Inspirar Esperança

"Ele é o melhor médico, o que é o melhor inspirador de esperança"

(Samuel Taylor Coleridge)

Perfil de morbidade hospitalar por doenças respiratórias do adulto no HULW/UFPB

As doenças do trato respiratório respondem por uma grande parte dos atendimentos prestados por médicos generalistas e muitas vezes essas doenças requerem atenção ao nível secundário ou terciário. Nesse aspecto, os registros de morbidade obtidos de estatísticas hospitalares são úteis para fornecer dados mais precisos sobre os tipos de doenças mais prevalentes ou como estudos exploratórios para pesquisas e programas de atenção médica à população atendida.

A pneumologia constitui capítulo importante no âmbito hospitalar dada a diversidade da patologia respiratória e o peso epidemiológico que as doenças respiratórias podem atingir. Apesar dos esforços existentes em prevenir doenças ao nível primário de atenção à saúde, a demanda pelos escassos recursos ao nível hospitalar é cada vez mais importante. Nesse contexto, o conhecimento das patologias respiratórias mais freqüentes na nossa instituição pode contribuir no sentido de desenvolver capacidade de desempenho na área de promoção da saúde, da prevenção, do diagnóstico precoce, da terapêutica e da reabilitação destas situações.

Em um levantamento epidemiológico das doenças respiratórias como causa de internações hospitalares no serviço de clínica médica de referência para o Sistema Único de Saúde, o nosso hospital universitário, localizado no litoral da Paraíba, verificamos que as doenças do trato respiratório responderam por um percentual significativo do total de internações internações no intervalo de 01 de janeiro de 1998 a 01 de janeiro de 1999 na Clínica Médica do HULW (SOUSA-MUÑOZ et al., 1999).

O Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) é considerado um hospital de base, que desenvolve, além das ações de hospital regional, procedimentos mais complexos, de tecnologia mais avançada, constituindo serviço terciário de referência na região. A população atendida se caracteriza por ser de baixa renda, vivendo em condições geralmente precárias no que concerne a indicadores de qualidade de vida. A enfermaria de Clínica Médica do HULW dispõe de 70 leitos onde são atendidos anualmente cerca de 700 pacientes, procedentes da capital, de cidades do interior da Paraíba e de cidades de estados vizinhos.

Verificamos que no intervalo de 01 de janeiro de 1998 a 01 de janeiro de 1999, houve 127 internações por doenças do trato respiratório na Clínica Médica do HULW, o que correspondeu a 17,8% do total de internações no setor nesse período. A idade dos pacientes variou entre 15 e 93 anos, com média de 51,1 ± 19,7 anos. Observou-se que 76,5% dos pacientes encontravam-se na faixa etária da meia-idade ou velhice.

As doenças mais freqüentes foram pneumonias (28,3% dos casos) e doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada (20,5%), seguidas por tuberculose pulmonar (16,5%), derrames pleurais de várias etiologias (9,4%), bronquiectasia (7,1%), sinusobronquites (7,1%), asma (6,3%) e câncer de pulmão (2,4%). As queixas que motivaram a internação foram relacionadas ao trato respiratório em 82,8% dos casos, e o restante foi constituído por sintomas gerais (17,2%). O período de permanência hospitalar variou de um a 75 dias (21,6 ± 15,8), havendo antecedente de internação em 33,1% dos casos, dos quais apenas 19,7% por doença respiratória.

Esses resultados concordaram com os dados da literatura e reiteram a importância de doenças como pneumonia, DPOC e tuberculose pulmonar na clientela do HULW. Conclui-se pela importância da determinação do perfil epidemiológico de pacientes portadores de doença do aparelho respiratório atendidos no HULW a fim de melhor direcionar programas de saúde a essa clientela. Dez anos depois, estamos verificando o mesmo perfil no nosso serviço, para avaliar alterações de morbidade na nossa clientela (Perfil clínico-epidemiológico do adulto hospitalizado na clínica médica do HULW: Subsídios para ações de ensino, pesquisa e extensão; projeto de pesquisa da Monitoria de Semiologia Médica, 2008).

Referência:
SOUSA-MUÑOZ, R. L. et al (1999). Perfil de morbidade por doenças respiratórias em pacientes acima de 15 anos na clientela do HULW. XX Congresso Médico da Paraíba, João Pessoa-PB, 1999.

Comunicação do diagnóstico ao paciente com doença grave

Comunicação do diagnóstico ao paciente com doença grave Por Bruno Melo Fernandes

Estudante do sexto período do Curso de Medicina - Centro de Ciências Médicas - UFPB; Extensionista do Projeto Continuum (PROBEX/UFPB)

Apesar de todos os avanços científicos e tecnológicos, existe uma variedade de doenças que são intensamente associadas à possibilidade de sofrimento físico, emocional e morte. Nesse contexto, algumas características do paciente como o nível social, econômico e cultural, além de sexo e idade são alguns dos fatores que interferem no nível de impacto psicológico que o diagnóstico de doença grave pode causar no indivíduo. A partir disso, é comum que os médicos tenham dúvidas em como abordar o paciente portador de doença grave. Surgem questionamentos sobre se o paciente deve ter plena informação sobre sua doença e se o profissional de saúde estará recebendo adequada formação nas escolas e embasamento psicológico e psicossocial para esta delicada parte do exercício de sua profissão. Apesar de todos os avanços da medicina no estudo da relação médico-paciente, pouca ênfase tem sido direcionada aos programas de treinamento relacionado à habilidade de comunicação e avaliação do fator psicossocial, requisitos necessários a um ótimo atendimento de pacientes portadores de doença grave. Os profissionais dependem então de sua experiência e julgamento pessoal quando têm que tomar decisões sobre quando, quem e como deve ocorrer esta comunicação. A informação negativa referente ao diagnóstico, prognóstico e progressão da doença é difícil porque para os médicos pode estar faltando um método para fazê-lo e também porque este tipo de informação pode trazer reações emocionais ou comportamentais de parte do paciente que são incômodas para ambos. A apreensão da reação do paciente pode levar o profissional a adotar estratégias para adiar as más notícias. É importante que o profissional que revela um diagnóstico de doença grave, esteja integrado a uma equipe multidisciplinar, para que o paciente seja devidamente encaminhado e receba seu tratamento. Tanto a realização de exames diagnósticos como o tratamento só podem ser instituídos com o consentimento do paciente e ele também deve ser esclarecido sobre os possíveis resultados de seu tratamento. A comunicação do diagnóstico marca o início de uma série de mudanças negativas na vida do paciente. A qualidade de comunicação entre paciente e profissional, está relacionada ao seu ajuste emocional à doença e ao envolvimento do paciente e seus familiares no tratamento e deve ser valorizada. É necessário que os profissionais de saúde tenham uma conduta pautada pelos valores humanos e não apenas pelos valores técnicos e terapêuticos. O atendimento de um profissional de saúde, na circunstância de uma doença grave, busca compreender uma angústia, um pedido de ajuda. Assim, o profissional precisa aplicar sua sensibilidade para lidar com o ouvir e o sentir de uma pessoa fragilizada, pela doença, pelo tempo que perdeu para chegar ao diagnóstico e pelas tentativas frustradas de solução de seu problema.

Semiologia Baseada em Evidências

O diagnóstico médico envolve três elementos básicos: a história obtida do paciente, os sinais detectados no exame físico e os resultados da investigação complementar. Apesar do surgimento de novos e precisos exames laboratoriais e de imagem, é fundamental manter a busca dos dados semiológicos na sua profundidade, obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhado, na busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese. Uma abordagem que integre os três elementos para um diagnóstico acurado é fundamental.

Lemos nos livros-texto de Semiologia, e também sendo repetido pelos professores de Clínica, que a anamnese representa aproximadamente 80% do diagnóstico. De onde vem esse aforisma? De estudos de pesquisa avaliando a acurácia do exame clínico! No clássico estudo de Hampton et al (1975), em pacientes ambulatoriais, a concordância do diagnóstico inicial obtido através da anamnese com o diagnóstico definitivo foi de 82,5%, sendo o exame físico e o laboratório elementos fundamentais para o diagnóstico em apenas 8,6% dos pacientes, respectivamente. Também no estudo prospectivo de Roshan e Rao (2000), a história clínica levou ao diagnóstico correto em 78,6% dos pacientes, o exame físico em 8,2% e a avaliação laboratorial em 13,27% dos casos, em nível ambulatorial. Nesse estudo, em uma escala de 0 a 10, a confiabilidade para o diagnóstico correto aumentou de 6,36 após a anamnese para 7,57 após o exame físico, e para 9,84 após os resultados laboratoriais.

Estes dados não diminuem a importância do exame físico completo e detalhado e de exames complementares selecionados, mas ressaltam que os três grandes elementos do diagnóstico clínico - anamnese, exame físico e investigação complementar – têm a sua relevância e limitações em cada etapa da investigação médica, e em cada contexto clínico específico.

Um não faz sentido sem o outro, mas os dois juntos, anamnese e exame físico de boa qualidade, são fundamentais na prática clínica. As evidências empíricas de precisão e acurácia do exame clínico são utilizadas diariamente na assistência clínica.

Contudo, são abundantes os sinais e técnicas de exame clínico descritos nos livros-texto de Semiologia Médica, tanto antigos e não re-editados, quanto nos mais recentemente publicados. Esses livros de iniciação ao exame clínico pecam, muitas vezes, por repetir conceitos que talvez não sejam fidedignos ou válidos na realidade clínica do nosso meio.

O que se sabe por observação empírica é que o exame clínico bem elaborado além de ser mais barato, tem maior sensibilidade e especificidade para a maioria dos diagnósticos que exames complementares sofisticados (e caros). Por outro lado, observa-se que ao lado de técnicas de exame clínico com probabilidade de acerto muito baixo, existem outros métodos semiológicos e sinais clínicos comprovadamente mais eficientes que muitos dos exames complementares desnecessariamente solicitados pelos clínicos. É preciso, então, que haja um interesse de pesquisadores clínicos e de professores de Semiologia Médica no sentido da elaboração de um texto da disciplina realmente original e baseado em evidências científicas.

Por isso, precisão e exatidão do exame clínico deveriam ser mais pesquisados. É nesse sentido, e em virtude da importância fundamental do método clínico, que Macedo et al. (1994) afirmam que os sinais observados através do exame físico deveriam ser avaliados com o mesmo rigor metodológico com que são testadas as técnicas de laboratório, com avaliação de sua validade e fidedignidade. Atualmente pode-se recorrer a análises estatísticas que permitem calcular a sensibilidade, especificidade e valores de predição de sinais clínicos, como também a existência de métodos e técnicas que podem ser utilizados como padrão-ouro para este cálculo.

O interesse por este assunto, em todo o mundo, é cada vez maior. O Journal of the American Medical Association (JAMA) vem publicando, desde 1992, uma série de súmulas sobre o uso racional de exame clínico, em uma seção denominada "O exame clínico racional".

Sítios da Internet onde podemos ler sobre a acurácia do exame clínico:

http://www.carestudy.com/ Clinical Assessment of the Reliability of Examination www.sgim.org/clinexam.cfm Clinical Examination Research Interest Group

Referências

HAMPTON J. R. et al. Relative contributions of History-taking, Physical Examination, and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of Medical Outpatients. BMJ 1975; 2: 486-489.

ROSHAN, M.; RAO, A. P. A Study on Relative Contributions of the History, Physical Examination and Investigations in Making Medical Diagnosis. JAPI 2000; 48(8): 771-775.

MACEDO, J. L. S.; SANTOS NETO, L.; MACEDO, V. A importância clínica dos achados do exame físico do aparelho cardiovascular. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 18, n. 2, p. 49-94, 1994.

Alexander Fleming e a Serendipidade

Alexander Fleming (1888-1955), médico e bacteriologista inglês, a quem se deve a descoberta da penicilina, o antibiótico mais conhecido da história.

Depois de estudar medicina, Alexander Fleming foi trabalhar no St. Mary’s Hospital, da Universidade de Londres. Seu desempenho na época de faculdade foi brilhante, ele ganhou vários prêmios em sua classe e se destacou nas área de fisiologia, farmacologia, patologia e medicina forense. Tornou-se pesquisador do St. Mary’s Hospital e professor de bacteriologia da Universidade de Londres. Como cientista, ele dedicou-se a pesquisar substâncias capazes de matar ou impedir o crescimento de bactérias nas feridas infectadas.

Os dois descobrimentos de Fleming ocorreram nos anos de 1920 e ainda que tenham sido acidentais demonstram a grande capacidade de observação e intuição deste médico britânico. O descobrimento da lizosima ocorreu depois que o muco de seu nariz, procedente de um espirro, caísse sobre uma placa de cultura onde cresciam colônias bacterianas. Alguns dias mais tarde notou que as bactérias haviam sido destruídas no local onde se havia depositado o fluido nasal.

A Alexander Fleming credita-se a descoberta da penicilina em 1929. O laboratório de Fleming estava habitualmente desorganizado, o que resultou em uma grande vantagem para sua segunda importante descoberta. Trabalhando com estafilococos em 1928, ao preparar placas para o crescimento desta bactéria, contaminou sua amostra com esporos de um fungo. Deixou suas amostras na bancada e partiu para duas semanas de férias. Quando voltou para o laboratório, notou que algumas placas haviam fungado, e ao redor do fungo não cresciam estafilococos. Ao invés de jogar fora a placa, resolveu estudar as propriedades daquele fungo. Ele observou uma cultura de bactérias do tipo estafilococo e o desenvolvimento do mofo a seu redor, onde as bactérias circulavam livres.

Fleming não patenteou sua descoberta, pois achava que assim seria mais fácil a difusão de um produto necessário para o tratamento das numerosas infecções que castigavam a população. Por seus descobrimentos, Fleming compartilhou o Prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina junto a Ernst Chain Boris e Howard Florey.

Fleming tentou aprofundar a pesquisa e constatou que uma cultura líquida de mofo do gênero Penicillium evitava o crescimento dos estafilococos. Publicou os resultados desses estudos em 1929, mas não obteve reconhecimento nem recursos financeiros para aperfeiçoar o produto durante os anos seguintes.

O fármaco foi desenvolvido por uma equipe de cientistas, incluindo Howard Florey (1898-1968), Ernst Chain (1906-79) e Norman Heatley (nascido em 1911). Esta equipe trabalhou no desenvolvimento de penicilina durante toda a segunda guerra mundial, o que conduziu ao primeiro teste bem sucedido em camundongos, em 25 maio 1940. Em 1943, a penicilina passou a ser produzida em massa, e até 1944 era suficientemente disponível para tratar qualquer soldado que dela necessitasse.

Eleito membro da Royal Society (1943), foi nomeado cavaleiro (1944) em reconhecimento ao seu trabalho. Nos últimos anos da vida foi diretor do Wright-Fleming Institute of Microbiology. O cientista teve oportunidade de acompanhar a repercussão de sua descoberta e a evolução dos antibióticos, medicamentos dos mais utilizados no mundo e responsáveis pela cura de doenças graves, como a tuberculose, antes de morrer em Londres, de infarto agudo do miocárdio.

"Não inventei a penicilina", disse Alexander Fleming. "A natureza é que a fez. Eu só a descobri por acaso".

A Penicilina revolucionou o tratamento da infecção e marcou o início da era antibiótica.

Referências

YENNE, B. Cem homens que mudaram a história do mundo. São Paulo: Ediouro, 2002.

FERNANDES, C. Só Biografias. Alexander Fleming. Disponível em: <http://www.dec.ufcg.edu.br/biografias/BIOGVINC.htm?submit=Voltar+ao+Dicion%E1rio> Acesso: 21 nov 2008.

Imagem: Alamy Stock Photo

Osteoartropatia Hipertrófica

Por Francisco Fellipe Claudino Formiga e Homero Medeiros de Oliveira Júnior

(Curso de Graduação em Medicina, Centro de Ciências Médicas, UFPB, quarto período) 

A osteoartropatia hipertrófica (OAH), ou paquidermoperiostose, é uma alteração sistêmica que acomete os ossos, articulações e partes moles, sendo, na maioria das vezes, secundária a alguma doença, geralmente intratorácica. A maioria dos casos descritos atualmente está associada a carcinomas broncogênicos, outras neoplasias intratorácicas e doença de Hodgkin mediastinal.

A OAH é uma entidade que deve ser diagnosticada precocemente, já que esta enfermidade serve como indicadora de possível afecção grave em outra parte do organismo. É muito raro a OAH surgir sem uma doença primária aparente.

A síndrome caracteriza-se por baqueteamento digital, neoformação óssea no periósteo (em 97% dos casos), especialmente nas diáfises distais dos ossos longos (antebraço e perna), fácies de aspecto áspero, com pele grosseira, enrugada e oleosa na região frontal, cutis verticis gyrata (em 98% dos casos), "pés de elefante" (em 24% dos casos) (Figura acima) e seborréia (em 33% dos casos).

A OAH pode ser classificada em primária, com provável herança autossômica dominante, de penetrância variável, e na forma secundária (muito mais frequente que a primária), como conseqüência de doenças pulmonares crônicas, cardiopatias congênitas cianóticas, doenças hepatobiliares e síndromes paraneoplásicas. As alterações afetam articulações e tecidos periarticulares, mais comumente nos tornozelos, joelhos, punhos e cotovelos; há espessamento do tecido subcutâneo nos terços distais dos braços e pernas e alterações neurovasculares nas mãos e pés, incluindo eritema crônico, parestesia e sudorese aumentada. Os pacientes frequentemente procuram o auxílio médico por causa da intensa dor nas extremidades.

O envolvimento das membranas sinoviais comumente leva a dor, rigidez e edema nas articulações acometidas (joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos); a pele acima das áreas afetadas possui aspecto brilhante, podendo estar edemaciada e com temperatura aumentada. Pode haver hipersensibilidade nas extremidades distais dos ossos longos. O baqueteamento digital geralmemente está associado à OAH e pode persistir indefinidamente.

Do ponto de vista radiológico, demonstram-se sinais de periostite difusa. A fisiopatologia da paquidermoperiostose ainda é pouco conhecida. Sugeriu-se que poderia haver um defeito primário intrínseco das plaquetas, que poderia facilitar a degranulação e liberação de fatores de crescimento. Também têm reportado um aumento da atividade fibrinolítica em pacientes com afecção de pele e têm sugerido que o aumento da atividade do plasminogênio ativador funcionaria como um estímulo ao crescimento do tecido conjuntivo. Uma alta concentração de receptores esteroides nucleares e ausência de receptores de fator de crescimento da epiderme podem indicar um comportamento específico do sistema receptor do fator de crescimento e esteroide na paquidermoperiostose. No entanto, até o presente momento, apesar das várias propostas sugeridas para explicar a fisiopatogenia da OAH, não há relatos ou dados conclusivos para explicar os achados clínicos dessa enfermidade. 

Figura: Extraída de MOREIRA et al. (2002). 

Referências

MOREIRA, M. B. L. et al. Osteoartropatia hipertrófica associada a tuberculose pulmonar-relato de caso. Radiol Bras v. 35, n. 1, p. 183-186, 2002.

BATISTA, P. A. A. et al. Osteoartropatia hipertrófica primária: relato de caso e revisão da literatura. Radiol Bras v. 36, n. 3, 2003.

O Estudante de Medicina e o Paciente

A chegada do aluno à fase clínica do curso, com o contato com o paciente, dá-se no terceiro ano do curso de medicina, provocando, muitas vezes, sentimentos de ansiedade e medo. Seus contatos, até então com animais de laboratório, cadáveres e tubos de ensaio, passarão a ser agora com pessoas. Sobre o tema da relação do estudante de medicina com o paciente, posta-se agora um texto redigido por um dos nossos monitores de Semiologia Médica (Centro de Ciências Médicas, UFPB). Relação estudante de medicina-paciente Por Bruno Melo Fernandes Somente pode haver ensino médico de qualidade onde exista uma relação efetiva aluno/paciente/comunidade. No centro dessa relação tem de estar o paciente. Paciente-sujeito, e não apenas objeto de estudo, entendido e tratado de acordo com sua cultura. O estudante não pode se esquecer de que, no momento em que o indivíduo perde a sua saúde, necessita de uma compreensão maior, sua dependência cresce e sua sensibilidade aflora com maior intensidade. Espera-se que nesta circunstância o estudante saiba ouvir com atenção, ter calma e prudência nas atitudes, ser tolerante e razoável com as manifestações do paciente, ter respeito e dedicação. Não deve jamais participar de procedimentos desumanos e/ou cruéis contra a pessoa humana, ou fornecer informações ou meios que permitam a outrem realizá-los. A visão idealizada do estudante com relação ao médico, em geral se estenderá para toda a vida. Turrel, citado por Rocco (1992), enumerou as seguintes dificuldades a serem enfrentadas pelo jovem estudante: suas inibições e cautelas quanto ao sexo, próprias dos valores éticos da classe média, deverão ceder lugar à frieza e serenidade para estudar estruturas anatômicas e fisiológicas e examinar excrementos sem repugnância; deve dissecar cadáveres, superando o respeito aos mortos que lhe foi ensinado; deve inspecionar e questionar sobre o mais íntimo de homens e mulheres; deve assistir à morte de pacientes, dominando seus sentimentos, e prosseguir seu trabalho sem se deixar abater pelas emoções. Enfim, aprende que o trabalho diário do médico constitui uma transgressão às proibições comuns e um controle absoluto sobre suas emoções. Um tema recorrente na relação estudante-paciente é a queixa generalizada dos alunos de não terem nada a dar aos pacientes, sentindo-se culpados em só receber (anamneses, exames físicos) sem dar nada em troca, pois não sabem, ou não podem, fazer diagnósticos ou aplicar uma adequada terapêutica. Sentem-se como “sanguessugas”. Aqui entra em jogo o fator altruísmo, isto é, a tendência do adolescente estudante a dar tudo aos outros, especialmente aos mais necessitados, a salvar o mundo, enfim. Não há espaço para dividir ou expressar suas emoções, tendo até que escondê-las, por receio de ser “acusado” de ser muito frágil, sensível, “mole” e, portanto, “não servir para ser médico”. Também não há espaço para dúvidas, particularmente quanto a sua escolha profissional. A desistência é sempre vista e vivida como um fracasso. De forma geral, há dois momentos especialmente críticos para o estudante de medicina: a entrada no hospital e a saída da faculdade. Ambos são momentos em que o estudante se aproxima da atuação como médico e teme não realizá-la plenamente. Para o estudante que recém ingresso no hospital cabe apenas examinar quem já foi examinado, fazer a anamnese de quem já tem diagnóstico, já está internado e em tratamento. Sente que seu trabalho não serve ao paciente e, muitas vezes, se ressente de usá-lo como objeto. Até então nada lhe ensinaram sobre o sentir, o ser da pessoa doente. Curioso é o fato de, a partir da década de 60, na medida em que se deu grande atenção à relação médico-paciente, negligenciou-se a relação professor-aluno. De igual maneira e na mesma medida, as questões referentes aos binômios estudante-paciente, estudante-estudante e instituições-estudante passaram a ser quase ignoradas. É importante ressaltar que a relação entre o estudante de medicina e os pacientes dos hospitais universitários é ainda pouco estudada. O papel do paciente como recurso didático e a influência dos contatos diretos com os doentes sobre os estudantes na incipiência da prática médica são aspectos da graduação médica que não são bem valorizados. Ainda assim, as pesquisas realizadas contemplam uma realidade própria dos hospitais universitários: estão repletos de pacientes pobres, com pouca instrução e crescidos em uma cultura de deificação do médico. Esses pacientes são extremamente suscetíveis à ação dos estudantes, pela baixa capacidade de resistência ao pedido e à falta de entendimento real do caráter público da instituição. É importante destacar também o papel do professor na construção da relação médico-paciente. O relacionamento aluno-professor pode constituir um espelho do relacionamento estudante-paciente. Somente o poder é que está colocado em sentido inverso. Inconscientemente, os alunos exercem a autoridade modelada naquilo que viram e sentiram nas atitudes do professor: o dilema moral maior e principal é o da possibilidade de infringir danos aos seus pacientes durante a fase de aprendizado. Durante anos, a Medicina desenvolveu princípios éticos de proteção ao paciente e estes princípios são valores que os estudantes devem aprender a honrar.

Referências LIMA, M.C.P. O psicodrama e o ensino médico: reflexões a partir de uma experiência inédita. Rev. Bras.Psicodrama, v.5, n.1, p.11-9, 1997. KAUFMAN, A. Reflexões sobre educação médica: uma abordagem socionômica. São Paulo, 1998. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ROCCO, R.P. Relação estudante de Medicina-paciente. In: MELLO FILHO, J. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992. p.45-56. BOMBARDA, José Manoel. O Universo Psicológico do Futuro Médico: Vocação, Vicissitudes e Perspectivas. Rev. Bras. Psiquiatr. , São Paulo, v. 21, n. 2, 1999 .

Pesquisa científica e ensino médico (2)

A presente postagem é uma contribuição de Charles Saraiva Gadelha, 4º período de Medicina / UFPB. Agradecemos a colaboração. Pesquisa Clínica e Ensino Médico Por Charles Saraiva Gadelha A iniciação científica na graduação permite colocar o aluno desde cedo em contato direto com a atividade científica e engajá-lo na pesquisa; além de ampliar seu vínculo e afinidade com a universidade, que se desenvolve e melhor exerce seu papel social. Permitir que o aluno se defronte com o problema “vivo” e real, fora de um ambiente restritamente controlado e teórico de uma sala de aula, o qualifica melhor para enfrentar os problemas fora deste ambiente. A iniciação científica contribui para transformar o estudante, de agente passivo a ativo em sua formação científica, social e ética. Essa vivência amadurece o estudante, desenvolvendo seu raciocínio crítico e poder reflexivo. Além de todas essas “benesses”, a pesquisa na graduação estimula e melhor prepara o aluno para a pós-graduação strictu senso, o que fortalece a produção científica nacional. Para o estudante de medicina, em particular, num contexto atual de uma medicina baseada em evidências, a iniciação científica contribui como uma pedagogia ativa para o desenvolvimento, já no aluno, da capacidade de analisar desde revisões sistemáticas com ou sem metanálise, ensaios clínicos até pesquisas com animais ou in vitro; julgando validade, impacto e aplicabilidade destas evidências. A iniciação científica durante a graduação prepara o aluno de medicina para uma prática clínica baseada em evidências é essencial para melhorar a qualidade do atendimento médico e para a continuidade do desenvolvimento científico. Referências PIBIC. MANUAL DO USUÁRIO DO PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSAS DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA – PIBIC. Resolução Normativa 019/2001. Disponível em: “www.unisc.br/pesquisa/iniciacao/pibic_manual_usuario.pdf”. Acesso em: 10 nov 2008. EL DIB, R.P. Como praticar a medicina baseada em evidências. J Vasc Bras 2007;6(1):1-4.

O estudante de medicina e o "currículo paralelo"

As atividades dos estudantes de medicina, fora do âmbito das faculdades, em plantões, enfermarias, ambulatórios, grupos de estudo e de raciocínio clinico, entre outras, são amplamente difundidas em quase todas as escolas médicas, constituindo um verdadeiro “currículo paralelo”.

Em geral, os alunos de Medicina acabam enfrentando um alto nível de cobrança por parte da instituição de ensino e da sociedade em relação oa desempenho e responsabilidade profissional. Isso gera, no próprio estudante, um sentimento de auto-exigência. Soma-se a isso a grande carga horária e o volume de matéria didática inerente ao curso de Medicina.

A escola médica é reconhecida como um estressor que afeta negativamente o desempenho acadêmico, a saúde e o bem-estar psicológico do estudante de medicina. O despreparo do estudante para lidar com estas situações pode trazer repercussões importantes em seu desempenho acadêmico, em sua saúde e em seu bem-estar psicossocial.

Na nossa visão, não há duvida de que as atividades extracurriculares dos acadêmicos de medicina são importantes, porém o excesso pode ser mais prejudicial que favorável ao seu desenvolvimento.

Dentro deste contexto, solicitamos a um dos nossos alunos de graduação em Medicina para escrever o que pensa sobre a "compatibilização" de múltiplas atividades acadêmicas. Ele preferiu manter o anonimato quando da publicação do seu texto, transcrito abaixo:

Como se sabe, o curso de medicina por si só, consome uma grande parcela de tempo diário, que, se não bem organizado, pode mesmo vir a se utilizar de todo o tempo disponível. A despeito desse fato, as atividades extra-acadêmicas são necessárias, tanto para a complementação do aprendizado para a atuação profissional, quanto mesmo para a produção de um currículo respeitável, tendo em vista o acesso a uma residência futura em um bom hospital. Nessas circunstâncias, organização e bom senso são essenciais para um bom desenvolvimento do curso paralelamente aos projetos extra-academicos. De início, a desorganização ou mesmo a falta de hábito com o curso impede muitos de desenvolverem projetos. Contudo, com o passar dos períodos, o hábito vai tornando o tempo mais acessível e estruturado, ingressando-se assim o estudante nas diversas áreas de complementação curricular, bem como de aprendizado como a extensão, a pesquisa e a monitoria. A necessidade de tempo, a partir desse momento, passa a ser aviltante, e de muito vale a capacidade de estabelecer horários e metas desde o início. Contudo, alguns problemas, embora previsto pelo regimento da faculdade que não poderiam suceder-se, se sobrepõem a isso e trazem transtornos diários para a vida do acadêmico. Não é infreqüente a presença de estágios, projetos de extensão e monitorias os quais cobram a presença durante o horário das aulas, o que traz conseqüências diversas em vários eixos, desde à reprovação por faltas e à subtração de matérias importantes do aprendizado, até atritos envolvendo o estudante e o professor da disciplina, bem como o coordenador do projeto. Dessa forma, o acadêmico, como elo mais fraco e no embate entre essas duas frentes, sempre acaba perdendo de alguma forma, independente, às vezes, até do seu esforço, visto que nem sempre há como responder às duas partes satisfatoriamente. Os horários das diversas atividades extra-acadêmicas, logicamente, não devem entrar em choque, sob pena de não cumprimento de ambas. É bem verdade, porém, que nem sempre isso é possível, dessa forma, a melhor resolução, é tentar mudar o dia de um dos projetos. O bom senso por parte dos alunos, em retificar seus horários e selecionar suas atividades com a compatibilidade necessária a um bom rendimento nas diversas esferas de atividades que se atribui ao estudante de medicina; e principalmente dos coordenadores, em face de moldar minimamente seus projetos pelo bem-estar de todos, visto que, partindo do pressuposto de que haja boa vontade, há sempre como adequar os envolvidos com mínimos consentimentos, desde que exista alguma empatia em relação às dificuldades encontradas pelo estudante. Sendo assim, para se compatibilizar as atividades é necessária, por parte dos acadêmicos, alguma organização para com o tempo disponível, bem como colaboração, por parte dos professores e coordenadores em fornecer condições para que as ações sejam possíveis.

Semiologia do paciente diabético tipo 2

Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde Estudante de Medicina da UFPB, extensionista do Projeto Continuum de atendimento ao paciente portador de doença crônica egresso de internação em enfermarias de clínica médica (PROBEX/UFPB). Diabetes mellitus é uma síndrome metabólica caracterizada por hiperglicemia, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer seus efeitos. Trata-se de uma condição inicialmente assintomática, altamente prevalente, de alto custo social e grande morbimortalidade. A prevalência mundial do diabetes mellitus (DM) é de 5 a 10%, e no Brasil, de 7,6%. O DM tipo 2 compreende 90% dos casos de DM. Um dos maiores problemas relacionados ao diabetes talvez seja sua longa evolução e o desenvolvimento das suas graves complicações crônicas. O acompanhamento clínico do paciente diabético deve ser contínuo. No presente texto, serão apresentados de forma sucinta alguns aspectos relacionados à semiologia do paciente diabético. Na 1ª visita, o exame médico deverá buscar uma avaliação geral do paciente e portanto é mais demorado (cerca de 40 a 50 minutos). Nos retornos, as avaliações são mais objetivas e rápidas e o tempo pode ser gasto com as orientações,de extrema e comprovada valia para benefícios contínuos do paciente diabético. Fatores a avaliar na visita inicial: Anamnese - Queixas atuais; - História clínica e dados laboratoriais prévios; - Tipo e duração do diabetes, atual regime de tratamento, medicamentos (já usados e em uso), presença de sintomas de hiperglicemia, freqüência da hipoglicemia, número e tipos de comorbidades, exames laboratoriais de controle (periodicidade e resultados); - Fatores de risco para aterosclerose, tais como fumo, obesidade, hipertensão, dislipidemia, obesidade e história familiar de doenças ateroscleróticas; - História de diabetes gestacional (história de recém-nascido pesando mais de 4 kg, toxemia gravídica, natimortos, polidrâmnios ou outras complicações da gravidez); - Complicações diabéticas crônicas (diagnóstico prévio de doença coronariana, acidente vascular cerebral, ataques isquêmicos transitórios, claudicação intermitente, úlceras de perna, amputações, retinopatia, catarata, glaucoma, nefropatia (proteinúria), neuropatia periférica (parestesias, dormências), autonômica (problemas vesicais, sensação de plenitude gástrica pós-prandial, diarréia intermitente, hipotensão ortostática [tonturas ao se levantar], disfunção sexual); - Refazer a história detalhada de possíveis complicações recentes (frequência, causa, tratamento: onde, tipo e duração) e das infecções ( pele, pés, dentes e genito-urinárias); - História familiar de DM; - Antecedentes sociais: identificar os membros da casa, os vizinhos ou amigos que sejam capazes de ajudar no manuseio do tratamento, se necessário, ou do reconhecimento e tratamento de episódios de hipoglicemia; esquema diário do paciente, tais como seus horários de refeições e lanches, composição da dieta, esquema de trabalho, nível de atividade no trabalho (sedentário ou com exigências físicas), nível de atividade em casa (trabalhos domésticos, exercícios, compras) e as variações do esquema diário nos dias de folga; - Horários dos medicamentos e esquema de uso de insulina (locais de aplicação, quem administra, omissão de doses); - Uso de medicações que afetem os níveis de glicose (tiazídicos, furosemida, beta-bloqueadores, corticóides, estrogênios, acido nicotínico); - Resposta psicológica do paciente e dos familiares à doença: questionar o paciente sobre as suas maiores preocupações sobre a doença, como seus familiares reagem ao diabetes e se o paciente se sente apoiado por eles. Avaliar necessidade de encaminhar o paciente ou a família à consulta psicológica; - Instrução anterior sobre diabetes e nível atual de conhecimentos sobre a doença e seu tratamento; - Padrões de alimentação, nutrição e atividade física. Crescimento (crianças e adolescentes); - Estilo de vida e condições socio-econômico-culturais. Exame Físico - Medidas de altura,peso e cintura; - PA: Assentados e de pé; - Exame da cavidade oral: Dentes e infecções; - Exame cardiovascular: Presença de B4, B3 e sopros; - Exame do abdome: Hepatomegalia; - Palpação da tireóide; - Avaliação dos pulsos periféricos; - Exame das mãos e principalmente dos pés; - Exame da pele, incluindo locais de injeção de insulina; - Exame neurológico sumário - em função das queixas ou observações durante a entrevista - força muscular, coordenação, reflexos profundos, sensibilidade superficial das extremidades, campo visual; - Para crianças e adolescentes: desenvolvimento sexual; - Fundoscopia (caso seja possível ser realizada no consultório). Avaliação Laboratorial - Glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada; “Metas Bioquímicas ideais" Glicemia de jejum = 80 - 120 mg/dl Pós-prandial = menor que 140 mg/dl Hemoglobina glicosilada = 8%.

- Colesterol total, lipoproteína de alta densidade (HDL), triglicerídeos, lipoproteínas de baixa densidade (LDL);

- Creatinina sérica; - Exame de urina: glicose, cetonas, proteína, sedimento;

- Microalbuminúria; - Urocultura - se o sedimento for anormal ou se existirem sintomas;

- Teste de função da tireóide, quando indicado;

Outros Testes e Avaliações

- Exame oftalmológico anual: pacientes diabéticos há mais de 5 anos ou em qualquer paciente com anormalidades visuais;

- Avaliação cardiológica (ergométrica, ecocardiográfica, hemodinâmica) se necessário, com freqüência realizando Eletrocardiogramas;

- Avaliação odontológica se necessário;

- Avaliação dermatológica se necessário (sobretudo pés – pé diabético: grave complicação).

O controle contínuo do paciente diabético é uma importância vital, assim como em toda doença crônica. Aspectos a considerar no acompanhemaneto do paciente diabético:

- Programar metas individuais (p.ex. "evitar” complicações, "controlar” a evolução das existentes, "proteger" dos estágios finais) e estimular o auto- cuidado.

- Orientar, repetidamente, sobre: Medicações, Nutrição e alimentação, atividades físicas e interrupção do cigarro.

- Fortalecer o auto-cuidado com relação a: 1) Controle periódico da glicemia. 2) Auto - exame, principalmente dos pés, pele, boca e genitais. 3) Procura dos serviços Médicos aos sinais de alarme (infecções, hipoglicemia, cetose, confusão mental).

- Promover consultas subseqüentes (retornos)

- A freqüência de consultas deve seguir o aforismo do DM: "Quanto mais descontrolado, metabolicamente, estiver o paciente, mais próximo dele deve estar o médico".

Um paciente bem controlado poderá ser visto 2 vezes/ ano; um descontrole poderá exigir consultas diárias. A freqüência mediana é de 3 a 4 consultas ao ano.

- Avaliação - Hipo e hiperglicemias: causas, freqüência e gravidade;

- Resultado de auto-monitorização e ajustes realizados;

- Adesão ao tratamento;

- Sintomas sugestivos de complicações, outras intercorrências, uso de medicamentos e mudanças na vida.

Exame Físico

- Peso, Pressão arterial e Medida da cintura;

- Examinar detidamente os pés;

- Rever alterações anteriores do exame

Laboratório

- Glicemia de jejum e Glicohemoglobina, pelo menos a cada 4 meses, ou mais freqüentes se houver descontrole glicêmico. A glicemia pós-prandial ( 2 horas) também deverá ser feita.

- Sumário de urina 1 vez ao ano, ou quando necessário;.

- Microalbuminúria e clearance de creatinina em urina de 24 horas 1 vez ao ano, ou quando necessário ;

- Colesterol total, HDL, VLDL e triglicérides.

Referências: DAVIDSON, M. B. Atendimento do paciente diabético no consultório. In: Diabetes Mellitus: Diagnóstico e Tratamento. 4ª edição. Rio de Janeiro: Revienter, 2001. LIMA,D.P. Protocolo de Acompanhamento para Pacientes Diabéticos. In EDUCAÇÃO MÉDICA –UFMG. Disponível em: <> Acesso em 09 nov 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diabetes Mellitus . Disponível em : < http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad16.pdf >. Acesso em 09 de novembro de 2008.

Participação do GESME na Semana C&T 2008

Participação dos estudantes de graduação em Medicina da UFPB, Antônio Edilton Rolim Filho (bolsista PROBEX) e Daniel Espíndola Ronconi (bolsista PIBIC), na Semana de Ciência e Tecnologia, realizada em outubro de 2008 no Campus I.

Prática semiológica

Anamnese realizada em 16/10/2008 na enfermaria de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) pelo aluno Rivus Ferreira Arruda , quarto período de Medicina, cursando o Módulo de Semiologia Médica.

Identificação: M. L. C., 18 anos, sexo feminino, cor branca, casada, do lar, natural e procedente de uma cidade no interior da Paraíba (região do Brejo). Queixa Principal: Queda de cabelo há 1 ano e coceira por todo o corpo há 8 meses. História da Doença Atual: Paciente procurou o HULW no dia 16/10/2008 referindo alopecia de início rápico há 1 ano e surgimento gradual de prurido de moderada intensidade por todo o corpo, principalmente nas nádegas, há 8 meses. Foi medicada em uma unidade básica de saúde em sua cidade (interior), recebendo prescrição de uso diário de Reuquinol (comprimidos) e uma pomada da qual não sabe informar nome ou posologia. Não houve melhora do quadro com esses medicamentos. A paciente relata febre, fadiga, astenia e náuseas diárias, além de anorexia. Realizou um exame de raios-x há 3 semanas, que revelou "problemas no pulmão". Além deste exame, realizou exames de sangue, porém não soube informar sobre os resultados. Nega outras alterações na pele. Nega queixas articulares. Esporadicamente apresenta parestesia de dedos das mãos.

Relata um quadro evolutivo de melhora gradativa. Apesar de ambos os sintomas principais persistirem, o paciente relata melhora, já que seus pêlos voltaram a nascer e o prurido tem diminuído de intensidade nos últimos dias. Tal melhora ocorreu após tratamento durante a internação atual, tomando nove comprimidos diários, dos quais não soube informar nomes.

Interrogatório Sintomatológico Como sintomas gerais, o paciente relata aumento de peso, febre, astenia e negou calafrios e sudorese noturna. Cabeça e Pescoço: Relatou prurido (principalmente nas nádegas), alopecia, ruborização da pele, anormalidades dos pêlos e negou cefaléia, limitação de movimentos do pescoço e tumorações cervicais. Negou qualquer anormalidade relacionada ao olho, ouvido, nariz e seios da face, como: dor ocular, acuidade visual, diplopia, fotofobia, lacrimejamento, secreção conjuntival, escotomas visuais, visão turva, otalgia, otorréia, zumbidos, rinorréia, epistaxe, obstrução nasal, espirros freqüentes, congestão periorbitária, algias faciais.

Relatou odinofagia, porém negou odontalgia, gengivorragias, ulcerações da mucosa e queimação ou ardência da língua. Assim como está na HDA, relatou mastalgia direita, porém sem descarga mamilar e sem nódulos palpáveis. Com relação ao sistema cárdio-respiratório a paciente relatou edema nas coxas e abdome, tosse, expectoração, hemoptise, dor torácica (vide HDA) chiado no tórax, e negou precordialgia, palpitações, síncope, cianose, claudicação intermitente, rouquidão e dispnéia. Com relação ao sistema gastrintestinal, relatou disfagia, intolerância alimentar ao mamão, prurido retal, náuseas e hematêmese em dias alternados, prisão de ventre com hábito intestinal de uma evacuação a cada três dias com fezes de coloração normal. Negou eructações, epigastralgia, empachamento, icterícia, tenesmo evacuatório e enterorragia. Sobre o sistema genito-urinário relatou apenas oligúria e prurido vulvovaginal, negando disúria, estrangúria, polaciúria, nictúria, poliúria, leucorréia, sangramento intermenstrual, dor pélvica e dispareunia. Negou qualquer alteração no sistema musculoesquelético, como: artralgias, rigidez matinal, edema articular, lombalgia, limitação de movimentos e deformidades. Porém relatou parestesia dos quirodáctilos (vide HDA). Nega tremores e convulsões, negando paresias, paralisia, atrofias musculares e qualquer problema relacionado à memória. Negou sentimentos de culpa, melancolia, ansiedade, choro freqüente e insônia, relatando perda de energia e adinamia. Antecedentes Pessoais Fisiológicos Nunca engravidou. Relatou estudo até o primeiro ano básico. Afirmou ciclo menstrual irregular, com intervalos menstruais longos (2 a 3 meses), a última menstruação ocorreu há 2 meses, e negou menorragia. Relatou menarca aproximadamente aos 11 anos.

Relatou ter sido imunizada na infância à BCG, DPT e Anti-pólio, e na fase adulta com a anti-tétano, hepatite viral e gripe. Com relação à sexualidade possui apenas um parceiro (seu marido) e pratica relações sexuais com freqüência com uso de condom. Chegou a pensar que sua doença teria sido adquirida do marido. Negou aborto e gestação.

Antecedentes Pessoais Patológicos: Relatou algumas doenças na infância: sarampo, varicela, amigdalites, parotidite infecciosa e caxumba. Negou coqueluche, rubéola e qualquer tipo de moléstia articular ou de pele anteriormente. Negou tuberculose, DST, hepatite, diabetes mellitus, hipertensão arterial, febre reumática, asma brônquica, malária e qualquer tipo de alergia. Relatou um procedimento cirúrgico na região genital: “retirada de um caroço” há alguns anos, no Hospital Regional de sua cidade. Afirmou ter sido hospitalizada apenas na época da cirurgia, portanto trata-se da 2ª internação. Negou traumatismos, hemotransfusões e utilização de drogas injetáveis. Antecedentes Familiares: Mãe de 58 anos, possui 5 irmãos e é a mais nova, esposo 24 anos e não possui filhos. Todos esses se apresentam em bom estado de saúde. Pai já falecido. Relata possuir dois tios e um avô com diabetes mellitus, uma irmã com enxaqueca, muitos parentes com hipertensão arterial, mãe já foi portadora de hanseníase, um tio com doença mental (não especificada). Negou parentes com varizes, colelitíase, dislipidemias, doenças coronarianas, úlcera péptica, tuberculose, asma brônquica e AVC. Antecedentes Sociais: Reside numa residência com o marido). Há água encanada e coleta de lixo. Relata uma alimentação balanceada em carboidratos, proteínas e gordura, porém pobre em verduras. Apresenta um nível educacional baixo e relações interpessoais boas com todos os parentes. A paciente já trabalhou na confecção de fogos de artifícios durante sua infância, ou seja, tinha contato com substâncias, segundo ela “pedrinhas que encontravam em açudes e pólvora”. Negou tabagismo, drogas ilícitas, etilismo, contato com triatomíneo e relatou que se banha em açudes com freqüência e cria um cachorro. Afirmou não praticar esportes físicos e dorme em média de 10 horas por dia. Seu lazer é passear e nunca viajou fora da Paraíba.

Prática semiológica

Anamnese realizada em 10/10/2008 na enfermaria de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) pelo aluno Charles Saraiva Gadelha, quarto período de Medicina, ora cursando o Módulo de Semiologia Médica.

Anamnese

Identificação: V. A. S., 68 anos, sexo masculino, casado, branco, cabeleireiro aposentado, natural de Recife (PE) e procedente de João Pessoa (PB). Queixa Principal: Barriga crescendo há 1 ano e 5 meses. História da Doença Atual: Há 1 ano e 5 meses o paciente começou a apresentar o abdome distendido, de evolução gradual, quando procurou atendimento médico na policlínica São Luiz, onde foi feita uma ultrassonografia sob suspeita de problemas hepáticos por esquistossomose (sic), sendo, na ocasião, prescrito espironolactona e hidroclorotiazida. Vinte dias depois o paciente fez uma consulta no ambulatório do HULW, pois seu quadro continuava piorando apesar da medicação, e a prescrição foi mantida. No retorno, 60 dias depois, o abdome continuava aumentando e foi feita a mensuração da circunferência abdominal para posterior comparação. No novo retorno, 60 dias depois, o paciente soube que a consulta havia sido desmarcada, mas já apresentava dispnéia e procurou o Hospital Santa Isabel, onde foi realizado uma paracentese, sendo retirados 4L de líquido ascítico. Permaneceu internado por 13 dias e relata ter feito uma hemotransfusão nesse período. Quarenta e cinco dias após a alta, o paciente, novamente com o abdome distendido, foi ao hospital São Vicente de Paula onde fez outra paracentese, sendo retirados mais 4L de líquido ascítico, e foi internado por 15 dias desta vez. Vinte dias após este última alta, apresentou dispnéia e procurou novamente o hospital Santa Isabel onde foi feita nova paracentese, sendo retirados 7L desta vez e recebeu alta imediata. O paciente relata que sempre após as paracenteses melhorava da dispnéia. Trinta dias depois fez uma consulta ambulatorial no PAM de Jaguaribe, quando foi orientado a procurar novamente o HULW. Há aproximadamente 6 meses foram diagnosticadas varizes de esôfago, tendo feito o tratamento com escleroterapia. No dia 25/09/2008 o paciente deu entrada no HULW para investigar o problema. Neste hospital, o paciente fez vários exames bioquímicos, detectando-se sorologia para hepatite C positiva. A doença fez o paciente abandonar o trabalho e se aposentar, parar de praticar exercícios físicos e participar de atividades sociais. Interrogatório Sistemático:

Sintomas gerais: Relata perda de panículo adiposo e astenia. Nega anorexia, sudorese noturna, febre, calafrios e alopecia. Pele e Fâneros: relata alterações de pigmentação em MMII decorrente da erisipela que teve na infância. Nega prurido, lesões, alopecia e anormalidades de pêlos e unhas. Cabeça e pescoço: nega cefaléia, cervicalgia, limitações de movimentos do pescoço e tumorações cervicais. Olhos: Nega dor ocular, fotofobia, lacrimejamento, secreção conjutival e qualquer alteração na visão. Ouvido, nariz e seios da face: Nega otalgia, algias faciais, congestão periorbitária, epistaxe, otorréia, rinorréia, obstrução nasal. Espirros freqüentes, gota pós-nasal e zumbidos. Cavidade oral: Nega odontalgia, gengivorragia, úlceras de mucosa, queimação ou ardência na língua e odinofagia. Aparelho respiratório e cardiovascular: Refere dispnéia que melhora com a paracentese, edema de MMII e claudicação intermitente. Nega dor torácica, palpitação, tosse, expectoração, hemoptise, desmaio, cianose, vômica, chiado, veias varicosas ou úlceras nas pernas. Aparelho gastrointestinal: Aumento de volume abdominal, empachamento e leve constipação. Nega dor abdominal, intolerância alimentar, icterícia, pirose, cólica, soluço, regurgitação, hematêmese, náuseas, vômitos, dispepsia, diarréia, melena, enterorragia, hematoquezia, halitose, disfagia, odinofagia e diarréia. Possui hábito intestinal de três evacuações semanais ultimamente, sendo as fezes amarelas e semi-sólidas. Aparelho geniturinário: Refere edema nos órgãos genitais que regrediu há alguns meses. Nega disúria, incontinência, retenção, poliúria, oligúria, noctúria, hematúria, corrimento uretral, urina com mal cheiro ou alterações da cor. Sistema hematopoiético: nega palidez, tendência hemorrágica ou linfadenomegalia. Endócrino: Nega intolerância a frio ou calor, polifagia e polidipsia. Aparelho osteoarticular: Relata fraqueza, cãimbra e leve atrofia muscular, atribuídas ao longo período em decúbito. Nega dor muscular, rigidez pós-repouso, deformidades, artralgia e outros sinais inflamatórios. Sistema Nervoso e psíquico: Relata queda da libido desde que se tornou diabético, há 6 anos (vide antecedentes patológicos). Nega insônia, sonolência, convulsões, distúrbios da motricidade e sensibilidade, amnésia, alteração de humor, tontura ou vertigem. Antecedentes pessoais fisiológicos: O paciente desconhece condições de seu nascimento ou desenvolvimento neuropsicomotor. Relata ter tomado algumas vacinas na infância, mas não sabe quais. Ignora ter tomado imunizações da vida adulta (anti-tétano, vacina para hepatite viral ou gripe). Relata o aparecimento de caracteres secundários masculinos e mudança de voz por volta dos 13 anos, assim como seu primeiro contato sexual. Relata ter tido várias parceiras sexuais e nunca ter usado preservativo. Há muitos anos, e até antes da doença atual, só tinha relações sexuais com a esposa. Antecedentes pessoais patológicos: O paciente relata ter tido na infância erisipela, bexiga (sic) e parotidite infecciosa. Relata ter contraído na juventude gonorréia que foi tratada. É portador de diabetes mellitus há 6 anos e faz uso de insulina (28 UI pela manhã e 14 UI à noite). Refere ter feito um teste alérgico no hospital Santa Izabel que acusou alergia a Benzetacil, embora o paciente refira já ter usado esta droga outras vezes no passado, sem reação alguma. Relata também alergia a fibra de vidro – o contato provoca urticária e vermelhidão. Quando o abdome do paciente começou a aumentar, antes da 1ª paracentese (vide HDA), surgiu uma hérnia estrangulada na região imbilical e foi submetido a cirurgia no Hospital Edson Ramalho. Relata também ter feito cirurgia de amputação do dedo médio do membro inferior esquerdo há 2 anos no mesmo hospital, em conseqüência da diabetes. Refere uma úlcera de difícil tratamento na época em que fumava, e regressão da mesma com o abandono do tabagismo. Envolveu-se em um acidente de carro há mais de 20 anos, quando bateu a cabeça e desmaiou, mas sem fratura óssea. Já fez uma hemotransfusão (vide HDA). Nunca usou drogas ilícitas. Antecedentes familiares: Pais falecidos de "morte natural". Irmãos e filhos saudáveis. Paciente nega HAS, diabetes, cardiopatias, câncer e alcoolismo em seus parentes próximos. Antecedentes sociais: O paciente relata que sempre morou em área urbana, casa de alvenaria e em área saneada. Casado há 40 anos. Segue dieta para diabetes e desde o quadro de ascite, dieta sem sal. O paciente nunca estudou, mas lê e escreve. Trabalhou desde os 18 anos como cabeleireiro, atualmente aposentou-se com renda de um salário mínimo. É católico, diz se relacionar bem com todos e tem uma vida muito alegre e tranqüila, com exceção do atual problema de saúde. Foi tabagista durante 30 anos, fumava 2-2,5 maços/ dia e parou há 13 anos. Nega consumo de bebidas alcoólicas. Antes da doença caminhava diariamente. Dorme em média 9 horas/dia. Nega contato com triatomíneos ou animais domésticos. Fez viagem para zona endêmica (Manaus) na década de 80 e tinha como atividade de lazer a caça, que praticava quase semanalmente em matas da Paraíba. Durante essas caçadas bebia água parada de lagos e barreiros, além de eventuais banhos nessas águas.

Pesquisa científica e ensino médico

De uma maneira ampla, "pesquisa em saúde" inclui três componentes complementares e interdependentes:

a) a pesquisa clínica (incluindo todas as variantes em que o foco é o paciente (real ou potencial), isolado ou coletivamente);

b) a pesquisa dos sistemas de saúde (incluindo saúde coletiva, organização e gestão, epidemiologia); e

c) as ciências básicas e biotecnologia (consideradas em seus aspectos que podem resultar em aplicações para diagnóstico ou tratamento, em grande parte contemplados sob o título de pesquisas biomédicas).

De acordo com Zago (2004), apenas 10%-20% dos cerca de 10.000 médicos formados anualmente no Brasil têm contato com o sistema de pesquisa médica.

Considerando-se o papel formativo que a pesquisa e o método científico têm sobre a educação do médico, conclui-se que uma parcela significativa dos médicos brasileiros é formada à margem desse sistema, não estando preparada para liderar ou pelo menos acompanhar e absorver as inovações no setor de saúde, que são altamente vinculadas ao desenvolvimento científico.

Neste aspecto, a inovação e o progresso científico e tecnológico são extremamente dependentes da melhora qualitativa do ensino de medicina, que não pode ser desvinculado da formação científica e geração de conhecimento.

ZAGO, M. C A pesquisa clínica no Brasil. Cienc Saúde Coletiva. 9 (22008): 363-374, 2004.