Acanthosis Nigricans

Por Álvaro Luiz Vieira Lubambo de Brito

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

A acantose nigricans é uma lesão dermatológica caracterizada por espessamento e hiperpigmentação cutânea de aspecto aveludado, que se localiza principalmente em regiões flexurais como axila, região inguinal, pescoço, fossas anticubitais e poplíteas. A acantose nigricante é mais comumente relacionada à obesidade e à síndrome metabólica, no entanto existem formas de lesão congênita e mais raramente pode se apresentar como componente de uma síndrome paraneoplásica.

Palavras-Chave: Acantose nigricans. Obesidade. Dermatologia.

A acantose nigricans, ou acantose nigricante, foi primeiramente descrita em 1890 por Sigmund Pollitzer e Viktor Janovsky (1). Trata-se de uma condição dermatológica caracterizada sobretudo por espessamento acentuamento das linhas da pele e hiperpigmentação cutânea que, em conjunto, dá à pele um aspecto grosseiro e aveludado no local afetado. Esta lesão pode ocorrer, teoricamente, em qualquer local da pele, no entanto apresenta como principais sítios de ocorrência a região posterior do pescoço, axilas, face lateral do pescoço, superfícies flexoras dos membros, região periumbilical, inframamária, mucosa oral e, mais raramente, plantas dos pés e palmas das mãos (2).

Etiologicamente, a natureza da acantose nigricans pode ser classificada em benigna e maligna. As formas benignas podem ser de etiologia congênita (hereditária), idiopática, induzida por drogas (corticosteróides, ácido nicotínico e anticoncepcionais orais) ou relacionadas a endocrinopatias. As formas malignas se relacionam a neoplasias do trato gastrintestinal, sobretudo ao adenocarcinoma gástrico (1, 2, 3) .

As endocrinopatias representam as principais causas de acantose nigricans, sendo a obesidade o distúrbio mais frequentemente associado, e geralmente relacionado a hiperinsulinismo, diabetes mellitus e resistência periférica à insulina (2). Outros distúrbios endócrinos que também se relacionam com a acantose nigricans são a síndrome de Cushing, a síndrome dos ovários policísticos, as tireoideopatias, a doença de Addisson e a acromegalia (2, 3, 4).

Em termos epidemiológicos, a acantose nigricans apresenta prevalência que varia de 4 a 74%, variação que depende da idade, raça, frequência do tipo e do grau de obesidade, além da concomitância com endocrinopatias. Estudos populacionais demonstram que indivíduos negros são mais acometidos do que os pardos, e estes, mais acometidos que os brancos (2). 

Por sua importante relação com os distúrbios metabólicos, a acantose nigricans tem sido descrita como importante preditor do risco de diabetes tipo 2 (3). Além disso, em populações em que a obesidade e o sedentarismo são comuns e aceitos dentro do contexto familiar, a acantose nigricans tem sido utilizada como importante justificativa para a adesão a uma dieta e estilo de vida mais saudáveis pela melhora das lesões dermatológicas que se observa após a introdução dessas medidas não-farmacológicas (3,5).

A acantose nigricans também pode se manifestar como síndrome paraneoplásica, sendo o adenocarcinoma gástrico a principal neoplasia relacionada com esta condição (2, 4). A acantose nigricans maligna geralmente aparece de maneira súbita e progride muito rapidamente, as lesões tendem a ser mais graves e extensas, costumam apresentar acometimento das mucosas (este é incomum nos casos benignos) (2, 4). As neoplasias associadas à acantose nigricans costumam ser agressivas e com sobrevida menor que dois anos (2).

É importante a determinação histopatológica da lesão porque esta pode representar o primeiro sinal da doença maligna; portanto, diante de uma apresentação de acantose nigricans na ausência de relação com endocrinopatias, a investigação diagnóstica para causa oncológica deve ser iniciada.

Referências
1- RIVERA, A. P. et al. Acantosis Nigricans Maligna: Reporte de um Caso y Revisón de la Literatura. Rev Gastroenterol Perú. 25 (1): 101-105, 2002.
2- ARAÚJO, L. M. B. et al. Acanthosis Nigricans em mulheres obesas de uma população miscigenada: um marcador de distúrbios metabólicos. An. Bras. Dermatol. 77 (5): 537-543, 2002.
3- KONG, A. S. et al. Acanthosis Nigricans: high prevalence and association with diabetes in a practice-based research network consortium – a Primary Care Multi-Ethnic Network (PRIME Net) Study. J Am Borad fam Med. 23 (4): 476-485, 2010.
4- GARCÍA, R. C; GASCÓN, M. F.; WONG, E. A. R. Acantosis Nigricans y Cáncer gástrico. Rev Gastoenterol Perú. 60 (2): 144-148, 2002.
5- SCHWARTZ, R. A. Acanthosis Nigricans. J Am Acad Dermatol. 31 (1): 1-19, 2004.

Fonte da Imagem: http://www.atlasdermatologico.com.br/

Cronograma do GESME no Período 2012.1

MS: Monitoria de Semiologia; VPG: Voluntários em Pesquisa do GESME; PIBIC: Programa de Bolsas de Iniciação Científica; PIVIC: Programa de Voluntários de Iniciação Científica. Subgrupo ALLA: Amanda, Lunna, Liana e Aline. Subgrupo JAPA: Josué, Anne, Priscila e Artur. TCC: Trabalho de Conclusão de Curso. C: Coordenação.

Dia: Quarta; Horário: 12h00-13h30. Local: Sala 1 ou Multimídia do 5o. andar do Hospital Universitário Lauro Wanderley.

As reuniões são abertas a todos os estudantes de Medicina da UFPB, mesmo não participantes do grupo de estudos.

Produção Científica do GESME em 2011

GESME: Grupo de Estudos em Semiologia Médica; ENID: Encontro de Iniciação à Docência (UFPB); ENIC: Encontro de Iniciação Científica (UFPB); CIEH: Congresso Internacional de Envelhecimento Humano; ENDORECIFE: Congresso organizado pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia em Pernambuco; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; HULW: Hospital Universitário Lauro Wanderley (UFPB). Em vermelho: Com publicação de Anais.

Avaliação Discente da Disciplina de Semiologia Médica: Relatório Descritivo

Ao final do último semestre letivo, solicitou-se aos alunos das duas turmas de 30 alunos que acabaram de cursar Semiologia Médica na Universidade Federal da Paraíba que respondessem a um questionário semi-estruturado elaborado com o objetivo de obter sua opinião sobre a disciplina recém-concluída.

Esta avaliação enfocou aspectos gerais do funcionamento da disciplina de Semiologia, as aulas teóricas, as aulas práticas, o desempenho de professores e a contribuição dos monitores, através de questionário formatado em uma escala Likert (quatro alternativas: excelente, bom, regular, ruim). Ao final, pediu-se que o aluno fizesse uma auto-avaliação, igualmente da forma estruturada. Foram postas também três questões abertas, versando sobre as aulas teóricas, as aulas práticas, os monitores e solicitaram-se sugestões para melhoramento da disciplina.

Os questionários foram enviados ao correio eletrônico da turma, com uma solicitação para que o respondessem e retornassem ao e-mail remetente até um mês após o envio (Quadro 1):

Quadro 1: Introdução do Questionário elaborado para avaliação discente da disciplina de Semiologia Médica.

Na parte estruturada do questionário, os itens incluídos em cada tópico foram os seguintes:

1- Aspectos gerais do funcionamento da disciplina: avaliação geral, organização, relevância da disciplina na formação médica, infra-estrutura (salas de aula), infra-estrutura (enfermarias), potencial para desenvolvimento de habilidades no exame clínico (anamnese e exame físico), eficácia na avaliação da aprendizagem, carga horária;

2- Aulas teóricas: conteúdo programático, cumprimento do programa, qualidade da bibliografia recomendada, integração com outras disciplinas do curso, compatibilidade do conteúdo exigido nas avaliações teóricas com o lecionado;

3- Aulas práticas: Método de ensino prático, aulas demonstrativas à beira-do-leito, sessões de discussão de anamneses, aprendizado individual do conteúdo prático, compatibilidade do conteúdo exigido nas avaliações práticas com o lecionado;

4- Professores: Domínio do conteúdo, didática/metodologia, clareza na exposição, interação do professor com os alunos durante as aulas, disponibilidade do professor para esclarecimento de dúvidas, pontualidade e assiduidade, aproveitamento do tempo das aulas;

5- Monitores: Domínio do conteúdo, clareza na exposição dos conteúdos, interação com os alunos, aproveitamento do tempo das sessões de monitoria, assiduidade e pontualidade;

6- Auto-avaliação: desempenho, envolvimento e aprendizado.

A opinião sobre o desempenho dos professores foi coligida pedindo-se que o aluno emitisse sua opinião sobre três dos docentes da disciplina, elegendo-se estes de forma livre e espontânea. Portanto, os resultados quanto a este item referem-se a três professores escolhidos por cada respondente, mas apresentados como resultado geral.

Na parte não-estruturada, foram feitos questionamentos abertos sobre as aulas teóricas, as aulas práticas e sugestões para benefícios no funcionamento da disciplina. Os depoimentos dos alunos foram transcritos na íntegra.

RESULTADOS

Ao final de 30 dias, dez alunos enviaram os questionários respondidos através de correio eletrônico, o que representou 16,7% do contingente da turma convidada a responder - turma de 60 alunos que cursaram a disciplina de Semiologia, dividida em dois grupos de 30, cada grupo destes com aulas em horários diferentes (Turmas 1 e 2).

- RESULTADOS REFERENTES ÀS QUESTÕES FECHADAS

(1) Opinião quanto aos aspectos gerais da disciplina (Tabela 1).

Na avaliação geral da disciplina, 10/10 alunos consideraram-na excelente ou boa e 9/10 afirmaram que sua organização foi excelente/boa. Na avaliação da infra-estrutura, 9/10 e 8/10 opinaram que as salas de aula e as enfermarias eram regulares/ruins, respectivamente. O potencial da disciplina para desenvolvimento de habilidades na realização de anamneses foi estimado como excelente por 3/10 e bom por 5/10, enquanto 7/10 opinaram que o desenvolvimento da habilidade de realização de exame físico foi bom. A avaliação foi considerada boa por 6/10 e regular por 3/10. A carga horária foi avaliada como boa por 5/10 e excelente por 3/10.

Tabela 1: Opinião dos alunos recém-egressos da disciplina de Semiologia Médica (n=10) quanto a aspectos gerais do funcionamento da disciplina

(2) Opinião sobre as aulas teóricas (Tabela 2)

Consideraram-se o conteúdo programático da disciplina e a qualidade da bibliografia recomendada como excelente ou bom (10/10). Avaliou-se o cumprimento do programa como excelente (8/10). A integração com outras disciplinas foi considerada regular por 5/10 respondentes. A compatibilidade do conteúdo exigido nas avaliações teóricas com o lecionado foi estimada como excelente ou boa por 9/10.

Tabela 2: Opinião dos alunos recém-egressos da disciplina de Semiologia Médica (n=10) quanto às aulas teóricas da disciplina

(3) Opinião sobre as aulas práticas da disciplina (Tabela 3)

O método de ensino prático foi avaliado como bom por 8/10. As aulas demonstrativas à beira-do-leito foram consideradas boas por 4/10 e regulares por 4/10. As sessões de discussão de anamneses foi tida como excelente ou boa por 7/10. O aprendizado do conteúdo prático foi considerado como bom por 8/10 e sua avaliação foi tida como compatível com o que foi ministrado por 8/10.

Tabela 3: Opinião dos alunos recém-egressos da disciplina de Semiologia Médica (n=10) quanto às aulas práticas da disciplina

(4) Opinião sobre o desempenho dos professores (Tabela 4)

Houve 28 opiniões sobre diferentes professores da disciplina; um dos alunos respondentes (1/10) avaliou apenas um professor, enquanto os demais (9/10) avaliaram três, escolhidos livremente. Os resultados da avaliação geral estão apresentados na Tabela 4, com as 28 opiniões emitidas: 24/28 (85,7%) consideraram como excelente o domínio do conteúdo pelos professores avaliados, enquanto 25/28 (89,3) das opiniões revelaram que a didática dos professores e sua clareza nas exposições foi excelente ou boa, e 27/28 (96,4) indicavam que a interação com o aluno também foi excelente ou boa. Disponibilidade do professor para esclarecimento de dúvidas, pontualidade e assiduidade e aproveitamento do tempo de aula foram indicados como excelentes ou bons em 27/18 (96,4%), 23/28 (82,1%) e 25/28 (89,3%) das opiniões, respectivamente.

Tabela 4: Opinião dos alunos recém-egressos da disciplina de Semiologia Médica quanto ao processo ensino-aprendizagem relacionado ao professor (28 opiniões sobre diferentes professores).

(5) Opinião sobre o processo ensino-aprendizagem relacionado à monitoria (Tabela 5)

Houve sete opiniões sobre diferentes monitores. A maioria deixou de opinar neste item, indicando que não teve contato com os monitores por não ter comparecido às sessões de monitoria. Um dos alunos escreveu que “Não tive contato suficiente com os monitores para avaliá-los”. Outro respondente afirmou: “Preferi me abster dessa avaliação porque não compareci às monitorias”. Um terceiro alegou: “Participei pouco das monitorias, por isso preferi não opinar sobre os monitores. No entanto gostaria de fazer uma observação sobre os pacientes que eles indicam para as nossas anamneses, pois alguns pacientes não são boa escolha por estarem mais debilitados ou serem pouco cooperativos, o que leva a um prejuízo ao aluno.”

Tabela 5: Opinião dos alunos recém-egressos da disciplina de Semiologia Médica quanto ao processo ensino-aprendizagem relacionado à monitoria (sete opiniões sobre diferentes monitores)

(6) Auto-avaliação dos respondentes como discentes na disciplina de Semiologia Médica (Tabela 6)

O desempenho na disciplina foi avaliado como bom por 8/10 alunos, o envolvimento com as atividades foi considerado excelente ou bom por 10/10 e o aprendizado foi tido como bom por 9/10.

Tabela 6: Auto-avaliação dos respondentes como discentes na disciplina de Semiologia Médica (30 auto-avaliações)

- RESULTADOS REFERENTES ÀS QUESTÕES ABERTAS

Nas respostas às questões abertas, as categorias temáticas mais frequentes foram as seguintes: conteúdo programático extenso para a carga horária; obrigatoriedade de realização de anamneses e exames físicos; necessidade de maior número de aulas práticas; incoveniência do emprego do tempo extra-aula para elaboração das anamneses; escassa vivência pelos alunos em relação ao exame de anormalidades semiológicas nos pacientes; extensa duração dos seminários com desgaste físico e emocional dos alunos e diferentes critérios de avaliação pelos professores; inconveniência das aulas de quatro horas de duração; falta de aula prática do sistema urinário; necessidade de supervisão do aluno pelo professor na realização do exame clínico; inconveniência do horário das sessões de monitoria (meio-dia a 13h30).

(1) Comentários que os alunos respondentes julgaram relevantes sobre as aulas teóricas

Aluno 1: O módulo de Semiologia possui um conteúdo programático muito grande para a carga horária do mesmo (ao reunir conteúdos teóricos, práticos e dos seminários). Outro ponto importante foi a exigência de anamneses e exames físicos como obrigatórios; realizá-los tomava tempo de finais de semana e o horário livre semanal, ultrapassando potencialmente a carga horária da disciplina.

Aluno 2: Acredito que seria importante aumentar o n° de pacientes visitados nas aulas práticas.

Aluno 3: A disciplina, pela sua importância na formação médica, não recebe, infelizmente, a atenção devida da coordenação e demais instâncias superiores. As salas são poucas e a infraestrutura deixa a desejar. Infelizmente a carga horária apesar de bem utilizada, não é suficiente! Em que tempo falar de semiologia pediátrica, que consta no nome da disciplina, com tão pouco tempo? Os professore se esforçam para passar tanto em tão pouco tempo, mas ainda assim não dá. Talvez se dividissem a disciplina em mais períodos, com carga horária maior, pudéssemos explorar o tema adequadamente.

Aluno 4: Em relação ao cumprimento do programa, julguei bom uma vez que algumas síndromes não foram abordadas nos seminários, especialmente na parte de digestório. As aulas foram cumpridas, embora não se aproveitasse a carga horária total de 4h para as aulas, o que, por um lado, é vantajoso e didático efetuar menos que 4h corridas e, por outro, é desperdício de tempo e de recurso público.

(2) Comentários que os alunos respondentes julgaram relevantes sobre as aulas práticas

Aluno 1: "Em relação ao método de ensino prático, julguei bom, uma vez que faltou fazer os alunos aplicarem as manobras relativas ao exame de cada aparelho estudado. Por exemplo, no exame do aparelho cardiovascular, faltou ao professor orientar cada aluno na palpação de determinado pulso, ou de auscultar um sopro e de acompanhar cada aluno na ausculta desse sopro, vendo se a técnica do discente estava correta. Isso serve para os outros aparelhos, como o urinário que foi especialmente visto de forma rápida, saindo os alunos sem, necessariamente, conhecer a palpação dos rins ou da bexiga."

Aluno 2: "Em relação às aulas demonstrativas, elas foram boas, não excelentes porque faltou abarcar a maior parte dos achados de cada aparelho. Por exemplo, no exame do aparelho cardiovascular, se achados anormais são sopros, B3 dependendo do caso e B4, creio que era importante se deparar com essas disfunções; se não havia disponível nos pacientes, então que houvesse em sons gravados de computador, explicando cada achado clínico. Isso se amplia para ruídos hidroaéreos diminuídos ou aumentados, por exemplo, no exame do aparelho digestório."

Aluno 3: "Quanto à discussão de anamneses, julguei regular, pois não houve tantas discussões, porém as que existiram foram muito boas."

Aluno 4: "Sobre o aprendizado individual, julguei regular, porque não me dei ao trabalho de complementar as ausências de aprendizado das manobras, considerando que poderia aprendê-las nas monitorias, mas estas no horário de almoço são anti-didáticas."

Aluno 5: "Senti necessidade de um maior número de aulas práticas, pois em apenas uma aula para cada sistema, o tempo fica muito limitado, cansa o paciente a beira do leito e nem todos os alunos tem oportunidade de executar as manobras do exame físico, já que executando é muito mais fácil para aprender. Apesar de termos tempo fora da aula para fazer exame com os pacientes da enfermaria, como não é supervisionado pelo professor (e muitas vezes não tivemos contato durante a aula prática) fica difícil perceber o que está sendo executado de forma errada."

"Outro ponto interessante seria: as realizações do exame físico em nós alunos antes de ir para a enfermaria, dessa forma, teriam contato com o ‘normal’ (alem de ser mais uma oportunidade para os alunos estarem realizando o exame) e posteriormente teríamos contato com o patológico, nas enfermarias, sedimentando mais facilmente essa linha entre o normal e o patológico. Pois na maioria das vezes conhecemos apenas o patológico, dificultando uma melhor compreensão e percepção, já que ainda estamos INICIANDO a prática do exame físico."

(3) Sugestões dos alunos para melhoramento da disciplina

Aluno 1: "Acredito que ao analisar o que se aprende com os seminários, o tempo despendido para o mesmo – ao invés de aperfeiçoar pontos mais básicos da semiologia – o desgaste físico e emocional dos alunos, temos assuntos enormes, pouco tempo para estudo e pouco aproveitamento dos estudantes, uma vez que esses assuntos acabam sendo vistos de forma superficial. Como o conteúdo teórico é muito grande, creio que seria interessante abordá-lo em três provas e não apenas 2, fomentando melhor aproveitamento do mesmo."

Aluno 2: "Achei pouca a quantidades de anamneses exigidas durante o semestre, acho que deveria ser feita uma anamnese por semana, no mínimo."

Aluno 3: "Os problemas da disciplina, carga-horária e infraestrutura, são externos à organização. A coordenação do módulo foi feita com maestria, aproveitando ao máximo o pouco que é cedido à disciplina."

Aluno 4: "Não deveria haver 4 horas seguidas de aula."

Aluno 5: "Mudar as monitorias para um horário que não seja o do almoço, embora entenda que estamos com um problema institucional no curso, em que isso é praticamente impossível. Por outro lado, entendo que o desagrado deva ser manifestado."

"Fazer os alunos aplicarem as manobras dos exames de cada aparelho."

"Estender um pouco mais as aulas do aparelho urinário para que fique igual as dos outros aparelhos: duas teóricas, uma prática, uma de seminário."

Aluno 6: "Acredito que os seminários foram falhos em seu objetivo e forma de avaliação. Os assuntos programados eram extensos e cada professor fazia sua avaliação de forma diferente e sem critérios claros e pré-estabelecidos, isso criava tensões desnecessárias, o que só atrapalhou o aprendizado."

Aluno 7: "Quanto a parte teórica da disciplina, acredito que foi bem proveitosa para nós, pois tivemos bons professores e foram selecionados os conteúdos mais importantes."

"Quanto a parte prática, acredito que é a de maior importância na disciplina, pois a teoria pode ser complementada pela bibliografia e a prática não, já que precisamos olhar e praticar com supervisão. Acredito que nesse ponto há uma discordância entre alunos e professores pela organização da disciplina, pois temos apenas uma aula prática com professores para cada sistema e várias anamneses para fazer. Nos sentiríamos mais seguros para fazer anamneses se tivéssemos mais aulas prática supervisionadas, pois assim cada aluno teria a oportunidade de realizar todos os exames e haveria correção do professor se necessário, assim o conteúdo seria aprendido e então passariam a praticar para fixar. Se nós fazemos apenas uma parte de cada exame, podemos fazer quantas anamneses forem possível, em todas elas faremos essa parte corretamente e as outras, não necessariamente, pois ler no livro uma técnica não garante aprendizado prático." "Devido a importância da disciplina no curso, acredito que isso possa trazer prejuízos para nos alunos. Sei que existem as monitorias que poderiam amenizar esses problemas, mas o horário é bastante inconveniente, sendo esse o motivo da pouca participação dos alunos, e não falta de interesse. Ficamos prejudicados pela falta de aula prática do sistema urinário.

Quanto aos seminários, somos cobrados uma enorme quantidade de conteúdo que, ao meu ver não é de grande necessidade agora, pois esse assuntos serão vistos posteriormente no curso nas clínicas. O que acontece então é que decoramos muitas coisas e entendemos menos que o esperado, não sendo, portanto, proveitoso. Penso que o foco da disciplina é o aprendizado da semiologia, saber o que é importante numa anamnese e saber realizar os exames físicos. Precisamos saber bem a semiologia de determinado sistema para entendermos as síndromes, e já que temos pouco tempo, apenas uma aula teórica e uma prática, em vez de usarmos o tempo livre para estudo e fixação dos mesmo, temos que estudar as síndromes, o que acaba por prejudicar o aproveitamento."

"Minha opinião, em resumo é que o tempo da disciplina seja melhor dividido, dando mais importância ao aprendizado teórico e principalmente o prático, tendo mais aulas à beira do leito e cada aluno tendo oportunidade de realizar todos os exames sob supervisão de seu professor. Muitas anamneses não tem importância se alguns pontos estão sendo realizados de forma errada por falha nas aulas, pois se o aluno não sabe que esta errado apenas repetirá o erro. E ter que estudar para seminários sem o tempo necessário para fixação do conteúdo resulta em perda de aproveitamento tanto na parte teórica do sistema quanto das síndromes, e já que só temos esse período para aprender semiologia e outros para aprender as síndromes, a prioridade deveria ser a parte teórica e prática dos sistemas. Portanto, se diminuísse o numero de anamneses e seminários, os alunos teriam melhor aproveitamento da disciplina."

Aluno 8:

• Mais aulas práticas;

• Avaliação pelo seminário muitas vezes é injusta e pouco criteriosa, sendo as notas atribuídas arbitrariamente;

• Mais rigor quanto a avaliação qualitativa dos achados semiológicos nas anamnese. Pois decorar o roteiro é fácil, difícil é treinar nossos ouvidos para saber se é um sopro, se é um estertor, ou alguma outra anormalidade, se o fígado é palpável ou não, entre outras.

Aluno 9: "Na questão dos professores dos pequenos grupos deveria existir um certo padrão na correção das anamneses pois percebi que minha professora sempre me dava notas um pouco abaixo do esperado apesar de eu saber que o resultado estava bom. Percebi isso ao entregar uma das minhas anamneses, que não valia nota, para outro professor na ocasião de falta da minha professora. Não quero dizer que minha anamnese estava perfeita mas acredito que muitas pessoas do meu grupo, inclusive eu, mereciam uma nota melhor. Foi muito ruim perceber que outros professores que tinha uma correção mais branda davam notas melhores para alunos que muitas vezes não tinham bom resultado ou simplesmente tinham copiado a anamnese de alguém. Eu sei que o que importa é o aprendizado, que ao meu ver, foi muito bom, mas acho isso um pouco injusto."

Aluno 10: "Acredito que ao analisar o que se aprende com os seminários, o tempo despendido para o mesmo – ao invés de aperfeiçoar pontos mais básicos da semiologia – o desgaste físico e emocional dos alunos, temos assuntos enormes, pouco tempo para estudo e pouco aproveitamento dos estudantes, uma vez que esses assuntos acabam sendo vistos de forma superficial. Como o conteúdo teórico é muito grande, creio que seria interessante abordá-lo em três provas e não apenas 2, fomentando melhor aproveitamento do mesmo."

Figura no topo da postagem: Moodle UFBA.

Sinal de Cecin ou Sinal "X"

O reumatologista brasileiro Hamid Alexandre Cecin propôs uma nova manobra semiótica, a pesquisa do sinal "X" (ou de Cecin), para aprimorar o diagnóstico clínico da hérnia de disco lombar, e descreveu seus fundamentos biomecânicos (CECIN, 2010). É uma manobra útil no diagnóstico clínico de compressão radicular por hérnias discais lombares.

A manobra semiótica para pesquisa do Sinal de Cecin consiste na flexão da coluna lombar com realização simultânea da manobra de Valsalva.

Cecin (2010) descreveu a nova manobra semiológica da seguinte forma:
(a) pede-se ao paciente que fique de pé;
(b) em seguida, solicita-se que flexione a coluna lombar até um ângulo em que seja possível suportar a dor lombar, nas nádegas, coxas e/ou no território do ciático;
(c) no primeiro instante em que essa dor tem irradiação, solicita-se ao paciente que tussa.;
(d) caso a tosse não tenha modificado a intensidade da dor, provoca-se o espirro, fazendo o paciente cheirar um pouco de pimenta ou rapé;
(e) o sinal é considerado positivo se houver o aparecimento e/ou acentuação da dor na nádega, no trajeto dermatomérico do nervo crural e/ou do nervo ciático ipsilateral, ou seja, manifestando-se a dor com mais intensidade do que aquela sentida com a simples flexão;
(f) se no ângulo de flexão de 75º a dor não aparecer, solicita-se, adicionalmente, que o paciente flexione mais a sua coluna, diminuindo o ângulo para uma faixa entre 75º e 30º ou menos;
(g) pede-se, então, que tussa ou provoque o espirro; da mesma forma, o aparecimento da dor ou a sua exacerbação é indicação da positividade do sinal de Cecin.

Esta segunda etapa (itens f e g) é necessária porque, conforme o tamanho e a localização da hérnia, o sinal pode ainda não ser positivo a 75º.

Referência
CECIN, H. A. Sinal de Cecin (Sinal "X"): Um aprimoramento no diagnóstico de compressão radicular por hérnias discais lombares. Rev. Bras. Reumatol. 50 (1): 44-55, 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0482-50042010000100005&script=sci_arttext03. Acesso em: 03 mar. 2012.

Imagem: Figura 1 do artigo de Cecin (2010), referência cima.

Entrevista do Prof. Aristides Medeiros - Semiologia Médica da UFPB

O Prof. Dr. Aristides Medeiros Leite, docente da Disciplina de Semiologia Médica da UFPB, falou sobre hipertensão arterial no programa "Viver Bem", da Unimed - João Pessoa / PB.

Quando o médico é o remédio...

Sábio Niemeyer...

Alta prevalência de Transtornos Psiquiátricos em São Paulo, Brasil

Pesquisa de Andrade et al. (2012), publicada neste mês de fevereiro na Revista PLoS ONE, mostrou que 10% da população em São Paulo tem doenças psiquiátricas graves. Esse índice está acima da média de outros 14 países, segundo a Organização Mundial da Saúde. Nos EUA, a prevalência é de 5,7%.

A violência urbana, problemas com transporte e falta de apoio social  são possíveis fatores que explicam a elevada frequência de transtornos mentais na população; 54% dos entrevistados relataram ter vivido uma experiência ligada a crimes (vítima ou testemunha de assaltos e sequestros).

Apenas um terço dos entervistados com transtornos graves recebeu tratamento nos 12 meses anteriores às entrevistas.

Os autores avaliaram uma amostra representativa de domicílios de 5.037 adultos foi entrevistada com a OMS Composite International Diagnostic Interview (CIDI), para gerar diagnósticos de DSM-IV de transtornos mentais dentro de 12 meses antes da entrevista. Regressão logística múltipla foi utilizada para avaliar correlatos individuais e contextuais de distúrbios, tratamento e gravidade.

Referência
ANDRADE, L. et al. Mental Disorders in Megacities: Findings from the São Paulo Megacity Mental Health Survey, Brazil. PLoS ONE, 7 (2): e31879. Disponível em: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0031879;jsessionid=4151EEE277978104A67C1B5132944915. Acesso em: 26 fev. 2012.

Imagem Semiológica: Xantomatose Eruptiva

A foto apresenta uma paciente de 15 anos com lesões cutâneas castanho-amareladas, sob a forma de pápulas e placas, localizadas na face. Trata-se de uma condição caracterizada pelo desenvolvimento de xantomas eruptivos, cujo conteúdo é predominantemente lipídico.

Xantomas podem ser encontradas numa variedade de tecidos, incluindo a pele, tendões, articulações dos joelhos e cotovelos.

A xantomatose pode estar associada com alterações do metabolismo dos lipídeos, geralmente hipertrigliceridemia e níveis elevados de quilomícrons ou de lipoproteínas de densidade muito baixa. Pode também ser observado em pacientes diabéticos não responsivos a insulinoterapia.

Diferentes classificações de xantomas planos têm sido apresentadas e, em geral estes diferenciam-se em dois grupos: 1) xantomas planos com aumento do nível sérico de lipídeos; 2) xantomas planos com nível normal de lipídeos séricos. Esse segundo grupo pode ainda ser do tipo idiopático ou associado ao mieloma múltiplo.

  

Afecção pouco frequente, geralmente ocorre em adultos, embora na foto acima observou-se em uma adolescente e foi confundida com acne.

Ver revisão sobre xantomas cutâneos neste blog no seguinte link:
http://semiologiamedica.blogspot.com/2009/12/xantomas.html

Referências

FAGUNDES, P. P. S. et al. Xantoma eruptivo com aspecto histopatológico inusitado simulando granuloma anular: Relato de caso. An. Bras. Dermatol. 84 (3): 289-292, 2009.

RECARTE, M. et al. Xantomas eruptivos. Dermatol Argent 14 (1): 56-59, 2008

Imagem: http://www.drmhijazy.com/

Simpósio "Aplicações Práticas do Eletrocardiograma"

A Liga Acadêmica de Cardiologia e Cirurgia Cardíaca da Paraíba (LAC) promove o I Simpósio "Aplicações Práticas do Eletrocardiograma", dentro do Projeto "Educação Continuada em Cardiologia", a ser realizado nos dias 05 e 06 de março de 2012, no Auditório do Hospital Universitário Lauro Wanderley, da Universidade Federal da Paraíba, em João Pessoa/PB. 
Contato: Anielly (83) 8718-3436 / Jessica (83) 8853-1516.

Validade Científica: Erros Sistemáticos

Por Thereza Taylanne Souza Loureiro Cavalcanti

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Na interpretação de resultados de pesquisas científicas, é necessária a devida observação de todas as possibilidades de erros, que podem ser erros aleatórios (acaso) ou sistemáticos (vieses, confundimento e interação).  A validade de um estudo é o seu grau de conformidade com uma verdade. A validade externa refere-se à capacidade de generalização, enquanto validade interna é o grau em que os resultados da pesquisa refletem acuradamente a realidade observada. Viés é um desvio sistemático dessa verdade. Confundimento é a incapacidade de se distinguirem os efeitos de duas ou mais variáveis, enquanto na interação, o efeito de um fator depende da interveniência de uma terceira variável.

Palavras-chave: Metodologia. Validade dos Testes. Viés (Epidemiologia).

Na leitura de trabalhos científicos, é preciso atentar à existência dos erros aleatórios (acaso) e dos erros sistemáticos (vieses, confusão, interação), que todos os estudos possuem, para avaliar se suas conclusões são válidas. Até que ponto os resultados de um estudo estão distorcidos em decorrência de erros metodológicos na sua concepção (modelo) e/ou na análise dos dados?

Em geral, técnicas de medição empregadas em pesquisas têm imperfeições que dão origem a erros nas estimações de variáveis. Estes são denominados "erros sistemáticos", que são erros grosseiros que podem decorrer, por exemplo, da má leitura de escalas de avaliação, de ajustes imperfeitos de instrumentos de coleta de dados, da seleção enviesada dos sujeitos da amostra; ou seja, esses são erros decorrentes basicamente de problemas nas técnicas e no método empregados na investigação.

Os erros aleatórios, por sua vez, decorrem do acaso, ou seja, resultam de fatores não controlados na execução da coleta de dados, e seu efeito consiste em produzir acréscimos ou decréscimos nos valores obtidos. Estes efeitos aleatórios são a causa de variações em observações repetidas do que se está mensurando. Ao contrário do erro sistemático, que desvia os valores em uma direção ou em outra, o erro aleatório tem igual probabilidade de resultar em observações acima ou abaixo do valor verdadeiro.

Embora não seja possível compensar o erro aleatório de um resultado de medição, ele pode ser reduzido, aumentando-se o tamanho da amostra. Os erros sistemáticos também não podem ser eliminados, porém podem ser reduzidos com emprego do devido rigor na metodologia e nas técnicas de pesquisa (GALLAS, 1994).

O presente texto trata dos erros sistemáticos. Estes erros podem afetar a validade de uma pesquisa.

Validade científica é a acurácia das observações no contexto de uma pesquisa. Existem descrições de muitas formas de validade, mas em metodologia científica destacam-se a validade interna e a externa.

Um estudo tem validade interna quando seus resultados não podem ser atribuídos a erros sistemáticos. A validade interna, por sua vez, é o grau em que os resultados de uma pesquisa refletem de fato o real. Esta é uma característica de mensuração que se relaciona à qualidade dos resultados, ou seja, ao grau de conformidade com uma verdade padrão (LANGENDOLFF-PELLEGRINI, 2008). Esse conceito relaciona-se à diferença entre o valor efetivo de uma quantidade medida e o valor provável que foi derivado de uma série de medições (MONICO, 2009).

Mas será que os achados específicos de um estudo em uma população específica, mesmo com validade interna, podem ser generalizados para uma outra população? Esta é a chamada  validade externa, que se refere à capacidade de os dados serem generalizados da amostra estudada para a população-alvo e para outras populações além da que foi objeto da pesquisa. O grau de confiança de uma extrapolação é melhorado através do emprego de técnicas aleatórias de amostragem aleatória e de uma amostra mais numerosa (COOPER; SCHINDLER, 2003). Trata-se, portanto, da possibilidade de generalização para a população-alvo dos resultados obtidos na amostra.

Muitos instrumentos de coleta de dados são padronizados e precisam ser submetidos a processos de validação para uma determinada população. Nesse aspecto, segundo Cooper e Schindler (2003) reconhecem-se classicamente três formas principais de validação de instrumentos de pesquisa: (1) validade de conteúdo; (2) validade de critério e (3) validade de constructo.

A validade de conteúdo remete ao quanto o instrumento de pesquisa fornece cobertura adequada do tópico em questão, ou seja, a escala de mensuração mede realmente o que se espera que ela mensure. A validade de critério é o sucesso de medidas usadas para predições ou estimativas. A validade de constructo, por sua vez, avalia o grau de aptidão de um instrumento, em medir, ou inferir, a presença de uma propriedade abstrata. Sobre validade de critério, ou acurácia, ver postagem anterior deste blog no seguinte link:
http://semiologiamedica.blogspot.com/2008/12/diagnstico-probabilstico.html

A validação de um teste, ou escala de medição, referente a uma determinada variável, presume que haja um padrão-ouro com o qual o teste é comparado. Como os valores efetivos nunca são conhecidos de fato, na prática, não existe uma escala de mensuração que seja perfeita (LANGENDOLFF; PELLEGRINI, 2008).

Os erros sistemáticos que podem afetar a validade dos estudos dependem também do modelo da pesquisa. Pinho-Spyrides (2007) citam, nesse sentido, algumas desvantagens dos estudos observacionais quando comparados aos estudos experimentais: naqueles, os pesquisadores só podem observar as variáveis explanatórias, sem controlá-las, o que pode favorecer a ocorrência de alguns tipos de erros, tais como:

(a) Viés de seleção (amostragem): recusas à participação no estudo podem gerar controles não representativos da população em risco;

(b) Confundimento (confusão): quando não se consegue distinguir os efeitos de duas ou mais variáveis separadamente uns dos outros; isto pode ocorrer quando a associação é resultado de variáveis não controladas no estudo;

(c) Viés de informação (mensuração): erros de medição,  na coleta, nos formulários, nas perguntas e despreparo dos entrevistadores.

Alguns vieses são evitáveis. No estudo experimental, ou ensaio clínico, por exemplo, os erros sistemáticos são diminuídos, se tanto sujeito, grupo e tratamento forem escolhidos casual e cegamente, além de serem pareados. Essa homogeneização dos grupos amostrais permite manter os fatores de confusão minimamente equivalentes entre os grupos, tornando-os irrelevantes quando estes são comparados. Entende-se como confundimento a incapacidade de se distinguirem os efeitos de duas ou mais variáveis quando separadas entre si (BALDUCCI, 2011; PINHO; SPYRIDES, 2007).

Contudo, mesmo nos ensaios clínicos, o viés na informação, na coleta, na avaliação e na classificação dos dados, também pode ser uma das maiores ameaças à sua validade; por outro lado, algumas condutas exigidas em estudos clínicos randomizados duplo-cegos podem comprometer a generalização de seus resultados, ou seja, a sua validade externa (DAINESI, 2010).

Uma vez que os vieses e agentes de confusão foram considerados no delineamento do estudo e na sua análise, deve-se avaliar também se existe interação entre as variáveis, ou seja, se o efeito de uma na resposta depende do efeito de outra. É muito importante averiguar essa possível relação entre os fatores antes de analisá-los isoladamente. Essas informações também devem ser apresentadas nos resultados da pesquisa (BALDUCCI, 2011).

Ainda como registra Balducci (2011), a interpretação causal (relação causa-efeito) dos resultados de uma pesquisa também é um aspecto delicado. A inferência causal depende do delineamento de um estudo, e não no tipo de análise estatística efetuada. Estudos transversais não permitem inferência causais.

Portanto, para que uma pesquisa tenha resultados válidos, é preciso que seja conduzida com rigor científico. São imprescindíveis o cuidado e o zelo nos métodos da pesquisa para que os resultados possam ser acurados e precisos.

Referências

BALDUCCI, I. Bioestatística e Metodologia Científica. Disponível em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAPxkAA/bioestatistica-texto-metodologia-cientifica# Acesso em: 16 fev. 2012.
COOPER, D. R.; SCHINDLER, P. S. Métodos de pesquisa em administração. Porto Alegre: Bookman, 2003.
DAINESI, S. M. A metodologia probe pode ser considerada uma alternativa aos estudos randomizados duplo-cegos? Rev. Assoc. Med. Bras. 56 (2): 132-132, 2010.
GALLAS, R. M. Guia Para a Expressão da Incerteza de Medição. INMETRO, 1998,
LANGENDOLFF, A.; PELLEGRINI, G. Precisão e Acurácia. In: Fundamentos de cartografia e o sistema de posicionamento global. Santa Maria: Ministério da Educação, 2008. p. 15-16.
MONICO, J. F. G. et al. Acurácia e precisão: Revendo os conceitos de forma acurada. Bol. Ciênc. Geod. 15 (3): 469-483, 2009.
PINHO, A. L. S.; SPYRIDES, M. H. C. Métodos Estatísticos I. Natal: Departamento de Estatística – UFRN, 2007.

Crédito da Imagem: LANGENDOLFF e PELLEGRINI (2008).

Frederick Novy: Curiosidade Científica Sempre

Frederick George Novy (1864-1957), médico americano e professor da Universidade de Michigan,  foi um microbiologista muito influente do início do século XX. Ele criou técnicas de cultura para visualizar bactérias anaeróbicas, parasitas e espiroquetas.

Em 1909, começou a investigar a causa de mortes inexplicáveis ​​em ratos de seu laboratório, e que hipoteticamente deviam-se a um "organismo ultramicroscópico" ou "vírus filtrável". Entretanto, em 1918, os tubos de ensaio que ele estava usando para estes experimentos desapareceram de seu laboratório. Seu sonho de encontrar um vírus como a causa provável das mortes misteriosas de seus ratos, aparentemente, foi perdido. Frederick Novy aposentou-se em 1935.

Trinta e três anos depois, em 1951, uma caixa contendo os tubos de ensaio foi descoberta por acaso durante a limpeza do laboratório. A curiosidade de Novy não tinha diminuído com o tempo. Avisado sobre o achado, e 16 anos após sua aposentadoria, ele voltou ao antigo laboratório, com 88 anos de idade, para continuar os experimentos que ele tinha começado mais de 40 anos antes.

Novy completou suas investigações em 1953 e publicou suas descobertas de que um vírus era de fato o organismo não identificado que havia matado ratos rapidamente seu laboratório em 1909.

Fonte: KASANJIAN, J. Lifelong Curiosity: Frederick Novy and the Rat Virus. Annals of Internal Medicine.  156 (3): 234-237, 2012.

Qualificação dos Periódicos Científicos no Brasil

Por André Augusto Lemos Vidal de Negreiros

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Existe uma grande quantidade de publicações em diversas áreas do conhecimento. É importante identificar o que é relevante, confiável e qualificado em meio à expressiva quantidade de documentos produzidos. No Brasil, o sistema Qualis avalia a qualidade dos periódicos. Esse sistema leva em conta um critério discutível, o Fator de Impacto, considerado restritivo e causa de insatisfação de muitos pesquisadores. A difusão do conhecimento científico no meio eletrônico deverá exigir a reformulação de indicadores de qualidade.

Palavras-chave: Periódicos. Qualificação. Sistemas.

A publicação de artigos em periódicos tem sido a forma mais importante de comunicação científica. Para isso, foi criada a revista científica, para possibilitar a divulgação de pesquisas pela comunidade científica. Antes de sua criação os resultados de pesquisas eram realizados através de cartas entre os cientistas (BEUREN; SOUZA, 2009).

A atual concepção de produtividade em pesquisa baseia-se principalmente na quantidade de artigos publicados em diferentes revistas, tornando o artigo um "capital simbólico", como afirmam Castiel e Sanz-Valero (2007).

No último século, o rápido aumento do número de títulos de revistas em todas as áreas do conhecimento vem sendo preocupação para os profissionais que se interessam pela qualidade da informação científica. Esse crescimento da produção do conhecimento científico no mundo torna-se irrelevante se não for acompanhado de sua divulgação com qualidade.

Assim, a avaliação de periódicos tem sido objeto de pesquisas desde 1960, envolvendo a busca de parâmetros para dimensionar a qualidade das informações registradas (GRUSZYNSKI, 2006). O sistema de avaliação por pares é um conceito central da comunicação científica, garantindo o mérito da publicação da produção científica de qualidade.

A visibilidade internacional das revistas científicas publicadas no Brasil é pequena, embora sejam editados cerca de 3.000 periódicos, menos de um décimo destes estão indexados na base íbero-americana Scielo (CABRAL-FILHO, 2008).

O critério pelo qual se classificam os periódicos sob os aspectos de forma e mérito (desempenho e conteúdo) serve, atualmente, como referência para a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES – do Ministério da Educação – MEC – para a classificação das publicações. As características dessas metodologias existentes dizem respeito ao uso de categorias que avaliam o conteúdo dos periódicos (mérito), também chamado aspectos intrínsecos ou intelectuais, e a forma (desempenho), conhecido como aspectos extrínsecos ou materiais (GRUSZYNSKI, 2005; KRYZANOWSKI; FERREIRA, 1998).

O Qualis foi introduzido pela CAPES em 1998, sendo definido como uma lista de veículos utilizados para a divulgação da produção intelectual dos programas de pós-graduação stricto sensu (mestrado e doutorado). Até recentemente estes veículos eram classificados quanto ao âmbito de circulação (Local, Nacional, Internacional) e quanto à qualidade (A, B, C), para cada área de avaliação (ROCHA-E-SILVA, 2009). A Tabela 1 mostra os critérios da classificação na área de Medicina.

O Sistema Qualis avalia anualmente os periódicos das diferentes áreas em categorias A, B e C dentro dos âmbitos local, nacional e internacional. Subdividindo de nível de qualidade, o Qualis possui sete estratos: A1 e A2 (Excelência), B1, B2, B3, B4 e B5 (BAUMGARTEN et al, 2009).

Fonte: ROCHA-E-SILVA (2009)

Até o estrato Qualis B2, leva-se em consideração o Fator de Impacto, um sistema que determina a quantidade de vezes que uma publicação é citada em certo periodo de tempo, dividida pela quantidade de artigos publicados nesse mesmo período. A Thomson Reuters antiga Institute for Scientific Information mais conhecido como ISI utiliza nessa avaliação um período de dois anos. O Fator de Impacto é publicado no Journal Citation Report (JCR).

Os critérios da Qualis são considerados pouco claros, subjetivos e com variação muito frequente, tanto no âmbito de uma mesma área, quanto entre as áreas. As críticas dirigem-se à importância exagerada que estaria sendo atribuída à publicação em periódicos internacionais, a existência de conflitos na interpretação do que é artigo internacional, assim como a necessidade de serem consideradas as condições específicas de cada área. A avaliação da produção científica brasileira está, portanto, limitada a um único e discutível critério, o Fator de Impacto, que é considerado restritivo (ROCHA-E-SILVA, 2009).

A grande variedade de apresentação das revistas nacionais eletrônicas Qualis A e B levou a equipe do Portal de Periódicos da CAPES a recomendar aos editores uma padronização das informações básicas, tendo como referências o projeto SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e Sistema Eletrônico de Editoração de Revistas (SEER) (GRUSZYNSKI, 2005).

Em relação ao modelo de acesso, destacam-se dois: a revista científica por assinatura (acesso restrito) e o acesso livre (acesso aberto/open acess). Este último relaciona-se a duas iniciativas, que são a Open Archives Initiative (OAI) e o Movimento de Acesso livre. Ambos visam ao acesso livre e gratuito à informação científica. Entre os princípios do Acesso Aberto destacam‐se: sistema de armazenamento a longo prazo, auto‐publicação, política de gestão com normas de preservação de objetos digitais, acesso para coleta e replicação de metadados, uso de padrões e protocolos que visam a troca de informações entre bibliotecas eletrônicas, e o uso de softwares de fonte aberta (open source) (GRUSZYNSKI,2005).

A esta iniciativa, está associado o programa Open Journal Systems (OJS), da British Columbia University. No Brasil, foi traduzido e adaptado pelo Instituto Brasileiro de Informa-ção em Ciência e Tecnologia (IBICT), originando o Sistema Eletrônico de Editoração de Revistas (SEER), disponibilizado em 2004 aos editores científicos. Através do SEER, o periódico ganha rapidez e transparência nos procedimentos editoriais, desde a submissão, avaliação, até a publicação on‐line e indexação. Ao utilizar o protocolo OAI‐PMH, ele possibilita o intercâmbio de metadados, ferramentas de apoio à pesquisa, assim como mecanismos para preservação dos conteúdos (GRUSZYNSKI, 2005).

Outra iniciativa é o projeto SciELO (Scientific Eletronic Library Online), desenvolvido pela FAPESP, CNPq e BIREME. A SciELO é um agregador não-comercial para consulta de periódicos do Brasil e do exterior, selecionados a partir de critérios internacionais de qualidade.Além disso, trabalha os artigos em formato eletrônico estruturados com aplicação do SGML, que alimenta bases de dados, gera circulação, faz com que a informação armazenada seja regatada com agilidade, além da possibilidade de links com outras bases de dados (GRUZYNSKI, 2005).

A área acadêmica impõe tantas variantes de qualidade que os ideais de quantificação para avaliação das publicações têm causado insatisfação de muitos pesquisadores. Atualmente, a divulgação em meio eletrônico e o aperfeiçoamento dos sistemas de busca estão proporcionando acesso a qualquer tipo de publicação em meio eletrônico. Essa revolução na mídia de difusão do conhecimento científico exigirá a reformulação de indicadores como o Fator de Impacto.

Referências

BAUMGARTEN, M. FAGUNDES, R.; MACIEL, E. Avaliação dos Periódicos Científicos: avanços e controvérsias. Porto Alegre: UFRGS, 2009.
BEUREN, I. M.; SOUZA, J. C. Em busca de um delineamento de proposta para classificação de periódicos internacionais de contabilidade para o Qualis CAPES. Rev. contab. finanç. 19 (46): 44-58, 2008.
CABRAL-FILHO, J. E. Revistas cientificas brasileiras: publicar e perecer? Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 8 (4): 361-362, 2008.
CASTIEL, L. D.; SANZ-VALERO, J. Entre fetichismo e sobrevivência: o artigo científico é uma mercadoria acadêmica? Cad. Saúde Pública 23 (12): 3041-3050, 2007.
GRUSZYNSKI, A. C. O design de periódicos científicos: qualificando a produção contemporânea. Anais do 7° Congresso Brasileiro de Pesquisa e Desenvolvimento em Design, 2006, Curitiba.
GRUSZYNSKI, A.; CASTEDO, R. S. O projeto gráfico de periódicos científicos: uma contribuição aos roteiros de avaliação. Em Questão, Porto Alegre, 11 (2): 313-333, 2005.
GRUSZYNSKI, A. C. O design de periódicos científicos na contemporaneidade. In: Anais do VIII Seminário Internacional da Comunicação, 2005, Porto Alegre.
KRZYZANOWSKI, R. F.; FERREIRA, M. C. .Avaliação de periódicos científicos e técnicos brasileiros. Ciência da Informação, Brasília, 27 (2): 165-175, 1998.
ROCHA-E-SILVA, M. O novo Qualis, ou a tragédia anunciada. Clinics .64 (1): 1-4, 2009.

Imagem: Jornal da Ciência, SBPC.

Imagem Semiológica: Lipohipertrofia Induzida por Insulina

Este homem de 55 anos de idade tem uma história de 31 anos de diabetes mellitus tipo 1 e chegou para uma avaliação clínica de rotina, a primeira em duas décadas. Seu regime de insulina consistia em uma combinação de insulina protamina neutra Hagedorn (NPH) e insulina de ação rápida. Desde o seu diagnóstico de diabetes, ele injetava insulina apenas em dois locais na região periumbilical. Duas tumorações eram visíveis e palpáveis no tecido subcutâneo, ambas firmes e pendentes (Figura). Foi feito o diagnóstico clínico de lipohipertrofia induzida por insulina. Esta condição tem sido documentada em pacientes em uso de várias preparações de insulina. Atenção especial deve ser dada à orientação do paciente sobre métodos corretos de injeção de insulina, a rotatividade do local e a inspeção de rotina desses locais. A lipohipertrofia pode ser desfigurante. O paciente foi orientado sobre a necessária rotatividade dos locais de injeção e a usar uma agulha de 6 mm ao invés de uma 8 mm. A NPH foi substituída por insulina glargina. Perdeu-se o seguimento clínico do paciente.

FONTE: LANDAU, S. Insulin-Induced Lipohypertrophy. N Engl J Med, 366: e9, 2012. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1101527?query=TOC. Acesso em: 02 fev. 2012.