bem como a realização do toque retal, da anuscopia e retossigmoidoscopia. O toque retal pode identificar pontos dolorosos, endurecimentos ou irregularidades que poderão ser a sede do sangramento. O exame hematológico, por sua vez, visa quantificar o sangue perdido pelo paciente através do coagulograma. Por fim, a colonoscopia é o principal exame no diagnóstico de sangramento digestivo baixo, podendo, na sua maioria, identificar o local e a causa da enterorragia.

Referências

BARRETO, J. B. P. et al. Hemangioma Colorretal. Ver. Bras. Coloproct.; 27 (2): 210-213, 2007.

DAVILA, R. E.; RAJAN, E.; ADLER, D. G. et al. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc. 62(5):656-60, 2005

DE CARVALHO, E.; NITA, M. H.; PAIVA, L. M. A.; SILVA, A. A. R. Hemorragia digestiva. Jornal de Pediatria; 76, suplem. 2, 2000.

ESLICK, G. D.; KALANTAR, J. S.; TALLEY, N. J. Rectal bleeding: epidemiology, associated risk factors, and health care seeking behaviour: a population-based study. Colorectal Dis 11:921, 2009.

GALINDO, F. Hemorragia digestiva. Cirugía Digestiva. 126: 1-19, 2009.

LERIAS, C.; SOFIA, C. A Colonoscopia nas Hemorragias Digestivas Baixas. EDITORIAL 11, 2004.

LOPEZ, M.; LAURENTIS, J. Semiologia Médica: As bases do diagnóstico clínico. Rio de Janeiro: Revinter, 2004, 5a. Ed.

MOREIRA, C. E. L.; MOREIRA, A. L. Hemorragia Digestiva baixa: Métodos diagnósticos. Sistema de Condução Medica Continuada a Distancia. Ciclo 7, 2009.

ORNELLAS, A. T.; ORNELLAS, L. C., SOUZA, A. F. M., GABURRI, P. D. Hemorragia digestiva aguda alta e baixa. Gastroenterologia Essencial; 2 nd edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2001.

PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009

QUILICI, F. A. ; CORDEIRO, F. ; QUILICI, L. C. M. Hemorragia digestiva baixa. Temas de atualização em gastroenterologia, p. 343 - 357, 2006.

RODRIGUES, M. Hemorragia Digestiva Baixa na Criança e no Adolescente. Atualização de condutas em pediatria. 39, 2008.

SANTIAGO, M. G.; DANI, R. Projetos Diretrizes da AMB e CFM: Hemorragias Digestivas. http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/057.pdf. Federação Brasileira Gastroenterologia, 2002.

SOUTO, P. Temas de Semiologia e Clínica Gastroenterológica. São Paulo: Byk, 1998

VOPE, P.; MACHADO, M. A. C; MARTINI, A. C. et al. Evolução fatal de hemorragia digestiva baixa: relato de caso e revisão da literatura. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. 49 (4): 179-182, 1994.