O estudante de medicina e o "currículo paralelo"

As atividades dos estudantes de medicina, fora do âmbito das faculdades, em plantões, enfermarias, ambulatórios, grupos de estudo e de raciocínio clinico, entre outras, são amplamente difundidas em quase todas as escolas médicas, constituindo um verdadeiro “currículo paralelo”.

Em geral, os alunos de Medicina acabam enfrentando um alto nível de cobrança por parte da instituição de ensino e da sociedade em relação oa desempenho e responsabilidade profissional. Isso gera, no próprio estudante, um sentimento de auto-exigência. Soma-se a isso a grande carga horária e o volume de matéria didática inerente ao curso de Medicina.

A escola médica é reconhecida como um estressor que afeta negativamente o desempenho acadêmico, a saúde e o bem-estar psicológico do estudante de medicina. O despreparo do estudante para lidar com estas situações pode trazer repercussões importantes em seu desempenho acadêmico, em sua saúde e em seu bem-estar psicossocial.

Na nossa visão, não há duvida de que as atividades extracurriculares dos acadêmicos de medicina são importantes, porém o excesso pode ser mais prejudicial que favorável ao seu desenvolvimento.

Dentro deste contexto, solicitamos a um dos nossos alunos de graduação em Medicina para escrever o que pensa sobre a "compatibilização" de múltiplas atividades acadêmicas. Ele preferiu manter o anonimato quando da publicação do seu texto, transcrito abaixo:

Como se sabe, o curso de medicina por si só, consome uma grande parcela de tempo diário, que, se não bem organizado, pode mesmo vir a se utilizar de todo o tempo disponível. A despeito desse fato, as atividades extra-acadêmicas são necessárias, tanto para a complementação do aprendizado para a atuação profissional, quanto mesmo para a produção de um currículo respeitável, tendo em vista o acesso a uma residência futura em um bom hospital. Nessas circunstâncias, organização e bom senso são essenciais para um bom desenvolvimento do curso paralelamente aos projetos extra-academicos. De início, a desorganização ou mesmo a falta de hábito com o curso impede muitos de desenvolverem projetos. Contudo, com o passar dos períodos, o hábito vai tornando o tempo mais acessível e estruturado, ingressando-se assim o estudante nas diversas áreas de complementação curricular, bem como de aprendizado como a extensão, a pesquisa e a monitoria. A necessidade de tempo, a partir desse momento, passa a ser aviltante, e de muito vale a capacidade de estabelecer horários e metas desde o início. Contudo, alguns problemas, embora previsto pelo regimento da faculdade que não poderiam suceder-se, se sobrepõem a isso e trazem transtornos diários para a vida do acadêmico. Não é infreqüente a presença de estágios, projetos de extensão e monitorias os quais cobram a presença durante o horário das aulas, o que traz conseqüências diversas em vários eixos, desde à reprovação por faltas e à subtração de matérias importantes do aprendizado, até atritos envolvendo o estudante e o professor da disciplina, bem como o coordenador do projeto. Dessa forma, o acadêmico, como elo mais fraco e no embate entre essas duas frentes, sempre acaba perdendo de alguma forma, independente, às vezes, até do seu esforço, visto que nem sempre há como responder às duas partes satisfatoriamente. Os horários das diversas atividades extra-acadêmicas, logicamente, não devem entrar em choque, sob pena de não cumprimento de ambas. É bem verdade, porém, que nem sempre isso é possível, dessa forma, a melhor resolução, é tentar mudar o dia de um dos projetos. O bom senso por parte dos alunos, em retificar seus horários e selecionar suas atividades com a compatibilidade necessária a um bom rendimento nas diversas esferas de atividades que se atribui ao estudante de medicina; e principalmente dos coordenadores, em face de moldar minimamente seus projetos pelo bem-estar de todos, visto que, partindo do pressuposto de que haja boa vontade, há sempre como adequar os envolvidos com mínimos consentimentos, desde que exista alguma empatia em relação às dificuldades encontradas pelo estudante. Sendo assim, para se compatibilizar as atividades é necessária, por parte dos acadêmicos, alguma organização para com o tempo disponível, bem como colaboração, por parte dos professores e coordenadores em fornecer condições para que as ações sejam possíveis.

Semiologia do paciente diabético tipo 2

Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde Estudante de Medicina da UFPB, extensionista do Projeto Continuum de atendimento ao paciente portador de doença crônica egresso de internação em enfermarias de clínica médica (PROBEX/UFPB). Diabetes mellitus é uma síndrome metabólica caracterizada por hiperglicemia, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer seus efeitos. Trata-se de uma condição inicialmente assintomática, altamente prevalente, de alto custo social e grande morbimortalidade. A prevalência mundial do diabetes mellitus (DM) é de 5 a 10%, e no Brasil, de 7,6%. O DM tipo 2 compreende 90% dos casos de DM. Um dos maiores problemas relacionados ao diabetes talvez seja sua longa evolução e o desenvolvimento das suas graves complicações crônicas. O acompanhamento clínico do paciente diabético deve ser contínuo. No presente texto, serão apresentados de forma sucinta alguns aspectos relacionados à semiologia do paciente diabético. Na 1ª visita, o exame médico deverá buscar uma avaliação geral do paciente e portanto é mais demorado (cerca de 40 a 50 minutos). Nos retornos, as avaliações são mais objetivas e rápidas e o tempo pode ser gasto com as orientações,de extrema e comprovada valia para benefícios contínuos do paciente diabético. Fatores a avaliar na visita inicial: Anamnese - Queixas atuais; - História clínica e dados laboratoriais prévios; - Tipo e duração do diabetes, atual regime de tratamento, medicamentos (já usados e em uso), presença de sintomas de hiperglicemia, freqüência da hipoglicemia, número e tipos de comorbidades, exames laboratoriais de controle (periodicidade e resultados); - Fatores de risco para aterosclerose, tais como fumo, obesidade, hipertensão, dislipidemia, obesidade e história familiar de doenças ateroscleróticas; - História de diabetes gestacional (história de recém-nascido pesando mais de 4 kg, toxemia gravídica, natimortos, polidrâmnios ou outras complicações da gravidez); - Complicações diabéticas crônicas (diagnóstico prévio de doença coronariana, acidente vascular cerebral, ataques isquêmicos transitórios, claudicação intermitente, úlceras de perna, amputações, retinopatia, catarata, glaucoma, nefropatia (proteinúria), neuropatia periférica (parestesias, dormências), autonômica (problemas vesicais, sensação de plenitude gástrica pós-prandial, diarréia intermitente, hipotensão ortostática [tonturas ao se levantar], disfunção sexual); - Refazer a história detalhada de possíveis complicações recentes (frequência, causa, tratamento: onde, tipo e duração) e das infecções ( pele, pés, dentes e genito-urinárias); - História familiar de DM; - Antecedentes sociais: identificar os membros da casa, os vizinhos ou amigos que sejam capazes de ajudar no manuseio do tratamento, se necessário, ou do reconhecimento e tratamento de episódios de hipoglicemia; esquema diário do paciente, tais como seus horários de refeições e lanches, composição da dieta, esquema de trabalho, nível de atividade no trabalho (sedentário ou com exigências físicas), nível de atividade em casa (trabalhos domésticos, exercícios, compras) e as variações do esquema diário nos dias de folga; - Horários dos medicamentos e esquema de uso de insulina (locais de aplicação, quem administra, omissão de doses); - Uso de medicações que afetem os níveis de glicose (tiazídicos, furosemida, beta-bloqueadores, corticóides, estrogênios, acido nicotínico); - Resposta psicológica do paciente e dos familiares à doença: questionar o paciente sobre as suas maiores preocupações sobre a doença, como seus familiares reagem ao diabetes e se o paciente se sente apoiado por eles. Avaliar necessidade de encaminhar o paciente ou a família à consulta psicológica; - Instrução anterior sobre diabetes e nível atual de conhecimentos sobre a doença e seu tratamento; - Padrões de alimentação, nutrição e atividade física. Crescimento (crianças e adolescentes); - Estilo de vida e condições socio-econômico-culturais. Exame Físico - Medidas de altura,peso e cintura; - PA: Assentados e de pé; - Exame da cavidade oral: Dentes e infecções; - Exame cardiovascular: Presença de B4, B3 e sopros; - Exame do abdome: Hepatomegalia; - Palpação da tireóide; - Avaliação dos pulsos periféricos; - Exame das mãos e principalmente dos pés; - Exame da pele, incluindo locais de injeção de insulina; - Exame neurológico sumário - em função das queixas ou observações durante a entrevista - força muscular, coordenação, reflexos profundos, sensibilidade superficial das extremidades, campo visual; - Para crianças e adolescentes: desenvolvimento sexual; - Fundoscopia (caso seja possível ser realizada no consultório). Avaliação Laboratorial - Glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada; “Metas Bioquímicas ideais" Glicemia de jejum = 80 - 120 mg/dl Pós-prandial = menor que 140 mg/dl Hemoglobina glicosilada = 8%.

- Colesterol total, lipoproteína de alta densidade (HDL), triglicerídeos, lipoproteínas de baixa densidade (LDL);

- Creatinina sérica; - Exame de urina: glicose, cetonas, proteína, sedimento;

- Microalbuminúria; - Urocultura - se o sedimento for anormal ou se existirem sintomas;

- Teste de função da tireóide, quando indicado;

Outros Testes e Avaliações

- Exame oftalmológico anual: pacientes diabéticos há mais de 5 anos ou em qualquer paciente com anormalidades visuais;

- Avaliação cardiológica (ergométrica, ecocardiográfica, hemodinâmica) se necessário, com freqüência realizando Eletrocardiogramas;

- Avaliação odontológica se necessário;

- Avaliação dermatológica se necessário (sobretudo pés – pé diabético: grave complicação).

O controle contínuo do paciente diabético é uma importância vital, assim como em toda doença crônica. Aspectos a considerar no acompanhemaneto do paciente diabético:

- Programar metas individuais (p.ex. "evitar” complicações, "controlar” a evolução das existentes, "proteger" dos estágios finais) e estimular o auto- cuidado.

- Orientar, repetidamente, sobre: Medicações, Nutrição e alimentação, atividades físicas e interrupção do cigarro.

- Fortalecer o auto-cuidado com relação a: 1) Controle periódico da glicemia. 2) Auto - exame, principalmente dos pés, pele, boca e genitais. 3) Procura dos serviços Médicos aos sinais de alarme (infecções, hipoglicemia, cetose, confusão mental).

- Promover consultas subseqüentes (retornos)

- A freqüência de consultas deve seguir o aforismo do DM: "Quanto mais descontrolado, metabolicamente, estiver o paciente, mais próximo dele deve estar o médico".

Um paciente bem controlado poderá ser visto 2 vezes/ ano; um descontrole poderá exigir consultas diárias. A freqüência mediana é de 3 a 4 consultas ao ano.

- Avaliação - Hipo e hiperglicemias: causas, freqüência e gravidade;

- Resultado de auto-monitorização e ajustes realizados;

- Adesão ao tratamento;

- Sintomas sugestivos de complicações, outras intercorrências, uso de medicamentos e mudanças na vida.

Exame Físico

- Peso, Pressão arterial e Medida da cintura;

- Examinar detidamente os pés;

- Rever alterações anteriores do exame

Laboratório

- Glicemia de jejum e Glicohemoglobina, pelo menos a cada 4 meses, ou mais freqüentes se houver descontrole glicêmico. A glicemia pós-prandial ( 2 horas) também deverá ser feita.

- Sumário de urina 1 vez ao ano, ou quando necessário;.

- Microalbuminúria e clearance de creatinina em urina de 24 horas 1 vez ao ano, ou quando necessário ;

- Colesterol total, HDL, VLDL e triglicérides.

Referências: DAVIDSON, M. B. Atendimento do paciente diabético no consultório. In: Diabetes Mellitus: Diagnóstico e Tratamento. 4ª edição. Rio de Janeiro: Revienter, 2001. LIMA,D.P. Protocolo de Acompanhamento para Pacientes Diabéticos. In EDUCAÇÃO MÉDICA –UFMG. Disponível em: <> Acesso em 09 nov 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diabetes Mellitus . Disponível em : < http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad16.pdf >. Acesso em 09 de novembro de 2008.

Participação do GESME na Semana C&T 2008

Participação dos estudantes de graduação em Medicina da UFPB, Antônio Edilton Rolim Filho (bolsista PROBEX) e Daniel Espíndola Ronconi (bolsista PIBIC), na Semana de Ciência e Tecnologia, realizada em outubro de 2008 no Campus I.

Prática semiológica

Anamnese realizada em 16/10/2008 na enfermaria de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) pelo aluno Rivus Ferreira Arruda , quarto período de Medicina, cursando o Módulo de Semiologia Médica.

Identificação: M. L. C., 18 anos, sexo feminino, cor branca, casada, do lar, natural e procedente de uma cidade no interior da Paraíba (região do Brejo). Queixa Principal: Queda de cabelo há 1 ano e coceira por todo o corpo há 8 meses. História da Doença Atual: Paciente procurou o HULW no dia 16/10/2008 referindo alopecia de início rápico há 1 ano e surgimento gradual de prurido de moderada intensidade por todo o corpo, principalmente nas nádegas, há 8 meses. Foi medicada em uma unidade básica de saúde em sua cidade (interior), recebendo prescrição de uso diário de Reuquinol (comprimidos) e uma pomada da qual não sabe informar nome ou posologia. Não houve melhora do quadro com esses medicamentos. A paciente relata febre, fadiga, astenia e náuseas diárias, além de anorexia. Realizou um exame de raios-x há 3 semanas, que revelou "problemas no pulmão". Além deste exame, realizou exames de sangue, porém não soube informar sobre os resultados. Nega outras alterações na pele. Nega queixas articulares. Esporadicamente apresenta parestesia de dedos das mãos.

Relata um quadro evolutivo de melhora gradativa. Apesar de ambos os sintomas principais persistirem, o paciente relata melhora, já que seus pêlos voltaram a nascer e o prurido tem diminuído de intensidade nos últimos dias. Tal melhora ocorreu após tratamento durante a internação atual, tomando nove comprimidos diários, dos quais não soube informar nomes.

Interrogatório Sintomatológico Como sintomas gerais, o paciente relata aumento de peso, febre, astenia e negou calafrios e sudorese noturna. Cabeça e Pescoço: Relatou prurido (principalmente nas nádegas), alopecia, ruborização da pele, anormalidades dos pêlos e negou cefaléia, limitação de movimentos do pescoço e tumorações cervicais. Negou qualquer anormalidade relacionada ao olho, ouvido, nariz e seios da face, como: dor ocular, acuidade visual, diplopia, fotofobia, lacrimejamento, secreção conjuntival, escotomas visuais, visão turva, otalgia, otorréia, zumbidos, rinorréia, epistaxe, obstrução nasal, espirros freqüentes, congestão periorbitária, algias faciais.

Relatou odinofagia, porém negou odontalgia, gengivorragias, ulcerações da mucosa e queimação ou ardência da língua. Assim como está na HDA, relatou mastalgia direita, porém sem descarga mamilar e sem nódulos palpáveis. Com relação ao sistema cárdio-respiratório a paciente relatou edema nas coxas e abdome, tosse, expectoração, hemoptise, dor torácica (vide HDA) chiado no tórax, e negou precordialgia, palpitações, síncope, cianose, claudicação intermitente, rouquidão e dispnéia. Com relação ao sistema gastrintestinal, relatou disfagia, intolerância alimentar ao mamão, prurido retal, náuseas e hematêmese em dias alternados, prisão de ventre com hábito intestinal de uma evacuação a cada três dias com fezes de coloração normal. Negou eructações, epigastralgia, empachamento, icterícia, tenesmo evacuatório e enterorragia. Sobre o sistema genito-urinário relatou apenas oligúria e prurido vulvovaginal, negando disúria, estrangúria, polaciúria, nictúria, poliúria, leucorréia, sangramento intermenstrual, dor pélvica e dispareunia. Negou qualquer alteração no sistema musculoesquelético, como: artralgias, rigidez matinal, edema articular, lombalgia, limitação de movimentos e deformidades. Porém relatou parestesia dos quirodáctilos (vide HDA). Nega tremores e convulsões, negando paresias, paralisia, atrofias musculares e qualquer problema relacionado à memória. Negou sentimentos de culpa, melancolia, ansiedade, choro freqüente e insônia, relatando perda de energia e adinamia. Antecedentes Pessoais Fisiológicos Nunca engravidou. Relatou estudo até o primeiro ano básico. Afirmou ciclo menstrual irregular, com intervalos menstruais longos (2 a 3 meses), a última menstruação ocorreu há 2 meses, e negou menorragia. Relatou menarca aproximadamente aos 11 anos.

Relatou ter sido imunizada na infância à BCG, DPT e Anti-pólio, e na fase adulta com a anti-tétano, hepatite viral e gripe. Com relação à sexualidade possui apenas um parceiro (seu marido) e pratica relações sexuais com freqüência com uso de condom. Chegou a pensar que sua doença teria sido adquirida do marido. Negou aborto e gestação.

Antecedentes Pessoais Patológicos: Relatou algumas doenças na infância: sarampo, varicela, amigdalites, parotidite infecciosa e caxumba. Negou coqueluche, rubéola e qualquer tipo de moléstia articular ou de pele anteriormente. Negou tuberculose, DST, hepatite, diabetes mellitus, hipertensão arterial, febre reumática, asma brônquica, malária e qualquer tipo de alergia. Relatou um procedimento cirúrgico na região genital: “retirada de um caroço” há alguns anos, no Hospital Regional de sua cidade. Afirmou ter sido hospitalizada apenas na época da cirurgia, portanto trata-se da 2ª internação. Negou traumatismos, hemotransfusões e utilização de drogas injetáveis. Antecedentes Familiares: Mãe de 58 anos, possui 5 irmãos e é a mais nova, esposo 24 anos e não possui filhos. Todos esses se apresentam em bom estado de saúde. Pai já falecido. Relata possuir dois tios e um avô com diabetes mellitus, uma irmã com enxaqueca, muitos parentes com hipertensão arterial, mãe já foi portadora de hanseníase, um tio com doença mental (não especificada). Negou parentes com varizes, colelitíase, dislipidemias, doenças coronarianas, úlcera péptica, tuberculose, asma brônquica e AVC. Antecedentes Sociais: Reside numa residência com o marido). Há água encanada e coleta de lixo. Relata uma alimentação balanceada em carboidratos, proteínas e gordura, porém pobre em verduras. Apresenta um nível educacional baixo e relações interpessoais boas com todos os parentes. A paciente já trabalhou na confecção de fogos de artifícios durante sua infância, ou seja, tinha contato com substâncias, segundo ela “pedrinhas que encontravam em açudes e pólvora”. Negou tabagismo, drogas ilícitas, etilismo, contato com triatomíneo e relatou que se banha em açudes com freqüência e cria um cachorro. Afirmou não praticar esportes físicos e dorme em média de 10 horas por dia. Seu lazer é passear e nunca viajou fora da Paraíba.

Prática semiológica

Anamnese realizada em 10/10/2008 na enfermaria de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) pelo aluno Charles Saraiva Gadelha, quarto período de Medicina, ora cursando o Módulo de Semiologia Médica.

Anamnese

Identificação: V. A. S., 68 anos, sexo masculino, casado, branco, cabeleireiro aposentado, natural de Recife (PE) e procedente de João Pessoa (PB). Queixa Principal: Barriga crescendo há 1 ano e 5 meses. História da Doença Atual: Há 1 ano e 5 meses o paciente começou a apresentar o abdome distendido, de evolução gradual, quando procurou atendimento médico na policlínica São Luiz, onde foi feita uma ultrassonografia sob suspeita de problemas hepáticos por esquistossomose (sic), sendo, na ocasião, prescrito espironolactona e hidroclorotiazida. Vinte dias depois o paciente fez uma consulta no ambulatório do HULW, pois seu quadro continuava piorando apesar da medicação, e a prescrição foi mantida. No retorno, 60 dias depois, o abdome continuava aumentando e foi feita a mensuração da circunferência abdominal para posterior comparação. No novo retorno, 60 dias depois, o paciente soube que a consulta havia sido desmarcada, mas já apresentava dispnéia e procurou o Hospital Santa Isabel, onde foi realizado uma paracentese, sendo retirados 4L de líquido ascítico. Permaneceu internado por 13 dias e relata ter feito uma hemotransfusão nesse período. Quarenta e cinco dias após a alta, o paciente, novamente com o abdome distendido, foi ao hospital São Vicente de Paula onde fez outra paracentese, sendo retirados mais 4L de líquido ascítico, e foi internado por 15 dias desta vez. Vinte dias após este última alta, apresentou dispnéia e procurou novamente o hospital Santa Isabel onde foi feita nova paracentese, sendo retirados 7L desta vez e recebeu alta imediata. O paciente relata que sempre após as paracenteses melhorava da dispnéia. Trinta dias depois fez uma consulta ambulatorial no PAM de Jaguaribe, quando foi orientado a procurar novamente o HULW. Há aproximadamente 6 meses foram diagnosticadas varizes de esôfago, tendo feito o tratamento com escleroterapia. No dia 25/09/2008 o paciente deu entrada no HULW para investigar o problema. Neste hospital, o paciente fez vários exames bioquímicos, detectando-se sorologia para hepatite C positiva. A doença fez o paciente abandonar o trabalho e se aposentar, parar de praticar exercícios físicos e participar de atividades sociais. Interrogatório Sistemático:

Sintomas gerais: Relata perda de panículo adiposo e astenia. Nega anorexia, sudorese noturna, febre, calafrios e alopecia. Pele e Fâneros: relata alterações de pigmentação em MMII decorrente da erisipela que teve na infância. Nega prurido, lesões, alopecia e anormalidades de pêlos e unhas. Cabeça e pescoço: nega cefaléia, cervicalgia, limitações de movimentos do pescoço e tumorações cervicais. Olhos: Nega dor ocular, fotofobia, lacrimejamento, secreção conjutival e qualquer alteração na visão. Ouvido, nariz e seios da face: Nega otalgia, algias faciais, congestão periorbitária, epistaxe, otorréia, rinorréia, obstrução nasal. Espirros freqüentes, gota pós-nasal e zumbidos. Cavidade oral: Nega odontalgia, gengivorragia, úlceras de mucosa, queimação ou ardência na língua e odinofagia. Aparelho respiratório e cardiovascular: Refere dispnéia que melhora com a paracentese, edema de MMII e claudicação intermitente. Nega dor torácica, palpitação, tosse, expectoração, hemoptise, desmaio, cianose, vômica, chiado, veias varicosas ou úlceras nas pernas. Aparelho gastrointestinal: Aumento de volume abdominal, empachamento e leve constipação. Nega dor abdominal, intolerância alimentar, icterícia, pirose, cólica, soluço, regurgitação, hematêmese, náuseas, vômitos, dispepsia, diarréia, melena, enterorragia, hematoquezia, halitose, disfagia, odinofagia e diarréia. Possui hábito intestinal de três evacuações semanais ultimamente, sendo as fezes amarelas e semi-sólidas. Aparelho geniturinário: Refere edema nos órgãos genitais que regrediu há alguns meses. Nega disúria, incontinência, retenção, poliúria, oligúria, noctúria, hematúria, corrimento uretral, urina com mal cheiro ou alterações da cor. Sistema hematopoiético: nega palidez, tendência hemorrágica ou linfadenomegalia. Endócrino: Nega intolerância a frio ou calor, polifagia e polidipsia. Aparelho osteoarticular: Relata fraqueza, cãimbra e leve atrofia muscular, atribuídas ao longo período em decúbito. Nega dor muscular, rigidez pós-repouso, deformidades, artralgia e outros sinais inflamatórios. Sistema Nervoso e psíquico: Relata queda da libido desde que se tornou diabético, há 6 anos (vide antecedentes patológicos). Nega insônia, sonolência, convulsões, distúrbios da motricidade e sensibilidade, amnésia, alteração de humor, tontura ou vertigem. Antecedentes pessoais fisiológicos: O paciente desconhece condições de seu nascimento ou desenvolvimento neuropsicomotor. Relata ter tomado algumas vacinas na infância, mas não sabe quais. Ignora ter tomado imunizações da vida adulta (anti-tétano, vacina para hepatite viral ou gripe). Relata o aparecimento de caracteres secundários masculinos e mudança de voz por volta dos 13 anos, assim como seu primeiro contato sexual. Relata ter tido várias parceiras sexuais e nunca ter usado preservativo. Há muitos anos, e até antes da doença atual, só tinha relações sexuais com a esposa. Antecedentes pessoais patológicos: O paciente relata ter tido na infância erisipela, bexiga (sic) e parotidite infecciosa. Relata ter contraído na juventude gonorréia que foi tratada. É portador de diabetes mellitus há 6 anos e faz uso de insulina (28 UI pela manhã e 14 UI à noite). Refere ter feito um teste alérgico no hospital Santa Izabel que acusou alergia a Benzetacil, embora o paciente refira já ter usado esta droga outras vezes no passado, sem reação alguma. Relata também alergia a fibra de vidro – o contato provoca urticária e vermelhidão. Quando o abdome do paciente começou a aumentar, antes da 1ª paracentese (vide HDA), surgiu uma hérnia estrangulada na região imbilical e foi submetido a cirurgia no Hospital Edson Ramalho. Relata também ter feito cirurgia de amputação do dedo médio do membro inferior esquerdo há 2 anos no mesmo hospital, em conseqüência da diabetes. Refere uma úlcera de difícil tratamento na época em que fumava, e regressão da mesma com o abandono do tabagismo. Envolveu-se em um acidente de carro há mais de 20 anos, quando bateu a cabeça e desmaiou, mas sem fratura óssea. Já fez uma hemotransfusão (vide HDA). Nunca usou drogas ilícitas. Antecedentes familiares: Pais falecidos de "morte natural". Irmãos e filhos saudáveis. Paciente nega HAS, diabetes, cardiopatias, câncer e alcoolismo em seus parentes próximos. Antecedentes sociais: O paciente relata que sempre morou em área urbana, casa de alvenaria e em área saneada. Casado há 40 anos. Segue dieta para diabetes e desde o quadro de ascite, dieta sem sal. O paciente nunca estudou, mas lê e escreve. Trabalhou desde os 18 anos como cabeleireiro, atualmente aposentou-se com renda de um salário mínimo. É católico, diz se relacionar bem com todos e tem uma vida muito alegre e tranqüila, com exceção do atual problema de saúde. Foi tabagista durante 30 anos, fumava 2-2,5 maços/ dia e parou há 13 anos. Nega consumo de bebidas alcoólicas. Antes da doença caminhava diariamente. Dorme em média 9 horas/dia. Nega contato com triatomíneos ou animais domésticos. Fez viagem para zona endêmica (Manaus) na década de 80 e tinha como atividade de lazer a caça, que praticava quase semanalmente em matas da Paraíba. Durante essas caçadas bebia água parada de lagos e barreiros, além de eventuais banhos nessas águas.

Pesquisa científica e ensino médico

De uma maneira ampla, "pesquisa em saúde" inclui três componentes complementares e interdependentes:

a) a pesquisa clínica (incluindo todas as variantes em que o foco é o paciente (real ou potencial), isolado ou coletivamente);

b) a pesquisa dos sistemas de saúde (incluindo saúde coletiva, organização e gestão, epidemiologia); e

c) as ciências básicas e biotecnologia (consideradas em seus aspectos que podem resultar em aplicações para diagnóstico ou tratamento, em grande parte contemplados sob o título de pesquisas biomédicas).

De acordo com Zago (2004), apenas 10%-20% dos cerca de 10.000 médicos formados anualmente no Brasil têm contato com o sistema de pesquisa médica.

Considerando-se o papel formativo que a pesquisa e o método científico têm sobre a educação do médico, conclui-se que uma parcela significativa dos médicos brasileiros é formada à margem desse sistema, não estando preparada para liderar ou pelo menos acompanhar e absorver as inovações no setor de saúde, que são altamente vinculadas ao desenvolvimento científico.

Neste aspecto, a inovação e o progresso científico e tecnológico são extremamente dependentes da melhora qualitativa do ensino de medicina, que não pode ser desvinculado da formação científica e geração de conhecimento.

ZAGO, M. C A pesquisa clínica no Brasil. Cienc Saúde Coletiva. 9 (22008): 363-374, 2004.

Avaliação Semiológica do Edema: Anamnese e Ectoscopia

Edema é o aumento do volume de líquido intersticial. Este líquido provém do sangue e sua composição varia de acordo com a causa. 

O edema pode ser localizado, quando restrito a uma determinada região do corpo (por processos inflamatórios, alérgicos, traumáticos, início do edema na congestão venosa sistêmica, compressões venosas e linfáticas), ou generalizado, quando houver distúrbio no metabolismo hidrossalino por mecanismo de natureza sistêmica (retenção de sódio e água), como ocorre na insuficiência cardíaca, hepatopatia crônica, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica e desnutrição grave.
Geralmente o edema bilateral representa o resultado de afecções sistêmicas. Retenção líquida vultosa exterioriza-se pelo aparecimento de edema generalizado, congestão visceral e derrames cavitários, constituindo o estado que se denomina de anasarca.
O edema localizado é geralmente resultante de processo obstrutivos das veias (trombose venosa profunda), insuficiência venosa,  inflamação local (erisipela, celulite, tromboflebite superficial), induzido por radiação ou cirurgia ou pós-traumático. O edema unilateral geralmente reflete problema local.

Na caracterização clínica do edema na História da Doença Atual do paciente (terceiro item da anamnese), deve-se questionar os seguintes aspectos:

- Modo de início do edema: Lento, com aumento progressivo de peso e dificuldades para calçar os sapatos ou sensação de que os anéis estão mais apertados? Ou início brusco, em minutos ou horas, como ocorre no edema alérgico? O início rápido do edema acentuado associado a dor, eritema e calor sugere origem inflamatória.

- Local de início: Começo do edema na face sugere edema de origem renal; nos membros inferiores e com posterior progressão ascendente, na insuficiência cardíaca congestiva; ou em um só membro, na obstrução venosa ou linfática;

- Circunstâncias em que aparece ou é mais intenso: Em que momento nas 24 horas é mais intenso? Mais acentuado pela manhã ou no final do dia? Antes da fase menstrual? Coincide com uso de determinados medicamentos?

- Duração (minutos, horas, dias, semanas, meses, anos);

- distribuição: localizado ou generalizado;

- Curso: Fugaz, contínuo e persistente, recorrente (neste caso, duração dos períodos de remissão, duração dos períodos de edema);

- Cor e temperatura: Pele quente e avermelhada? Pele de coloração normal e frio?Pele pálida e fria?

- Consistência: Duro ou mole;

- Sensibilidade: Presença de dor indica causa inflamatória;

- Presença de alterações de pele no local afetado: Presença de hiperpigmentação (anchas escuras), prurido, descamação e úlcera indica edema crônico;

- Manifestações concomitantes: Dor, dispneia aos esforços, oligúria, nictúria, hematúria, urina espumosa, urticária, sinais inflamatórios;
- Exames realizados e seus resultados;
- Diagnósticos já recebidos;

- Tratamentos efetuados e respectivos efeitos;
- Progressão: Vem melhorando, piorando ou se mantém na mesma intensidade desde o início?

Ao exame físico, no exame de ectoscopia, as características semiológicas que devem observadas e descritas no edema são localização, cor, consistência, temperatura, localização, extensão, sensibilidade e alterações tróficas da pele. Esta caracterização física do edema depende fundamentalmente da inspeção e da palpação. À inspeção, observam-se aumento do volume do segmento corporal acometido, apagamento dos relevos ósseos, podendo haver depressões causadas pelas vestes e calçados, pele lisa, brilhante e distendida, espessamento da pele, hiperpigmentação, atrofia, ulceração e liquenificação associadas. A estase venosa crônica apresenta tipicamente escurecimento da pele (dermatite ocre por hemossiderose local) ou ulceração na região maleolar medial (úlcera por estase venosa).

À palpação, faz-se a compressão digital das regiões pré-tibial, maleolares e sacral. Na presença de edema subcutâneo, observa-se o sinal de Godet, ou cacifo, pesquisado sobretudo onde sobre plano ósseo, pinçando-se a pele entre o indicador e o polegar. Também à palpação observam-se a sensibilidade, temperatura e a intensidade do edema (esta última registrada em termos de cruzes + a ++++/4+). A presença de um cordão venoso palpável acompanhando edema unilateral doloroso de membro inferior sugerem trombose venosa profunda.

No edema linfático não há sinal de cacifo, é difícil de ser comprimido, pois é duro e espesso, por fibrose e hipertrofia da pele e tecido celular subcutâneo, observando-se acentuação dos sulcos e dobras cutâneas da região afetada, que pode adquirir proporções gigantescas, escurecida e especto rugoso, chamado de verrucose linfostática (elefantíase). 
O angioedema é classicamente de início rápido (ocorrendo de minutos a horas), localizado geralmente na cabeça ou no pescoço.

É importante lembrar que a compressão digital inicial do local edemaciado deve ser leve, progredindo a pressão lentamente, para evitar a provocação de dor súbita ao paciente.

GESME no Congresso Brasileiro de Educação Médica - COBEM 2008

Participação do Prof. José Luis Simões Maroja na discussão dos trabalhos apresentados no COBEM-2008

Discussão do trabalho apresentado por Katyúcia Egito de Araújo: "ABORDAGEM DE SÌNDROMES GERIÁTRICAS NA rotina de ANAMNESE EM RESIDÊNCIA DE CLÍNICA MÉDICA: EVIDÊNCIAS DA TEORIA DA MORBIDADE OCULTA"

O Prof. Maroja contribui com a discussão do trabalho "MAPA CLÍNICO DAS ENFERMARIAS COMO FERRAMENTA DIDÁTICA NO PLANEJAMENTO DAS AULAS PRÁTICAS DE SEMIOLOGIA MÉDICA", projeto realizado no âmbito da Monitoria de Semiologia Médica da UFPB. Camila Ramalho apresenta o trabalho sobre a narrativa da história clínica pelo doente portador de tuberculose.

46º COBEM - Salvador, BA

Apresentação do trabalho "ABORDAGEM SEMIOLÓGICA DE NARRATIVAS DO PACIENTE PORTADOR DE TUBERCULOSE ATRAVÉS DO MODELO “COMPORTAMENTO DE DOENTE”: RELATO DE UMA EXPERIÊNCIA DIDÁTICA" por Camila de Oliveira Ramalho no 46º Congresso Brasileiro de Educação Médica – Cobem 2008, promovido pela Associação Brasileira de Educação Médica, em Salvador, Bahia, no período de 18 a 21 de outubro de 2008.

Participação do GESME no COBEM 2008

A Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM) promoveu no período de 18 a 21 de outubro 2008, no Centro de Convenções do Bahia Othon Palace Hotel, em Salvador, o 46.º Congresso Brasileiro de Educação Médica (Cobem), com o tema "200 anos de Ensino Médico no Brasil: de volta para o futuro". O evento reuniu as maiores autoridades da área de saúde, representantes de órgãos federais, estaduais e municipais de Saúde, acadêmicos e estudantes. Foram centenas de pessoas do segmento de saúde em todo o país.

Esta foi uma realização da Associação Brasileira de Educação Médica, e organização da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, com apoio da UFBA e diversas outras universidades, faculdades e escolas de Medicina.

Nosso grupo de estudo esteve representado pelas estudantes de Medicina Camila de Oliveira Ramalho, Katyúcia Egito de Araújo e Heloísa Maria Borges e Borges, além do Professor José Luis Simões Maroja. Foram apresentados oralmente cinco trabalhos dentro do tema de Semiologia Médica.

Anotação da Ectoscopia

É importante que todos os dados colhidos através do exame físico também sejam claramente anotados. No início do aprendizado de Semiologia, é útil um modelo e orientação de registro de cada parte do exame físico. Contudo, a realização do exame físico e o registro deste são negligenciados, mesmo em grandes centros universitários.

Segue um modelo de anotação da ectoscopia ou exame físico geral, exemplificando-se o registro de um paciente sem anormalidades.

ECTOSCOPIA

Sinais vitais: P- 88 bpm (normoesfígmico); PA- 120/80 mmHg (normotenso); T- 37oC (afebril); FR- 16 irpm (eupnéico). Medidas antropométricas:

Peso- 53,4 kg; estatura- 1,60 cm; IMC- 20,8 kg/m2 (estado nutricional normal) Paciente em bom estado geral; consciente e orientado; eupnéico, acianótico, anictérico e afebril; fácies incaracterística; postura indiferente; marcha normal; biotipo normolíneo; mucosas normocoradas e úmidas; pele de turgor e elasticidade conservados, coloração, textura e umidade cutâneas normais; ausência de lesões de pele; pêlos em quantidade e distribuição compatíveis com idade e sexo; unhas de forma, brilho, cor e superfície normais; panículo adiposo de espessura normal e distribuição conforme o sexo; ausência de edema subcutâneo; linfonodos superficiais não palpáveis; musculatura normotrófica; sem deformidades osteoarticulares; extremidades com coloração, temperatura e perfusão preservadas, ausência de dilatações venosas superficiais.

Pontualidade Britânica: Será que sua vida permite isso?

A pontualidade não é apenas um pressuposto básico das boas maneiras, mas estabelece cada vez mais um diferencial de comportamento entre as pessoas. Uma pessoa pontual demonstra controle sobre o próprio tempo e, portanto, responsabilidade. Quando alguém chega atrasado, passa a mensagem de que a outra pessoa, ou as outras pessoas, não estão no topo de suas prioridades. Portanto, ser pontual transmite uma mensagem muito direta: eu respeito seu tempo, eu respeito você. Essa qualidade é importante em todas as áreas, mas em Medicina adquire um valor moral. E você? Como encara a importância da pontualidade? Bruno Melo Fernandes, estudante de Medicina, extensionista de nosso Projeto Continuum (PROBEX/UFPB) e monitor de Semiologia Médica, emitiu sua visão sobre a pontualidade, dissertando sobre a chamada "pontualidade britânica". Pontualidade Britânica: será que sua vida permite isso? Por Bruno Melo Fernandes

Em todas as relações estabelecidas pelas pessoas durante a vida, existem alguns conceitos de fundamental importância prática, cuja aplicação reflete melhores possibilidades de resultados satisfatórios, sejam no campos profissional, acadêmico ou pessoal. Dentre tais conceitos, a pontualidade aparece como um modo de mostrar respeito e consideração ao próximo, destacando-se como “a virtude das pessoas civilizadas”. Chegar atrasado, segundo o conceito britânico, reflete indelicadeza, desorganização e falta de interesse. Mas até onde isso é verdade? Até onde um conceito tradicionalista e estrangeiro pode ser suficiente para julgar ou definir a moral e as intenções das pessoas? Muitos dizem que ser pontual é simplesmente ser organizado, como se chegar atrasado fosse sempre algo causado por pura desorganização, sendo assim, portanto, algo totalmente mutável, totalmente manejável dentro da vida dos “atrasadinhos”. Apesar da clara precipitação desse conceito, é importante destacar que muitos atrasos são sim causados por pura desorganização ou desleixo e que, portanto, não se pode entender o “atrasar” sem que suas explicações sejam observadas. O atraso atrapalha a vida do próximo, mas é parte da vida moderna, pelo menos fora da Inglaterra. A partir disso, o atraso deve ser observado fora da ótica britânica; deve ser avaliado dentro dos limites da possibilidade e, especialmente, das dificuldades de cada pessoa em suas vidas. Como dizer a seu chefe que você não pode comparecer a uma importante reunião porque, na mesma hora, precisa trabalhar? Esse é o típico caso em que não há escapatória, em que expõe a vil dialética da vida moderna: ou se falta à reunião e cumpre-se o trabalho, ou se comparece pontualmente à reunião e se deixa de fazer aquilo que lhe é requerido e esperado pelo mesmo chefe que marcou a tal reunião. Tudo isso parece desculpa para se atrasar, mas não é. Atraso não se desculpa, se entende; atraso não se justifica, se explica; atraso não se perdoa, se cobram compensações. Então, quando seu chefe brigar com você de novo porque você chegou atrasado naquela reunião marcada para o meio da manhã de um dia útil, não o julgue como o carrasco dos seus dias, não o subestime; tente explicar o que aconteceu, tente mostrar-lhe que você chegou (finalmente!) e está pronto para trabalhar o quanto for necessário, inclusive um pouco mais que os outros para compensar seu atraso. Afinal, o atrasado, desde que não exagere, não deixa de fazer o que promete, ou de ir onde confirmou que ia. É difícil ter muitas obrigações, é louvável ter muitas obrigações e ser eficiente no cumprimento de todas, é perfeito fazer tudo sem defeitos, mas ainda é impossível dar garantias de algo que não depende de você, que não é você que controla: isso é um privilégio, que não pode ser entendido como de fácil obtenção, ou você acha que seu chefe dar-lhe-ia a regalia de escolher o horário das reuniões?

Semana C&T: Evolução e Diversidade

Temos o prazer de comunicar que estamos no terceiro dia do Maior Evento Coletivo da Ciência no País, a SEMANA NACIONAL DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA, de 20 a 26 de outubro. O tema desse ano faz jus aos 150 anos da seleção Natural, e à colaboração entre Darwin e Wallace abordando a EVOLUÇÃO & DIVERSIDADE.
A Semana Nacional de Ciência e Tecnologia acontece no Brasil desde 2004 e tem tido um êxito grande com participação crescente a cada ano.
A Semana Nacional de Ciência e Tecnologia de 2008 contabiliza até o momento 8876 atividades cadastradas. Participam da Semana Nacional de Ciência e Tecnologia 634 instituições ligadas a ciência e tecnologia.
Desta segunda-feira, dia 20, até sexta-feira, dia 24, a Universidade Federal da Paraíba (UFPB) está realizando a sua versão da Semana Nacional de Ciência e Tecnologia.
Os objetivos da semana são mobilizar a população, em especial crianças e jovens, em torno de temas e atividades de ciência e tecnologia (C&T), valorizando a criatividade, a atitude científica e a inovação. Além de chamar a atenção para a importância da C&T para a vida de cada um e para o desenvolvimento do País, assim como contribuir para que a população possa conhecer melhor e discutir os resultados, a relevância e o impacto das pesquisas científicas e tecnológicas e suas aplicações.
Neste período a universidade abrirá as suas portas para receber, principalmente, alunos do Ensino Básico, oriundos de escolas públicas e particulares de João Pessoa, Bayeux e Cabedelo. A programação, desenvolvida conjuntamente pela Pró-Reitorias de Pós-Graduação (PRPG), Pró-Reitoria de Graduação (PRG) e Pró-Reitoria de Assuntos Comunitários (PRAC) abrange três eventos que acontecem concomitantemente.
São eles o III Ciclo de palestras que proporcionará aos visitantes a oportunidade de ouvir professores da instituições discutindo assuntos atuais e de extrema relevância para a compreensão da Evolução e Diversidade, tema da Semana Nacional. As palestras terão lugar no auditório do NIETI, no Térreo da Reitoria da UFPB, das 8 às 9 da manhã, durante toda a semana. Palestras também estão ocorrendo no Hospital Universitário, nas salas de Multimídia, Semiologia e Gastroenterologia do 50 andar, entre as 14h00 e 17h00.
Ainda no período da manhã, estará acontecendo no hall da Reitoria a II Mostra das profissões que contará com a presença de vários dos cursos da UFPB apresentando o currículo, as possibilidades de atuação profissional de cada área e, principalmente, com a presença de alunos e professores dos cursos, contando as suas experiências. Será exibido o Painel "Profissão: Medicina", entre outros com os trbalhos desenvolvidos no Pró-Saúde.
No período da tarde laboratórios, núcleos, centros de pesquisa e extensão da UFPB estarão recebendo para visitção os alunos de escolas públicas e privadas, dentro da programação da II Mostra do Conhecimento.

Síndrome de Hoffa e Sinal de Hoffa

A insidiosa instalação de dor na face anterior do joelho é frequentemente atribuída a entidades comuns, condromalácia patelar ou síndrome da dor femuropatelar. Uma ampla variedade de síndromes podem resultar em dor femoropatelar. Como em qualquer outro quadro clínico, se um plano de rotina de tratamento não é eficaz após um julgamento clínico razoável, uma expansão do diagnóstico diferencial deve ser feita. Um diagnóstico possível é a síndrome de Hoffa. Este tema será abordado a propósito da menção ao sinal de Hoffa, descrito abaixo. A síndrome de Hoffa é caracterizada pelo desenvolvimento de alterações inflamatórias crônicas associadas ao encerceramento da gordura infrapatelar hipertrofiada nos espaços fêmoro-tibial e fêmoro-patelar. O processo pode ter início após a ocorrência de um trauma maior agudo (direto ou indireto), ou de microtraumas repetitivos crônicos, causando hemorragia e edema na gordura infrapatelar. O aumento volumétrico resultante predispõe a aprisionamento e impacto sobre a gordura infrapatelar, acarretando acentuação das alterações inflamatórias locais, hipertrofia do coxim adiposo e retroalimentação do processo. O coxim gorduroso infrapatelar é comumente lesado, mas raramente discutido na literatura, sendo mais abordado por rediologistas. A evolução crônica da inflamação resulta em necrose dos adipócitos e proliferação fibroblástica, com acentuada fibrose. Eventualmente, pode ocorrer metaplasia condróide, e raramente ossificação endocondral, resultando no desenvolvimento de verdadeiros osteocondromas, como na figura apresentada acima (radiografia em perfil do joelho: massa calcificada na gordura infrapatelar, [foto: LOURENÇO; RODRIGUES, 2007]). Alterações mecânicas primárias, como genu recurvatum, microinstabilidade rotacional ou outras condições que reduzam os espaços fêmoro-tibial e fêmoro-patelar, contribuem para o processo e podem acarretar impacto primário, com evolução para encarceramento crônico de aspecto semelhante, sem um fator desencadeante traumático associado, sendo esta entidade caracterizada como síndrome de Hoffa (EMAD; RAGAB, 2006). Na literatura existem relatos e séries de casos de pacientes que se apresentam com história, sintomas, achados radiológicos e anatomopatológicos semelhantes aos descritos na doença de Hoffa, sendo apresentados como condromas "paraarticulares" ou "intracapsulares. Devido à similaridade entre os processos, alguns autores acreditam que ambas as entidades são relacionadas, sendo tais condromas, na verdade, mais do que simples áreas de transformação osteocartilaginosa ou ossificação heterotópica que se desenvolveram ao acaso na gordura infrapatelar, representando de fato o estágio final da síndrome de Hoffa (SADDIK et al., 2004). Clinicamente, os principais sintomas são dor na face anterior no joelho e redução da amplitude de movimento. Ao exame clínico caracteriza-se hipertrofia do tecido adiposo, que se apresenta endurecido e doloroso, sendo típico o achado do "sinal de Hoffa" (dor à extensão do joelho ao se aplicar compressão digital sobre a gordura infrapatelar). O diagnóstico radiográfico, baseado na identificação direta do osteocondroma, só é realizado tardiamente, após a ossificação. A ressonância magnética permite avaliar a presença de alterações inflamatórias tanto na fase aguda quanto na fase crônica. Emad e Ragab (2004) descrevem o seguinte caso clínico: Um homem de 37 anos, atleta, maratonista, desenvolveu dor anterior aguda do joelho após prolongada corrida, além de edema do seu joelho direito. O paciente apresentava mais dor quando flexionava o joelho e a impressão de que havia um derrame no joelho. Foi solicitada uma ressonância magnética do joelho direito, que revelou uma lesão hipodensa no coxim de gordura infrapatelar com mínimo derrame. Os achados de ressonância magnética indicaram o diagnóstico da síndrome de Hoffa, e foi realizada ressecção artroscópica do coxim de gordura. Houve uma melhora significativa nos sintomas e da função após a cirurgia.

Referências LOURENCO, R. B.; RODRIGUES, M. B. Qual é o seu diagnóstico? Radiol Bras, 40 (32008): 10-13, 2007. EMAD, Y.; RAGAB, Y. Liposynovitis prepatellaris in athletic runner (Hoffa's syndrome): case report and review of the literature. Clin Rheumatol, 26(7):1201-3, 2006 SADDIK, D.; McNALLY, E. G.; RICHARDSON, M. MRI of Hoffa's fat pad. Skeletal Radiol, 33(8):433-44, 2004

Informação Médica ao Paciente

Fornecer informações adequadas aos pacientes sobre sua doença e tratamento não é tarefa fácil para muitos médicos. É fato reconhecido que, muitas vezes, o médico não dispõe de tempo suficiente para uma informação pormenorizada do tratamento prescrito, e farmacêuticos e enfermeiros ignoram o que foi dito ao paciente, caso sejam solicitados a prestarem ajuda.

Pacientes hospitalizados recebem em média seis fármacos diferentes, podendo chegar a 20 em internações prolongadas e, ao receberem alta hospitalar sem instruções adequadas, estes pacientes provavelmente terão sua adesão terapêutica comprometida (SOUSA-MUÑOZ et al., 2001a).

Uma das mudanças de maior importância nos paradigmas do cuidado e da atenção à saúde no final do século XX foi aquele que reconheceu o direito dos doentes de serem levados em consideração na análise e na condução de seus problemas, de acordo com preceitos da Educação em Saúde:

A Educação em Saúde como forma de intervenção sobre os determinantes do processo saúde-doença constitui uma atividade que visa à conscientização da população para ações transformadoras da realidade na qual está inserida (SILVA; BORDIN, 1996: 45).

De acordo com esses preceitos, os pacientes deixam de ser vistos como entes passivos da terapêutica medicamentosa e passam a ser sujeitos ativos, portadores de certo tipo de conhecimento (MERCADO-MARTINÉZ et al., 1999). O entendimento que o paciente tem sobre seu tratamento médico é um fator fundamental para o sucesso terapêutico. De acordo com Vigil (2000), o paciente também aprende, principalmente se a relação médico-paciente incorpora aspectos do “modelo antropológico da doença”, o que possibilita ao médico influir mais na área sócio-cultural do seu cliente.

Os trabalhos brasileiros encontrados abordando o conhecimento do paciente sobre seu tratamento durante uma hospitalização são da área de Enfermagem (SANTOS et al., 1997; STAPE, 1979). A única referência na literatura médica nesta linha de pesquisa foi o trabalho de Levinson e Chaumeton (1999), que estudaram a comunicação médica ao paciente sobre seu tratamento em um serviço de atenção primária.

Stape (1979) estudou o grau de conhecimento do paciente com alta hospitalar sobre seu tratamento no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, e observou que esse conhecimento depende do nível de escolaridade do paciente, mas não depende da idade, do tipo de unidade de internação, do tempo de permanência hospitalar e do número de medicamentos prescritos, corroborando os achados do presente estudo. A referida autora observou também que os pacientes ainda têm dúvidas sobre o tratamento prescrito e sua continuidade no momento da alta hospitalar.

Nesse sentido, López (1997) afirma que esse problema constitui a principal reclamação dos pacientes acerca da escassa habilidade do médico para se comunicar com eles. Daí o alerta de que o médico precisa reconhecer essa reivindicação e se conscientizar de que o seu diálogo com o paciente é de essencial importância. Caprara e Franco (1999) colocam essa questão da relação médico-paciente no contexto educativo.

Estima-se que aproximadamente 50% dos pacientes que usam medicamentos não aderem ao tratamento estabelecido pelo médico (SILVA et al., 2000). Embora seja possível postular numerosas razões sociais, psicológicas e econômicas para esse fato, os problemas com o seguimento do tratamento podem ser ocasionados, em parte, pela insuficiência de informação sobre o medicamento prescrito.

A educação do doente e dos seus familiares pela equipe de saúde é fundamental porque se sabe que a causa principal da má adesão à terapêutica resulta da falta de educação. O doente e os seus familiares devem saber quais são os objetivos da terapêutica, o esquema posológico e quais os cuidados especiais que devem ser seguidos.

No nosso meio, Santos et al. (1997) observaram que 27% dos pacientes internados no HULW queixaram-se da falta de informações prestadas pela equipe médica sobre os cuidados após a sua alta hospitalar. Analisando esse fato, os autores afirmam que essa variável é responsável, muitas vezes, pelo retorno do paciente à unidade de internação, em virtude da reincidência da doença provocada pela falta de orientação terapêutica.

Os citados autores afirmam que, segundo o depoimento dos pacientes entrevistados, os médicos do HULW são “muito reservados e não informam os pacientes sobre o tratamento”. Ainda de acordo com Santos et al. (1997:60), “(...) esses profissionais (os médicos) geralmente não estão preparados para serem educadores em saúde”.

Nesse sentido, tanto a informação verbal feita pelo médico quanto a escrita são importantes e complementares na educação do paciente. A informação verbal fornecida pelo médico é freqüentemente insuficiente, tendo em vista que o paciente pode priorizar as informações recebidas sobre a doença e o diagnóstico, prestando menor atenção às informações sobre o medicamento prescrito. Além disso, o paciente pode não compreender a informação verbal, não aceitá-la ou mesmo esquecer parte dela após a consulta. O fornecimento de informações escritas, tais como folhetos explicativos, tem se constituído em um meio efetivo de apoio às orientações verbais transmitidas ao paciente sobre os medicamentos.

Em trabalhos que realizamos no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB) (SOUSA-MUÑOZ et al., 2002; SOUSA-MUÑOZ et al, 2001), observamos que os conhecimentos dos pacientes hospitalizados sobre seu tratamento e seguimento terapêutico no HULW/UFPB são insuficientes, sobretudo quanto aos possíveis efeitos colaterais dos medicamentos. A maior parte das informações recebidas foi prestada pelo médico. Os resultados do referido estudo indicaram a necessidade de adoção de um programa básico de informações e de ações educativas voltadas para o paciente internado com o objetivo de aumentar seu conhecimento sobre o próprio tratamento e assim, aumentar suas possibilidades de adesão à terapêutica após a alta hospitalar.

Este trabalho mais do que permitir tirar conclusões, permitiu levantar problemas existentes e promover a tomada de medidas que os resolvam. Para melhorar o conhecimento do doente internado no HULW sobre seu tratamento e evolução, poderia ser promovida de forma sistemática a Educação em Saúde dirigida ao paciente nesse contexto, para aumentar, assim, suas possibilidades de seguir meios de prevenção terciária após a terapêutica hospitalar.

Nesse sentido, como aplicação dos conhecimentos adquiridos nesses estudos, estamos executando um projeto de extensão vinculado ao PROBEX no HULW ("Ambulatório de Egressos de Internação da Clínica Médica do HULW: Continuidade da Assistência ao Paciente com Doença Crônica") baseado em princípios da Educação Popular em Saúde, conjugando à prática educativa dos pacientes atendidos, aplicada individualmente com fins preventivos e assistenciais.

Referências

CAPRARA, A., FRANCO, A. L. S. A relação paciente-médico: para uma humanização da prática médica. Cadernos de Saúde Pública, 15 (3): 648-654, 1999. LEVINSON, W., CHAUMETON, N. Communication between surgeons and patients in routine office visits. Surgery, 125 (2): 127-134, 1999. LÓPEZ, M. Promoção da relação médico-paciente adequada. In: Fundamentos da Clínica Médica. Rio de Janeiro: Medsi, 1997, p. 343-354. MERCADO-MARTINÉZ, F. J. et al. La perspectiva de los sujetos enfermos: reflexiones sobre pasado, presente y futuro de la experiencia del padecimiento crónico. Cadernos de Saúde Pública, 15 (1): 179-186, 1999.

SANTOS, S. R., ANDRADE, C. P. R., MAGALHÃES, A. S. O. Qualidade total na perspectiva da satisfação do paciente. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, 1 (1/3): 57-62, 1997.

SILVA, T. et al. Bulas de medicamentos e a informação adequada ao paciente. Revista Saúde Pública, 34 (2): 184-189, 2000. SILVA, J. O., BORDIN, R. Educação em Saúde. In: Medicina ambulatorial: condutas clínicas em atenção primária. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.

SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; S. NETO, E. M. V. Informação retida pelo paciente no HULW sobre sua terapia medicamentosa. In: Congresso Internacional de Medicamentos, 2002, João Pessoa, 2002.

SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; S. NETO, E. M. V. ; ALMEIDA, T. L. C. . Educação na saúde terciária: conhecimento do paciente sobre sua doença e tratamento no HULW/UFPB. In: IX Encontro de iniciação científica da UFPB, 2001, João Pessoa. IX Encontro de iniciação científica da UFPB/Resumos. João Pessoa : Editora Universitária, 2001a. v. 2. p. 213-213.

SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; S. NETO, E. M. V. ; ALMEIDA, T. L. C. ; MAROJA, J. L. S. . Informação em saúde na atenção terciária: conhecimento do paciente sobre sua doença e tratamento no HULW/UFPB. In: XXII Congresso Médico da Paraíba, 2001, João Pessoa. XXII Congresso Médico da Paraíba - Programação Científica, 2001b. p. 63-64.

STAPE, D. D. B. O conhecimento do paciente com alta hospitalar sobre a continuidade do seu tratamento. Dissertação de Mestrado. Mestrado em Enfermagem. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1979.

VIGIL, J. L. G. Modelo de comunicación para el aprendizaje independiente y de la clínica. Rev Med. IMSS, 38 (1): 61-68, 2000.

Fonte da Imagem: opposingviews.com

Subvalorização da Semiologia Clínica

A história e o exame físico continuam a ser a espinha dorsal da prática médica. No entanto, os muitos avanços na tecnologia médica, de exames de laboratório e de imagem, assim como do ritmo da medicina moderna, já resultaram na abreviação e subvalorização do exame físico, considerado, muitas vezes, como "redundante". Embora poucas pesquisas tenham tido como objetivo estudar competências de diagnóstico clínico ao longo de várias gerações de médicos, a habilidade e familiaridade com certas manobras semiológicas de beira de leito parecem ter diminuído. O aluno de medicina logo constata, ao observar a prática médica, que as competências em informática no sentido de obter dados, são muito valorizadas, mais que aprender a percutir bem o tórax ou auscultar um atrito pericárdico. As razões para esta tendência são complexas. O médico passou a ser remunerado por volume de atendimentos, com pouca ou nenhuma recompensa financeira para a sua habilidade no exame físico, tendo cada vez menos tempo para esse tipo de exame detalhado. Geralmente vemos hoje o hábito do residente de ordenar uma série de testes diagnósticos, percorrendo diversos algoritmos. A maior sensibilidade e especificidade oferecidas por testes laboratoriais e radiológicos torna mais provável que um médico residente fique relutante em fazer um diagnóstico clínico que poderia ser facilmente feito à beira do leito (verificando aumento do tamanho do baço, ou sinais de sinais de estenose aórtica ou de derrame pleural), até que o ecocardiograma ou ultrassonografia ou tomografia cheguem. O resultado é que vemos poucos médicos fazendo percussão do tórax, e menos ainda fazendo a pesquisa do frêmito tóraco-vocal. Foi o que observamos na prática de uma residência em clínica médica de um hospital universitário (SOUSA-MUÑOZ et al., 2002; SOUSA-MUÑOZ et al. 2001). Referências: SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; CRUZ, C. B. ; LIMA JÚNIOR, Z. B. Aplicação da semiotécnica pulmonar por médicos residentes e internos de um hospital de ensino. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 1, p. 255-260, 2002. SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; CRUZ, C. B. ; LIMA JÚNIOR, Z. B. ; BRANCO, B. P. C. . Valorização do exame físico do tórax em prontuários de clínica médica. Pulmão RJ, Rio de Janeiro, v. 10, n. 4, p. 19-24, 2001.

Queixa Principal: diretriz para a história da doença atual

Queixa Principal (QP) e Duração Na QP da anamnese, registra-se a principal razão do paciente para procurar o médico. É a resposta à pergunta: “Qual o problema que o trouxe ao hospital?” A QP serve apenas como guia para a história da doença atual (HDA), o próximo item da anamnese, e portanto, deve ser anotada do modo mais sucinto possível e sem aspas. Anota-se a QP como um só sintoma, de preferência, o que for mais importante para o doente, empregando, tanto quanto possível, as próprias palavras deste. A QP não incluir termos diagnósticos ou nomes de doenças. O paciente, às vezes, usa termos médicos; nesse caso, peça para que ele defina estes termos para determinar qual é a QP. É preciso incluir sempre a duração da QP. Exemplifica-se com as seguintes QP: Queixa principal: Dor no peito há 2 dias QP: Tosse há 15 dias.

Paciente diabética com sintomas urinários

Identificação: M.S.S, 56 anos, branca, casada, do lar, residente no interior da Paraíba.

Q. P.: Ardência e dor ao urinar há três dias

H.D.A: Paciente portadora de diabetes mellitus, controlada com dieta (seguida de forma irregular) e hipoglicemiantes orais. Há dois meses apresenta polidipsia, poliúria e perdeu peso (não sabe informar precisamente). Nas poucas vezes em que fez a dosagem da glicemia, os valores foram superiores a 200 mg/dL. Há três dias passou a ter disúria, polaciúria e estrangúria. Também refere uma dor surda na região lombar direita e acha que teve febre, mas não foi medida a temperatura. Tem notado a urina com forte odor.

Interrogatório sistemático: Não teve tosse, dispnéia ou dor torácica. Nega claudicação intermitente. Relata redução da acuidade visual. Geralmente tende a ser um pouco constipada, evacuando a cada dois dias. Refere sensação de ressecamento vaginal. Sente dormência nos pés esporadicamente.

Antecedentes fisiológicos: Menopausa a 52 anos. Teve três filhos, um dos quais pesou 4.200 gramas ao nascer. Não tem realizado avaliações ginecológicas ou mamografias nos últimos anos.

Antecedentes patológicos: Diabetes Mellitus diagnosticado há 10 anos. usa hipoglicemiantes orais. Hipertensão com 8 anos de evolução. Diversos episódios de infecções do trato urinário baixo.

Antecedentes familiares: O pai e a tia eram diabéticos, sua mãe era hipertensa. Uma irmã tem angina do peito.

Antecedentes sociais: Fuma uma média de 12 cigarros por dia durante 20 anos, deixando de fumar há 10 anos. Álcool: ocasionalmente toma um copo de vinho às refeições. Medicamentos em uso contínuo: Glibenclamida 5 mg (1 comprimido antes do café da manhã e 1 comprimido antes do jantar; Lisinopril 5 mg (1 comprimido pela manhã). Alergias: diz não ter alergias. Contexto social e pessoal: a paciente vive com seu marido, que é aposentado, e uma filha. Tem dois filhos casados. Executa trabalhos de casa. Considera o apoio que tem da sua família muito bom. Não faz exercícios físicos.

Vamos formular a lista de problemas dessa paciente.

Thomas Sydenham: O Hipócrates Inglês

Thomas Sydenham (1624-1689), médico inglês, é considerado um dos precursores da epidemiologia. Ele estabeleceu, baseado na metodologia científica para o estudo das doenças: as enfermidades deveriam ser classificadas. Além de classificar, Sydenham procurava traçar para cada doença uma história natural, ou seja, a evolução natural de cada enfermidade. Dados como faixa etária, época do ano em que a doença mais ocorria e o perfil da pessoa deveriam ser valorizados.

Thomas Sydenham foi nomeado o "Hipócrates Inglês", o Hipócrates do seu século, o século XVII. Em seu epitáfio lê-se: medicus em omne aevum nobilis. Não era um erudito nem um escritor prolífico, foi um prático da Medicina.

Assim, Sydenham contribuiu para o conceito e o conhecimento da "história natural das doenças". Era muito bom observador, muito bom médico. A partir de Sydenham, nasceu o conceito de doença como entidade abstrata, mas captada a partir da observação de pacientes reais. Ele descreveu os sintomas clínicos da gota, a partir do qual ele sofreu, e várias outras doenças epidêmicas, assim, varíola, disenteria, sarampo, sífilis e a Coréia da febre reumática, que também leva o seu nome (Coréia de Sydenham). 

Assim, sob a orientação do conceito de Sydenham, várias doenças começaram a ser descritas e definiram-se as condições clínicas e seus cursos. Foi, então, que começaram a aparecer monografias sobre várias doenças, como acidente vascular cerebral, tuberculose e raquitismo.

SCLIAR, Moacir. Do mágico ao social: trajetória da saúde pública. São Paulo: Senac, 2002.

SEMIOQUIZ: Desafio Semiológico

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Paciente de 24 anos, masculino, com lesões localizadas, simétricas, pruriginosas e confluentes no pescoço.

Urticária

Descrição: Placas anulares simétricas e generalizadas, confluentes com limites precisos e centros mais claros, associadas com angioedema.

Quadro de urticária multiforme, uma variante de urticária associada a angioedema, em que estão presentes as lesões, que são pruriginosas e a erupção cutânea. Trata-se de uma reação cutânea desencadeada por medicamento.

O uso de drogas cresce progressivamente e estima- se que de 5% a 15% dos pacientes tratados com algum medicamento desenvolvam reações cutâneas medicamentosas, que assumem diferentes padrões clínicos, como urticária/angioedema; reações exantemáticas; eritema multiforme; erupção fixa a droga; lesões vesicobolhosas; necrólise epidérmica tóxica ou síndrome de Lyell; lesões ulceronecróticas; fotossensibilidade.

Reações cutâneas desencadeadas por drogas são freqüentes e podem ser difíceis de distinguir de outras patologias cutâneas. Determinam inúmeros padrões clínicos, sendo o exantema maculopapular o principal deles. Os antibióticos se incluem no grupo de medicamentos que mais freqüentemente desencadeiam essas reações, seguidos por antiinflamatórios, anticonvulsivantes e analgésicos/antipiréticos (SILVARES et al., 2008)

SILVARES, M. R. C.; ABBADE, L. P. F. et al. Reações cutâneas desencadeadas por drogas. An. Bras. Dermatol. 83 (3): 227-232, 2008.

Tornar visível

"Não mais representar o visível, mas tornar visível" (Paul Klee)

Em Semiologia, tornar visível é OBSERVAR.

Crises pseudo-epilépticas

STELA, F.; PEREIRA, M. E. Semiologia e características clínicas das crises pseudo-epilépticas. Revista Latinoamericanana de Psicopatologia Fundamental. v. 6, n. 1, 2003. Os autores discutem as características semiológicas e clínicas de crises não-epilépticas psicogênicas e o papel de elementos de natureza inconsciente na gênese desses fenômenos. Essas crises constituem condição psicopatológica relativamente freqüente em centros de atendimento de pacientes portadores de epilepsia e em serviços de emergência psiquiátrica. O diagnóstico diferencial entre ambos os quadros nem sempre representa tarefa fácil e exige do clínico conhecimento das manifestações semiológicas tanto de crises genuinamente epilépticas, como de crises conversivas, de natureza essencialmente psicogênica. Palavras-chave: Transtorno conversivo, crises pseudo-epilépticas, crises psicogênicas, semiologia

Jean-Martin Charcot: o Pai da Moderna Neurologia

Jean-Martin Charcot (Paris, 1825 – Morvan, 1893) foi um médico e cientista francês que alcançou fama no terreno da Psiquiatria na segunda metade do século XIX. Foi um dos maiores clínicos e professores de Medicina da França e juntamente, com Guillaume Duchenne, o fundador da moderna Neurologia. Estudantes vinham de todas as partes do mundo para ter aulas com ele em Paris, inclusive Sigmund Freud em 1885.

Usou a hipnose como ferramenta de diagnóstico em seu estudo da histeria, e infuenciou as opiniões de Freud sobre a origem das neuroses. Charcot fez numerosas descobertas médicas importantes, e há até mesmo uma doença que leva o seu nome (a artropatia neurogência) é também conhecida como "junta de Charcot"). Em um determinado ponto de sua ilustre carreira, Charcou acreditou ter descoberto uma nova doença, que ele chamou de "histero-epilepsia". Os sintomas incluíam "convulsões, contorções, desmaios e falha transitória da consciência." Apresentou a seus alunos vários exemplos da nova doença durante suas passagens pelo Hospital Salpêtrière em Paris.

Tornou-se professor de anatomia patológica na faculdade de medicina da Universidade de Paris (1860). Dois anos mais tarde iniciou seu trabalho com a equipe médica do Hospital Salpêtrière, hospital parisiense criado por Luís XIV (1656) para indigentes e presidiários, famoso pelo estudo das doenças nervosas.

Descreveu a afecção nervosa que chamou de esclerose lateral amiotrófica, hoje conhecida como doença de Charcot. Estabeleceu a diferenciação das lesões que provocam a falta de coordenação de movimentos e distinguiu a esclerose múltipla da paralisia agitante. Suas maiores contribuições para o conhecimento das doenças do cérebro foram o estudo da afasia e a descoberta do aneurisma e seu papel como causador das hemorragias cerebrais.