Avaliação Semiológica do Edema: Anamnese e Ectoscopia

Edema é o aumento do volume de líquido intersticial. Este líquido provém do sangue e sua composição varia de acordo com a causa. 

O edema pode ser localizado, quando restrito a uma determinada região do corpo (por processos inflamatórios, alérgicos, traumáticos, início do edema na congestão venosa sistêmica, compressões venosas e linfáticas), ou generalizado, quando houver distúrbio no metabolismo hidrossalino por mecanismo de natureza sistêmica (retenção de sódio e água), como ocorre na insuficiência cardíaca, hepatopatia crônica, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica e desnutrição grave.
Geralmente o edema bilateral representa o resultado de afecções sistêmicas. Retenção líquida vultosa exterioriza-se pelo aparecimento de edema generalizado, congestão visceral e derrames cavitários, constituindo o estado que se denomina de anasarca.
O edema localizado é geralmente resultante de processo obstrutivos das veias (trombose venosa profunda), insuficiência venosa,  inflamação local (erisipela, celulite, tromboflebite superficial), induzido por radiação ou cirurgia ou pós-traumático. O edema unilateral geralmente reflete problema local.

Na caracterização clínica do edema na História da Doença Atual do paciente (terceiro item da anamnese), deve-se questionar os seguintes aspectos:

- Modo de início do edema: Lento, com aumento progressivo de peso e dificuldades para calçar os sapatos ou sensação de que os anéis estão mais apertados? Ou início brusco, em minutos ou horas, como ocorre no edema alérgico? O início rápido do edema acentuado associado a dor, eritema e calor sugere origem inflamatória.

- Local de início: Começo do edema na face sugere edema de origem renal; nos membros inferiores e com posterior progressão ascendente, na insuficiência cardíaca congestiva; ou em um só membro, na obstrução venosa ou linfática;

- Circunstâncias em que aparece ou é mais intenso: Em que momento nas 24 horas é mais intenso? Mais acentuado pela manhã ou no final do dia? Antes da fase menstrual? Coincide com uso de determinados medicamentos?

- Duração (minutos, horas, dias, semanas, meses, anos);

- distribuição: localizado ou generalizado;

- Curso: Fugaz, contínuo e persistente, recorrente (neste caso, duração dos períodos de remissão, duração dos períodos de edema);

- Cor e temperatura: Pele quente e avermelhada? Pele de coloração normal e frio?Pele pálida e fria?

- Consistência: Duro ou mole;

- Sensibilidade: Presença de dor indica causa inflamatória;

- Presença de alterações de pele no local afetado: Presença de hiperpigmentação (anchas escuras), prurido, descamação e úlcera indica edema crônico;

- Manifestações concomitantes: Dor, dispneia aos esforços, oligúria, nictúria, hematúria, urina espumosa, urticária, sinais inflamatórios;
- Exames realizados e seus resultados;
- Diagnósticos já recebidos;

- Tratamentos efetuados e respectivos efeitos;
- Progressão: Vem melhorando, piorando ou se mantém na mesma intensidade desde o início?

Ao exame físico, no exame de ectoscopia, as características semiológicas que devem observadas e descritas no edema são localização, cor, consistência, temperatura, localização, extensão, sensibilidade e alterações tróficas da pele. Esta caracterização física do edema depende fundamentalmente da inspeção e da palpação. À inspeção, observam-se aumento do volume do segmento corporal acometido, apagamento dos relevos ósseos, podendo haver depressões causadas pelas vestes e calçados, pele lisa, brilhante e distendida, espessamento da pele, hiperpigmentação, atrofia, ulceração e liquenificação associadas. A estase venosa crônica apresenta tipicamente escurecimento da pele (dermatite ocre por hemossiderose local) ou ulceração na região maleolar medial (úlcera por estase venosa).

À palpação, faz-se a compressão digital das regiões pré-tibial, maleolares e sacral. Na presença de edema subcutâneo, observa-se o sinal de Godet, ou cacifo, pesquisado sobretudo onde sobre plano ósseo, pinçando-se a pele entre o indicador e o polegar. Também à palpação observam-se a sensibilidade, temperatura e a intensidade do edema (esta última registrada em termos de cruzes + a ++++/4+). A presença de um cordão venoso palpável acompanhando edema unilateral doloroso de membro inferior sugerem trombose venosa profunda.

No edema linfático não há sinal de cacifo, é difícil de ser comprimido, pois é duro e espesso, por fibrose e hipertrofia da pele e tecido celular subcutâneo, observando-se acentuação dos sulcos e dobras cutâneas da região afetada, que pode adquirir proporções gigantescas, escurecida e especto rugoso, chamado de verrucose linfostática (elefantíase). 
O angioedema é classicamente de início rápido (ocorrendo de minutos a horas), localizado geralmente na cabeça ou no pescoço.

É importante lembrar que a compressão digital inicial do local edemaciado deve ser leve, progredindo a pressão lentamente, para evitar a provocação de dor súbita ao paciente.

GESME no Congresso Brasileiro de Educação Médica - COBEM 2008

Participação do Prof. José Luis Simões Maroja na discussão dos trabalhos apresentados no COBEM-2008

Discussão do trabalho apresentado por Katyúcia Egito de Araújo: "ABORDAGEM DE SÌNDROMES GERIÁTRICAS NA rotina de ANAMNESE EM RESIDÊNCIA DE CLÍNICA MÉDICA: EVIDÊNCIAS DA TEORIA DA MORBIDADE OCULTA"

O Prof. Maroja contribui com a discussão do trabalho "MAPA CLÍNICO DAS ENFERMARIAS COMO FERRAMENTA DIDÁTICA NO PLANEJAMENTO DAS AULAS PRÁTICAS DE SEMIOLOGIA MÉDICA", projeto realizado no âmbito da Monitoria de Semiologia Médica da UFPB. Camila Ramalho apresenta o trabalho sobre a narrativa da história clínica pelo doente portador de tuberculose.

46º COBEM - Salvador, BA

Apresentação do trabalho "ABORDAGEM SEMIOLÓGICA DE NARRATIVAS DO PACIENTE PORTADOR DE TUBERCULOSE ATRAVÉS DO MODELO “COMPORTAMENTO DE DOENTE”: RELATO DE UMA EXPERIÊNCIA DIDÁTICA" por Camila de Oliveira Ramalho no 46º Congresso Brasileiro de Educação Médica – Cobem 2008, promovido pela Associação Brasileira de Educação Médica, em Salvador, Bahia, no período de 18 a 21 de outubro de 2008.

Participação do GESME no COBEM 2008

A Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM) promoveu no período de 18 a 21 de outubro 2008, no Centro de Convenções do Bahia Othon Palace Hotel, em Salvador, o 46.º Congresso Brasileiro de Educação Médica (Cobem), com o tema "200 anos de Ensino Médico no Brasil: de volta para o futuro". O evento reuniu as maiores autoridades da área de saúde, representantes de órgãos federais, estaduais e municipais de Saúde, acadêmicos e estudantes. Foram centenas de pessoas do segmento de saúde em todo o país.

Esta foi uma realização da Associação Brasileira de Educação Médica, e organização da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, com apoio da UFBA e diversas outras universidades, faculdades e escolas de Medicina.

Nosso grupo de estudo esteve representado pelas estudantes de Medicina Camila de Oliveira Ramalho, Katyúcia Egito de Araújo e Heloísa Maria Borges e Borges, além do Professor José Luis Simões Maroja. Foram apresentados oralmente cinco trabalhos dentro do tema de Semiologia Médica.

Anotação da Ectoscopia

É importante que todos os dados colhidos através do exame físico também sejam claramente anotados. No início do aprendizado de Semiologia, é útil um modelo e orientação de registro de cada parte do exame físico. Contudo, a realização do exame físico e o registro deste são negligenciados, mesmo em grandes centros universitários.

Segue um modelo de anotação da ectoscopia ou exame físico geral, exemplificando-se o registro de um paciente sem anormalidades.

ECTOSCOPIA

Sinais vitais: P- 88 bpm (normoesfígmico); PA- 120/80 mmHg (normotenso); T- 37oC (afebril); FR- 16 irpm (eupnéico). Medidas antropométricas:

Peso- 53,4 kg; estatura- 1,60 cm; IMC- 20,8 kg/m2 (estado nutricional normal) Paciente em bom estado geral; consciente e orientado; eupnéico, acianótico, anictérico e afebril; fácies incaracterística; postura indiferente; marcha normal; biotipo normolíneo; mucosas normocoradas e úmidas; pele de turgor e elasticidade conservados, coloração, textura e umidade cutâneas normais; ausência de lesões de pele; pêlos em quantidade e distribuição compatíveis com idade e sexo; unhas de forma, brilho, cor e superfície normais; panículo adiposo de espessura normal e distribuição conforme o sexo; ausência de edema subcutâneo; linfonodos superficiais não palpáveis; musculatura normotrófica; sem deformidades osteoarticulares; extremidades com coloração, temperatura e perfusão preservadas, ausência de dilatações venosas superficiais.

Pontualidade Britânica: Será que sua vida permite isso?

A pontualidade não é apenas um pressuposto básico das boas maneiras, mas estabelece cada vez mais um diferencial de comportamento entre as pessoas. Uma pessoa pontual demonstra controle sobre o próprio tempo e, portanto, responsabilidade. Quando alguém chega atrasado, passa a mensagem de que a outra pessoa, ou as outras pessoas, não estão no topo de suas prioridades. Portanto, ser pontual transmite uma mensagem muito direta: eu respeito seu tempo, eu respeito você. Essa qualidade é importante em todas as áreas, mas em Medicina adquire um valor moral. E você? Como encara a importância da pontualidade? Bruno Melo Fernandes, estudante de Medicina, extensionista de nosso Projeto Continuum (PROBEX/UFPB) e monitor de Semiologia Médica, emitiu sua visão sobre a pontualidade, dissertando sobre a chamada "pontualidade britânica". Pontualidade Britânica: será que sua vida permite isso? Por Bruno Melo Fernandes

Em todas as relações estabelecidas pelas pessoas durante a vida, existem alguns conceitos de fundamental importância prática, cuja aplicação reflete melhores possibilidades de resultados satisfatórios, sejam no campos profissional, acadêmico ou pessoal. Dentre tais conceitos, a pontualidade aparece como um modo de mostrar respeito e consideração ao próximo, destacando-se como “a virtude das pessoas civilizadas”. Chegar atrasado, segundo o conceito britânico, reflete indelicadeza, desorganização e falta de interesse. Mas até onde isso é verdade? Até onde um conceito tradicionalista e estrangeiro pode ser suficiente para julgar ou definir a moral e as intenções das pessoas? Muitos dizem que ser pontual é simplesmente ser organizado, como se chegar atrasado fosse sempre algo causado por pura desorganização, sendo assim, portanto, algo totalmente mutável, totalmente manejável dentro da vida dos “atrasadinhos”. Apesar da clara precipitação desse conceito, é importante destacar que muitos atrasos são sim causados por pura desorganização ou desleixo e que, portanto, não se pode entender o “atrasar” sem que suas explicações sejam observadas. O atraso atrapalha a vida do próximo, mas é parte da vida moderna, pelo menos fora da Inglaterra. A partir disso, o atraso deve ser observado fora da ótica britânica; deve ser avaliado dentro dos limites da possibilidade e, especialmente, das dificuldades de cada pessoa em suas vidas. Como dizer a seu chefe que você não pode comparecer a uma importante reunião porque, na mesma hora, precisa trabalhar? Esse é o típico caso em que não há escapatória, em que expõe a vil dialética da vida moderna: ou se falta à reunião e cumpre-se o trabalho, ou se comparece pontualmente à reunião e se deixa de fazer aquilo que lhe é requerido e esperado pelo mesmo chefe que marcou a tal reunião. Tudo isso parece desculpa para se atrasar, mas não é. Atraso não se desculpa, se entende; atraso não se justifica, se explica; atraso não se perdoa, se cobram compensações. Então, quando seu chefe brigar com você de novo porque você chegou atrasado naquela reunião marcada para o meio da manhã de um dia útil, não o julgue como o carrasco dos seus dias, não o subestime; tente explicar o que aconteceu, tente mostrar-lhe que você chegou (finalmente!) e está pronto para trabalhar o quanto for necessário, inclusive um pouco mais que os outros para compensar seu atraso. Afinal, o atrasado, desde que não exagere, não deixa de fazer o que promete, ou de ir onde confirmou que ia. É difícil ter muitas obrigações, é louvável ter muitas obrigações e ser eficiente no cumprimento de todas, é perfeito fazer tudo sem defeitos, mas ainda é impossível dar garantias de algo que não depende de você, que não é você que controla: isso é um privilégio, que não pode ser entendido como de fácil obtenção, ou você acha que seu chefe dar-lhe-ia a regalia de escolher o horário das reuniões?

Semana C&T: Evolução e Diversidade

Temos o prazer de comunicar que estamos no terceiro dia do Maior Evento Coletivo da Ciência no País, a SEMANA NACIONAL DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA, de 20 a 26 de outubro. O tema desse ano faz jus aos 150 anos da seleção Natural, e à colaboração entre Darwin e Wallace abordando a EVOLUÇÃO & DIVERSIDADE.
A Semana Nacional de Ciência e Tecnologia acontece no Brasil desde 2004 e tem tido um êxito grande com participação crescente a cada ano.
A Semana Nacional de Ciência e Tecnologia de 2008 contabiliza até o momento 8876 atividades cadastradas. Participam da Semana Nacional de Ciência e Tecnologia 634 instituições ligadas a ciência e tecnologia.
Desta segunda-feira, dia 20, até sexta-feira, dia 24, a Universidade Federal da Paraíba (UFPB) está realizando a sua versão da Semana Nacional de Ciência e Tecnologia.
Os objetivos da semana são mobilizar a população, em especial crianças e jovens, em torno de temas e atividades de ciência e tecnologia (C&T), valorizando a criatividade, a atitude científica e a inovação. Além de chamar a atenção para a importância da C&T para a vida de cada um e para o desenvolvimento do País, assim como contribuir para que a população possa conhecer melhor e discutir os resultados, a relevância e o impacto das pesquisas científicas e tecnológicas e suas aplicações.
Neste período a universidade abrirá as suas portas para receber, principalmente, alunos do Ensino Básico, oriundos de escolas públicas e particulares de João Pessoa, Bayeux e Cabedelo. A programação, desenvolvida conjuntamente pela Pró-Reitorias de Pós-Graduação (PRPG), Pró-Reitoria de Graduação (PRG) e Pró-Reitoria de Assuntos Comunitários (PRAC) abrange três eventos que acontecem concomitantemente.
São eles o III Ciclo de palestras que proporcionará aos visitantes a oportunidade de ouvir professores da instituições discutindo assuntos atuais e de extrema relevância para a compreensão da Evolução e Diversidade, tema da Semana Nacional. As palestras terão lugar no auditório do NIETI, no Térreo da Reitoria da UFPB, das 8 às 9 da manhã, durante toda a semana. Palestras também estão ocorrendo no Hospital Universitário, nas salas de Multimídia, Semiologia e Gastroenterologia do 50 andar, entre as 14h00 e 17h00.
Ainda no período da manhã, estará acontecendo no hall da Reitoria a II Mostra das profissões que contará com a presença de vários dos cursos da UFPB apresentando o currículo, as possibilidades de atuação profissional de cada área e, principalmente, com a presença de alunos e professores dos cursos, contando as suas experiências. Será exibido o Painel "Profissão: Medicina", entre outros com os trbalhos desenvolvidos no Pró-Saúde.
No período da tarde laboratórios, núcleos, centros de pesquisa e extensão da UFPB estarão recebendo para visitção os alunos de escolas públicas e privadas, dentro da programação da II Mostra do Conhecimento.

Síndrome de Hoffa e Sinal de Hoffa

A insidiosa instalação de dor na face anterior do joelho é frequentemente atribuída a entidades comuns, condromalácia patelar ou síndrome da dor femuropatelar. Uma ampla variedade de síndromes podem resultar em dor femoropatelar. Como em qualquer outro quadro clínico, se um plano de rotina de tratamento não é eficaz após um julgamento clínico razoável, uma expansão do diagnóstico diferencial deve ser feita. Um diagnóstico possível é a síndrome de Hoffa. Este tema será abordado a propósito da menção ao sinal de Hoffa, descrito abaixo. A síndrome de Hoffa é caracterizada pelo desenvolvimento de alterações inflamatórias crônicas associadas ao encerceramento da gordura infrapatelar hipertrofiada nos espaços fêmoro-tibial e fêmoro-patelar. O processo pode ter início após a ocorrência de um trauma maior agudo (direto ou indireto), ou de microtraumas repetitivos crônicos, causando hemorragia e edema na gordura infrapatelar. O aumento volumétrico resultante predispõe a aprisionamento e impacto sobre a gordura infrapatelar, acarretando acentuação das alterações inflamatórias locais, hipertrofia do coxim adiposo e retroalimentação do processo. O coxim gorduroso infrapatelar é comumente lesado, mas raramente discutido na literatura, sendo mais abordado por rediologistas. A evolução crônica da inflamação resulta em necrose dos adipócitos e proliferação fibroblástica, com acentuada fibrose. Eventualmente, pode ocorrer metaplasia condróide, e raramente ossificação endocondral, resultando no desenvolvimento de verdadeiros osteocondromas, como na figura apresentada acima (radiografia em perfil do joelho: massa calcificada na gordura infrapatelar, [foto: LOURENÇO; RODRIGUES, 2007]). Alterações mecânicas primárias, como genu recurvatum, microinstabilidade rotacional ou outras condições que reduzam os espaços fêmoro-tibial e fêmoro-patelar, contribuem para o processo e podem acarretar impacto primário, com evolução para encarceramento crônico de aspecto semelhante, sem um fator desencadeante traumático associado, sendo esta entidade caracterizada como síndrome de Hoffa (EMAD; RAGAB, 2006). Na literatura existem relatos e séries de casos de pacientes que se apresentam com história, sintomas, achados radiológicos e anatomopatológicos semelhantes aos descritos na doença de Hoffa, sendo apresentados como condromas "paraarticulares" ou "intracapsulares. Devido à similaridade entre os processos, alguns autores acreditam que ambas as entidades são relacionadas, sendo tais condromas, na verdade, mais do que simples áreas de transformação osteocartilaginosa ou ossificação heterotópica que se desenvolveram ao acaso na gordura infrapatelar, representando de fato o estágio final da síndrome de Hoffa (SADDIK et al., 2004). Clinicamente, os principais sintomas são dor na face anterior no joelho e redução da amplitude de movimento. Ao exame clínico caracteriza-se hipertrofia do tecido adiposo, que se apresenta endurecido e doloroso, sendo típico o achado do "sinal de Hoffa" (dor à extensão do joelho ao se aplicar compressão digital sobre a gordura infrapatelar). O diagnóstico radiográfico, baseado na identificação direta do osteocondroma, só é realizado tardiamente, após a ossificação. A ressonância magnética permite avaliar a presença de alterações inflamatórias tanto na fase aguda quanto na fase crônica. Emad e Ragab (2004) descrevem o seguinte caso clínico: Um homem de 37 anos, atleta, maratonista, desenvolveu dor anterior aguda do joelho após prolongada corrida, além de edema do seu joelho direito. O paciente apresentava mais dor quando flexionava o joelho e a impressão de que havia um derrame no joelho. Foi solicitada uma ressonância magnética do joelho direito, que revelou uma lesão hipodensa no coxim de gordura infrapatelar com mínimo derrame. Os achados de ressonância magnética indicaram o diagnóstico da síndrome de Hoffa, e foi realizada ressecção artroscópica do coxim de gordura. Houve uma melhora significativa nos sintomas e da função após a cirurgia.

Referências LOURENCO, R. B.; RODRIGUES, M. B. Qual é o seu diagnóstico? Radiol Bras, 40 (32008): 10-13, 2007. EMAD, Y.; RAGAB, Y. Liposynovitis prepatellaris in athletic runner (Hoffa's syndrome): case report and review of the literature. Clin Rheumatol, 26(7):1201-3, 2006 SADDIK, D.; McNALLY, E. G.; RICHARDSON, M. MRI of Hoffa's fat pad. Skeletal Radiol, 33(8):433-44, 2004

Informação Médica ao Paciente

Fornecer informações adequadas aos pacientes sobre sua doença e tratamento não é tarefa fácil para muitos médicos. É fato reconhecido que, muitas vezes, o médico não dispõe de tempo suficiente para uma informação pormenorizada do tratamento prescrito, e farmacêuticos e enfermeiros ignoram o que foi dito ao paciente, caso sejam solicitados a prestarem ajuda.

Pacientes hospitalizados recebem em média seis fármacos diferentes, podendo chegar a 20 em internações prolongadas e, ao receberem alta hospitalar sem instruções adequadas, estes pacientes provavelmente terão sua adesão terapêutica comprometida (SOUSA-MUÑOZ et al., 2001a).

Uma das mudanças de maior importância nos paradigmas do cuidado e da atenção à saúde no final do século XX foi aquele que reconheceu o direito dos doentes de serem levados em consideração na análise e na condução de seus problemas, de acordo com preceitos da Educação em Saúde:

A Educação em Saúde como forma de intervenção sobre os determinantes do processo saúde-doença constitui uma atividade que visa à conscientização da população para ações transformadoras da realidade na qual está inserida (SILVA; BORDIN, 1996: 45).

De acordo com esses preceitos, os pacientes deixam de ser vistos como entes passivos da terapêutica medicamentosa e passam a ser sujeitos ativos, portadores de certo tipo de conhecimento (MERCADO-MARTINÉZ et al., 1999). O entendimento que o paciente tem sobre seu tratamento médico é um fator fundamental para o sucesso terapêutico. De acordo com Vigil (2000), o paciente também aprende, principalmente se a relação médico-paciente incorpora aspectos do “modelo antropológico da doença”, o que possibilita ao médico influir mais na área sócio-cultural do seu cliente.

Os trabalhos brasileiros encontrados abordando o conhecimento do paciente sobre seu tratamento durante uma hospitalização são da área de Enfermagem (SANTOS et al., 1997; STAPE, 1979). A única referência na literatura médica nesta linha de pesquisa foi o trabalho de Levinson e Chaumeton (1999), que estudaram a comunicação médica ao paciente sobre seu tratamento em um serviço de atenção primária.

Stape (1979) estudou o grau de conhecimento do paciente com alta hospitalar sobre seu tratamento no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, e observou que esse conhecimento depende do nível de escolaridade do paciente, mas não depende da idade, do tipo de unidade de internação, do tempo de permanência hospitalar e do número de medicamentos prescritos, corroborando os achados do presente estudo. A referida autora observou também que os pacientes ainda têm dúvidas sobre o tratamento prescrito e sua continuidade no momento da alta hospitalar.

Nesse sentido, López (1997) afirma que esse problema constitui a principal reclamação dos pacientes acerca da escassa habilidade do médico para se comunicar com eles. Daí o alerta de que o médico precisa reconhecer essa reivindicação e se conscientizar de que o seu diálogo com o paciente é de essencial importância. Caprara e Franco (1999) colocam essa questão da relação médico-paciente no contexto educativo.

Estima-se que aproximadamente 50% dos pacientes que usam medicamentos não aderem ao tratamento estabelecido pelo médico (SILVA et al., 2000). Embora seja possível postular numerosas razões sociais, psicológicas e econômicas para esse fato, os problemas com o seguimento do tratamento podem ser ocasionados, em parte, pela insuficiência de informação sobre o medicamento prescrito.

A educação do doente e dos seus familiares pela equipe de saúde é fundamental porque se sabe que a causa principal da má adesão à terapêutica resulta da falta de educação. O doente e os seus familiares devem saber quais são os objetivos da terapêutica, o esquema posológico e quais os cuidados especiais que devem ser seguidos.

No nosso meio, Santos et al. (1997) observaram que 27% dos pacientes internados no HULW queixaram-se da falta de informações prestadas pela equipe médica sobre os cuidados após a sua alta hospitalar. Analisando esse fato, os autores afirmam que essa variável é responsável, muitas vezes, pelo retorno do paciente à unidade de internação, em virtude da reincidência da doença provocada pela falta de orientação terapêutica.

Os citados autores afirmam que, segundo o depoimento dos pacientes entrevistados, os médicos do HULW são “muito reservados e não informam os pacientes sobre o tratamento”. Ainda de acordo com Santos et al. (1997:60), “(...) esses profissionais (os médicos) geralmente não estão preparados para serem educadores em saúde”.

Nesse sentido, tanto a informação verbal feita pelo médico quanto a escrita são importantes e complementares na educação do paciente. A informação verbal fornecida pelo médico é freqüentemente insuficiente, tendo em vista que o paciente pode priorizar as informações recebidas sobre a doença e o diagnóstico, prestando menor atenção às informações sobre o medicamento prescrito. Além disso, o paciente pode não compreender a informação verbal, não aceitá-la ou mesmo esquecer parte dela após a consulta. O fornecimento de informações escritas, tais como folhetos explicativos, tem se constituído em um meio efetivo de apoio às orientações verbais transmitidas ao paciente sobre os medicamentos.

Em trabalhos que realizamos no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB) (SOUSA-MUÑOZ et al., 2002; SOUSA-MUÑOZ et al, 2001), observamos que os conhecimentos dos pacientes hospitalizados sobre seu tratamento e seguimento terapêutico no HULW/UFPB são insuficientes, sobretudo quanto aos possíveis efeitos colaterais dos medicamentos. A maior parte das informações recebidas foi prestada pelo médico. Os resultados do referido estudo indicaram a necessidade de adoção de um programa básico de informações e de ações educativas voltadas para o paciente internado com o objetivo de aumentar seu conhecimento sobre o próprio tratamento e assim, aumentar suas possibilidades de adesão à terapêutica após a alta hospitalar.

Este trabalho mais do que permitir tirar conclusões, permitiu levantar problemas existentes e promover a tomada de medidas que os resolvam. Para melhorar o conhecimento do doente internado no HULW sobre seu tratamento e evolução, poderia ser promovida de forma sistemática a Educação em Saúde dirigida ao paciente nesse contexto, para aumentar, assim, suas possibilidades de seguir meios de prevenção terciária após a terapêutica hospitalar.

Nesse sentido, como aplicação dos conhecimentos adquiridos nesses estudos, estamos executando um projeto de extensão vinculado ao PROBEX no HULW ("Ambulatório de Egressos de Internação da Clínica Médica do HULW: Continuidade da Assistência ao Paciente com Doença Crônica") baseado em princípios da Educação Popular em Saúde, conjugando à prática educativa dos pacientes atendidos, aplicada individualmente com fins preventivos e assistenciais.

Referências

CAPRARA, A., FRANCO, A. L. S. A relação paciente-médico: para uma humanização da prática médica. Cadernos de Saúde Pública, 15 (3): 648-654, 1999. LEVINSON, W., CHAUMETON, N. Communication between surgeons and patients in routine office visits. Surgery, 125 (2): 127-134, 1999. LÓPEZ, M. Promoção da relação médico-paciente adequada. In: Fundamentos da Clínica Médica. Rio de Janeiro: Medsi, 1997, p. 343-354. MERCADO-MARTINÉZ, F. J. et al. La perspectiva de los sujetos enfermos: reflexiones sobre pasado, presente y futuro de la experiencia del padecimiento crónico. Cadernos de Saúde Pública, 15 (1): 179-186, 1999.

SANTOS, S. R., ANDRADE, C. P. R., MAGALHÃES, A. S. O. Qualidade total na perspectiva da satisfação do paciente. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, 1 (1/3): 57-62, 1997.

SILVA, T. et al. Bulas de medicamentos e a informação adequada ao paciente. Revista Saúde Pública, 34 (2): 184-189, 2000. SILVA, J. O., BORDIN, R. Educação em Saúde. In: Medicina ambulatorial: condutas clínicas em atenção primária. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.

SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; S. NETO, E. M. V. Informação retida pelo paciente no HULW sobre sua terapia medicamentosa. In: Congresso Internacional de Medicamentos, 2002, João Pessoa, 2002.

SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; S. NETO, E. M. V. ; ALMEIDA, T. L. C. . Educação na saúde terciária: conhecimento do paciente sobre sua doença e tratamento no HULW/UFPB. In: IX Encontro de iniciação científica da UFPB, 2001, João Pessoa. IX Encontro de iniciação científica da UFPB/Resumos. João Pessoa : Editora Universitária, 2001a. v. 2. p. 213-213.

SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; S. NETO, E. M. V. ; ALMEIDA, T. L. C. ; MAROJA, J. L. S. . Informação em saúde na atenção terciária: conhecimento do paciente sobre sua doença e tratamento no HULW/UFPB. In: XXII Congresso Médico da Paraíba, 2001, João Pessoa. XXII Congresso Médico da Paraíba - Programação Científica, 2001b. p. 63-64.

STAPE, D. D. B. O conhecimento do paciente com alta hospitalar sobre a continuidade do seu tratamento. Dissertação de Mestrado. Mestrado em Enfermagem. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1979.

VIGIL, J. L. G. Modelo de comunicación para el aprendizaje independiente y de la clínica. Rev Med. IMSS, 38 (1): 61-68, 2000.

Fonte da Imagem: opposingviews.com

Subvalorização da Semiologia Clínica

A história e o exame físico continuam a ser a espinha dorsal da prática médica. No entanto, os muitos avanços na tecnologia médica, de exames de laboratório e de imagem, assim como do ritmo da medicina moderna, já resultaram na abreviação e subvalorização do exame físico, considerado, muitas vezes, como "redundante". Embora poucas pesquisas tenham tido como objetivo estudar competências de diagnóstico clínico ao longo de várias gerações de médicos, a habilidade e familiaridade com certas manobras semiológicas de beira de leito parecem ter diminuído. O aluno de medicina logo constata, ao observar a prática médica, que as competências em informática no sentido de obter dados, são muito valorizadas, mais que aprender a percutir bem o tórax ou auscultar um atrito pericárdico. As razões para esta tendência são complexas. O médico passou a ser remunerado por volume de atendimentos, com pouca ou nenhuma recompensa financeira para a sua habilidade no exame físico, tendo cada vez menos tempo para esse tipo de exame detalhado. Geralmente vemos hoje o hábito do residente de ordenar uma série de testes diagnósticos, percorrendo diversos algoritmos. A maior sensibilidade e especificidade oferecidas por testes laboratoriais e radiológicos torna mais provável que um médico residente fique relutante em fazer um diagnóstico clínico que poderia ser facilmente feito à beira do leito (verificando aumento do tamanho do baço, ou sinais de sinais de estenose aórtica ou de derrame pleural), até que o ecocardiograma ou ultrassonografia ou tomografia cheguem. O resultado é que vemos poucos médicos fazendo percussão do tórax, e menos ainda fazendo a pesquisa do frêmito tóraco-vocal. Foi o que observamos na prática de uma residência em clínica médica de um hospital universitário (SOUSA-MUÑOZ et al., 2002; SOUSA-MUÑOZ et al. 2001). Referências: SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; CRUZ, C. B. ; LIMA JÚNIOR, Z. B. Aplicação da semiotécnica pulmonar por médicos residentes e internos de um hospital de ensino. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 1, p. 255-260, 2002. SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; CRUZ, C. B. ; LIMA JÚNIOR, Z. B. ; BRANCO, B. P. C. . Valorização do exame físico do tórax em prontuários de clínica médica. Pulmão RJ, Rio de Janeiro, v. 10, n. 4, p. 19-24, 2001.

Queixa Principal: diretriz para a história da doença atual

Queixa Principal (QP) e Duração Na QP da anamnese, registra-se a principal razão do paciente para procurar o médico. É a resposta à pergunta: “Qual o problema que o trouxe ao hospital?” A QP serve apenas como guia para a história da doença atual (HDA), o próximo item da anamnese, e portanto, deve ser anotada do modo mais sucinto possível e sem aspas. Anota-se a QP como um só sintoma, de preferência, o que for mais importante para o doente, empregando, tanto quanto possível, as próprias palavras deste. A QP não incluir termos diagnósticos ou nomes de doenças. O paciente, às vezes, usa termos médicos; nesse caso, peça para que ele defina estes termos para determinar qual é a QP. É preciso incluir sempre a duração da QP. Exemplifica-se com as seguintes QP: Queixa principal: Dor no peito há 2 dias QP: Tosse há 15 dias.

Paciente diabética com sintomas urinários

Identificação: M.S.S, 56 anos, branca, casada, do lar, residente no interior da Paraíba.

Q. P.: Ardência e dor ao urinar há três dias

H.D.A: Paciente portadora de diabetes mellitus, controlada com dieta (seguida de forma irregular) e hipoglicemiantes orais. Há dois meses apresenta polidipsia, poliúria e perdeu peso (não sabe informar precisamente). Nas poucas vezes em que fez a dosagem da glicemia, os valores foram superiores a 200 mg/dL. Há três dias passou a ter disúria, polaciúria e estrangúria. Também refere uma dor surda na região lombar direita e acha que teve febre, mas não foi medida a temperatura. Tem notado a urina com forte odor.

Interrogatório sistemático: Não teve tosse, dispnéia ou dor torácica. Nega claudicação intermitente. Relata redução da acuidade visual. Geralmente tende a ser um pouco constipada, evacuando a cada dois dias. Refere sensação de ressecamento vaginal. Sente dormência nos pés esporadicamente.

Antecedentes fisiológicos: Menopausa a 52 anos. Teve três filhos, um dos quais pesou 4.200 gramas ao nascer. Não tem realizado avaliações ginecológicas ou mamografias nos últimos anos.

Antecedentes patológicos: Diabetes Mellitus diagnosticado há 10 anos. usa hipoglicemiantes orais. Hipertensão com 8 anos de evolução. Diversos episódios de infecções do trato urinário baixo.

Antecedentes familiares: O pai e a tia eram diabéticos, sua mãe era hipertensa. Uma irmã tem angina do peito.

Antecedentes sociais: Fuma uma média de 12 cigarros por dia durante 20 anos, deixando de fumar há 10 anos. Álcool: ocasionalmente toma um copo de vinho às refeições. Medicamentos em uso contínuo: Glibenclamida 5 mg (1 comprimido antes do café da manhã e 1 comprimido antes do jantar; Lisinopril 5 mg (1 comprimido pela manhã). Alergias: diz não ter alergias. Contexto social e pessoal: a paciente vive com seu marido, que é aposentado, e uma filha. Tem dois filhos casados. Executa trabalhos de casa. Considera o apoio que tem da sua família muito bom. Não faz exercícios físicos.

Vamos formular a lista de problemas dessa paciente.

Thomas Sydenham: O Hipócrates Inglês

Thomas Sydenham (1624-1689), médico inglês, é considerado um dos precursores da epidemiologia. Ele estabeleceu, baseado na metodologia científica para o estudo das doenças: as enfermidades deveriam ser classificadas. Além de classificar, Sydenham procurava traçar para cada doença uma história natural, ou seja, a evolução natural de cada enfermidade. Dados como faixa etária, época do ano em que a doença mais ocorria e o perfil da pessoa deveriam ser valorizados.

Thomas Sydenham foi nomeado o "Hipócrates Inglês", o Hipócrates do seu século, o século XVII. Em seu epitáfio lê-se: medicus em omne aevum nobilis. Não era um erudito nem um escritor prolífico, foi um prático da Medicina.

Assim, Sydenham contribuiu para o conceito e o conhecimento da "história natural das doenças". Era muito bom observador, muito bom médico. A partir de Sydenham, nasceu o conceito de doença como entidade abstrata, mas captada a partir da observação de pacientes reais. Ele descreveu os sintomas clínicos da gota, a partir do qual ele sofreu, e várias outras doenças epidêmicas, assim, varíola, disenteria, sarampo, sífilis e a Coréia da febre reumática, que também leva o seu nome (Coréia de Sydenham). 

Assim, sob a orientação do conceito de Sydenham, várias doenças começaram a ser descritas e definiram-se as condições clínicas e seus cursos. Foi, então, que começaram a aparecer monografias sobre várias doenças, como acidente vascular cerebral, tuberculose e raquitismo.

SCLIAR, Moacir. Do mágico ao social: trajetória da saúde pública. São Paulo: Senac, 2002.

SEMIOQUIZ: Desafio Semiológico

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Paciente de 24 anos, masculino, com lesões localizadas, simétricas, pruriginosas e confluentes no pescoço.

Urticária

Descrição: Placas anulares simétricas e generalizadas, confluentes com limites precisos e centros mais claros, associadas com angioedema.

Quadro de urticária multiforme, uma variante de urticária associada a angioedema, em que estão presentes as lesões, que são pruriginosas e a erupção cutânea. Trata-se de uma reação cutânea desencadeada por medicamento.

O uso de drogas cresce progressivamente e estima- se que de 5% a 15% dos pacientes tratados com algum medicamento desenvolvam reações cutâneas medicamentosas, que assumem diferentes padrões clínicos, como urticária/angioedema; reações exantemáticas; eritema multiforme; erupção fixa a droga; lesões vesicobolhosas; necrólise epidérmica tóxica ou síndrome de Lyell; lesões ulceronecróticas; fotossensibilidade.

Reações cutâneas desencadeadas por drogas são freqüentes e podem ser difíceis de distinguir de outras patologias cutâneas. Determinam inúmeros padrões clínicos, sendo o exantema maculopapular o principal deles. Os antibióticos se incluem no grupo de medicamentos que mais freqüentemente desencadeiam essas reações, seguidos por antiinflamatórios, anticonvulsivantes e analgésicos/antipiréticos (SILVARES et al., 2008)

SILVARES, M. R. C.; ABBADE, L. P. F. et al. Reações cutâneas desencadeadas por drogas. An. Bras. Dermatol. 83 (3): 227-232, 2008.

Tornar visível

"Não mais representar o visível, mas tornar visível" (Paul Klee)

Em Semiologia, tornar visível é OBSERVAR.

Crises pseudo-epilépticas

STELA, F.; PEREIRA, M. E. Semiologia e características clínicas das crises pseudo-epilépticas. Revista Latinoamericanana de Psicopatologia Fundamental. v. 6, n. 1, 2003. Os autores discutem as características semiológicas e clínicas de crises não-epilépticas psicogênicas e o papel de elementos de natureza inconsciente na gênese desses fenômenos. Essas crises constituem condição psicopatológica relativamente freqüente em centros de atendimento de pacientes portadores de epilepsia e em serviços de emergência psiquiátrica. O diagnóstico diferencial entre ambos os quadros nem sempre representa tarefa fácil e exige do clínico conhecimento das manifestações semiológicas tanto de crises genuinamente epilépticas, como de crises conversivas, de natureza essencialmente psicogênica. Palavras-chave: Transtorno conversivo, crises pseudo-epilépticas, crises psicogênicas, semiologia

Jean-Martin Charcot: o Pai da Moderna Neurologia

Jean-Martin Charcot (Paris, 1825 – Morvan, 1893) foi um médico e cientista francês que alcançou fama no terreno da Psiquiatria na segunda metade do século XIX. Foi um dos maiores clínicos e professores de Medicina da França e juntamente, com Guillaume Duchenne, o fundador da moderna Neurologia. Estudantes vinham de todas as partes do mundo para ter aulas com ele em Paris, inclusive Sigmund Freud em 1885.

Usou a hipnose como ferramenta de diagnóstico em seu estudo da histeria, e infuenciou as opiniões de Freud sobre a origem das neuroses. Charcot fez numerosas descobertas médicas importantes, e há até mesmo uma doença que leva o seu nome (a artropatia neurogência) é também conhecida como "junta de Charcot"). Em um determinado ponto de sua ilustre carreira, Charcou acreditou ter descoberto uma nova doença, que ele chamou de "histero-epilepsia". Os sintomas incluíam "convulsões, contorções, desmaios e falha transitória da consciência." Apresentou a seus alunos vários exemplos da nova doença durante suas passagens pelo Hospital Salpêtrière em Paris.

Tornou-se professor de anatomia patológica na faculdade de medicina da Universidade de Paris (1860). Dois anos mais tarde iniciou seu trabalho com a equipe médica do Hospital Salpêtrière, hospital parisiense criado por Luís XIV (1656) para indigentes e presidiários, famoso pelo estudo das doenças nervosas.

Descreveu a afecção nervosa que chamou de esclerose lateral amiotrófica, hoje conhecida como doença de Charcot. Estabeleceu a diferenciação das lesões que provocam a falta de coordenação de movimentos e distinguiu a esclerose múltipla da paralisia agitante. Suas maiores contribuições para o conhecimento das doenças do cérebro foram o estudo da afasia e a descoberta do aneurisma e seu papel como causador das hemorragias cerebrais.

Subvalorização médica de síndromes geriátricas

Atendimento Clínico Geral do Idoso: Subvalorização Médica de Síndromes Geriátricas no Cuidado Hospitalar

Rilva Lopes de Sousa-Muñoz, Heloísa Maria Borges e Borges, Camila de Oliveira Ramalho, José Luís Simões Maroja, Cesar Emiliano Gonçalves Departamento de Medicina Interna, Centro de Ciências Médicas - Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa-PB.

Trabalho apresentado no I Fórum Internacional sobre Saúde e Envelhecimento - 26 a 28 de agosto de 2008, em João Pessoa - Paraíba, Brasil. Introdução: As bases tradicionais do exame clínico devem ser devidamente adaptadas às características do paciente idoso. Muitas instituições brasileiras de ensino da área de saúde ainda não despertaram para o atual processo de transição demográfica e epidemiológica e suas conseqüências médico-sociais, não oferecendo conteúdo gerontológico adequado em seus cursos de graduação. A avaliação clínica geriátrica pelo médico não-especialista ganha especial relevância como objeto de estudo entre os vários problemas relacionados à Saúde do Idoso na atualidade. Os objetivos desta pesquisa são verificar se problemas geriátricos são detectados pelos médicos generalistas através das anamneses de idosos internados nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB) e avaliar a acurácia da anamnese tradicional em detectar síndromes geriátricas. Metodologia: Estudo observacional e transversal, com revisão de 100 anamneses de idosos internados nas enfermarias de clínica do HULW, com posterior confrontação dessas informações colhidas à admissão por médicos residentes com os dados obtidos em entrevistas diretas feitas pelos pesquisadores com os pacientes enfocando 12 problemas geriátricos comuns conforme Cançado (2005). Estes dados foram obtidos pelo auto-relato dos pacientes, através da aplicação de um formulário semi-estruturado. A acurácia para detecção destes problemas nas anamneses foi expressa em razão de probabilidade (RP) a 5%. Resultados: O número médio de itens registrados nas anamneses foi de 2,1; em 14% não havia registro de nenhum dos 12 itens pesquisados; 4 a 6 itens foram registrados em 16%, e em apenas 3% foram mencionados mais de 6. Detectou-se uma acurácia da anamnese em apenas 33% dos itens: uso múltiplo de medicamentos (RP 5.0; P=0.02), antecedente de quedas (RP 5,1; P=0.02), limitações motoras (RP 5,0; P=0.02) e falta de apoio social (RP 4,6; P=0.04). Conclusões: Os dados mostram que muitos problemas típicos do idoso deixam de ser detectados através da anamnese na clínica médica do HULW, comprometendo a contribuição diagnóstica da observação clínica no paciente geriátrico. A assistência do idoso exercida pelo médico clínico geral ­no nosso serviço precisa de instrumentos que permitam a identificação dos problemas particulares do idoso, a fim de que ele seja capaz de saber como tratar e quando encaminhar para o profissional com treinamento específico em envelhecimento humano. Palavras-chave: Saúde do Idoso. Hospitalização. Diagnóstico.

Prescrição medicamentosa para pacientes idosos

Medicamentos não recomendados em pacientes idosos: O problema da racionalidade da prescrição geriátrica no contexto hospitalar Rilva Lopes de Sousa-Muñoz, Heloísa Maria Borges e Borges, Camila de Oliveira Ramalho, George Robson Ibiapina, Roberto Luis Pereira Matias, Renato de Andrade Ramos, José Luis Simões Maroja

Departamento de Medicina Interna, Centro de Ciências Médicas - Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa-PB. Trabalho apresentado no I Fórum Internacional sobre Saúde e Envelhecimento - 26 a 28 de agosto de 2008, em João Pessoa - Paraíba

INTRODUÇÃO: São poucos os estudos sobre experiências bem ou mal sucedidas na farmacoterapia do idoso em ambiente hospitalar no Brasil, inexistindo pesquisas sobre o problema na Paraíba. A prescrição inadequada (PI) é atualmente uma importante questão na área da Saúde do Idoso. O objetivo deste estudo é avaliar a prevalência do uso de PI e polifarmácia na clientela idosa hospitalizada nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), Universidade Federal da Paraíba. METODOLOGIA: Estudo transversal e descritivo, de abordagem quantitativa, com análise das prescrições geriátricas realizadas no serviço de clínica médica do HULW. Os dados foram colhidos mediante análise das prescrições, assim como entrevistas realizadas com os pacientes antes da alta. A amostra analisada foi composta pela totalidade dos pacientes idosos internados entre os meses de maio de 2007 e maio de 2008. Para definir PI foram adotados os Critérios de Beers-Fick. Considerou-se polifarmácia como o uso de mais de cinco medicamentos por prescrição. RESULTADOS: Avaliaram-se as prescrições de 61 pacientes de 60 a 87 anos (69,4±7,2), 62,3% do sexo masculino, que receberam um total de 268 medicamentos, compreendendo 61 princípios ativos diferentes. O número médio de medicamentos prescritos por paciente foi de 6,1 (± 2,0). As classes terapêuticas mais prescritas foram as relacionadas aos aparelhos digestório (83,6%), cardiovascular (63,9%) e nervoso (49,2%), enquanto os princípios ativos foram metoclopramida, ranitidina e dipirona. Mais da metade dos pacientes (54,1%) recebeu ao menos uma PI, com maior freqüência de nifedipina, seguida pela butilescopolamina e o diazepan. A maioria dos pacientes apresentou polifarmácia (59%). CONCLUSÃO: Identificou-se uma alta prevalência de PI, polifarmácia e excesso de prescrições de antiulcerosos e anti-eméticos na amostra estudada. Os resultados indicam que um maior cuidado deve ser dado à prescrição para idosos em enfermarias de clínica geral. A difusão do conceito de uso inadequado de medicamentos para idosos para médicos generalistas poderia facilitar a adoção dos critérios de Beers-Fick, ainda não conhecidos por toda a comunidade médica. A divulgação destes dados deve sensibilizar gestores de saúde quanto à importância da revisão dos catálogos de medicamentos dispensados à população idosa no meio hospitalar, buscando uma adequação que permita uma prescrição geriátrica racional entre os clínicos generalistas.

Ele foi William Osler

William Osler foi o mestre dos clínicos de sua época, e de todas as épocas posteriores à dele. Era incontestavelmente o mais sábio de sua época, o mais arguto clínico; sua habilidade em diagnosticar era legendária.

Em uma época em que não havia recursos terapêuticos eficazes como hoje, Osler se notabilizou como por compreender muito bem as pessoas, além da doença. Ele entendia o sofrimento humano e o respeitava. Seus esforços para compreender o mecanismo e as conseqüências das doenças ia além do físico e do químico para penetrar no espírito das pessoas e partilhar suas aflições.

Ele tinha intrínseco, genuíno otimismo e grande compaixão. Seu elo pessoal com os pacientes adquiria formas de seita, de religião. Ele usava poucas drogas e foi descrito como um miilista no que respeita à terapêutica. Mas era um exímio entendedor da natureza humana. Tinha sempre bom humor com os pacientes e lhes transmitia grande segurança.

Foi um devoto da medicina de beira-de-leito. Suas visitas médicas nas enfermarias chegaram a assumir proporções incômodas tal o número de pessoas que vinham para ouví-lo.

Os pacientes esperavam por ele e aceitavam sua palavra como final, e não era nunca de desencorajamento...

A palavra humanismo tem sido freqüentemente usada para descrever a atuação de Osler. Isso parece apropriado, mas deve-se salientar que humanismo não necessita apenas compaixão e vontade de ajudar. Humanismo é também "uma arte de palavras e de atitudes"; como mestre das palavras, Osler era capaz de se comunicar de maneira clara e profunda com seus pacientes. Assim, despertava fé e transmitia confiança.

Osler considerava que sua mais importante função era ensinar estudantes na enfermaria. Ele chegou a sugerir que no seu epitáfio se inscrevesse simplesmente "Eu ensinei estudantes de medicina nas enfermarias".

Osler tinha idéias claras a respeito do ensino médico nas faculdades de medicina. Acreditava que a educação dos estudantes deveria incluir grande porção de humanidades, ao lado dos conhecimentos técnicos. Ele mesmo era um leitor assíduo de clássicos da literatura como Platão e Shakespeare. Acreditava também que a função do ensino era desenvolver o gosto pelo conhecimento, e não encher a cabeça dos estudantes com meros fatos. Isto contrasta com o que vemos hoje quando estudantes são treinados principalmente para serem técnicos e pouco para cuidar de pessoas.

Escreveu extensamente sobre várias facetas da medicina; deu conferências e aulas em muitos lugares, deu conselhos a estudantes ensinando-lhes não apenas conhecimentos técnicos mas maneiras de agir, princípios de moral e ética médicas, e sobretudo humanismo.

Referências

Lopes DA, Lichtenstein A. William Osler. Rev Med (São Paulo). 2007; 86(3):185-8

Luz PL, Décourt LV. William Osler, Médico. Sem data. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/caminhos/010/default.asp

LER / DORT

Lesões por Esforços Repetitivos - LER

Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT

LER/DORT são um fenômeno relacionado ao trabalho, caracterizado pela ocorrência de vários sintomas, concomitantes ou não, tais como, dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insindioso geralmente nos membros superiores, pescoço e/ou membros. Freqüentemente são causa de incapacidade laboral temporária ou permanente. São resultado da superutilização das estruturas anatômicas do sistema músculo-esquelético e da falta de tempo de sua recuperação (BRASIL, 2000). Para a ocorrência das LER/DORT, não existe causa única e determinada; são vários os fatores existentes no trabalho que podem estar relacionado à sua gênese: repetitividade de movimentos, manutenção de posturas inadequadas por tempo prolongado, esforço físico, invariabilidade de tarefas, pressão mecânica sobre determinadas partes do corpo, mais precisamente os membros superiores, trabalho estático, frio, fatores organizacionais e psicossociais, etc., conforme o próprio documento ministerial se refere (BRASIL, 2000).
Neste sentido, as LER/DORT, podem se manifestar em diferentes quadros clínicos, com diferentes sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, conforme a atividade desempenhada.
Algumas manifestações mais comuns são citadas: a) Tenossinovite: evidencia-se por inflamações dos tecidos sinoviais, que recobrem os tendões, em sua passagem pelos túneis fibrosos dos ossos. É subdividida em : - Tenossinovite de De Quervain: é decorrente do espessamento do ligamento anular do carpo, na parte em que passam os tendões que flexionam e esticam o polegar. O processo inflamatório do local atinge os tecidos sinoviais e tecidos próprios dos tendões desde a base do osso rádio do antebraço até o polegar, podendo inativar tanto o seu funcionamento como o do punho. - Tenossinovite dos Extensores dos Dedos: é a inflamação aguda ou crônica dos tendões extensores dos dedos e das bainhas que os recobrem, ocasionando dor local. - Tendinite do Supra-Espinhoso: é a inflamação do tendão do músculo supra-espinhoso em torno da articulação do ombro, decorre principalmente das atividades repetitivas do braço e de exercício muscular excessivo, sintomas de sensação de peso até dor violenta no local; b) Epicondilite: Caracterizada por ruptura ou estiramento nos pontos de inserção (membranas interósseas) do cotovelo, ocasionando processo inflamatório que atinge os tendões, músculos e respectivos tecidos que o recobrem; c) Bursite: Inflamação das bursas (pequenas bolsas de paredes finas em regiões de atrito entre os diversos tecidos do ombro), com manifestação de dor na realização de certos movimentos; d) Síndrome do Túnel do Carpo: Decorrência da compressão do nervo mediano na altura do carpo, envolve um estreitamento do túnel do carpo, provocando atrito entre tendões e ligamentos. Existem outras manifestações de LER/DORT, cujo desencadeante é o estresse emocional, que pode ser causado pelo trabalho ou mesmo pelo afastamento do trabalho, como a síndrome álgica miofascial, em que é comum também a dor se manifestar na musculatura esquelética devido à constrição prolongada. Esta decorre principalmente de uma prática de atividades extenuantes ou como subproduto de tensão psicológica, angústia ou ansiedade, cujas causas não se mostram evidentes para os pacientes. O tratamento se postula na terapêutica que quebra o ciclo dor-constrição-dor." (OLIVEIRA, 2001). História clínica dos pacientes com LER/DORT - As queixas sinais e sintomas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT, são a dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensação de peso, formigamento, parestesia, sensação de diminuição de força, edema e enrijecimento articular, choque, falta de firmeza nas mãos, sudorese excessiva, alodínea (sensação de dor como resposta a estímulos não nocivos em pele normal). As queixas geralmente se apresentam em diferentes graus de severidade, podendo ser caracterizadas em relação ao tempo de duração, localização, intensidade, entre outros aspectos. - Os sintomas apesar de inicialmente apresentarem-se de forma insidiosa, predominando mais no término ou em momentos de picos da produção, aliviam através do repouso. Com o decorrer do tempo, esses sintomas podem tornar-se freqüentes durante o trabalho, inclusive incidindo nas atividades extra laborativas do trabalhador. Neste momento, as pessoas procuram atendimento médico, devido às dificuldades que tais sintomas implicam no desempenhar de suas capacidades funcionais. - Com o passar do tempo, os sintomas além de aparecerem espontaneamente, tendem a se manter de forma contínua, gerando crises de dor intensa, geralmente desencadeadas por movimentos bruscos, pequenos esforços físicos, alternância de temperatura, insatisfação e tensão. São características pertinentes de um quadro mais grave de dor crônica, que solicita principalmente uma abordagem mais aprofundada e em equipe multidisciplinar. - Como em qualquer caso clínico, outros sintomas ou doenças devem ser investigados, tendo em vista a possibilidade de terem influência na determinação ou agravamento do caso. Algumas situações - como trauma, diabetes mellitus, artrite reumatóide, gravidez - podem causar ou agravar sintomas do sistema músculo-esquelético e do sistema nervoso periférico. Hábitos que podem causar ou agravar sintomas do sistema músculo-esquelético e necessitam ser investigados

- Uso de computador em casa, ato de dirigir, tricotar, carregamento de sacolas e etc. Estas atividades citadas, geralmente agravam o quadro de LER/DORT, mas não são causas determinantes para a ocorrência da doença, devido serem atividades exercidas com flexibilidade de ritmo e tempo. Não existem evidências na literatura da relevância das tarefas domésticas como desencadeantes de quadros de LER/DORT. Porém existem muitos estudos que associam a ocorrência de doenças músculo-esqueléticas com a exposição de fatores de risco no trabalho. Deve-se verificar também a história de traumas, fraturas e outros quadros mórbidos que possam ter provocado ou acentuado os processos de dor crônica. Em relação aos antecedentes familiares, deve-se investigar a existência de familiares co-sanguíneos com história de diabetes e outros distúrbios hormonais e reumatismos. Tanto quanto elaborar uma boa história clínica é saber onde e como o trabalhador desenvolve seu trabalho, observando no relato a rotina da atividade: duração da jornada de trabalho, existência de pausa, execução e freqüência de movimentos de repetição, existência de sobrecarga estática, formas de pressão de chefias, mudanças no ritmo, insatisfação, enfim, vários fatores predisponentes para o surgimento das LER/DORT. Além destes fatores é importante identificar a existência do ruído excessivo, mobiliário inadequado, desconforto térmico que também são fatores de risco para a ocorrência da doença. Na história ocupacional é fundamental fazer um levantamento dos empregos anteriores e suas características, independente da presença de vínculo empregatício. Questões relacionadas as características dos sintomas e sinais como: tempo de duração, localização, intensidade, fatores de melhora e piora, tipos de tratamento realizados e suas respectivas respostas, são aspectos que devem ser analisados, à luz das características e condições de trabalho. O exame físico deve tentar identificar o comprometimento de músculos, tendões, nervos, articulações, problemas circulatórios nos membros mais atingidos, em geral, os superiores. Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de investigação, diagnóstico, tratamento e prevenção de lesões por esforços repetitivos: LER/DORT distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. OLIVEIRA, R. M. R. A abordagem das lesões por esforços repetitivos/distúrbios osteomoleculares relacionados ao trabalho - LER/DORT no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do Espírito Santo - CRST/ES. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, 2001.

A região lombar

Na sua face posterior, os rins projetam-se topografica-mente na região lombar.

A região lombar é limitada superiormente pela décima segunda costela, mais exatamente pelos ligamentos arqueados e laterais; lateralmente, limita-se pela borda do quadrado lombar; inferiormente, é limitada pela crista ilíaca e medialmente, pelos corpos vertebrais. Os músculos desta região podem ser divididos em três grupos principais: o 1º grupo, médio, localizado no plano esquelético, consiste no quadrado lombar e na aponeurose posterior do transverso do abdome; o 2º, um grupo mais posterior, localizado por trás do quadrado lombar e do transverso, é composto pela porção lombar dos músculos do dorso; o 3º grupo, anterior, localiza-se na frente do quadrado lombar, sendo representado pelo músculo psoas. Os rins estão localizados em ambos os lados da coluna lombar, e estão rodeados por um coxim de gordura que contribui para sustentar esses órgãos. Na face posterior, os rins estão próximos dos músculos lombares e do psoas. Mas existe uma área, chamada quadrilátero Grynfelt, composta por gordura e por uma fáscia fina, que separa os rins dos planos musculares mais superficiais.

Exame Clínico dos Rins

Noções anatômicas úteis ao exame clínico dos rins

Os rins são órgãos situados no retroperitônio, na parte superior e posterior da cavidade abdominal, a cada lado da coluna vertebral dorsolombar. Na posição ortostática, seu pólo superior encontra-se à altura de uma linha transversal que passa pela 1a vértebra lombar, e o pólo inferior, à altura da 4a vértebra lombar; em decúbito dorsal, os pólos superior e inferior dos rins elevam-se à altura do bordo superior da 12a vértebra torácica e da 3a vértebra lombar.

A projeção anatômica dos rins na face anterior do abdome relaciona-se com a margem costal. O rim esquerdo está situado dois a três centímetros mais alto que o rim direito.

Os rins apresentam mobilidade respiratória no sentido vertical, descendo na inspiração e subindo na expiração. Com a respiração, os rins podem deslocar-se cerca de dois centímetros, chegando a quatro centímentros na respiração profunda.

Os limites dos rins não podem ser determinados pela percussão da parede abdominal, devido à sua relação topográfica com os fundos de saco pleurais costodiafragmáticos e a massa muscular lombar.

Condições do exame

À inspeção deve ser realizada com o paciente sentado, enquanto que para a palpação, a posição do paciente deve ser o decúbito dorsal horizontal, com relaxamento muscular abdominal, cabeça sobre um travesseiro e braços e pernas estendidos ao longo do corpo. A posição deve ser cômoda e a respiração tranquila e de média intensidade.

O médico posiciona-se do lado do rim que vai palpar e o paciente deve estar próximo à borda da cama.

Inspeção

A técnica da inspeção presta pouco auxílio ao exame físico dos rins e vias urinárias. Apenas a presença de volumosos tumores, hidronefroses ou rins policísticos produzem abaulamentos vísiveis através da inspeção dos flancos.

Na cólica nefrética, a inspeção pode evidenciar a posição antálgica do paciente, geralmente com inclinação para o lado afetado. Os abscessos perinefréticos podem provocar abaulamentos na área costovertebral e edema na fossa lombar e do flanco no lado afetado, além de eritema na pele.

À inspeção, analisam-se a face anterior do abdome, sobretudo na região dos flancos ou região látero-superior, e a região posterior do abdome, costovertebral, à procura de abaulamentos em tais regiões.

Palpação

No adulto, geralmente os rins não são palpáveis, exceto ocasionalmente o pólo inferior do rim direito. O rim esquerdo raramente é palpável. Um rim facilmente palpável sugere a existência de aumento de volume do órgão.

A possibilidade da palpação do rim de tamanho normal depende do tipo morfológico do paciente examinado. No indivíduo de biotipo longilíneo, com parede abdominal fina e abdome plano, o rim pode ser palpável. O brevilíneo é o biótipo que apresenta condições menos favoráveis à palpação do rim.

A palpação faz-se como sempre, com a polpa e não com a ponta dos dedos, que devem estar paralelos à parede. O paciente não deve falar durante a palpação, para não alterar o ritmo respiratório e causar tensão na parede abdominal. A palpação dos rins deve ser realizada após o examinador ter palpado a cavidade abdominal e avaliado a tensão abdominal. Quando há tensão voluntária na parede abdominal, a palpação pode ser facilitada quando o paciente flete levemente os joelhos.

É necessário acompanhar o ritmo respiratório para aprofundar gradualmente a mão que palpa. Ao iniciar a palpação, o paciente deve respirar normalmente.

Só após ter feito a exploração palpatória da tensão da parede e de toda a cavidade abdominal, realizando-se um inventário geral de seu conteúdo, é que se realiza a palpação bimanual dos rins.

- Método de GuyonA manobra de palpação bimanual do rim é denominada Método de Guyon.

Na palpação do rim direito, a mão esquerda do examinador posiciona-se na parte superior da região lombar do paciente, com a extremidade dos dedos no ângulo formado pela última costela, exercendo uma pressão de média intensidade para cima, enquanto a mão direita deprime pouco a pouco a parede abdominal anterior (hipocôndrio direito e flanco, na linha hemiclavicular), por baixo da reborda costal direita.

No exame do rim direito, a mão direita do examinador é aplicada na parede anterior do abdome, enquanto a mão esquerda posiciona-se na região lombar. Para o rim esquerdo, a mão esquerda realiza a palpação na parede anterior do abdome e a mão direita é aplicada na região lombar.

A palpação é profunda, feita com a mão espalmada, de modo que as duas mãos se aproximam uma da outra. A mão posterior serve para aproximar a víscera da parede anterior.

Na palpação do rim esquerdo, utiliza-se a mesma técnica, invertendo-se a posição das mãos anterior e posterior.

A mão posicionada na parede abdominal anterior deve ser aprofundada gradualmente. Para o aprofundamento dos dedos, aproveita-se a redução da tensão abdominal que ocorre durante a expiração, avançando neste momento; na fase inspiratória, os dedos devem ser detidos temporariamente no seu movimento de aprofundar-se, porém sem perder o avanço que já se conseguiu. Pede-se, então, que o paciente inspire profundamente para tentar palpar o pólo inferior do rim.

A tentativa de palpação do rim com a mão anterior faz-se durante a inspiração, momento em que o órgão desce, tornando-se mais acessível através da palpação de seu pólo inferior.

Quando palpável, nos indivíduos magros e de tipo astênico (em condições normais) ou em caso de aumento de volume renal (patológico), deve-se tentar identificar as características palpatórias de consistência, superfície e sensibilidade. Normalmente, os rins apresentam-se como órgãos de consistência firme, superfície regular e lisa e não doloroso.

Os rins podem tornar-se palpáveis nas seguintes circunstâncias: distopia renal (ptose do rim), rins policísticos, hidronefrose e tumor renal.

Os tumores renais e hidronefroses volumosos do lado esquerdo podem ser confundidos com esplenomegalia. Na esplenomegalia, o som da percussão do espaço de Traube é maciço, enquanto que no tumor renal, o traube é timpânico. Rins policísticos podem ser palpáveis como tumorações bilaterais.

- Método de Israel

Para facilitar a palpação do rim, o paciente pode assumir o decúbito lateral do lado contrário ao do rim que se pretende palpar, pois o este tende deslocar para baixo e medialmente, além de se conseguir um maior relaxamento da parede abdominal. O membro inferior contralateral do paciente deve manter-se em extensão, e o homônimo, em flexão sobre a bacia.

O examinador deve posicionar-se do lado oposto ao que se examina, olhando para a cabeça do paciente. A posição das mãos doe xaminador são semelhantes á descrita na palpação pelo Método de Guyon.

Percussão

Os rins são órgãos retroperitoneais, situados atrás de todos os órgãos abdominais e, por isso, não podem ser percutidos através da parede abdominal anterior. No entanto, utiliza-se a técnica da percussão para pesquisar clinicamente a presença de dor associada a comprometimento renal.

- Punho percussão lombar

O paciente deve estar sentado. O examinador pesquisa a presença de dor na região de projeção dos rins, bilateralmente, a partir do ângulo costovertebral em direção descendente, com a borda ulnar da mão direita ou esquerda espalmada. Deve ser realizada delicadamente.

Em um rim normal a manobra é negativa (não há dor). Em um rim submetido a aumento de pressão devido à presença de um cálculo comprimindo o ureter, por exemplo, a realização dessa manobra pode reproduzir uma cólica renal. No caso de haver um processo inflamatório de natureza infecciosa, a manobra também produz dor, mas não tão forte quanto à de um processo obstrutivo. Não se identifica o ponto de obstrução (litíase), a dor ocorre pela dilatação da cápsula renal e independe da região ureteral acometida.

A punho-percussão na fossa lombar desperta ou o intensifica a dor lombar de origem capsular. Quando o paciente sente dor aguda, em pontada, diz-se que o sinal de Giordano é positivo (litíase e pielonefrite aguda).

- Manobra de percussão de Murphy

O paciente deve estar sentado e as batidas devem ser suaves para pesquisar uma reação dolorosa, que será localizada, uni ou bilateral.

Ausculta

O paciente deve assumir as posições de decúbito dorsal (face anterior) e sentado (ângulo costovertebral).

É realizada na região costovertebral e no quadrante superior do abdome. Posiciona-se o estetoscópio na região anterior do abdome que corresponde à região de projeção das artérias renais, acima e lateralmente em relação à cicatriz umbilical.

Deve-se procurar ouvir possíveis sopros oriundos de estenose de artérias renais. Técnica mais indicada para pacientes hipertensos na pesquisa de causa renovascular para a hipertensão.

É preciso não confundir sopros abdominais com o som dos ruídos hidroaéreos; os sopros têm relação com a sístole e a diástole cardíacas.

Sugestões de Leitura

RAMOS JÚNIOR, J. Semiotécnica da Observação Clínica. 8a. ed, Rio de Janeiro: Ed. Sarvier, 1995.

RIELLA, M. C. Princípios de Nefrologia. 4.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003.