A coloração da pele depende da presença
de vários pigmentos endógenos ou exógenos, porém o principal determinante da
coloração natural da pele é a melanina (AZULAY, 2006). Discromia é o termo
médico que denota um grupo de desordens cutâneas cuja característica principal
é a alteração da pigmentação da pele em contraste com o padrão natural pelas
alterações na concentração de melanina.
As discromias podem ser classificadas
quanto à coloração em hipocrômicas, hipercrômicas ou acrômicas (MACRINI, 2004).
Quanto à etiologia, as discromias podem-se classificar basicamente em causas
genéticas e causas ambientais (adquiridas), sendo estas últimas de natureza
multifatorial, como alterações sistêmicas, infecções de pele, trauma mecânico,
exposição a agentes químicos e a radiação, alterações psicogênicas levando a
quadros de exacerbação de uma patologia autoimune entre outras causas (AZULAY,
2006).
No estudo da hipocromia, podemos
subdividir em dois grupos quanto à patogenia da lesão, sendo estas causas as que cursam com redução do número de melanócitos, as
"melanocitopênicas", e as decorrentes da produção reduzida de
melanina, as "melanopênicas" (OLIVEIRA, 2003).
As melanocitopênicas,
em geral, são de natureza genética, sendo o vitiligo a condição mais frequente
neste subgrupo, de incidência relativamente frequente, em torno de 1-4% na
população mundial, resultando de uma interação entre fatores ambientais, genéticos e imunológicos que
levam a uma destruição dos melanócitos, tendo uma elevada associação com
doenças autoimunes. É caracterizado por manchas acrômicas assintomáticas, de
limites bem definidos, com forma e extensão variáveis. Há uma tendência à
distribuição simétrica e predileção por áreas como couro cabeludo (poliose),
periorbitárias, peribucal, retroauriculares, pescoço, axilas, punhos, dorso das
mãos, genitália, face ântero-lateral das pernas, joelhos,
maléolos e dorso dos pés. Traumas ou queimaduras de sol podem desencadear
lesões. Estes pacientes têm um maior risco para fotoenvelhecimento precoce e
neoplasias malignas da pele. O diagnóstico é clínico e auxiliado pela luz de
Wood, que torna as lesões mais evidentes (branco-nacarado). É importante
salientar que o vitiligo tem forte associação com alterações emocionais, e o
fator psicológico nesses pacientes deve ser valorizado, sobretudo pela alta
associação com depressão (NOGUEIRA, 2009).
Quanto ao subgrupo das melanopênicas,
salienta-se o albinismo oculocutâneo como o principal representante, por ser
uma doença autossômica recessiva com prevalência
estimada em torno de 1:20.000 indivíduos. Em geral seu diagnóstico é dado ao
nascimento, e decorre da deficiência da enzima tirosinase, que pode estar
completamente ausente (OCA-1) ou parcialmente funcionante (OCA-2), sendo o
número de melanócitos normais (MACRINI, 2004). Outras desordens hereditárias
podem determinar lesões hipocrômicas, como xeroderma pigmentoso e esclerose
tuberosa de Bourneville, porém com menor incidência em nosso meio (AZULAY,
2006).
Uma outra importante
causa de hipocromia em comunidades carentes e meios de aglomeração de pessoas é
a pitiríase versicolor, uma micose superficial causada pelo fungo Malassezia
furfur. A doença tende à
repigmentação após tratamento correto com antifúngicos.
Uma causa frequente de
hipocromia melanocitopênica é ainda a hipocromia senil, em que com o avançar da
idade ocorre uma progressiva redução do número de melanócitos dopa-positivos da
pele, levando a formação de pequenas manchas hipocrômicas que acabam se
distribuindo por todo o corpo, em especial nas áreas de maior exposição a raios
solares (AZULAY, 2006).
As hipercromias
subdividem-se em melanocitóticas (aumento do número de melanócitos)
ou melanóticas (aumento da produção de melanina). No grupo das melanóticas, a
principal causa é o bronzeamento, que corresponde a uma hiperpigmentação pelo
aumento da produção de melanina em resposta aos raios ultravioleta (UV), sendo
reversível quando passa a não mais ocorrer a exposição da pele à luz solar. De
natureza patológica, o aspecto difuso de bronzeamento pode ser a melanodermia
observada na Doença de Addison, por insuficiência suprarrenal.
Neste grupo de
hipercromias melanocitóticas, as melanoses faciais
são uma apresentação comum, causando, às vezes, certa desfiguração estética com
impacto psicológico considerável. Algumas das causas bem definidas de
melanoses faciais incluem melasma, melanose de Riehl, líquen plano pigmentoso,
eritema discrômico, eritrose e poiquilodermia de Civatte (KHANNA; RASKOOL,
2011).
A melanose solar
consiste em manchas pequenas de tom castanho-claro ou castanho-escuro,
localizadas em áreas de fotoexposição, geralmente em indivíduos acima de 40
anos de idade. É a macha chamada de melasma, que corresponde a uma hiperpigmentação adquirida, uniforme,
simétrica, de bordas bem definidas ou irregulares, localizada principalmente na
porção central da face (malar, fronte, nariz, mento). Acomete sobretudo
mulheres jovens e pardas. Dentre as causas descritas para o melasma estão a
exposição solar, a gestação, o uso oral de estrogênios-progestagênios e o uso
de difenil-hidantoína e prometazina, que são fotossensibilizantes. O
diagnóstico é clínico e auxiliado pela luz de Wood (OLIVEIRA, 2003). Em casos excepcionais pode ocorrer transformação
maligna destas manchas, originando uma afecção denominada de lentigo
maligno.
A fitofotodermatose é muito comum em
populações que vivem em regiões litorâneas, consistindo em manchas hipercrômicas resultantes da dermatite de
contato causada por substâncias derivadas de vegetais que primariamente são
inertes, mas em contato com a luz solar podem causar irritação da pele, gerando
uma mácula hipercrômica, sendo o limão o principal causador no Brasil
(MANCRINI, 2004).
Uma importante causa
hereditária de hipercromia melanótica são as efélides, também conhecidas como
sardas, que são manchas pequenas com coloração variando entre o castanho-claro
a castanho-escuro, surgindo em áreas de exposição solar, sendo a alteração
genética mais associada à neurofibromatose tipo I ou doença de Von
Recklinghausen (SOUZA, 2009). O xeroderma pigmentoso também pode cursar com
efélides, mas é menos comum.
Com o avançar da idade pode surgir,
além de manchas hipocrômicas senis, a presença de melanoses também, ou manchas senis hipercrômicas, que podem aparecer já
aos 45 anos, devido à hiperplasia localizada de melanócitos da junção
dermoepidérmica (AZULAY, 2006). O dano solar cumulativo ao longo dos anos
altera o número de melanócitos e aumenta sua atividade, levando ao surgimento
de manchas hipercrômicas.
No grupo das
melanocitóticas, ressalta-se o lentigo como uma apresentação importante, sendo
caracterizado por máculas com coloração que varia de castanho-escuro a
castanho-preto e que surgem nos primeiros anos de vida e continuam a aparecer
até a vida adulta, podendo surgir em qualquer região cutânea, mesmo em áreas de
não exposição à luz solar. Há casos em que ocorre disseminação, sendo
denominados de lentiginoses que, em alguns casos, podem fazer parte de quadros
sistêmicos.
Existe ainda um grupo separado de
hipercromias não-melânicas em que a hiperpigmentação ocorre pelo acúmulo de
outro pigmento que não a melanina. A principal representante deste grupo são as
tatuagens, mas há também os casos de argiria (pela impregnação de sais de
prata), a hidrargiria (contato da pele com mercúrio) pigmentação violeta em
áreas de fotoexposição (pacientes que fazem uso de amiodarona de forma
prolongada), alcaptonúria (doença autossômica recessiva provocada pela falta da
enzima oxidase do ácido homogentísico), entre outras (AZULAY, 2006).
A importância semiológica das
discromias é a de que o examinador atente para um diagnóstico de uma doença
primariamente dermatológica ou secundária a algum processo sistêmico. Também é
importante para a orientação de uma correta terapêutica, já que estes pacientes
em geral tem risco aumentado de desenvolvimento de lesões actínicas, neoplasias
malignas da pele, queimaduras e outras alterações, visto que estas discromias
são decorrentes de uma fotossensibilidade que o indivíduo passa a apresentar ou
pela ausência de um mecanismo protetor da radiação, como a melanina.
Referências
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Guanabara Koogan. São Paulo. 4ª Ed., 2006, p.54-64.
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